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F O R M AT I O N P I L O T E E T A R B I T R E R É G I O N A L 2 0 1 2AUTORISATION PARENTALE(Pour les mineurs)à retourner avec la feuille d’inscription à laLigue d'Ile de France de Tennis de Table : 1-3 Rue de la Poterie – 93200 Saint-DenisPar retour de courrierFJ OU RI LM LAE T I O2 0N 1/ 2T E C H NJe soussigné(e), M ……………………………………………………………………………………Adresse : ……………………………………………………………………………………………...Code Postal :...................... Ville : …………………………………………………………………..Père, Mère, déclare autoriser mon enfant (nom, prénom) ……………………………………………à suivre la formation Pilote et Arbitre Régional du 29 Octobre au 2 Novembre 2012 à Courbevoie(92).J'autorise les responsables à faire donner tout soin urgent et à faire pratiquer toute intervention chirurgicaleurgente à mon enfant en cas de nécessité constatée par un médecin.A........................................, le....................................Faire précéder la signaturede la mention "lu et approuvé"Signature :N° de téléphone des parents : Dom :............................................... Travail :………………………..Port :……............................................Autre personne à prévenir en cas d'urgence + téléphone : …………………………………………..N° de Sécurité Sociale du père ou de la mère : ………………………………………………………Groupe sanguin : …………………………………………………………………………………….Allergies à certains médicaments : …………………………………………………………………..Allergies Alimentaires : ……………………………………………………………………………...Remarques particulières : …………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………...12
F O R M A T I O N / T E C H N I Q U E J U I L L E T 2 0 1 2Formation d’arbitrage - Liste des reçus 2011 - 2012Reçus Arbitre RégionalNom du Club Nom Prénom Date d’obtention75US Métro ANDREAN Matthieu 30/03/2012Paris 13 TT CHUKWUEMEKA Francis 28/10/2011US Métro TT HIDALGO Arthur 24/09/2011Ping Paris 14 PREVERAL David 19/05/2012Julien Lacroix TT SMAHI Salim 10/12/201177Moissy-Cramayel TT BOYER Ludovic 30/03/2012US Nemours St Pierre TT FERREIRA Vincent 19/11/2011ASM La Ferté Sous Jouarre GRADECKI Bruno 19/02/2012CVTT Vaires PIRIOU Arnaud 19/11/2011UMS TT Pontault Combault POISSON Chloé 24/09/2011VLAN Noisiel SENECHAL Didier 07/10/201178Josassien TT DOLLOIS Alban 19/05/2012Montesson TT GENESTIER Florian 28/01/2012Triel TT GILLES Vincent 28/10/2011AS Bois d’Arcy GUEGUEN Thomas 12/05/2012ALJ Limay JEGOU Quentin 28/10/2011ALJ Limay LESSCHAEVE Adrien 28/10/2011US Mauloise ROBILLARD Nicolas 28/10/201191ES Viry-Châtillon ABDOUL Omer 19/11/2011ESR Arpajon FLAMBARD Sandrine 16/03/2012ESR Arpajon JOLY Patrick 03/03/2012US Palaiseau KERJEAN Florian 07/10/2011US Ris Orangis LE MERRER Michel 16/03/2012CTT Chilly-Morangis NGUYEN Tinh-Suong 03/03/2012ES Viry-Châtillon PHENGTHONG David 19/11/2011CTT Chilly-Morangis RAIMUNDO Kévin 30/03/2012CO Courcouronnes VOLTAIRE Frantz 16/03/201292AC Boulogne-Billancourt CASSAGNOU Xavier 21/01/2012EP Isséenne LAURENT Perrine 28/10/2011ACTT Rueil PENSEC Bertrand 21/01/2012Asnières TT POISSON Quentin 28/01/2012TTMC Châtillon RAVEZ Jérôme 13/04/201293CSM Pantin BERGHEAUD David 21/01/2012EP Livry-Gargan DE BOTTON Jean-Jacques 24/09/2011Vanves AS LECONTE Hugues 21/01/2012CSM Pantin MIJOVIC Momcilo 07/10/201194US Créteil TT BEKKAYE Mohammed 24/09/2011ES Vitry TT BESSY Jean-Marc 10/12/2011ASTT Thiais BORDIER Quentin 10/12/2011AP Perreux CAPOULADE Marion 12/05/2012St Maurice TT LEDIG Jérémy 19/11/2011CA L’Hay les Roses MICHEL Philippe 19/11/2011AS Brevannes MITONGA Jonas 20/05/2012US Créteil TT OUSSADA Omar 24/09/2011Noiseau STT VILMINT Luc 24/09/201113
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