connaissez-vous le granulome annulaire douloureux - Regifax

15/04/06Ce Journal est réalisé en partenariat avec les laboratoires Almirall, Astellas et La Roche-PosayCONNAISSEZ-VOUS LE GRANULOME ANNULAIRE DOULOUREUX ?Le granulome annulaire fait partie des banalités des consultations dermatologiques. Tout le monde a déjà observé, moins fréquemment, desgranulomes annulaires disséminés. Certaines de ces banales papules des extrémités peuvent être prurigineuses. Les traités classiques nesignalent toutefois pas la douleur comme faisant partie des signes associés. Néanmoins, tous les dermatologues chevronnés ont probablementdéjà observé des patients se plaignant de douleurs à l’endroit de leurs lésions, surtout à la face palmaire des doigts. Dans ce travail américain,l’équipe de J.Callen signale quatre observations de granulomes annulaires à début brutal et se caractérisant par des douleurs.Les auteurs décrivent 4 patients de 42 à 65ans, ayant développé de façon soudainedes lésions papuleuses, légèrementinflammatoires, situées sur les mains, maisaussi les poignets, et pour 2 cas sur lespieds et les jambes (1). La caractéristiqueclinique principale était une consultationpour des lésions douloureusesd’apparition brutale, franchementérythémateuses dans un cas. Chez 2 despatients, les lésions cutanées étaientassociées à des arthralgies ets’accompagnaient d’un syndromeinflammatoire biologique, sans anomalieimmunologique. La biopsie montrait desimages claires de granulome annulaire,dermique, d’aspect un peu interstitiel. Laprésence de mucine et d’altération desfibres de collagène caractéristique étaitnotée par les pathologistes.Les deux cas associés à des arthralgies ontété traités par antipaludéens de synthèse,avec une disparition complète des signescutanés et articulaires après quelques mois.CommentaireCes cas appellent plusieurs réflexionsintéressantes pour le dermatologue : d’unepart, il existe des granulomes annulairesdouloureux, ce que certains ont déjàobservé mais qui n’est pas très clairementmentionné dans la littérature. D’autre part,ces lésions, surtout palmaires, peuvents’associer à des arthralgies. Se pose alorsle problème du spectre des granulomespalissadiques associés à desmanifestations articulaires ousystémiques. On trouve au premier rang dece spectre la « dermatite granulomateuseinterstitielle » (en ce moment très à lamode), qui est assez proche du granulomeannulaire, mais en diffère sur le planhistologique et clinique. De telles lésionspeuvent se voir dans le contexte depolyarthrite rhumatoïde (2), de toxidermie(3), d’infection virale ou de maladiesystémique (4). Cette dermatose peut aussirégresser sous APS.La survenue de granulome annulairedouloureux associé à des signes articulairesdoit donc alerter le dermatologue, qui doitau minimum faire une biopsie et un bilanimmunologique, et rechercher une maladiearticulaire associée. Il faut aussi interrogerles patients sur la possibilité d’une causemédicamenteuse.Ces observations se rapprochent des casde granulomes annulaires disséminés. Ilspeuvent être éruptifs, mais ne sonthabituellement pas douloureux. On lesobserve dans le contexte de diabète,d’immunosuppression, en particulierd’infection VIH, et de diverses autres causesd’immunosuppression. Une série de neufcas a d’ailleurs été publiée récemment dansles Annales de Dermatologie, montrant quedes granulomes annulaires disséminésdoivent attirer l’attention vers une causesystémique possible, en particulier un déficitimmunitaire iatrogène (5). Les granulomessont fréquents, de façon générale, au coursdes déficits immunitaires. Le granulomeannulaire disséminé est probablement uneforme particulière de ces lésions associéesaux déficits immunitaires.On doit donc toujours regarder d’un peuplus près les granulomes bizarres et, ausein des granulomes annulaires, ceux quin’ont pas une présentation clinique banale..Pr Bernard CRIBIERStrasbourg1.Vessels Brey N et al. Acute onset painful acralgranuloma annulare. Arch Dermatol 2006 ; 142 : 49-54.La ref 1 n’apparait pas dans le texte ….2. Altaykan A et al. Interstitial granulomatous dermatitiswith arthritis. Hum Pathol 2004 ; 35 : 892-4.3. Fujita Y et al. A case of interstitial granulomatous drugreaction due to sennoside. Br J Dermatol 2004 ; 150 :1035-7.4. Lee HW et al. Interstitial granulomatous dermatitis withplaques associated with antiphospholipid syndrome. Br JDermatol 2005 ; 152 : 814-6.5. Paul M et al. Granulome annulaire généralisé et déficitimmunitaire iatrogène. Ann Dermatol Venereol 2004 ;131 : 1051-4.

FORMES/PRESENTATIONS : lyophilisat oral à 10 mg ; boîte de 30, sous plaquettes thermoformées. COMPOSITION : Ebastine (DCI) : p. lyophilisat :10 mg. Excipients : Noyau :gélatine, mannitol, aspartam, arôme menthe (huile essentielle de menthe, maltodestrine). INDICATIONS : Traitement symptomatique de : -la rhinite allergique saisonnière etperannuelle ; -l’urticaire. POSOLOGIE/MODE D’ADMINISTRATION : Réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 12 ans. -Rhinite allergique saisonnière et perannuelle : 10 à 20 mgpar jour en 1 prise quotidienne en dehors des repas. CTJ : 0,41 à 0,82 €. -Urticaire : 10 mg par jour en 1 prise quotidienne en dehors des repas. CTJ : 0,41€.Moded’administration : Le lyophilisat oral d’ébastine est placé sur la langue, où il se disperse instantanément. Il peut être administré sans prendre de l’eau ou un autre liquide pourl’avaler. Le lyophilisat doit être utilisé immédiatement après ouverture du blister. Le blister sera soigneusement ouvert avec les mains sèches pour retirer le lyophilisat du blister sansl’écraser. CONTRE-INDICATIONS : -Enfant de moins de 12 ans en l’absence de donnée d’efficacité et de sécurité. -Antécédent d’hypersensibilité au produit. -Insuffisancehépatique sévère. –En cas de phénylcétonurie, en raison de la présence d’aspartam. MISES EN GARDE/PRECAUTIONS D’EMPLOI : Mises en garde : La prescription d’ébastinedoit être prudente chez les patients présentant un syndrome du QT long, ayant une hypokaliémie, ou recevant un médicament connu pour allonger l’intervalle QT ou pour inhiber leCYP3A4, tels que les antifongiques azolés et les macrolides (cf. Interactions). Précautions d’emploi: Prescrire avec précaution en cas d’insuffisance rénale. INTERACTIONS :Interactions médicamenteuses : Déconseillées : -Kétoconazole, itraconazole, érythromycine, clarithromycine, josamycine : risque majoré de survenue de troubles du rythmeventriculaire chez les sujets prédisposés (syndrome du QT long, congénital). GROSSESSE/ALLAITEMENT : Grossesse : Les études sur les fonctions de reproduction réaliséeschez l’animal n’ont révélé aucun effet nocif. Chez la femme enceinte, le retentissement de la prise de ce médicament en cours de grossesse n’est pas connu, l’absence d’étudeépidémiologique rétrospective interdisant toute conclusion. En conséquence, l’administration d’ébastine chez la femme enceinte est déconseillée. Allaitement : Le passage del’ébastine et de ses métabolites dans le lait maternel n’a pas été étudié. Son administration durant l’allaitement est déconseillée. EFFETS INDESIRABLES : -La fréquence des casde céphalées, sécheresse buccale, somnolence, rapportés aux cours des essais contrôlés contre placebo a été comparable à celle observée sous placebo. -Rarement ont étérapportés : douleurs abdominales, dyspepsie, asthénie, insomnie. -Possibilité de survenue de réaction allergique. SURDOSAGE : Aux doses supérieures à la dose recommandée,un effet sédatif et atropinique peut apparaître. Conduite à tenir en cas de surdosage massif : -aucun antidote n’est connu à ce jour, -évacuation gastrique, -traitementsymptomatique, -surveillance des fonctions vitales incluant une surveillance ECG. PHARMACODYNAMIE : Antihistaminique H1 par voie systémique (R : système respiratoire, D :dermatologie). Code ATC : R06AX22. L’ébastine et son métabolite actif, la carébastine, sont des antihistaminiques sélectifs agissant sur les récepteurs H1 périphériques, quisemblent dénués d’effets secondaires sédatifs et anticholinergiques aux doses préconisées. PHARMACOCINETIQUE : L’ébastine est rapidement absorbée après prise orale etsubit un effet de premier passage intestinal et hépatique très important. Elle est presque entièrement transformée en son métabolite acide pharmacologiquement actif, lacarébastine. Après administration d’une dose orale unique de 10 mg, le pic de concentration plasmatique est atteint au bout de 2 à 4 heures, avec des taux variant entre 80 et 100ng/ml. L’administration d’ébastine au cours d’un repas riche en graisse augmente l’aire sous la courbe et la Cmax de la carébastine de 50 % et 40 % respectivement. Des études invitro sur les microsomes hépatiques humains montrent que l’ébastine est métabolisée principalement en carébastine via le cytochrome CYP3A4. La demi-vie du métabolite acideest comprise entre 15 et 19 heures, avec une excrétion urinaire de 66 %, principalement sous forme de métabolite conjugué. Après administration répétée d’ébastine à raison de 10mg par jour en prise unique l’état d’équilibre est atteint en 3 à 5 jours, avec des pics de concentration plasmatique allant de 130 à 160 ng/ml. Il a été montré que lapharmacocinétique de l’ébastine et celle de son métabolite actif, la carébastine, sont linéaires aux doses thérapeutiques recommandées de 10 à 20 mg. L’ébastine et la carébastinesont fortement liées aux protéines plasmatiques, avec un taux de fixation supérieur à 90 %. Le passage de la barrière hémato-encéphalique de l’ébastine et de son métabolite actif,la carébastine, est très faible. Le passage dans le lait maternel n’a pas été étudié. Sujet âgé : les paramètres phamacocinétiques ne diffèrent pas de manière statistiquementsignificative des valeurs enregistrées chez l’adulte jeune. Insuffisant rénal : la demi-vie moyenne d’élimination de la carébastine est augmentée atteignant 23 à 26 heures.Insuffisant hépatique : la demi-vie est également augmentée, atteignant 27 heures. Dans un essai croisé en dose unique d’ébastine lyophilisat oral versus ébastine comprimépelliculé, il a été montré que les formulations étaient bio équivalentes. La prise d’eau après administration d’ébastine lyophilisat oral n’a pas eu d’effet sur le devenir de l’ébastine.CONSERVATION : 2 ans. Liste II. AMM n° 367 591.6 (2004 rev. 25.03.2005) Prix : 12,36 € (30 lyophilisats oraux). Remb Sec soc à 35 %. Collect. ALMIRALL, SAS 1, boulevardVictor – 75015 PARIS. Tél. : 01 46 46 19 20. KLYO-06/15-IMPR-avril 06.