RADIOANATOMIE DES ESPACES PROFONDS DE LA FACE : une ...

RADIOANATOMIE DES ESPACESPROFONDS DE LA FACE :une approche simplifiéeI. Fauquet, F.Bonodeau, L. Deschildre,L. Ceugnart, G. Hurtevent-LabrotJFR 2006Lille, France

Plan• Mise en place des espaces profonds• Contenu des espaces profonds– Espace rétropharyngé– Espace latéropharyngé• Espace rétrostylien• Espace préstylien– Loge parotidienne– Fosse infra-temporale

Plan• Pour chaque espace seront précisés :– Les limites– Le contenu– Les voies de communication• Des exemples pratiques seront proposés

Plan• Mise en place des espaces profonds• Contenu des espaces profonds– Espace rétropharyngé– Espace latéropharyngé• Espace rétrostylien• Espace préstylien– Loge parotidienne– Fosse infra-temporale

Mise en place des espaces profonds• S’organisent autour de l’espacepharyngé muqueux• S’étendent de la base de crâne àl’os hyoïdeIRM : coupe axiale T1 sans injection• 1 espace impair et médian :– espace rétropharyngé• 4 espaces pairs et latéraux :– Rétrostylien (ERS)– Préstylien (EPS)– Loge parotidienne– Fosse infra-temporale (FIT)

Espace pharyngé muqueuxIRM : coupe axiale T1 sans injection• Conduit musculo-membraneux(muscles constricteurs et fascia pharyngo-basilaire)• Etendu de la base de crâne jusqu’à C6• Tube en U ouvert vers l’avant

Mise en place des espaces profonds6S’organisent autour de l’espacepharyngé muqueux (1)1 espace rétrostylien : ERS (3)4espace préstylien : EPS (4)5 ⇒ 3 + 4 = espace2latéropharyngé3espace rétropharyngée (2)loge parotidienne (5)FIT (6)

Mise en place des espaces profondsS’organisent autour de lamuqueuse pharyngée (1)espace rétropharyngé (2)1465espace rétrostylien : ERS (3)espace préstylien : EPS (4)⇒ 3 + 4 = espacelatéropharyngéloge parotidienne (5)23FIT (6)IRM : coupe axiale T1 sans injection

Plan• Mise en place des espaces profonds• Contenu des espaces profonds– Espace rétropharyngé– Espace latéropharyngé• Espace rétrostylien• Espace préstylien– Loge parotidienne– Fosse infra-temporale

Espace rétropharyngé : limites• Espace virtuel- Limite antérieure :fascia pharyngo-basilaire (1)*31* * ***2- Limite postérieure :aponévrose prévertébrale (2)- Limite latérale :bord interne de l’artère carotideinterne (ACI) (3)

Espace rétropharyngé : limites• Espace virtuel (trait jaune)- Limite antérieure :fascia pharyngo-basilaireIRM : coupe axiale T1 avec injection- Limite postérieure :aponévrose prévertébrale- Limite latérale :bord interne de l’ACI (flèche)TDM : coupe axiale avec injection

Espace rétropharyngé : limites• Espace virtuel (*)*- Limite supérieure :base de crâne (flèche blanche)Oshyoïde- Limite inférieure :communication directe avecl’espace rétropharyngé dans saportion infra-hyoïdienne puis avecle médiastin (flèches oranges)TDM : coupe sagittale avec injection

Espace rétropharyngé : contenu• Graisse (flèche bleue)• Ganglions (G) (étage sus-hyoïdien)GIRM : coupe axiale T1 avec injectionTDM : coupe sagittale avec injection

Espace rétropharyngé : en pratiquePMUne masse (M) qui refoule- en dehors l’ACI (flèche)- en dedans l’espace pharyngé muqueux (P)appartient à l’espace rétropharyngéTDM : coupe axiale avec injectiondiagnostic : adénopathie nécrotique

Espace rétropharyngé : en pratiqueFMFormation nodulaire (F)- en dedans du bord interne del’ACI (flèche)- = adénopathie rétropharyngée- accompagnée d’une masse ducavum (M)IRM : coupe axiale T1 avec injection etsaturation du signal de la graisse

Plan• Mise en place des espaces profonds• Contenu des espaces profonds– Espace rétropharyngé– Espace latéropharyngé• Espace rétrostylien• Espace préstylien– Loge parotidienne– Fosse infra-temporale

Espace latéropharyngé• Il est divisé en deux par le diaphragmestylien (ou rideau stylien) :– espace préstylien (EPS) ouparapharyngé antérieur (EPPA) (1)1– espace rétrostylien (ERS) ouparapharyngé postérieur (EPPP) (2)2

Diaphragme stylienTDM : coupe axiale avec injectionIRM : séquence axiale T2• Constitué de muscles, ligaments et aponévroses• Tendu entre le muscle sterno-cléido-mastoïdien et lamuqueuse pharyngée• Seuls les muscles sont identifiables en imagerie

Diaphragme stylienTDM : coupe axiale avec injectionIRM : axial T1 sans injectionDe dehors en dedans :– ventre postérieur du muscledigastrique (1)3443– muscle stylo-hyoïdien (2)22– muscle stylo-glosse (3)– muscle stylo-pharyngien (4)11bouquet de RiolanSCMprocessus styloïdeSMC : muscle sterno-cléido-mastoïdien

Espace latéropharyngéIRM : axial T1 sans injectionTDM : coupe axiale avec injection• Processus styloïde (flèche) = repère anatomique important• Permet de séparer l’espace latéropharyngé en deux :- espace préstylien en avant (espace graisseux)- espace rétrostylien en arrière (espace vasculo-nerveux)

Plan• Mise en place des espaces profonds• Contenu des espaces profonds– Espace rétropharyngé– Espace latéropharyngé• Espace rétrostylien• Espace préstylien– Loge parotidienne– Fosse infra-temporale

Espace rétrostylien : limites– Antérieure : diaphragme stylien (1)– Postérieure : aponévrose prévertébrale etmuscles prévertébraux (2)– Latérale : ventre postérieur du muscledigastrique et feuillet superficiel du fasciacervical profond (processus mastoïde) (3)– Médiale : communication directe avecl’espace rétropharyngé (flèche)213

Espace rétrostylien : limites– Inférieure :en continuité avec l’espacecarotidien à l’étage cervicalpuis avec le médiastin (crossede l’aorte)ACC: Crosse de l’aorteACC : artère carotide communeTDM : reconstruction sagittale oblique

Espace rétrostylien : limites- Supérieure :communication avecl’étage intra-crânien (canalcarotidien, foramenjugulaire et canal du XII).foramen jugulairecanal du XII

Espace rétrostylien : contenuIRM : Séquence axiale T2TDM : coupe axiale avec injection– ACI– veine jugulaire interne (VJI)– nerfs mixtes (IX, X, XI) et XII– structures lymphatiques– passage du VII

Espace rétrostylien : communicationCommunication directeavec l’espace rétropharyngéIRM : Séquence axiale T2TDM : coupe axiale avec injectionLimite entre les deux : bord interne de l’ACI

Espace rétrostylien : en pratiqueM*PUne masse (M) qui refoule- en avant l’ACI (flèche blanche) et lagraisse de l’espace préstylien (*)- en arrière la VJI (flèche jaune)appartient à l’espace rétrostyliendiagnostic : paragangliome malinACIVJIIRM : coupe axiale T1 sans injectionP : glande parotideACI : interne carotide interneVJI : veine jugulaire interne

Plan• Mise en place des espaces profonds• Contenu des espaces profonds– Espace rétropharyngé– Espace latéropharyngé• Espace rétrostylien• Espace préstylien– Loge parotidienne– Fosse infra-temporale

Espace préstylien : limites– Antérieure :muscles ptérygoïdiens (FIT) (1)– Postérieure :diaphragme stylien (2)– Médiale :paroi pharyngée (FPB) (3)– Latérale :lobe profond de la parotide (P)321P

Espace préstylien : limites– Antérieure :muscles ptérygoïdiens (FIT) (1)– Postérieure :diaphragme stylien (2)– Médiale :paroi pharyngée (FPB) (3)31P31P– Latérale :lobe profond de la parotide (P) IRM : Séquence axiale T2 TDM : coupe axiale avecinjection22

Espace préstylien : limitesPLSA– Inférieure : communicationdirecte avec l’espace submandibulaire( )1PM2BSMC– Supérieure : fermé par laréunion du FPB et del’aponévrose du muscleptérygoïdien médial (doubléepar l’aponévrose du muscletenseur du voile) ( )A espace pharyngé muqueuxB espace préstylienC région des muscles ptérygoïdiens1 aponévrose du muscle ptérygoïdien médial2 aponévrose du muscle tenseur du voilePM muscle ptérygoïdien médialPL muscle ptérygoïdien latéralSM glande sub-mandibulaireS os sphénoïde

Espace préstylien : limites– Inférieure : communication directeavec l’espace sub-mandibulaire ( )S– Supérieure : fermé par la réunion duFPB et de l’aponévrose du muscleptérygoïdien médial (doublée parl’aponévrose du muscle tenseur duvoile) ( )PLCPM1B2ASMSMA espace pharyngé muqueuxB espace préstylienC région des muscles ptérygoïdiens1 aponévrose du muscle ptérygoïdien médial2 aponévrose du muscle tenseur du voileIRM : séquence coronale T2PM muscle ptérygoïdien médialPL muscle ptérygoïdien latéralSM glande sub-mandibulaireS os sphénoïde

Espace préstylien : contenu• Il comprend 2 parties :– une partie superficielle :lobe profond de la parotide (P)= seule partie appartenant auxespaces profonds de la facePPIRM : Séquence axiale T2TDM : coupe axiale avec injectionNB : Certains auteurs considèrent que le lobe profond de la parotide fait partie de l’espace préstylien,d’autres qu’il appartient à l’espace parotidien.Il est seulement nécessaire de retenir qu’ il n’y a pas de barrière anatomique entre ces deux espaces : unetumeur développée dans le lobe profond de la parotide va pouvoir envahir directement l’espace préstylien.

Espace préstylien : contenu• Il comprend 2 parties :– une partie profonde (*) :colonne adipeuse para pharyngée= repère radio anatomique fondamentaldans l’exploration des pathologies desespaces profonds de la face**• graisse, vaisseaux• rameaux préstyliens du V3• glandes salivaires accessoiresIRM : Séquence axiale T2TDM : coupe axiale avecinjection

Espace préstylien : en pratiqueM*M**IRM : Séquences axiale et coronale T2 haute résolutionMasse hétérogène (M) - comblant le signal graisseux normal- refoulant : les muscles ptérygoïdiens en avant et latéralement (*)le processus styloïde et l’espace rétrostylien vers l’arrière (flèche)la muqueuse pharyngée en dedans (tête de flèche)= Masse de l’espace préstylienNB : Contact étroit avec le lobe profond de la parotide

Plan• Mise en place des espaces profonds• Contenu des espaces profonds– Espace rétropharyngé– Espace latéropharyngé• Espace rétrostylien• Espace préstylien– Loge parotidienne– Fosse infra-temporale

Loge parotidienne• Au-dessous du conduit auditif externe• En avant des processus mastoïde etstyloïde et des muscles qui s’yrattachent• Glande parotide : la plus volumineusedes glandes salivaires

Loge parotidienne : limites• Triangulaire(comme la glande)• Trois faces : externe,antérieure et postérieure• Deux extrémités :supérieure et inférieureIRM : Séquence axiale T2

Loge parotidienne : limites– Latérale :PeauTissu cellulaire lâcheTissu adipeux sous-cutané (*)Aponévrose cervicale superficielle ( )***IRM : coupe axiale T2

Loge parotidienne : limites43PP2112- Postérieure :TDM : coupe axiale avec injection44331- Muscle sterno-cléido-mastoïdien (1)- Processus mastoïde (2)- Ventre postérieur du muscle digastrique (3)- Processus styloïde et muscles du bouquet de Riolan (4)PIRM : Séquence axiale T2

ORLAnatomie- ChevallierBonfilsLoge parotidienne : limites- Interne?La présence d’une fine aponévroseséparant le lobe profond de laparotide (P) de la graisse del’espace préstylien (*) est discutéeTout processus expansifdéveloppé aux dépens du lobeprofond de la parotide va pouvoirs’étendre à la graisse de l’espacepréstylien*PIRM : coupe axiale T2*P

Loge parotidienne : contenu• Glande parotide– Séparée en deux lobes, profond etsuperficiel au niveau du ramus ( )– Seul le lobe profond appartient auxespaces profonds de la face• Canal parotidien (Sténon)• Vaisseaux et nerfsPSIRM : coupe axiale T2

Loge parotidienne : contenu• Glande parotide :deux prolongements :1/ En dedans : le + constant :pharyngé, dans l’espacepréstylien= expansion du lobe profond (P)dans la graisse de l’EPS (*)*IRM : coupe axiale T2P

Loge parotidienne : contenu• Glande parotide :deux prolongements :2/ Externe : massétérin ou jugalIRM : coupe axiale T2 fat sat

Loge parotidienne : contenu• Vaisseaux et nerfs– ACE (a)– Veine rétro-mandibulaire (v)– Nerf facial (VII)avNB : Le nerf facial n’est pas visible enimagerie mais il est situé immédiatementen arrière de la veine rétro-mandibulaireIRM : coupe axiale T2

Loge parotidienne : communicationsEn dedans :communication directe avecla graisse de l’EPSIRM : coupe axiale T2

En haut :communication indirecte avecl’endocrâne par le V3 :Pnerf auriculo-temporal (branche du V3)boutonnière rétrocondylienne de Juvara ( )région des ptérygoïdiens (P)V3( ) puis foramen ovale ( )IRM : coupe coronale T2PTDM : coupe coronale, fenêtres osseusesIRM : coupe axiale T2

Loge parotidienne : en pratiqueM*M*Séquence axiale T1 sans injectionSéquence axiale T2Masse tissulaire hétérogène (M) prenant naissance dans le lobeprofond de la parotide (flèches) et venant infiltrer la graisse del’espace préstylien (*).

Plan• Mise en place des espaces profonds• Contenu des espaces profonds– Espace rétropharyngé– Espace latéropharyngé• Espace rétrostylien• Espace préstylien– Loge parotidienne– Fosse infra-temporale

Fosse infra-temporaleFosse infra-temporale (FIT) :3 parties :BACA/ région rétro-maxillo zygomatiqueB/ fosse ptérygo-palatineC/ région des ptérygoïdiens

Fosse infra-temporaleAnatomie de la FIT:A/ région rétro zygomatico maxillaireB/ fosse ptérygo-palatine (FPP)C/ Région des ptérygoïdiens1/ sinus maxillaire2/ processus ptérygoïde36A1B423/ ramus mandibulaire5C4/ muscle ptérygoïdien médial5/ muscle ptérygoïdien latéral6/ tendon du muscle temporalIRM : Séquence axiale T1 sans injection

Région rétro-maxillo-zygomatique (A) :limitesA211 2- Antérieureparoi postérieure dusinus maxillaire (1)- Latéraleos zygomatique (2)TDM : coupe axiale avec injectionIRM : Séquence axiale T2

Région rétro-maxillo-zygomatique :contenu*TT*- Boule graisseuse de Bichat (*)- Tendon du muscle temporal (T)

Fosse ptérygo-palatine (B) : limites- Antérieure :os maxillaire (tubérosité) (1)1- Postérieure :processus ptérygoïdien (2)B3- Médiale :lame verticale de l’os palatin (3)2- Latérale :communication directe avec le restede la FIT ( )

Fosse ptérygo-palatine : limites1/ os maxillaire2/ apophyse ptérygoïde de l’os sphénoïde3/ lame perpendiculaire de l’os palatin*/ Fosse ptérygo-palatine1*231*32TDM : coupe axiale sans injection(constantes osseuses)IRM : Séquence axiale T1 sans injection

Fosse ptérygo-palatine : contenu*IRM : Séquence axiale T1 sans injection- Eléments nerveux : nerf maxillaire (V2), ganglion ptérygo-palatin- Eléments vasculaires : artère maxillaire

Fosse ptérygo-palatine :communications• Petite région anatomique• Mais véritable carrefour entre :– les structures endocrâniennes– les espaces profonds– les espaces pharyngés• Communications nombreusesimpact clinique majeur

Fosse ptérygo-palatine :communicationsTDM : coupe axiale en constantes osseusesTDM : coupe axiale avec injection1/ Avec l’espace pharyngé muqueux :- en dedans et en avant avec les FN par le foramen sphéno-palatin

Fosse ptérygo-palatine :communications1/ Avec l’espace pharyngémuqueux :- en bas avec le palais osseux et la cavitéorale par les canaux grand et petit palatinsTDM : coupes axiales enconstantes osseuses

Fosse ptérygo-palatine :communications2/ Avec le reste de la FIT- communication directelatéralement par la fenteptérygo-palatineTDM : coupe axiale avec injection

Fosse ptérygo-palatine :communicationsTDM : coupes en constantes osseuses3/ Avec l’orbite- en avant et en haut par la fissure orbitaire inférieure (V2)

Fosse ptérygo-palatine :communications*TDM : coupes en constantes osseuses4/ Avec l’étage intra-crânien :- en arrière et à la partie moyenne par le canalptérygoïdien (flèche) qui s’ouvre à la partieantérieure du foramen lacerum (*)

Fosse ptérygo-palatine :communicationsTDM : coupes en constantes osseuses4/ Avec l’étage intra-crânien :- en arrière et en haut par le foramen rond (V2)

Fosse ptérygo-palatine :en pratiqueSSMTDM : coupe axiale avec injectionTDM : reconstruction osseuseUne masse située- en arrière du sinus maxillaire (S)- en avant du processus ptérygoïde (flèche)appartient à la fosse ptérygo-palatineNoter l’élargissement de la FPP et l’infiltration directe des autres parties de la FIT

Fosse ptérygo-palatine :en pratiqueSMUne masse tissulaire (M)- qui refoule en arrière le processusptérygoïde (flèche)-infiltre en avant le sinus maxillaire (S)appartient à la fosse ptérygopalatine(FPP)IRM : Séquence axiale T1 sans injection: FPP

FIT : région des ptérygoïdes (C)Limites :P*C- Antérieure :région rétro-maxillo-zygomatique (A)- Postérieure : EPS (*)- Latérale :ramus mandibulaire (flèche)- Médiale : pharynx (P)

Région des ptérygoïdes : limitesZZ- Antérieure :région rétro-maxillo-zygomatique (Z)- Postérieure : EPS (*)*P*P- Latérale :ramus mandibulaire (flèche)- Médiale : pharynx (P)TDM : coupe axialeavec injectionIRM : Séquence axiale T2

Région des ptérygoïdes : contenuLMLMIRM : Séquences axiale et coronale T2 haute résolution- Muscle ptérygoïdien latéral (L)- Muscle ptérygoïdien médial (M)- Artère maxillaire interne- Nerf mandibulaire (V3) et ses branches (flèche)

PLPMSMRégion des ptérygoïdes :communicationsSACBIRM : Séquence coronale T2TDM : coupes en constantes osseuses- communication endocrânienne par le foramen ovale (nerf V3) (flèche)

PLRégion des ptérygoïdiens :en pratiqueCMUne masse (M) qui refoule- en bas le muscle ptérygoïdien médial (PM)- en dehors le muscle ptérygoïdien latéral (PL)appartient à la région des ptérygoïdiensIl existe une extension endocrânienne avecatteinte du nerf V3 (flèche) au niveau du foramenovale et du sinus caverneux sus-jacent (C)PMIRM : Séquence coronale T2diagnostic : sarcome

Espace masticateurBACertains auteurs ne parlent pas de FITmais d’espace masticateurC1234Cet espace englobe les structuressituées en dehors de la mandibule etau-dessus de l’arcade zygomatiqueLa fosse ptérygo-palatine constituealors un espace à part entièreFITEspace masticateur

Espace masticateur : 4 muscles12341324TDM : coupe axialeavec injection- Ptérygoïdien médial (1)- Ptérygoïdien latéral (2)- Temporal (3)- Masséter (4)

Espace masticateur : 4 muscles12341324IRM : séquenceaxiale T2- Ptérygoïdien médial (1)- Ptérygoïdien latéral (2)- Temporal (3)- Masséter (4)

Espace masticateur : en pratiquePMAxial T2 fat sat**MPMM*Coronal T1 avec injection- Infiltration tissulaire prenantle contraste (*)- située de part et d’autre duramus mandibulaire (flèche)- au contact des musclesptérygoïdien médian (PM) etmasséter (M)PM*MPM**M= infiltration de l’espacemasticateurAxial T1 sans injectionAxial T1 avec injection

CONCLUSION• La bonne connaissance de l’anatomiedes espaces profonds de la facepermet de faire le diagnostictopographique (et étiologique) dessyndromes tumoraux*• Repères essentiels :– la graisse de l’EPS (*)– le processus styloïde ( )– la carotide interne (ACI)ACI

CONCLUSION• Elle permet également de faire aumieux le bilan d’extension (IRM)voies de communications desdifférents espaces entre eux etavec la base de crâne