Cas cliniques de Sénologie

M me SOL…• Aucun antécédent médico-chirurgical• Pas d’antécédent familial• 40 ans• Mammo + ETG suite à mastodynies :image stellaire union des QS sein G avec désorg arch• Rien de palpable• Quel est votre diagnostic ?• CAT ?2

Image stellaire5

Image stellaire6

Quelle est la CAT ?123456Surveillance et contrôle à 6 moisIRM mammaireCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsieExérèse après repérage7

Quelle est la CAT ?123456Surveillance et contrôle à 6 moisIRM mammaireCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsieExérèse après repérage8

Nodule d’Ashoff• Centre prolifératif d’Ashoff ou radial scar• Dystrophie proliférante• Clinique pauvre• Image stellaire simulant un cancer• Lésions d’adénose + hyperplasie épithéliale• Coexistence fréquente avec carcinome tubuleux :10 % des cas9

Conduite à tenir• Ne pas faire de prélèvement partiel :• Cytologie• Micro biopsie ou mammotome• Exérèse de la totalité de la lésion après repéragestéréotaxique• Prévoir un contrôle radio per opératoireafin de s’assurer de l’exérèse de la lésion• Pas d’extemporané10

M me DIA…• 50 ans• Aucun antécédent• Pas de lésion palpable• Mammographie de dépistage : QS• CAT ?11

M me DIA…12

Que proposez-vous ?123456Surveillance à 6 moisExérèse chirurgicale de la lésionIRMCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsie13

Que proposez-vous ?123456Surveillance à 6 moisExérèse chirurgicale de la lésionIRMCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsie14

M me DIA…• Micro-biopsie sous échographie :• Carcinome lobulaire infiltrant de grade 2• Récepteurs hormonaux et HER 2 en attente• CAT15

Que proposez-vous ?12345Tumorectomie + curageMammectomie + curageTumorectomie + technique sentinelleChimiothérapie néo adjuvanteAutre16

Que proposez-vous ?12345Tumorectomie + curageMammectomie + curageTumorectomie+ technique sentinelleChimiothérapienéo adjuvanteAutre17

M me DIA…CLI18

M me DIA…• Mammectomie curage :• CLI quadri focal de grade 2 de 9, 6, 5 et 4 mm• 3 mitoses pour 10 champs sans embol• RH 95 % HER 2 neg• KI 67 à 5 %• 17 N-19

M me MON…• 2 ATCD familiaux de cancer du sein, mère et tantematernelle• 30 ans• Examen des seins négatif• Première mammographie systématique qui retrouvedes micro-calcifications diffuses de type Vdans la totalité du sein droit• CAT ?20

M me MON…21

Que proposez-vous ?(plusieurs réponses possibles)123456Surveillance à 3 moisIRMCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsieExérèse chirurgicale22

Que proposez-vous ?(plusieurs réponses possibles)123456Surveillance à 3 moisIRMCytoponctionMicro-biopsieMacro-biopsieExérèse chirurgicale23

M me MON…• 2 macro-biopsies dans 2 régions opposéesdu sein retrouvent des lésions de carcinomeintra-canalaire de haut grade multifocal sans invasion• CAT ?24

Quel traitement proposez-vous ?1234TumorectomieMammectomie et curage inférieurMammectomie reconstructionAutre25

Quel traitement proposez-vous ?1234TumorectomieMammectomieet curage inférieurMammectomiereconstructionAutre26

M me MON…• Mammectomie droite + reconstruction mammaireimmédiate avec technique du ganglion sentinelledans le même temps (sentinelle négatif en extemporané)27

M me MON…• Histologie : carcinome intra canalaire de haut gradede 7 cm sans invasion ni micro invasion• Mais micro métastase en IHC ???• CAT ?28

M me MON…• Relecture attentive pièce de mammectomie :• Petit foyer de CCI de grade 3 de 2 mm• Curage axillaire secondaire : 2 N+ sur 1829

M me DA…• 40 ans : mammographie systématique• Antécédents personnels : plastie mammaire réduction• Antécédents familiaux : 2 cancers du sein mère et tante• CR radiologue30

M me DA… consulte après ses résultats très inquiète.Quelle est votre attitude ?(plusieurs réponses possibles)1234Votre lecture confirme le caractère suspect (ACR5)Il faut demander une IRMJe rassure complètement la patienteJe rassure la patiente et lui demande des biopsies37

M me DA… consulte après ses résultats très inquiète.Quelle est votre attitude ?(plusieurs réponses possibles)1234Votre lecture confirmele caractère suspect (ACR5)Il faut demander une IRMJe rassure complètementla patienteJe rassure la patienteet lui demande des biopsies38

Résultat macro biopsie sous stéréotaxie :Cytostéatonécrose• Résulte de la chirurgie mammaire de réduction• Pas de surveillance particulière• Surveillance annuelle : ATCD+++39

M me CAN…• 54 ans ménopausée• Pas d’antécédent• Examen mammaire normal• Mammographie de dépistage :• Mammographie ACR 1• Échographie : nodule 4 mm QSI sein G• Cytoponction : cytologie bénigne• CAT ?40

M me CAN…41

Que proposez-vous à la patiente ?(plusieurs réponses possibles)12345Vous la rassurezVous redemandez un contrôle dans 6 moisVous demandez une micro-biopsieVous demandez une macro-biopsieVous prescrivez une IRM42

Que proposez-vous à la patiente ?(plusieurs réponses possibles)12345Vous la rassurezVous redemandezun contrôle dans 6 moisVous demandezune micro-biopsieVous demandez une macro-biopsieVous prescrivez une IRM43

M me CAN…44

M me CAN…• Micro-biopsie : CCI grade 2• Intervention : exérèse après repérage par hameçonavec tumorectomie et procédure sentinelle• CCI grade 2 de 4 mm, marges 10 mm, faible activitémitotique sans embol• 2 GS négatifs• RE et RP 95 % HER 2 négatif• KI 67 à 5 %• Traitement : radiothérapie et hormonothérapie45

M me BON…• 52 ans• 2 enfants• Antécédent HT pour fibrome• Pas de THS car mastose connue• Autopalpation : tuméfaction QSI sein G• Mammo-ETG : nodule suspect 10 mm• Micro-biopsie : CCI grade 246

M me BON…• Tumorect + ganglion sentinelle :• La veille T99 2 x 4 mcie péri tum• Scintigraphie : 1 GS axillaire• Intervention le lendemain matin avec injection 10 mn avantde 2 ml bleu patenté sous aréole• Résultat : 1 ganglion bleuté dans l’aisselle identifié par la sondecomme le ganglion radioactif• Extempo : GS métastatique• Curage axillaire immédiat : 2 N+ sur 17Intérêt de l’extemporané47

M me POL…• 46 ans, 3 enfants• Aucun antécédent• Bilan sénologique systématique• Mammographie normale• Échographie mammaire montrant une imagehypo échogène irrégulière mixte de 7 mm• CAT ?48

M me POL…49

M me POL…• Micro-biopsie : CCI grade 1 RH et HER 2 en attente• CAT ?50

M me POL…• Intervention chirurgicale programmée• Repérage pré opératoire par hameçon + Tumorectomie + GS• Injection la veille de 4 mcie sous l’aréole avec scintigraphie : qs(3 GS ax à la scinti)• Repérage pré op par hameçon la veille au soir• Intervention le lendemain matin avec injection préalablede 2 ml de bleu patenté• Résultat : les 2 premiers GS sont négatif mais le 3 è est métastatique• CA immédiat : 3 N+/18• Conclusion :• Intérêt de l’extemporané ++• Faire analyse sur la totalité des sentinelles ++51

M me VOL…• 58 ans, pas d’enfant• Pas de THS• T1N0 10 mm qse sein droit• Micro-biopsie : CCI grade 2• Tumorectomie + GS (1 GS à la scintigraphie)• Technique du GS : aucun ganglion bleutémais un ganglion radioactif• Extempo positiveIntérêt de la technique combinée52

M me HEN…• 60 ans• Aucun antécédent• Ménopausée sous THS• Nodule palpable union QS sein droit• Mammo-ETG : nodule solide suspect 14 mm• Micro biopsie : CCI grade 2• Décision intervention53

M me HEN…• Tumorect + ganglion sentinelle :• Scintigraphie : 3 GS axillaires• Extempo négative• Pas de CA immédiat54

M me HEN…• Anapath définitive :• CCI 14 mm exérèse complète grade II• RH +, Ki 67 faible, aneupl, anti HER 2 nég• Mais IHC sur les GS : 1 + sur les 3• Curage axillaire secondaire : 2 N+ sur 14Il faut impérativement proposer IHC en cas de technique du GS55

Recommandations actuelles sur la pratique du GS• Nécessité diagnostic pré opératoire (histologie +++)• Cancer de petite taille < 20 mm ???• Aisselle cliniquement indemne• Technique combinée (bleu ?? + isotopes)• Cancer unifocal• Tumeur en place• Faire CA en cas de GS positif• Faire IHCRecommandations pour la biopsie du GS dans le cancer du sein :Bobin JY, Carrier P, Constantinesco A et coll XXV° journées SFSPM, 200356

Cas cliniques de SénologieDr Éric SEBBANInstitut du Sein Henri Hartmann57