Protocole d'immunisation du Québec (PIQ) - Faculté de médecine

CHAPITRE 5GESTION DES PRODUITS IMMUNISANTS3. ÉTAT DU PRODUITIntact Gelé Présence de particules ou de solution brouilléeBoîte endommagée Autre, précisez :4. CAUSE PROBABLE DE L’INCIDENTPanne électrique Défectuosité du réfrigérateur Erreur humainePorte mal fermée Débranchement de l’appareil Variation de courantVariation de température externe à l’appareil de réfrigération Autre, précisez :5. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES EN CAS DE RÉCLAMATIONÀ LA DIRECTION DES ASSURANCES DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUXDESCRIPTION DU RÉFRIGÉRATEUR (S’IL Y A LIEU)DomestiqueCommercialMarque Modèle AnnéeDate du dernier entretien :Réparation du réfrigérateur à la suite du bris de la chaîne de froid Oui NonDate de laréparation :Date de touteautre intervention :Nature de laréparation :Interventioneffectuée :Si une réparation a été effectuée, conservez les pièces justificatives incluant les pièces défectueusesremplacées pour l’enquête et l’expertise de la réclamation.6. INFORMATIONS À REMPLIR PAR LES VACCINATEURS PRIVÉS(NE FAISANT PAS PARTIE DE L’AQESSS)MONTANT DE LA FRANCHISE DE L’ASSURANCE :% de vaccins publics % de vaccins privés7. COMMENTAIRES OU AUTRES INFORMATIONS PERTINENTESMai 2011 105