Protocole d'immunisation du QuÃ©bec (PIQ) - FacultÃ© de mÃ©decine

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CHAPITRE 5GESTION DES PRODUITS IMMUNISANTS3. ÉTAT DU PRODUITIntact Gelé Présence de particules ou de solution brouilléeBoîte endommagée Autre, précisez :4. CAUSE PROBABLE DE L’INCIDENTPanne électrique Défectuosité du réfrigérateur Erreur humainePorte mal fermée Débranchement de l’appareil Variation de courantVariation de température externe à l’appareil de réfrigération Autre, précisez :5. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES EN CAS DE RÉCLAMATIONÀ LA DIRECTION DES ASSURANCES DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUXDESCRIPTION DU RÉFRIGÉRATEUR (S’IL Y A LIEU)DomestiqueCommercialMarque Modèle AnnéeDate du dernier entretien :Réparation du réfrigérateur à la suite du bris de la chaîne de froid Oui NonDate de laréparation :Date de touteautre intervention :Nature de laréparation :Interventioneffectuée :Si une réparation a été effectuée, conservez les pièces justificatives incluant les pièces défectueusesremplacées pour l’enquête et l’expertise de la réclamation.6. INFORMATIONS À REMPLIR PAR LES VACCINATEURS PRIVÉS(NE FAISANT PAS PARTIE DE L’AQESSS)MONTANT DE LA FRANCHISE DE L’ASSURANCE :% de vaccins publics % de vaccins privés7. COMMENTAIRES OU AUTRES INFORMATIONS PERTINENTESMai 2011 105
GESTION DES PRODUITS IMMUNISANTS CHAPITRE 58. GRILLE D’INVENTAIRE DES PRODUITS IMMUNISANTS TOUCHÉS PAR L’INCIDENTNOM DE L’ÉTABLISSEMENTDATE DE L’INCIDENT : - -année mois jourDATE DU SIGNALEMENT : - -année mois jourSection réservée au requérantSection réservéeau répondant de la DSPpour évaluationN o produitSigmaSantéNom commercial Format N o lotDated’expirationQuantiténon entamée(N bre fioles,seringues, ampoules)Quantitéentamée(s’il y alieu)Vaccinpublic()Vaccinprivé()Date dubris antérieur(s’il y a lieu)*Produitsàconserver()Produitsàdétruire()Coûts estimés($)Signature du requérant Signature de l’évaluateur à la DSP Total ($)* Joignez les informations pertinentes, au besoin.106 Mai 2011
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Mois Année Chapitre Section Sujets
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SUIVI ET IMPACT DES PROGRAMMESDE VA
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