Protocole d'immunisation du Québec (PIQ) - Faculté de médecine

GESTION DES PRODUITS IMMUNISANTS CHAPITRE 5DEMANDE D’ÉVALUATION DE PRODUITS IMMUNISANTSEN CAS DE BRIS DE LA CHAÎNE DE FROIDDATE DU SIGNALEMENT- -année mois jour1. IDENTIFICATION DU REQUÉRANTNOMÉTABLISSEMENT OU CLINIQUEADRESSEN O D’IDENTIFICATION (s’il y a lieu)( )TÉLÉPHONE( )TÉLÉCOPIEURNOM ET COORDONNÉES DU CONTACT POUR SUIVI, SI DIFFÉRENT DU REQUÉRANTNOMADRESSE( )TÉLÉPHONE( )TÉLÉCOPIEURVEUILLEZ VOUS ASSURER QUE TOUS LES PRODUITS IMMUNISANTS VISÉS PAR L’INCIDENTSOIENT CONSERVÉS DANS UN RÉFRIGÉRATEUR ENTRE 2 ET 8 O C, MIS EN QUARANTAINE ETÉTIQUETÉS « NE PAS UTILISER » JUSQU’À L’OBTENTION DU RÉSULTAT DE L’ÉVALUATIONPAR LA DIRECTION DE SANTÉ PUBLIQUE (DSP).2. DESCRIPTION DE L’INCIDENTA) CIRCONSTANCES DE L’INCIDENTLors du transport Lors de l’entreposage Autre, préciser :B) LECTURE DES INDICATEURS DE GEL ET/OU DE CHALEUR (S’IL Y A LIEU) (1)C) DATE, HEURE ET TEMPÉRATURE LORS DE LA DÉCOUVERTE DE L’INCIDENT- -Date année mois jour Heure Température de la pièce (°C)Températures en degrés Celsius du milieu frigorifique (réfrigérateur, contenant, pièce, etc.)Actuelle Minimale MaximaleD) DERNIÈRES DATE ET HEURE CONNUES OÙ LES LECTURES DE TEMPÉRATURE SE SITUAIENTDANS LES NORMES AVANT L’INCIDENT- -Date année mois jour HeureTempérature du milieu frigorifique (°C) Minimale MaximaleE) DURÉE APPROXIMATIVE DU BRIS DE LA CHAÎNE DE FROID(1) Joindre une copie de la feuille des dernières lectures de température. S’il s’agit d’un thermomètre à enregistrementgraphique, transmettre une copie de la feuille graphique.104 Mai 2011