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APPORT DE L’IMAGERIE PARRESONNANCE MAGNETIQUE DANS LESTRAUMATISMES MEDULLAIRESS ELRAI (1) , M SOUEI MHIRI (1) , N ARIFA ACHOUR (1) , FELOUNI SALHI (1) , K MRAD DALY (1) , R BEN HMIDA (2) ,H GHARBI JEMNI (1) , H KERIFA (2) ,K TLILI GRAIESS (1)(1) Service d’imagerie médicale CHU Sahloul, Sousse, Tunisie.(2) Service de neurochirurgie CHU Sahloul, Sousse, Tunisie.

Le déficit moteur était constant:•5 cas de paraplégie complète,• monoplégie (1 cas)• tétra parésie (1 cas).L’IRM initiale avait montré 3 contusions hémorragiques, 2 contusionsoedémateuses et un cas de contusion associée à une compressionsévère de la moelle par une hernie discale. L’autre patient n’avait pasbénéficié d’une IRM initiale.L’évolution clinique était marquée par l’absence de récupérationmotrice dans 5 cas et la récupération totale dans 2 cas. L’IRM decontrôle montrait la restitution “ ad integrum ” (1 cas), l’apparitiond’une cavité kystique (2 cas), atrophie segmentaire (2 cas) et deux casde myélomalacie.

Conclusion Cette série démontre la bonne corrélation entre données del’IRM précoce et le suivi ultérieur. Une plage hémorragique franche estde mauvais pronostic alors qu’une plage en hypersignal T2 focale peutrégresser complètement.Mots-clés : Lésions médullaires, traumatologie, IRM.

INTRODUCTIONDans un contexte traumatique du rachis, l’IRM s’impose actuellementcomme un examen de première intention en présence de signesneurologiques (1,2). La sévérité du traumatisme médullaire est ledéterminant le plus important du pronostic neurologique ultérieur (3-5). Une cartographie lésionnelle initiale détaillée par IRM guide laprise en charge immédiate et prédit l'évolution neurologique (3-5). Atravers ce travail, nous rapportons les aspects en IRM des lésionstraumatiques initiales ainsi que leurs aspects évolutifs avec corrélationaux données cliniques.

MATERIELS ET METHODESLes 7 patients inclus dans cette étude ont été pris en charge auCHU SAHLOUL de Sousse entre juillet 2002 et décembre 2003.Les patients inclus dans cette étude avaient tous un déficitneurologique ayant amené à pratiquer rapidement un examen IRM.L'IRM a été pratiquée sur un appareil 1.5 Tesla (Signa GE MedicalSystems). Ont été pratiqués des séquences sagittales en fast spinecho (FSE) pondérées en T1 (pT1) et pT2 complétées au niveaulésionnel par des séquences axiales pondérées en Echo de gradient(EG) T2 si niveau cervical et par des séquences FSE pT2 si niveaudorsal. Dans 3 cas l’examen a comporté des séquences sagittalesen saturation de graisse (Short Time Inversion Recovery = STIR).Rétrospectivement, les 12 examens IRM (initiaux et de contrôle)ont été confrontés aux données cliniques à l'admission et au suivinotés sur les dossiers des patients.

Le groupe d'étude est formé de 5 patients de sexe masculin et de deuxjeunes filles. L’âge moyen des patients était de 22.8 ans avec desextrêmes de 7 à 30 ans. Les accidents de la voie publique (AVP)étaient responsables de la majorité des lésions médullaires observées,la chute d'une hauteur était la cause du trauma dans 2 cas. Le transportdes patients a été assuré par l'équipe du SAMU dans 4 cas et par lesmoyens propres aux parents dans les 3 autres cas.Cinq patients étaient victimes d'un poly traumatisme grave nécessitantleur hospitalisation en réanimation chirurgicale. Chez ces patients,l'atteinte extra rachidienne était thoracique dans tous les cas. Un patientétait victime de traumatisme crânien, thoracique, abdominal etrachidien et a nécessité une hospitalisation en unité de réanimationpendant 2 mois. L’un des 7 patients a été opéré en urgence pour unehernie discale (HD) cervicale exclue compressive et un deuxième abénéficié à froid d'une ostéosynthèse par LUQUE. Les principalesdonnées cliniques et radiologiques des patients sont décrits au tableauI.

Tableau I: Principales données cliniques et radiologiques des patients.AVP: accident de la voie publique ; NF: non fait ; fig : figure ; M : masculin ; F : féminin ; T :traumatisme ; Mt : motricité, S : sensibilité, Fx : fracture, cont : contusion ; récup : récupération ;comp : complication ; HD : hernie discale ; méd : médullaire ; LLP : ligament longitudinal postérieur ;Niv : niveau.

1.a 1.b 1.cFig. 1: IRM. Coupe sagittale médiane pT2 (a), coupe sagittale médiane pondérée en STIR (b)effectuées au stade aiguë et coupe sagittale médiane pT1 (c) faite 5 mois plus tard: foyer decontusion œdémateuse centro médullaire en regard de C3-C4 ayant abouti à une cavité kystiquefocale. Notez le foyer de contusion œdémateuse de l’os spongieux au niveau de C3 sur laséquence STIR.

2.a 2.bFig. 2 : IRM initiale pT1 et STIR (a-b) en coupes sagittales : moelle tuméfiée en regardde D1-D2-D3 siège d’hyper signal T1 et T2 signant une contusion hémorragiqueétendue.

2.c 2.dFig. 2 : Même patient à 7 mois pT1 et pT2 (c-d) en coupes sagittales: évolution versl’atrophie médullaire segmentaire.

3.a 3.bFig. 3. IRM. Coupe pT1 (a) et Coupe pT1 coupe pT2 (b) : Contusion oedémateuse de lamoelle épinière au niveau de C6-C7 : Tuméfaction de la moelle en discret hyposignal T1(flèche) avec zone peu étendue en hypersignal T2 (tête du flèche).

4.a 4.bFig. 4: IRM médullaire. Coupe sagittale médiane pT1 (a) et Coupe sagittale médiane pT2(b) : Contusion hémorragique étendue sur 2.5 cm (flèche) en regard d'une hernie discaleC6-C7 migrée vers le haut (tête du flèche).

5.a 5.bFig. 5: IRM à 15 mois. Coupe sagittale médiane pT1 (a) et coupe sagittale médiane pT2(b) : Myélomalacie (tête de flèche) avec une cavité kystique (flèche) en regard d’un foyerde traumatisme disco-vertebral D3-D4.

DISCUSSIONLe traumatisme est la cause la plus fréquente des lésions médullaires.Bien que la moelle épinière soit une structure bien protégée, lestraumatismes peuvent engendrer des lésions médullaires isolées ouassociées à un traumatisme du canal osseux. Les lésions rachidienness'accompagnent dans seulement 10 à 15 % de lésions médullaires (6).L'incidence des traumatismes médullaire varie de 2.5 à 57.8 par milliond'habitants et par an. Les AVP représentent la première cause detraumatisme médullaire avec une prédominance masculine (6,7).Les lésions médullaires sont le résultat soit d’un phénomèned’extension/élongation maximale pouvant conduire à une véritablesection, soit à des phénomènes de contusion/compression aiguë.

Les phénomènes mécaniques sont plus souvent responsables de lésionsau niveau de la charnière cervico-dorsale et à un degré moindre auniveau de la charnière dorso-lombaire. Vu l'élasticité du rachis chez lesenfants et les sujets jeunes, ces phénomènes peuvent être responsablesde lésion médullaire sans lésion rachidienne (SCIWRA) (8-10).Les sections post traumatiques complètes de la moelle sont rares. Engénéral, les lésions macroscopiques épargnent la substance blanchepériphérique et intéressent la substance grise centrale qui est plusfragile et plus sensible à l'hypoxie.A la phase aiguë et au niveau de la substance grise il s'agit le plussouvent de contusions à caractère hémorragique avec des pétéchiessecondaires à des lésions vasculaires directe ou indirecte. Ces lésionshémorragiques évoluent vers la nécrose hémorragique dès la 5 ème heureprogressant du centre vers la périphérie avec possibilité de constitutiond'un hématome et/ou de cavitation dès la 48 ème heure en cas detraumatisme sévère (1).

La contusion peut être œdémateuse et l’œdème apparaîtra au niveau dela substance blanche dès la première heure, il est maximum à la 24èmeheure et présente une extension centrifuge et rostro-caudale par rapportau niveau de la lésion. A la phase subaiguë (l à 8 semaines) peutapparaître une nécrose et une liquéfaction de la zone traumatisée. A cestade peut s'installer une dégénérescence Wallérienne avec des zonesplus ou moins importantes de nécrose et de cavitation évoluant vers deszones kystiques, ou alors il y aura une démyélinisation et une fibrosecicatricielle avec disparition progressive de l'œdème. Cette zonelésionnelle va ensuite évoluer progressivement vers une cicatriceappelée cicatrice gliale, véritable mur de fibrose ou de gliose quiempêche toute repousse axonale et évolue vers l'atrophie médullaire(1,2).Les contusions oedémateuses focales de petite taille peuvent évoluervers la guérison.

La symptomatologie clinique est variable en fonction du type et duniveau des lésions.Différents syndromes cliniques peuvent se voir, le syndrome de sectionmédullaire complète, le syndrome de contusion antérieure de la moellecervicale, le syndrome centromédullaire, le syndrome de contusionpostérieure de la moelle, le syndrome de Brown-Séquard, le syndromede l'artère spinale antérieure (2).

L’imagerie est actuellement basée sur l’IRM, et ce devant laconstatation du moindre signe neurologique.La radiologie conventionnelle permet le bilan initial des lésionsosseuses.La TDM permet de mieux étudier les lésions vertébrales osseuses ainsique la stabilité des lésions disco ligamentaire et osseuse (2, 9, 11, 12).Cependant, ces deux techniques restent insuffisantes en cas de déficitneurologique, et c'est dans ces cas que l'IRM trouve une placeprivilégiée. Elle constitue l’examen de référence pour l’étude deslésions médullaires, qu’il existe ou non des lésions osseuses.L’IRM vise l'étude de la moelle mais peut déceler des lésions musculosquelettiquesassociées.

L’IRM pratiqué en urgence et de première intention en présence designes neurologiques permettra la mise en évidence de contusionsmédullaire oedémateuse ou hémorragique ou de très rare sectionmédullaire (1,2).Elle permettra également de visualiser un hématome épidural, unehernie discale, des lésions vasculaires associées particulièrement desartères vertébrales et carotides (13,14).L'IRM, conditionne la prise en charge du traumatisé médullaire aiguë enmettant en évidence une lésion compressive qui peut être levéechirurgicalement.

Les séquences sagittales pT1 permettent une étude anatomique alorsque celles pT2 mettent en évidence les anomalies du signal de lamoelle en rapport avec les lésions hémorragiques et/ou œdémateuses.Les séquences en EG sont plus sensibles dans la détection deshémorragies intra médullaires (15), les séquences STIR détectent lescontusions osseuses sans discontinuité corticale.L'injection de Gadolinium ne semble pas utile dans le contextetraumatique médullaire, elle peut montrer un rehaussement nonspécifique, dès la première semaine, témoignant d'un tissu degranulation et de cicatrisation médullaire (16).

Ces anomalies mises en évidence par l’IRM et affectant le pronosticsont l'oedème et les hémorragies intra médullaires jointes à l’étenduede la lésion.Les anomalies morphologiques qui peuvent être visualisées seront àtype de moelle sectionnée, comprimée et/ou élargie. Les anomaliesde signal focales à type d’hypo signal T1 et hyper signal T2 seraienten rapport avec de l’œdème. Anomalies notées dans nos observationsN°1 et N°4. L'hémorragie, à cette phase aigue, sera visualisée sousforme d’iso signal en ES pT1 et pT2 mais en hypo signal très net enEG. Les lésions mixtes œdémato-hémorragiques auront un aspectplus ou moins hétérogène en T1 et en T2. Ce type de signal a étéobservé dans nos observations N°2, N°3, N°5 et N°7. La mise enévidence des lésions en hypo signal T1 et hypo signal T2 au niveaude la moelle serait une caractéristique péjorative signant la présencedes lésions sévères. Les anomalies de signal intra médullaire ont leplus souvent une limite floue et sont à rechercher non seulement enregard de la lésion osseuse mais aussi à distance.

Cinq données d'IRM méritent d'être mentionnées parce qu'elles sontbien corrélées à l'évolution clinique :• le niveau de la lésion médullaire,• la présence d'hématome intra-axial,• l'étendue de l’hématome,• l'étendue rostro-caudale de l'œdème,• éventuelle compression de la moelle épinière par un hématomeextra axial (7,16).

Sur le plan évolutif, l’IRM trouve également une place privilégiée. Ellepeut identifier la restitution "ad integrum" et peut également analyserparfaitement les lésions séquellaires.Au stade tardif, on peut différencier trois grands types lésionnels selonl'étendue, l'aspect des bords et l'intensité du signal de la lésion. Peuventse voir des signes d'atrophie médullaire plus ou moins marquée, unemyélomalacie sous forme de lésion à bords mal définis en hypo signalT1, hyper signal T2, généralement de petite taille et siégeant en regardde la lésion osseuse. L'IRM peut mettre en évidence une transformationprogressive en un kyste liquidien qui peut être lui-même compressif (5% des cas). Ce kyste est difficile à différencier d’une cavitésyringomyélique et peut intéresser plusieurs métamères même si lalésion initiale est focale. Son signal est identique à celui du LCR avecdes parois bien définies (3, 17, 18).

La sévérité du traumatisme médullaire initial est le déterminant le plusimportant du pronostic neurologique. A l'instar de l'évaluation cliniqueinitiale proposée par l'American Spinal Injury Association (ASIA) quiest bien corrélée à l'évolution et qui est largement répandue, plusieurséquipes d'imagerie ont tenté d'identifier des signes radiologiques biencorrélés à l'évolution.Notre étude confirme les critères prédicteurs d'une mauvaiserécupération fonctionnelle révélée par Flanders (4) et qui correspondentaux contusions hémorragiques, à l’œdème étendu et aux lésionscervicales hautes. La sténose canalaire préexistante présente, surtoutchez les sujets âgés, est aussi un facteur d'aggravation lésionnelle(4,15). Le traitement médical basé sur un bolus de corticoïdes dans les8h suivant le traumatisme aiderait à une récupération neurologique plusou moins importante à court terme (3). Alors qu’au stade initial letraitement chirurgical trouve une place importante visant à lever unelésion compressive et/ ou à stabiliser une lésion rachidienne instable,son rôle demeure non clair au stade tardif (18, 19).

CONCLUSIONLes traumatismes de la moelle touchent essentiellement les adultesjeunes. Les accidents de la voie publique sont à l'origine de la majoritéde ces traumatismes. A travers notre série qui est petite mais assezreprésentative, on démontre une bonne corrélation entre données del’IRM précoce et le suivi ultérieur. En phase aiguë, la démonstration enIRM de plage hémorragique franche est de mauvais pronostic; alorsqu’une plage en hyper signal T2 focale peut régresser, les lésionsétendues supérieure à 1 cm sont d’évolution moins favorables.

RÉFÉRENCES1.Dosch JC, Dietemann JL. Traumatismes médullo-rachidiens. Imageries des urgences. Lopez FM etSchouman-Claeys E, édit., Paris, JFR 2000, 49-63.2.Gauvrit JV, Trehan G, Lejeune JP, Pruvo JP. Traumatismes médullaires. Encycl Méd Chir (ElsevierSAS, Paris), Radiodiagnostic- Neuroradiologie- Appareil locomoteur, 31-670-A-20, 2003, 8 p.3.Poynton AR, O’Farrell DA, Shannon F, Murray P, Mcmanus F, Walsh MG. An evaluation of thefactors affecting neurological recovery following spinal cord injury. Injury 1997; 28: 545-8.4.Flanders AE, Spettell CM, Friedman DP, Marino RJ, Herbison GJ. The Relationship between theFunctional Abilities of Patients with Cervical Spinal Cord Injury and the Severity of Damage Revealedby MR Imaging. AJNR 1999; 20: 926–34.5.Selden NR, Quint DJ, Patel N, D'Arcy HS, Papadopoulos SM. Emergency Magnetic ResonanceImaging of Cervical Spinal Cord Injuries: Clinical Correlation and Prognosis. Neurosurgery 1999;44:785-9.6.Burt AA. The epidemiology, natural history and prognosis of spinal cord injury. CurrentOrthopaedics 2004; 18: 26–32.7.Berkowitz M, Harvey C, Greene CG, Wilson SE. Economic Consequences of Traumatic Spinal CordInjury. NEJM 1994; 330:1464.8.Bhatoe HS. Cervical spinal cord injury without radiological abnormality in adults. Neurology India2000; 48:243-8.9.Panuel M, Girard N, Petit P, Jouve JL, Bourlière-Najean B, Faure F, Raybaud C, Devred P. Imageriedes lésions vertébromédullaires de l'enfant. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Pédiatrie,Radiodiagnostic- Neuroradiologie- Appareil locomoteur, 4-090-C-10, 1998, 12 p.10.Proctor MR. Spinal cord injury. Spine 2002; 30: S489-99.

11.Cohen WA, Giauque AP, Hallam DK, Linnau KF, Mann FA. Evidence-based approach to use ofMR imaging in acute spinal trauma. EJR 2003; 48:49-60.12.Quencer RM, Nunez D, Green BA. Controversies in Imaging Acute Cervical Spine Trauma.AJNR 1997; 18:1866–8.13.Wai Hoe N, Tchoyoson L, Puay Yong N, Kheng Kooi T. Spinal epidural haematoma: MRI-aideddiagnosis. Journal of Clinical Neuroscience 2002; 9:92-4.14.L Ohayon, C Gorhan, G Soto-Ares, N Reyns, JP Pruvo. Hématomes épidural et sous duralintrarachidiens aigus. J Radiol 2003; 84:50-3.15.Fehlings MG, Rao SC, Tator CH, Skaf G, Arnold P, Benzel E, Dickman C, Cuddy B, Green B,Hitchon P, Northrup B, Sonntag V, Wagner F, Wilberger J.The Optimal Radiologic Method forAssessing Spinal Canal Compromise and Cord Compression in Patients With Cervical Spinal CordInjury: Part II: Results of a Multicenter Study. Spine 1999; 24: 605-13.16.Terae S, Takahashi C, Abe S, Kikuchi Y, Miyasaka K. GD-DTPA-enhanced MR Imaging ofinjurd spinal cord. Clinical imaging 1997; 21:82-9.17.Kazutoshi H, Yoshinobu I, Hiroyuki I, Hiroshi A. Posttraumatic Syringomyelia: Its CharacteristicMagnetic Resonance Imaging Findings and Surgical management. Neurosurgery 1994; 35: 886-9.18.Bodley R. Imaging in chronic spinal cord injury: indications and benefits. EJR 2002; 42: 135-53.Rao SC, Fehlings MG. The Optimal Radiologic Method for Assessing Spinal Canal Compromiseand Cord Compression in Patients With Cervical Spinal Cord Injury: Part I: An Evidence-basedAnalysis of the Published Literature. Spine 1999; 24:598-604.