LIGUE D'ILE DE FRANCE DE TENNIS DE TABLE

F O R M AT I O N P I L O T E E T A R B I T R E R É G I O N A L 2 0 1 2AUTORISATION PARENTALE(Pour les mineurs)à retourner avec la feuille d’inscription à laLigue d'Ile de France de Tennis de Table : 1-3 Rue de la Poterie – 93200 Saint-DenisPar retour de courrierFJ OU RI LM LAE T I O2 0N 1/ 2T E C H NJe soussigné(e), M ……………………………………………………………………………………Adresse : ……………………………………………………………………………………………...Code Postal :...................... Ville : …………………………………………………………………..Père, Mère, déclare autoriser mon enfant (nom, prénom) ……………………………………………à suivre la formation Pilote et Arbitre Régional du 29 Octobre au 2 Novembre 2012 à Courbevoie(92).J'autorise les responsables à faire donner tout soin urgent et à faire pratiquer toute intervention chirurgicaleurgente à mon enfant en cas de nécessité constatée par un médecin.A........................................, le....................................Faire précéder la signaturede la mention "lu et approuvé"Signature :N° de téléphone des parents : Dom :............................................... Travail :………………………..Port :……............................................Autre personne à prévenir en cas d'urgence + téléphone : …………………………………………..N° de Sécurité Sociale du père ou de la mère : ………………………………………………………Groupe sanguin : …………………………………………………………………………………….Allergies à certains médicaments : …………………………………………………………………..Allergies Alimentaires : ……………………………………………………………………………...Remarques particulières : …………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………...12