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LIGUE D'ILE DE FRANCE DE TENNIS DE TABLE

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F O R M A T I O N / T E C H N I Q U E J U I L L E T 2 0 1 2F F T T <strong>LIGUE</strong> <strong>DE</strong> L'ILE <strong>DE</strong> <strong>FRANCE</strong> INSTITUT REGIONAL <strong>DE</strong> L’EMPLOI ET <strong>DE</strong> LA FORMATIONFEUILLE D'INSCRIPTIONFORMATION PILOTE/ ARBITRE REGIONALCLUB : .......................................................N° : ………...................NOM : .......................................................................................PRENOM : ………………………………………..Adresse : ...................................................................................……………………………………………………...Code Postal : ……………. Ville : …………………………………… Tél : …………………………………………..Date de naissance : ……………………………...Lieu de Naissance : ………………………................................Classement : ................................................................N° de licence : …………………………………………..Adresse e-mail : ........................................................... ……………………………………………………………...(en majuscule pour la lisibilité svp)Je m'inscris à la Formation Pilote / Arbitre Régional qui aura lieu du 29 Octobre au 2 Novembre2012 à Courbevoie (stage en internat)Coût du stage : 190 €Cette feuille d'inscription est à retourner, accompagnée de l’autorisation parentale (pour les mineurs) et durèglement financier, à :la Ligue d'Ile de France de Tennis de Table1-3 Rue de la Poterie93200 – SAINT <strong>DE</strong>NISavant le 10 Octobre 2012 dernier délai(date de réception => confirmation des effectifs réels).Inscription prise en compte, dans la limite des places disponibles (10 places)Vous recevrez une confirmation d’inscription à la clôture des inscriptions et en cas de dépassementd’effectif, vous serez immédiatement prévenu par mail.Date :Signature de l'intéressé(e)Nom et signature du dirigeant de club :Signature des parents11

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