drainage biliaire

Cas clinique n°1• Patiente de 50 ans, ictérique présentantune cytolyse et une cholestase.• La première échographie réalisée enurgence révèle:• une distension vésiculaire• une dilatation des voies biliaires

Cas clinique n°1• Scanner:DistensionvésiculaireDilatation desvoies biliairesintra-hépatiques

Cas clinique n°1• IRM :Élémentsendobiliairesd’alluretissulairen’ayant pas laprésentationhabituelle decalculs

Cas clinique n°1• Une nouvelleéchographie orientéeconfirme l’existence dematériel échogène,d’allure tissulaire,dans le canal hépatiquecommun, le canalcystique et lecholédoque.

Cas clinique n°1La confrontation de l’IRM et de l’échographie fait évoquerune papillomatose des voies biliaires.

Cas clinique n°1• Drainage biliaire percutané:

Cas clinique n°1• Drainage biliaire percutané:• La cholangiographie montre de multipleslacunes à implantation pariétale, obstruantla lumière du cholédoque et compatiblesavec une papillomatose de l’arbre biliaire.• A noter une extension aux voies biliairesintra-hépatiques.

Cas clinique n°1• Première cholédocoscopie percutanée(CP) 3 semaines après le drainage:• Multiples lésions d’allure villeuse, plus ou moinsvolumineuses étendues de la papille aux voiesbiliaires intra-hépatiques.• Biopsies étagées du cholédoque et des VBDsegmentaires:• Aspect inflammatoire de la muqueuse majoritairementdysplasique• Dysplasie de haut grade sur 3 prélèvements

Cas clinique n°1

Cas clinique n°1• Première cholédocoscopie percutanée:• Cette cholédocoscopie est déterminantedans la prise en charge thérapeutique:• elle confirme le diagnostic de papillomatose• et montre l’étendue des lésions• Ces constations endoscopiques font poserl’indication de transplantation hépatiqueavec duodéno-pancréatectomie céphalique.

Cas clinique n°1• Dans l’attente de la transplantion, 1 an après,une deuxième cholédocoscopie estréalisée, pour s’assurer de l’absenced’évolution péjorative:• Les constatations endoscopiques sontrelativement inchangées.• Les biopsies étagées de l’arbre biliaire confirment:• la papillomatose• et l’absence de cholangiocarcinome avéré• Mise en place de 2 drains biliaires 18F droit etgauche dans l’attente de la greffe hépatique enraison des risques infectieux.

Cas clinique n°1• Transplantation hépatique 1 an et demi après ledébut des signes associée à une duodénopancréatectomiecéphalique en raison du risqued’évolution vers un cholangiocarcinome• L’examen anatomopathologique de la pièceopératoire confirme:• La papillomatose biliaire plurifocale s’étendant de la papillejusqu’aux premiers centimètres des canaux biliaires droits etgauches ainsi qu’au canal cystique.• Les dysplasies modérées à sévères sans lésion invasive.

Cas clinique n°1• La papillomatose :• Il s’agit de formations polypoïdes pariétales multiplesendobiliaires par prolifération tubulaire, papillaire ou tubulopapillaire.L’atteinte multifocale est fréquente.• La symptomatologie est le plus souvent celle d’un syndromeobstructif de l’arbre biliaire en rapport soit avec les lésionstumorales, soit avec la production de mucine.• L’histologie retrouve fréquemment des zones dysplasiquesou de carcinome in situ.• Le risque à long terme est l’évolution encholangiocarcinome.

Cas clinique n°2• Drainage percutané par ponctiondes VBG dilatées• Empierrement de l’arbrebiliaire• Perméabilité del’anastomose biliodigestive• Mise en place d’un drain12F internalisé

Cas clinique n°2• Cholédocoscopie percutanée :

Cas clinique n°2• Contrôle cholangiographique:• Pas de calcul résiduel• Pas de sténose anastomotique• Ablation du drain biliaire

Cas clinique n°2• Intérêt de la CP chez ce patient:• Le drainage biliaire initial a traitél’angiocholite• L’anse montée rendant impossible lecathétérisme rétrograde des voies biliaires,l’abord per-cutané a permis l’évacuationcomplète des calculs, facilitée par laprésence de l’anastomose bilio-digestive .

Cas clinique n°3• Patient de 60 ans aux antécédents dedeuxième transplantation hépatique depuis 2ans (thrombose de l’artère du premiergreffon), présentant un syndrome septique• Après une échographie ne mettant pas enévidence de dilatation des voies biliaires, unscanner est réalisé.

Cas clinique n°3• Scanner:• Scanner:Thrombose de l’artèredu greffon implantéesur l’aorte sous-rénaleet ayant un trajetrétrogastrique

Cas clinique n°3• Scanner:Aspect de nécroseétendue des VBIH

Cas clinique n°3• IRMSténose serrée del’anastomose cholédochocholédociennePas de lithiaseNécrose de laconvergence biliaire etdu cholédoque susanastomotique

Cas clinique n°3• Indication de drainage biliaire chez cepatient septique.• Le geste est difficile, en particulierl’internalisation du drain, en raisond’une sténose serrée de l’anastomosecholédoco-cholédocienne.

Cas clinique n°3• Cholangiographie lors du drainageDisparitionde la paroinormale desVB

Cas clinique n°3• Première cholédocoscopie percutanée7 semaines après le premier drainage:

Cas clinique n°3• Première cholédocoscopie percutanée:• Aspect normal du cholédoque du receveur• Pas de paroi biliaire normale visible au dessus du plan del’anastomose• Incorporation endoluminale d’un clip chirurgical !• Multiples concrétions molles obstruant la lumière de laconvergence, qui sont chassées dans le duodénum.• Deuxième cholédocoscopie percutanée 10 joursaprès:• Lavages biliaires multiples chez ce patient toujours septique• Mise en place d’un drain 18F

Cas clinique n°3• Intérêt de CP chez ce patient:• Chez le patient greffé hépatique, la thrombose de l’artère hépatique,en l’absence de développement d’un réseau artériel de suppléancesuffisant (déconnexion du greffon du réseau artériel péricholédocien,péri-capsulaire…), entraîne très rapidement des lésions irréversiblesde cholangite ischémique, qui prédominent sur la convergence et lecanal hépatique commun.• Un drainage de l’arbre biliaire est rapidement nécessaire en raisondes risques infectieux chez ces patients immunodéprimés.• La CP peut lui être un complément utile et tente de « nettoyer » lalumière biliaire, d’évacuer au maximum les nombreuses concrétionsqui entretiennent la surinfection et la distension chronique des voiesbiliaires, ceci dans l’attente d’une nouvelle greffe, si celle-ci estpossible.• Chez ce patient, une 3 ème transplantation a été récusée et le patientest décédé 5 mois après la découverte de la thrombose artériellehépatique.

CHOLEDOCOSCOPIEPERCUTANEETECHNIQUE ET INDICATIONS

1 er temps:le drainage radiologique• Drainage Transpariéto-hépatique initial• Radiologique percutané sousguidage échographique etfluoroscopique• Abord des voies biliaires intrahépatiquesD et /ou G• Dans un premier temps mise enplace d’un drain internalisé 10 ou 12F

1 er temps:le drainage radiologique• Délai d’au moins 3 semaines entre ledrainage biliaire et la cholédocoscopie.• Ce délai permet « l’organisation » dutrajet pariéto-hépatique, c’est à dire lacréation d’adhérences permettant lapénétration non traumatique ducholédocoscope dans les voies biliares.

2 ème temps:la cholangioscopie• Installation en Décubitus Dorsal• Installation et matériel stérile• Anesthésie Générale:• Intubation trachéale• Sonde naso-gastrique pour viderl’estomac en raison du risque d’inhalation:• Reflux du liquide de lavage des VB versl’estomac

2 ème temps:la cholangioscopie• Matériel = Cholédocoscope• Souple, articulé• 5 mm de diamètre• Canal opérateur• Contrôle en scopie• Cholangiographie• Positionnement VB etdu cholédocoscope

2 ème temps: la cholangioscopie• Déroulement:• Dilatation du trajet per-cutané à au moins 15F• L’introduction du cholédocoscope peut être facilitée parl’utilisation d’un « peel-away »• Le contrôle en scopie peut faciliter le contrôle de saprogression dans les voies biliaires• Lavage régulier tout au long de la procédure au sérumphysiologique pour une bonne qualité d’image

Indications• A visée diagnostique et / ou thérapeutique• Maladie lithiasique:• Visualisation des calculs (dd: polype, parasite)• Fragmentation des calculs: lithotritie• Extraction des calculs:• Sonde de Dormia• Sonde de Fogarty biliaire• Elimination des calculs par lavage en casd’anastomose bilio-digestiveAJR 1973, Burhenne,Nonopérative retained biliarytract stone extraction

Indications• Sténose biliaire:• Biopsie à visée diagnostique• Sténose bénigne post chirurgicale• Tumeur des voies biliaires• Cholangite sclérosante• Thérapeutique:• Dilatation au ballonnet• +/- pose d’endoprothèse• Tumeurs +/- obstructives des VB• Biopsie à visée diagnostique• Cholangiocarcinome• Papillomatose• Ablation (laser) à visée symptomatique ou curative

Complications• Rares grâce à l’anesthésie générale, la SNG, aux conditionsd’asepsie chirurgicale et au délai d’organisation du trajetpercutané• Infectieuses: septicémie, cholangite, abcès• Hémorragiques: nécessitant exceptionnellement une transfusion• Traumatiques: plaie des voies biliaires• Douleur +/- malaise vagal en l’absence d’AG• Vomissements, inhalation en l’absence de SNG• Cholépéritoine en l’absence d’adhérence sur le trajet peau-foie

Conclusion• La cholédocoscopie, de réalisation facile, estun bon complément du drainage biliaire percutané:• En cas de pathologie tumorale à développementendo-biliaire, pour laquelle une histologie ou unbilan d’extension endo-canalaire précis estnécessaire.• Pour l’extraction de calculs, en présence d’unmontage chirurgical ne permettant pas decathétérisme rétrograde endoscopique.

Bibliographie• Burhenne HJ: Nonoperative retainedbiliary tract stone extraction: A newroentgenologic technique. AJR Am J Roentgenol 117: 338-399, 1973• Burhenne HJ: Common areas of interest between interventional biliaryradiology and endoscopie. AJR Am J Roentgenol 164: 547-551, 1995• Ponchon T, Genin G, Mitchell R & al: Methods, indications and results ofpercutaneous choledochoscopie: A series of 161 procedures. Ann Surg223, n°1: 26-36, 1996• Venbrux AC & McCornmick CD: Percutaneous endoscopy for biliaryradiologic interventions. Techniques in vascular and interventionalradiology 4, n° 3: 186-192, 2001• Oh HC, Lee SK, Lee TY & al: Analysis of percutaneous transhepaticcholangioscopy-related complications and risk factors for thosecomplications. Endoscopy 39: 731-736, 2007