connaissez-vous le granulome annulaire douloureux - Regifax
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15/04/06Ce Journal est réalisé en partenariat avec <strong>le</strong>s laboratoires Almirall, Astellas et La Roche-PosayCONNAISSEZ-VOUS LE GRANULOME ANNULAIRE DOULOUREUX ?Le <strong>granulome</strong> <strong>annulaire</strong> fait partie des banalités des consultations dermatologiques. Tout <strong>le</strong> monde a déjà observé, moins fréquemment, des<strong>granulome</strong>s <strong>annulaire</strong>s disséminés. Certaines de ces bana<strong>le</strong>s papu<strong>le</strong>s des extrémités peuvent être prurigineuses. Les traités classiques nesigna<strong>le</strong>nt toutefois pas la dou<strong>le</strong>ur comme faisant partie des signes associés. Néanmoins, tous <strong>le</strong>s dermatologues chevronnés ont probab<strong>le</strong>mentdéjà observé des patients se plaignant de dou<strong>le</strong>urs à l’endroit de <strong>le</strong>urs lésions, surtout à la face palmaire des doigts. Dans ce travail américain,l’équipe de J.Cal<strong>le</strong>n signa<strong>le</strong> quatre observations de <strong>granulome</strong>s <strong>annulaire</strong>s à début brutal et se caractérisant par des dou<strong>le</strong>urs.Les auteurs décrivent 4 patients de 42 à 65ans, ayant développé de façon soudainedes lésions papu<strong>le</strong>uses, légèrementinflammatoires, situées sur <strong>le</strong>s mains, maisaussi <strong>le</strong>s poignets, et pour 2 cas sur <strong>le</strong>spieds et <strong>le</strong>s jambes (1). La caractéristiqueclinique principa<strong>le</strong> était une consultationpour des lésions douloureusesd’apparition bruta<strong>le</strong>, franchementérythémateuses dans un cas. Chez 2 despatients, <strong>le</strong>s lésions cutanées étaientassociées à des arthralgies ets’accompagnaient d’un syndromeinflammatoire biologique, sans anomalieimmunologique. La biopsie montrait desimages claires de <strong>granulome</strong> <strong>annulaire</strong>,dermique, d’aspect un peu interstitiel. Laprésence de mucine et d’altération desfibres de collagène caractéristique étaitnotée par <strong>le</strong>s pathologistes.Les deux cas associés à des arthralgies ontété traités par antipaludéens de synthèse,avec une disparition complète des signescutanés et articulaires après quelques mois.CommentaireCes cas appel<strong>le</strong>nt plusieurs réf<strong>le</strong>xionsintéressantes pour <strong>le</strong> dermatologue : d’unepart, il existe des <strong>granulome</strong>s <strong>annulaire</strong>s<strong>douloureux</strong>, ce que certains ont déjàobservé mais qui n’est pas très clairementmentionné dans la littérature. D’autre part,ces lésions, surtout palmaires, peuvents’associer à des arthralgies. Se pose alors<strong>le</strong> problème du spectre des <strong>granulome</strong>spalissadiques associés à desmanifestations articulaires ousystémiques. On trouve au premier rang dece spectre la « dermatite granulomateuseinterstitiel<strong>le</strong> » (en ce moment très à lamode), qui est assez proche du <strong>granulome</strong><strong>annulaire</strong>, mais en diffère sur <strong>le</strong> planhistologique et clinique. De tel<strong>le</strong>s lésionspeuvent se voir dans <strong>le</strong> contexte depolyarthrite rhumatoïde (2), de toxidermie(3), d’infection vira<strong>le</strong> ou de maladiesystémique (4). Cette dermatose peut aussirégresser sous APS.La survenue de <strong>granulome</strong> <strong>annulaire</strong><strong>douloureux</strong> associé à des signes articulairesdoit donc a<strong>le</strong>rter <strong>le</strong> dermatologue, qui doitau minimum faire une biopsie et un bilanimmunologique, et rechercher une maladiearticulaire associée. Il faut aussi interroger<strong>le</strong>s patients sur la possibilité d’une causemédicamenteuse.Ces observations se rapprochent des casde <strong>granulome</strong>s <strong>annulaire</strong>s disséminés. Ilspeuvent être éruptifs, mais ne sonthabituel<strong>le</strong>ment pas <strong>douloureux</strong>. On <strong>le</strong>sobserve dans <strong>le</strong> contexte de diabète,d’immunosuppression, en particulierd’infection VIH, et de diverses autres causesd’immunosuppression. Une série de neufcas a d’ail<strong>le</strong>urs été publiée récemment dans<strong>le</strong>s Anna<strong>le</strong>s de Dermatologie, montrant quedes <strong>granulome</strong>s <strong>annulaire</strong>s disséminésdoivent attirer l’attention vers une causesystémique possib<strong>le</strong>, en particulier un déficitimmunitaire iatrogène (5). Les <strong>granulome</strong>ssont fréquents, de façon généra<strong>le</strong>, au coursdes déficits immunitaires. Le <strong>granulome</strong><strong>annulaire</strong> disséminé est probab<strong>le</strong>ment uneforme particulière de ces lésions associéesaux déficits immunitaires.On doit donc toujours regarder d’un peuplus près <strong>le</strong>s <strong>granulome</strong>s bizarres et, ausein des <strong>granulome</strong>s <strong>annulaire</strong>s, ceux quin’ont pas une présentation clinique bana<strong>le</strong>..Pr Bernard CRIBIERStrasbourg1.Vessels Brey N et al. Acute onset painful acralgranuloma annulare. Arch Dermatol 2006 ; 142 : 49-54.La ref 1 n’apparait pas dans <strong>le</strong> texte ….2. Altaykan A et al. Interstitial granulomatous dermatitiswith arthritis. Hum Pathol 2004 ; 35 : 892-4.3. Fujita Y et al. A case of interstitial granulomatous drugreaction due to sennoside. Br J Dermatol 2004 ; 150 :1035-7.4. Lee HW et al. Interstitial granulomatous dermatitis withplaques associated with antiphospholipid syndrome. Br JDermatol 2005 ; 152 : 814-6.5. Paul M et al. Granulome <strong>annulaire</strong> généralisé et déficitimmunitaire iatrogène. Ann Dermatol Venereol 2004 ;131 : 1051-4.
FORMES/PRESENTATIONS : lyophilisat oral à 10 mg ; boîte de 30, sous plaquettes thermoformées. COMPOSITION : Ebastine (DCI) : p. lyophilisat :10 mg. Excipients : Noyau :gélatine, mannitol, aspartam, arôme menthe (hui<strong>le</strong> essentiel<strong>le</strong> de menthe, maltodestrine). INDICATIONS : Traitement symptomatique de : -la rhinite al<strong>le</strong>rgique saisonnière etperannuel<strong>le</strong> ; -l’urticaire. POSOLOGIE/MODE D’ADMINISTRATION : Réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 12 ans. -Rhinite al<strong>le</strong>rgique saisonnière et perannuel<strong>le</strong> : 10 à 20 mgpar jour en 1 prise quotidienne en dehors des repas. CTJ : 0,41 à 0,82 €. -Urticaire : 10 mg par jour en 1 prise quotidienne en dehors des repas. CTJ : 0,41€.Moded’administration : Le lyophilisat oral d’ébastine est placé sur la langue, où il se disperse instantanément. Il peut être administré sans prendre de l’eau ou un autre liquide pourl’ava<strong>le</strong>r. Le lyophilisat doit être utilisé immédiatement après ouverture du blister. Le blister sera soigneusement ouvert avec <strong>le</strong>s mains sèches pour retirer <strong>le</strong> lyophilisat du blister sansl’écraser. CONTRE-INDICATIONS : -Enfant de moins de 12 ans en l’absence de donnée d’efficacité et de sécurité. -Antécédent d’hypersensibilité au produit. -Insuffisancehépatique sévère. –En cas de phénylcétonurie, en raison de la présence d’aspartam. MISES EN GARDE/PRECAUTIONS D’EMPLOI : Mises en garde : La prescription d’ébastinedoit être prudente chez <strong>le</strong>s patients présentant un syndrome du QT long, ayant une hypokaliémie, ou recevant un médicament connu pour allonger l’interval<strong>le</strong> QT ou pour inhiber <strong>le</strong>CYP3A4, tels que <strong>le</strong>s antifongiques azolés et <strong>le</strong>s macrolides (cf. Interactions). Précautions d’emploi: Prescrire avec précaution en cas d’insuffisance réna<strong>le</strong>. INTERACTIONS :Interactions médicamenteuses : Déconseillées : -Kétoconazo<strong>le</strong>, itraconazo<strong>le</strong>, érythromycine, clarithromycine, josamycine : risque majoré de survenue de troub<strong>le</strong>s du rythmeventriculaire chez <strong>le</strong>s sujets prédisposés (syndrome du QT long, congénital). GROSSESSE/ALLAITEMENT : Grossesse : Les études sur <strong>le</strong>s fonctions de reproduction réaliséeschez l’animal n’ont révélé aucun effet nocif. Chez la femme enceinte, <strong>le</strong> retentissement de la prise de ce médicament en cours de grossesse n’est pas connu, l’absence d’étudeépidémiologique rétrospective interdisant toute conclusion. En conséquence, l’administration d’ébastine chez la femme enceinte est déconseillée. Allaitement : Le passage del’ébastine et de ses métabolites dans <strong>le</strong> lait maternel n’a pas été étudié. Son administration durant l’allaitement est déconseillée. EFFETS INDESIRABLES : -La fréquence des casde céphalées, sécheresse bucca<strong>le</strong>, somno<strong>le</strong>nce, rapportés aux cours des essais contrôlés contre placebo a été comparab<strong>le</strong> à cel<strong>le</strong> observée sous placebo. -Rarement ont étérapportés : dou<strong>le</strong>urs abdomina<strong>le</strong>s, dyspepsie, asthénie, insomnie. -Possibilité de survenue de réaction al<strong>le</strong>rgique. SURDOSAGE : Aux doses supérieures à la dose recommandée,un effet sédatif et atropinique peut apparaître. Conduite à tenir en cas de surdosage massif : -aucun antidote n’est connu à ce jour, -évacuation gastrique, -traitementsymptomatique, -surveillance des fonctions vita<strong>le</strong>s incluant une surveillance ECG. PHARMACODYNAMIE : Antihistaminique H1 par voie systémique (R : système respiratoire, D :dermatologie). Code ATC : R06AX22. L’ébastine et son métabolite actif, la carébastine, sont des antihistaminiques sé<strong>le</strong>ctifs agissant sur <strong>le</strong>s récepteurs H1 périphériques, quisemb<strong>le</strong>nt dénués d’effets secondaires sédatifs et anticholinergiques aux doses préconisées. PHARMACOCINETIQUE : L’ébastine est rapidement absorbée après prise ora<strong>le</strong> etsubit un effet de premier passage intestinal et hépatique très important. El<strong>le</strong> est presque entièrement transformée en son métabolite acide pharmacologiquement actif, lacarébastine. Après administration d’une dose ora<strong>le</strong> unique de 10 mg, <strong>le</strong> pic de concentration plasmatique est atteint au bout de 2 à 4 heures, avec des taux variant entre 80 et 100ng/ml. L’administration d’ébastine au cours d’un repas riche en graisse augmente l’aire sous la courbe et la Cmax de la carébastine de 50 % et 40 % respectivement. Des études invitro sur <strong>le</strong>s microsomes hépatiques humains montrent que l’ébastine est métabolisée principa<strong>le</strong>ment en carébastine via <strong>le</strong> cytochrome CYP3A4. La demi-vie du métabolite acideest comprise entre 15 et 19 heures, avec une excrétion urinaire de 66 %, principa<strong>le</strong>ment sous forme de métabolite conjugué. Après administration répétée d’ébastine à raison de 10mg par jour en prise unique l’état d’équilibre est atteint en 3 à 5 jours, avec des pics de concentration plasmatique allant de 130 à 160 ng/ml. Il a été montré que lapharmacocinétique de l’ébastine et cel<strong>le</strong> de son métabolite actif, la carébastine, sont linéaires aux doses thérapeutiques recommandées de 10 à 20 mg. L’ébastine et la carébastinesont fortement liées aux protéines plasmatiques, avec un taux de fixation supérieur à 90 %. Le passage de la barrière hémato-encéphalique de l’ébastine et de son métabolite actif,la carébastine, est très faib<strong>le</strong>. Le passage dans <strong>le</strong> lait maternel n’a pas été étudié. Sujet âgé : <strong>le</strong>s paramètres phamacocinétiques ne diffèrent pas de manière statistiquementsignificative des va<strong>le</strong>urs enregistrées chez l’adulte jeune. Insuffisant rénal : la demi-vie moyenne d’élimination de la carébastine est augmentée atteignant 23 à 26 heures.Insuffisant hépatique : la demi-vie est éga<strong>le</strong>ment augmentée, atteignant 27 heures. Dans un essai croisé en dose unique d’ébastine lyophilisat oral versus ébastine comprimépelliculé, il a été montré que <strong>le</strong>s formulations étaient bio équiva<strong>le</strong>ntes. La prise d’eau après administration d’ébastine lyophilisat oral n’a pas eu d’effet sur <strong>le</strong> devenir de l’ébastine.CONSERVATION : 2 ans. Liste II. AMM n° 367 591.6 (2004 rev. 25.03.2005) Prix : 12,36 € (30 lyophilisats oraux). Remb Sec soc à 35 %. Col<strong>le</strong>ct. ALMIRALL, SAS 1, bou<strong>le</strong>vardVictor – 75015 PARIS. Tél. : 01 46 46 19 20. KLYO-06/15-IMPR-avril 06.