Protocole d'immunisation du QuÃ©bec (PIQ) - FacultÃ© de mÃ©decine

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ANNEXE AEXEMPLE DE QUESTIONNAIRE POUR DÉTERMINERLES CONTRE-INDICATIONS ET LES PRÉCAUTIONS(personnes âgées de moins de 14 ans)IDENTIFICATIONDATE DE NAISSANCE- -NOM PRÉNOM année mois jourNotez-vous actuellement un changement dans l’état de santé de votre enfant(comparativement à son état habituel)?Est-ce que votre enfant a déjà eu des convulsions fébriles?Est-ce que votre enfant souffre de troubles de la coagulation nécessitant unsuivi médical régulier?Est-ce que votre enfant présente un état d’immunosuppression?Après avoir reçu un vaccin, est-ce que votre enfant a déjà eu une réactionassez grave pour consulter un médecin ou se rendre à l’hôpital? Si oui, àquel vaccin a-t-il réagi?Vaccin : Réaction :Vaccin : Réaction :Est-ce que votre enfant a déjà eu une allergie assez grave pour nécessiterimmédiatement des soins médicaux? Si oui, laquelle?OUINONEst-ce que votre enfant a reçu une transfusion sanguine ou une injectiond’immunoglobulines au cours des 11 derniers mois?SIGNATURE DU- -PROFESSIONNEL année mois jourMISE À JOUR DES RENSEIGNEMENTSDate Aucun changement Changements InitialesLe questionnaire doit être adapté en fonction des produits à administrer.Avril 2009 433
ANNEXE AEXEMPLE DE QUESTIONNAIRE POUR DÉTERMINERLES CONTRE-INDICATIONS ET LES PRÉCAUTIONS(personnes âgées de 14 ans ou plus)IDENTIFICATIONDATE DE NAISSANCE- -NOM PRÉNOM année mois jourNotez-vous actuellement un changement dans votre état de santé(comparativement à votre état habituel)?Est-ce que vous souffrez de troubles de la coagulation nécessitant un suivimédical régulier?Est-ce que vous présentez un état d’immunosuppression?Après avoir reçu un vaccin, est-ce que vous avez déjà eu une réaction assezgrave pour consulter un médecin ou vous rendre à l’hôpital? Si oui, à quelvaccin avez-vous réagi?Vaccin : Réaction :Vaccin : Réaction :Est-ce que vous avez déjà eu une allergie assez grave pour nécessiterimmédiatement des soins médicaux? Si oui, laquelle?OUINONEst-ce que vous avez reçu une transfusion sanguine ou une injectiond’immunoglobulines au cours des 11 derniers mois?SIGNATURE DU- -PROFESSIONNEL année mois jourMISE À JOUR DES RENSEIGNEMENTSDate Aucun changement Changements InitialesLe questionnaire doit être adapté en fonction des produits à administrer.434 Avril 2009
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SUIVI ET IMPACT DES PROGRAMMESDE VA
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PROGRAMMES DE VACCINATION ETNOMS CO
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TECHNIQUES D’INJECTIONET DOSSIER
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CHAPITRE 8URGENCES LIÉES À LA VAC
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