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M me SOL…• Aucun antécé<strong>de</strong>nt médico-chirurgical• Pas d’antécé<strong>de</strong>nt familial• 40 ans• Mammo + ETG suite à mastodynies :image stellaire union <strong>de</strong>s QS sein G avec désorg arch• Rien <strong>de</strong> palpable• Quel est votre diagnostic ?• CAT ?2
Image stellaire5
Image stellaire6
Quelle est la CAT ?123456Surveillance et contrôle à 6 moisIRM mammaireCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsieExérèse après repérage7
Quelle est la CAT ?123456Surveillance et contrôle à 6 moisIRM mammaireCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsieExérèse après repérage8
Nodule d’Ashoff• Centre prolifératif d’Ashoff ou radial scar• Dystrophie proliférante• Clinique pauvre• Image stellaire simulant un cancer• Lésions d’adénose + hyperplasie épithéliale• Coexistence fréquente avec carcinome tubuleux :10 % <strong>de</strong>s cas9
Conduite à tenir• Ne pas faire <strong>de</strong> prélèvement partiel :• Cytologie• Micro biopsie ou mammotome• Exérèse <strong>de</strong> la totalité <strong>de</strong> la lésion après repéragestéréotaxique• Prévoir un contrôle radio per opératoireafin <strong>de</strong> s’assurer <strong>de</strong> l’exérèse <strong>de</strong> la lésion• Pas d’extemporané10
M me DIA…• 50 ans• Aucun antécé<strong>de</strong>nt• Pas <strong>de</strong> lésion palpable• Mammographie <strong>de</strong> dépistage : QS• CAT ?11
M me DIA…12
Que proposez-vous ?123456Surveillance à 6 moisExérèse chirurgicale <strong>de</strong> la lésionIRMCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsie13
Que proposez-vous ?123456Surveillance à 6 moisExérèse chirurgicale <strong>de</strong> la lésionIRMCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsie14
M me DIA…• Micro-biopsie sous échographie :• Carcinome lobulaire infiltrant <strong>de</strong> gra<strong>de</strong> 2• Récepteurs hormonaux et HER 2 en attente• CAT15
Que proposez-vous ?12345Tumorectomie + curageMammectomie + curageTumorectomie + technique sentinelleChimiothérapie néo adjuvanteAutre16
Que proposez-vous ?12345Tumorectomie + curageMammectomie + curageTumorectomie+ technique sentinelleChimiothérapienéo adjuvanteAutre17
M me DIA…CLI18
M me DIA…• Mammectomie curage :• CLI quadri focal <strong>de</strong> gra<strong>de</strong> 2 <strong>de</strong> 9, 6, 5 et 4 mm• 3 mitoses pour 10 champs sans embol• RH 95 % HER 2 neg• KI 67 à 5 %• 17 N-19
M me MON…• 2 ATCD familiaux <strong>de</strong> cancer du sein, mère et tantematernelle• 30 ans• Examen <strong>de</strong>s seins négatif• Première mammographie systématique qui retrouve<strong>de</strong>s micro-calcifications diffuses <strong>de</strong> type Vdans la totalité du sein droit• CAT ?20
M me MON…21
Que proposez-vous ?(plusieurs réponses possibles)123456Surveillance à 3 moisIRMCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsieExérèse chirurgicale22
Que proposez-vous ?(plusieurs réponses possibles)123456Surveillance à 3 moisIRMCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsieExérèse chirurgicale23
M me MON…• 2 macro-biopsies dans 2 régions opposéesdu sein retrouvent <strong>de</strong>s lésions <strong>de</strong> carcinomeintra-canalaire <strong>de</strong> haut gra<strong>de</strong> multifocal sans invasion• CAT ?24
Quel traitement proposez-vous ?1234TumorectomieMammectomie et curage inférieurMammectomie reconstructionAutre25
Quel traitement proposez-vous ?1234TumorectomieMammectomieet curage inférieurMammectomiereconstructionAutre26
M me MON…• Mammectomie droite + reconstruction mammaireimmédiate avec technique du ganglion sentinelledans le même temps (sentinelle négatif en extemporané)27
M me MON…• Histologie : carcinome intra canalaire <strong>de</strong> haut gra<strong>de</strong><strong>de</strong> 7 cm sans invasion ni micro invasion• Mais micro métastase en IHC ???• CAT ?28
M me MON…• Relecture attentive pièce <strong>de</strong> mammectomie :• Petit foyer <strong>de</strong> CCI <strong>de</strong> gra<strong>de</strong> 3 <strong>de</strong> 2 mm• Curage axillaire secondaire : 2 N+ sur 1829
M me DA…• 40 ans : mammographie systématique• Antécé<strong>de</strong>nts personnels : plastie mammaire réduction• Antécé<strong>de</strong>nts familiaux : 2 cancers du sein mère et tante• CR radiologue30
M me DA… consulte après ses résultats très inquiète.Quelle est votre attitu<strong>de</strong> ?(plusieurs réponses possibles)1234Votre lecture confirme le caractère suspect (ACR5)Il faut <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r une IRMJe rassure complètement la patienteJe rassure la patiente et lui <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong>s biopsies37
M me DA… consulte après ses résultats très inquiète.Quelle est votre attitu<strong>de</strong> ?(plusieurs réponses possibles)1234Votre lecture confirmele caractère suspect (ACR5)Il faut <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r une IRMJe rassure complètementla patienteJe rassure la patienteet lui <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong>s biopsies38
Résultat macro biopsie sous stéréotaxie :Cytostéatonécrose• Résulte <strong>de</strong> la chirurgie mammaire <strong>de</strong> réduction• Pas <strong>de</strong> surveillance particulière• Surveillance annuelle : ATCD+++39
M me CAN…• 54 ans ménopausée• Pas d’antécé<strong>de</strong>nt• Examen mammaire normal• Mammographie <strong>de</strong> dépistage :• Mammographie ACR 1• Échographie : nodule 4 mm QSI sein G• Cytoponction : cytologie bénigne• CAT ?40
M me CAN…41
Que proposez-vous à la patiente ?(plusieurs réponses possibles)12345Vous la rassurezVous re<strong>de</strong>man<strong>de</strong>z un contrôle dans 6 moisVous <strong>de</strong>man<strong>de</strong>z une micro-biopsieVous <strong>de</strong>man<strong>de</strong>z une macro-biopsieVous prescrivez une IRM42
Que proposez-vous à la patiente ?(plusieurs réponses possibles)12345Vous la rassurezVous re<strong>de</strong>man<strong>de</strong>zun contrôle dans 6 moisVous <strong>de</strong>man<strong>de</strong>zune micro-biopsieVous <strong>de</strong>man<strong>de</strong>z une macro-biopsieVous prescrivez une IRM43
M me CAN…44
M me CAN…• Micro-biopsie : CCI gra<strong>de</strong> 2• Intervention : exérèse après repérage par hameçonavec tumorectomie et procédure sentinelle• CCI gra<strong>de</strong> 2 <strong>de</strong> 4 mm, marges 10 mm, faible activitémitotique sans embol• 2 GS négatifs• RE et RP 95 % HER 2 négatif• KI 67 à 5 %• Traitement : radiothérapie et hormonothérapie45
M me BON…• 52 ans• 2 enfants• Antécé<strong>de</strong>nt HT pour fibrome• Pas <strong>de</strong> THS car mastose connue• Autopalpation : tuméfaction QSI sein G• Mammo-ETG : nodule suspect 10 mm• Micro-biopsie : CCI gra<strong>de</strong> 246
M me BON…• Tumorect + ganglion sentinelle :• La veille T99 2 x 4 mcie péri tum• Scintigraphie : 1 GS axillaire• Intervention le len<strong>de</strong>main matin avec injection 10 mn avant<strong>de</strong> 2 ml bleu patenté sous aréole• Résultat : 1 ganglion bleuté dans l’aisselle i<strong>de</strong>ntifié par la son<strong>de</strong>comme le ganglion radioactif• Extempo : GS métastatique• Curage axillaire immédiat : 2 N+ sur 17Intérêt <strong>de</strong> l’extemporané47
M me POL…• 46 ans, 3 enfants• Aucun antécé<strong>de</strong>nt• Bilan sénologique systématique• Mammographie normale• Échographie mammaire montrant une imagehypo échogène irrégulière mixte <strong>de</strong> 7 mm• CAT ?48
M me POL…49
M me POL…• Micro-biopsie : CCI gra<strong>de</strong> 1 RH et HER 2 en attente• CAT ?50
M me POL…• Intervention chirurgicale programmée• Repérage pré opératoire par hameçon + Tumorectomie + GS• Injection la veille <strong>de</strong> 4 mcie sous l’aréole avec scintigraphie : qs(3 GS ax à la scinti)• Repérage pré op par hameçon la veille au soir• Intervention le len<strong>de</strong>main matin avec injection préalable<strong>de</strong> 2 ml <strong>de</strong> bleu patenté• Résultat : les 2 premiers GS sont négatif mais le 3 è est métastatique• CA immédiat : 3 N+/18• Conclusion :• Intérêt <strong>de</strong> l’extemporané ++• Faire analyse sur la totalité <strong>de</strong>s sentinelles ++51
M me VOL…• 58 ans, pas d’enfant• Pas <strong>de</strong> THS• T1N0 10 mm qse sein droit• Micro-biopsie : CCI gra<strong>de</strong> 2• Tumorectomie + GS (1 GS à la scintigraphie)• Technique du GS : aucun ganglion bleutémais un ganglion radioactif• Extempo positiveIntérêt <strong>de</strong> la technique combinée52
M me HEN…• 60 ans• Aucun antécé<strong>de</strong>nt• Ménopausée sous THS• Nodule palpable union QS sein droit• Mammo-ETG : nodule soli<strong>de</strong> suspect 14 mm• Micro biopsie : CCI gra<strong>de</strong> 2• Décision intervention53
M me HEN…• Tumorect + ganglion sentinelle :• Scintigraphie : 3 GS axillaires• Extempo négative• Pas <strong>de</strong> CA immédiat54
M me HEN…• Anapath définitive :• CCI 14 mm exérèse complète gra<strong>de</strong> II• RH +, Ki 67 faible, aneupl, anti HER 2 nég• Mais IHC sur les GS : 1 + sur les 3• Curage axillaire secondaire : 2 N+ sur 14Il faut impérativement proposer IHC en cas <strong>de</strong> technique du GS55
Recommandations actuelles sur la pratique du GS• Nécessité diagnostic pré opératoire (histologie +++)• Cancer <strong>de</strong> petite taille < 20 mm ???• Aisselle cliniquement in<strong>de</strong>mne• Technique combinée (bleu ?? + isotopes)• Cancer unifocal• Tumeur en place• Faire CA en cas <strong>de</strong> GS positif• Faire IHCRecommandations pour la biopsie du GS dans le cancer du sein :Bobin JY, Carrier P, Constantinesco A et coll XXV° journées SFSPM, 200356
<strong>Cas</strong> <strong>cliniques</strong> <strong>de</strong> SénologieDr Éric SEBBANInstitut du Sein Henri Hartmann57