Les diapos

Généralitéssur les fracturesDidier HannoucheService de Chirurgie OrthopédiqueHôpital Lariboisière

Généralités• Tissu vivant• Constant renouvellement• Trois fonctions principales– Tissu de soutien (station debout, locomotion)– Équilibre du métabolisme phospho-calcique– Zone de production des cellules hématopoïétiques

INTRODUCTION• Os = matériau vivant en perpétuel remodelage.Garant de la maintenance biologique et mécaniquede l’os.• Fracture = perturbation de l’équilibre defonctionnement du tissu osseux (remodelage,transmission des charges mécaniques)• Consolidation osseuse = Réparation des lésionsRestitution ad-integrum de la structure géométriqueet fonctionnelle de l’os

-Fracture: rupture de continuité d’un segment osseux- Ostéotomie: section d’un segment osseux(“fracture chirurgicale”)- Trait de fracture: ligne selon laquelle l’os s’est fracturé- Consolidation: succession d’événements aboutissantà la restitution ad integrum du segment osseux fracturé- Cal osseux: néoformation osseuse périfracturaireunissant les extrémités fracturées

Délai de consolidation:- Epiphyse: 3 sem (enfant) > 6-8 sem (adulte)- Diaphyse: 6 sem (enfant) > 3 mois (adulte)- Délai de consolidation: délai entre fracture et obtentioncal osseux- Pseudarthrose: Absence de consolidation à 6 mois- Cal vicieux : Consolidation osseuse en position vicieuse,ne rétablissant pas une anatomie normale

Aspects macroscopiques• Os longs– Ex : fémur, humérus– Diaphyse (D): os cortical– Métaphyse (M) : os spongieux– Épiphyse (E) : os spongieux• Os plats– Ex : vertèbres– Enveloppe : os cortical– Intérieur : os spongieuxMDMEE5cmMETAPHYSEEPIPHYSE

ConsolidationNormaledes Fractures

• La fracture va initier uneréponse tissulaire :dans la moelle osseuse,la région corticale,le périoste,les parties molles.

Moelle osseuse- MO se réorganise en zones de densité cellulaire variable- forte densité cellulaire près des extrémités fracturaires- dès 24h on observe différenciation de CSM > ostéoblastes.+++ La réponse de la moelle osseuse peu influencéepar les contraintes mécaniques locales

Analyse descriptiveLe processus de consolidation comporte 4 phases• inflammatoire• proliférative :- cal mou- cal dur• remodelageFRACTUREPhase d’unionPhase Inflammatoire : réaction cellulaireinitialeCal mou (j5-j30)Cal dur (j30 - s16)Remodelage, modelageRemodelage (1-4ans) os (haversien)Modelage (forme)

1- Phase inflammatoire• débute immédiatement et dure 4 jours• Formation d’un hématome local et d’un caillotriche en fibrine• Rupture des vx endostés et périostés entraîneune ischémie localisée, et nécrose des extrémitésosseuses (1 cm)• Mort des cellules péri-fracturaires : ostéocytes,ostéoblastes, cellules de moelle• Initiation d’une réaction inflammatoire aiguënon spécifique : détersion de la zone fracturaire(PNN, macrophages)

2- Phase proliférative• Correspond à la période d ’union (cal mou 3-4 s)• Formation d’un cal autour et entre les extrémités osseuses• L ’hématome est envahi par des fibroblastes, deschondroblastes, des pré-ostéoblastes• Agissant sous l’effet de facteurs de croissancematriciels (TGFβ, IGF, FGFb, BMP)• Prolifération de cellules endothéliales pour rétablir lacontinuité vasculaire (Neo-angiogénèse)- rôle des facteurs angiogéniques (FGFb, VEGF)

Le cal dur• Débute à la 4ème semaine et dure 2-3 mois (6SEM)• Cal riche en collagène de type I• La minéralisation se propage depuis les extrémités ducal et forme un front de minéralisation enchondrale• La minéralisation (apatite biologique) est sousl’influence de facteurs locaux et hormonaux : vitamine D,ostéocalcine• Radiologiquement : réduction progressive de l ’espaceinterfragmentaire• Après 6-8 sem, les contraintes mécaniques peuventrenforcer le cal mais auront peu d ’effet sur l ’unioncorticale ++++

4- Phase de remodelage(1 - 4 ans)• Remplacement de l ’os lamellaire par un os haversien,corticalisé, structuré spatialement• Restauration d ’une morphologie normale et d ’uncanal médullaire, reperméabilisé par les ostéoclastes• Epaississement des corticales, amincissement du cal• Même mécanisme que pour l ’os normal : résorptionostéoclastique et apposition ostéoblastique selon laLoi de Wolff : les ostéons s’alignent parallèlement auxcontraintes mécaniques principales de l ’os

Causes deRetard deConsolidation

Causes de Retardde Consolidation• De nombreux facteurs avancés• Surtout étudiés chez l ’animal• Souvent difficile à incriminer de façon formelle• Classés en facteurs :- liés au patient- liés à la fracture- liés à l ’acte chirurgical

Facteurs liés au patient• Ostéoporose (Diamond, Bone 2001)• Age : Périoste fibreux chez l’adulte• Anémie surtout lorsqu’elle est associée à unehypovolémie : 33% de pseudarthroses chez le rat,non démontré chez l’homme• Malnutrition : déficit calcium, phosphore• Diabète ? (Fact. nutritionnels, vasculaires)•Sexe? x4 chez l’homme? OTV (femme)?

Facteurs liés à la fracture• Siège de la fracture (diaphyse)• Importance de la comminution• Perte de substance osseuse• Fracture ouverte• Dégâts des parties molles (peau, muscles, périoste)• Survenue sur os infecté• Survenue sur os irradié• Lésion nerveuse tronculaire associée

Facteurs liés à l ’actechirurgical 1• Stabilité du montage (mobilité du foyer)• Ecart interfragmentaire• Ostéosynthèse ciel ouvert- Evacuation hématome fracturaire (GF présentsdès J2)- Dépériostage des berges fracturaires- Curetage de la cavité médullaire

Sémiologiedes fractures

Types de Fractures1- Siège de la fractureOs, côtéRégion (épiphyse, diaphyse)Hauteur du trait (1/3)1 ou 2 osFr isolée du tibia

Types de Fractures2- Trait principalTransversale Oblique courte Oblique longue Spiroïde

Types de Fractures3- Traits secondaires et nombre fragmentsAile de papillonBifocaleComminutive

Types de Fractures4- DéplacementFracture engrenéeAngulationTranslation = BaillonetteChevauchementDécalage en rotation

Fracture engrenéeTassement du spongieuxet impaction des fragments(non synonyme de peudéplacée++)Stabilité habituelle dufoyer de fracture

Fracture spiroïdeMécanismeindirect ++Déplacementparfois importantDes fragmentsmenacent la peauDéplacement enrotation ++

Fracture comminutiveChocs directsLésions desparties molles :peaumusclesvaisseauxnerfs

Fracture isolée du tibia• Le déplacement est rarementimportant• La réduction est difficile àobtenir à cause du péroné intact• Il y a une tendance à la récidivedu déplacement en varus

Cas 2Cas 1Cas 3

Cas 4

Les principaux traitements• Traitement fonctionnel– Mobilisation immédiate malgré la fracture• Traitement orthopédique– Réduction : remise en position anatomique– Immobilisation externe : plâtre, corset• Traitement chirurgical– Réduction– Ostéosynthèse• Plaque vissée, clou centromédullaire, fixateur externe, vis,broche–Prothèse• Remplacement d'un élément anatomique

Complicationsdes fractures• Complications immédiates- générales- cutanées- neuro-vasculaires- syndrome de loge• Complications secondaires- pseudarthrose- pseudarthrose septique- cal vicieux- cas des fractures articulaires- cas de l’enfant (croissance, axe)

Complications Immédiates• Générales :- Risque hémorragique : Fémur ++ (1,2 l)- Embolie graisseuse : Fémur++Collapsus cardio-vasculaireSyndrome de confusion mentalePétéchies sur le corpsSignes au FO- Lésions associées• Complications cutanées : Ouverture cutanée- de dedans en dehors- de dehors en dedans- 3 stades Risque infectieux ++Retard de consolidation

Fractures ouvertesCauchoix et Duparc :- Stade 1 : ouverture ponctiforme- Stade 2 : suture simple après parage- Stade 3 : perte de substance cutanée> Nécessité de bien décrire les lésionsinitiales, de la peau à l ’os> Traitement dicté par les lésionscutanées

Syndrome de Loges• Définition• Signes cliniques :- douleur spontanée- douleur provoquée- douleur à l’étirement- tension de la loge- hypoesthésie- pouls présents +++>> Fasciotomie en URGENCE

Pseudarthrose• Douleur à la marche• Chaleur locale, rougeur• Douleur et Mobilité du foyer àrechercher manuellement(pseud. serrée ou lâche)• Aspect hypertrophique en “patted'éléphant”- persistance écart inter-fragmentaire- élargissement ext osseuses- densification ext osseuses- obturation canal médullaireRX Obliques, TDM

Cal vicieuxDéfaut de traitement initialDéfaut de surveillance (déplacement secondaire)

Conclusions• Le traitement orthopédique– Perturbe peu le processus naturel de consolidation– Immobilise une ou plusieurs articulations• Conséquences fonctionnelles– Immobilisation relative• Risque de pseudarthrose• Risque de cal vicieux• Le traitement chirurgical– Perturbe le processus naturel de consolidation (+++)– A pour but :• Assurer la réduction• Permettre une mobilisation plus rapide– Améliorer le résultat fonctionnel