<strong>ACTION</strong> N° 120 | LE JOURNAL D’ACT UP-PARIS | MARS 10 | PARTI-PRIS | P. 4<strong>ACTION</strong> DEVANT LE MINISTÈRE DE LA JUSTICE, 20 NOVEMBRE 2009PRÉVENTION GAY : MÉTHODE OGINOROSELYNE BACHELOT-NARQUINTCHERCHE À IMPOSER UNEAPPROCHE DITE DE «RÉDUCTIONDES RISQUES SEXUELS»CHEZ LES GAYS ALORS MÊMEQUE CETTE QUESTION CONTINUEDE DIVISER FORTEMENTLE MILIEU ASSOCIATIF ENFRANCE COMME À L’ÉTRANGER.Le 14 décembre 2009, France Lert et GillesPialoux remettaient au ministère de la santéla version définitive d’un rapport qui leuravait été commandé sur de prétendues nouvellesapproches de prévention. Alors queles messages dits de « réduction des risquessexuels » fondés sur une approcheprobabiliste du risque de transmission duVIH chez les gays divisent les associationsdepuis leur première expérimentation enFrance en 2001, on espérait de ce rapportqu’il permette de clarifier les termes d’undébat confus sur la pertinence et la place detels messages dans la lutte contre le sida.Or, les auteurs du rapport ont d’emblée choisid’axer leur travail en faveur d’une approchedite de « réduction des risques sexuels »sans véritable discussion sur sa pertinencedans le contexte de l’épidémie gay en Franceet sans analyse réelle des lacunes des dispositifsde prévention existants.PASSAGE EN FORCE!En annonçant le 27 novembre « les grandesorientations » du plan national de luttecontre le sida pour 2010-2013, RoselyneBachelot-Narquin paraissait entériner, enmatière de prévention, une approche dite« de réduction des risques sexuels » en laissantsupposer qu’une telle orientationaurait fait l’objet d’un accord de la part del’ensemble des associations.Cette proposition étant issue du rapport quivenait de lui être remis dans une versiondépourvue d’argumentaire le jour même,Roselyne Bachelot Narquin en adoptaitdonc les orientations sans même l’avoir lu.Surtout, sans même que ses conclusionsaient pu être débattues par l’ensemble desacteurs et actrices de la lutte contre le sidaet les personnes concernées.Il y a donc tout lieu de penser que ce rapportn’était qu’un prétexte pour imposer l’adoptiond’une politique de réduction des risquessexuels en France. Un tel passage enforce ne pourrait que continuer à fairecontroverse entre les associations et dansla communauté.Comme peu d’associations se sont réellementexprimées sur le sujet, pendant plusieursannées, la discussion sur les messagesdits de réduction des risques sexuels(RDRs) est essentiellement apparue commeune opposition entre Aides et <strong>Act</strong> <strong>Up</strong>-<strong>Paris</strong>.Il nous semble qu’une telle question, parcequ’elle engage de manière directe l’avenir dela prévention et de notre communauté,mérite pour le moins un débat plus large quidoit dépasser les seules associations delutte contre le sida en impliquant au premierchef les personnes concernées. Disons leclairement, pour nous le débat n’est pas clos.UNE CONFUSIONSOIGNEUSEMENTENTRETENUED’après la définition qu’ils en donnent, lesauteurs du présent rapport appellent réductiondes risques, l’ensemble des moyens quiagissent de façon suffisamment efficacesur un maillon des processus qui conduisentà des contaminations. Ces derniersengagent tant des aspects comportementauxque des déterminants sociaux, lesmécanismes biologiques de l’infectiosité,de la vulnérabilité ou encore la nature desactes pour réduire le taux de transmissiondu virus du sida. La réduction des risquesengloberait donc tout à la fois l’utilisationdu préservatif, le traitement post-exposition,des interventions sociétales ou comportementales,la lutte contre les discriminations,la question de la charge viralecommunautaire ou le recours au dépistage.Au titre d’une telle définition, nous pourrionsaffirmer qu’<strong>Act</strong> <strong>Up</strong>-<strong>Paris</strong> serait favorableà la réduction des risques sexuels puisquel’association a notamment revendiquéet obtenu l’accès aux traitements postexposition,défend l’intérêt du dépistage oude la charge virale pour réduire la transmissiondu VIH dans la population, etc.D’ailleurs, notre association est au moinsd’accord avec le contenu du rapport jusqu’àla page 138... On sera même gré aux auteursd’avoir mené un important travail de revuebibliographique et de formuler des recommandationsqui rejoignent pour la plupartdes revendications que nous portons depuisplusieurs années.C’est qu’à la vérité, ce rapport rend assezmal compte des oppositions qui ont véritablementnourri le débat associatif sur l’opportunitéde messages dits de réduction desrisques notamment dans la communautéhomosexuelle où, du fait de l’incidence élevéeet de la forte prévalence, le risque estplus élevé qu’ailleurs. Cette discussion a étébrouillée par une confusion soigneusemententretenue autour de la notion de réductiondes risques et la construction d’oppositionscaricaturales entre les soi-disant tenants du« tout capote » ou d’un supposé « risquezéro » et une prétendue approche compréhensivedes partisans de la réduction desrisques. Des oppositions que ce rapportsemble loin d’épuiser.Il nous semble que le débat ne porte pas àproprement parler sur le fait d’être pour oucontre la réduction des risques (ce qui relèveraitpour le moins de la stricte idéologie)mais plus précisément sur le fait de savoir sides messages fondés sur une approche probabilistedu risque de transmission du VIHpeuvent présenter une réelle pertinencepour réduire l’épidémie. Il concerne la validitéde tels messages adressés au niveauindividuel, leur articulation avec la promotionde l’emploi du préservatif lors des
pénétrations, leurs conséquences éventuellessur l’évolution des prises de risque etleur place dans une stratégie globale delutte contre le sida.De ce point de vue, ce rapport fait d’après nousl’économie des principales questions soulevéespar des messages basés sur une approcheprobabiliste du risque de transmission.QUELLE ESTLA VALIDITÉSCIENTIFIQUEDE LA RDRS ?Les messages de réduction des risquessexuels consistent à transposer des informations,d’ordre statistique, concernant laprobabilité de transmission du VIH àl’échelle individuelle. Ils se fondent sur unehiérarchisation du risque associé à des pratiquessexuelles susceptibles de transmettrele VIH (être actif ou passif, avoir un rapportnon protégé avec un partenaire qui aune charge virale indétectable, etc.) ; cespratiques n’en demeurent pas moins toutespotentiellement contaminantes.Si cette hiérarchisation peut avoir un sens àl’échelle épidémiologique, elle pose problèmeau niveau individuel compte tenu del’importance du caractère multifactoriel dela transmission du VIH. Tous ceux qui furentun jour infectés par le VIH l’ayant toujoursété à 100%. Il n’est d’ailleurs pas inutile derappeler que dans l’étude de Jin abondammentcitée à l’appui des recommandations,plus des 2/3 des personnes infectées l’ontété au cours de rapports assimilables à despratiques de réduction des risques…Ainsi, ce qu’<strong>Act</strong> <strong>Up</strong>-<strong>Paris</strong> conteste ce n’estpas la démarche qui consiste à se dire qu’ilfaille partir des pratiques ou de la situationdans laquelle les personnes se trouventpour les amener à prendre moins de risquemais le problème de la validité individuelledes messages employés.LA DIMENSION COFACTORIELLEDE LA TRANSMISSION DU VIHCe problème devient d’autant plus sensiblelorsque l’on aborde la question des co-facteursde la transmission du VIH. Alors que lerapport affirme dans ses principes que laquestion du VIH est indissociable de celledes IST, on s’étonne de l’absence de mentionde l’herpès pour ce qui concerne la chargevirale, ou de l’absence de réelle prise encompte de leur diffusion à l’échelle de lacommunauté. Comment gérer l’hétérogénéitéde la susceptibilité individuelle d’acquisitiondu VIH ou encore l’évaluation du risquedans un contexte de primo-infection?Pour répondre aux problèmes posés parl’inadéquation d’une vision fondée surl’échelle de risque, les auteurs du rapportavancent l’hypothèse d’un score de risque.Percevant bien toute la difficulté de mise enœuvre d’un tel score, et soulignant l’extrêmedifficulté de sa mise au point, ils ne s’yaventurent pas. D’ailleurs comment établirun tel score alors qu’il dépend également dupartenaire (car on est toujours au moinsdeux lors d’un rapport sexuel) ? Pourtantcela n’empêche pas le rapport de recommanderla promotion de messages deréduction des risques dont la validité individuelleest, du propre avis des auteurs,contestable.GARANTIRUNE INFORMATIONCOMPLÈTELa détermination du niveau de dangerositéde telle ou telle pratique sexuelle en l’isolantde son contexte est pour le moins trompeuse,voire mensongère. Il s’agit d’uneinformation partielle qui ne permet pas auxpersonnes de disposer de tous les élémentspour élaborer un choix éclairé.Entendons-nous bien. Affirmer que cesmessages sont contestables, cela ne signifiepas refuser de communiquer sur desconnaissances actualisées concernant lerisque de transmission (nous le faisonsdepuis des années et allons encore le développeravec un projet de vulgarisation etd’empowerment des gays sur la recherchepréventive). Mais c’est avoir l’exigence dedélivrer une information complète aux personnesconcernées.RÉDUIRE LE RISQUEOU RÉAJUSTER SESPRATIQUES?On a vu ces dernières années se développerdes fausses croyances sur le risque detransmission du VIH qui prennent souvent laforme de petits arrangements avec le risque.Aussi, il y a peut-être deux manièresd’aborder l’information sur l’hétérogénéitédu risque de transmission par la promotion :• de messages de réduction des risquesconçus comme une alternative au préservatif.• d’une information permettant de réajusterses pratiques en fonction de la réalité durisque de transmission.Alors que le préservatif est censé rester lesocle de la prévention, cette dernière voieest la seule qui garantisse une réelle articulationdes messages de prévention. C’est ladémarche qui avait été retenue en Australie,il y a quelques années. Étonnamment, unecommunication de ce type mise en œuvre enFrance a été censurée après quelques moisde diffusion.PEUT-ON PROMOUVOIR DES MESSAGES DERÉDUCTION DES RISQUES SANS ENTRAÎNERUNE AUGMENTATION DES PRISES DE RISQUE?Est-il possible de promouvoir des messagesde réduction du risque sans entraîner uneaugmentation des prises de risque ? C’est làsans doute la véritable difficulté posée parles messages de réduction des risques. Laperception du risque est généralement subjectiveet chacun sait que l’adoption decomportement préventif est directementliée à cette appréciation du risque.Le rapport écarte l’idée d’une désinhibitiond’un revers de main. Pourtant l’enjeu est detaille puisqu’il s’agit bien aujourd’hui depouvoir tirer parti du bénéfice des traitementspour réduire l’épidémie ou de préparerl’arrivée de nouveaux outils biomédicauxde prévention dont l’efficacité a toutes leschances d’être partielle. À ce sujet unemodélisation hollandaise a clairement établicomment l’augmentation des prises derisque avait totalement annihilé le bénéficeque l’on pouvait attendre des traitementsdans la communauté gay.Finalement tout en prétendant que le préservatifdoit rester le socle de la prévention,le rapport met la priorité sur les messagesde réduction des risques et réoriente la préventionvers une logique biomédicale quipasse outre une grande part de la dimensioncomportementale et collective de l’épidémiedans notre communauté.Nous refusons de nous résoudre à devoirnous contenter de gérer l’épidémie alors quenous disposons pour la première fois peutêtrede réelles opportunités pour l’endiguerdans notre communauté. Au lieu de secontenter d’accompagner les prises de risque,tirer tout le bénéfice des traitements etd’un renforcement du dépistage suppose demettre la priorité sur le maintien et le renforcementdes comportements préventifs.Ceci en particulier chez les séronegs quirestent aujourd’hui les plus nombreux etpour lesquels nous n’avons qu’un souhait,qu’ils partagent habituellement : le rester !prevention@actupparis.orgQUELLES LEÇONS TIRER DES EXPÉRIENCES ÉTRANGÈRES?Contrairement à ce que laisseentendre le rapport, les messagesde réduction des risques sexuels sontloin d’avoir été largement adoptésà l’étranger. En réalité, elle faitsouvent polémique ou est encorelargement discutée.Aussi, il est sans doute bon de s’intéresseraux expériences étrangères dans cedomaine. L’épidémie a-t-elle reculée chezles gays au Royaume Uni où ces messagesont été communiqués à grande échelle parle THT ? Pourquoi aux Pays-Bas le ShrorerStilling a-t-il abandonné ce genrede messages et ne souhaite même plusaborder la question ? Pourquoi l’Australie,pionnière dans ce domaine, a-t-elleégalement renoncé à communiquer ce typede messages dans ses documents deprévention face à la recrudescence desinfections et d’IST dans la communauté gay ?Enfin, existe-t-il une quelconqueévaluation de ces messages quimontre qu’ils ont contribué à réduirel’épidémie dans la communautégay ? ou qu’ils n’ont pas accompagnéla dégradation des comportementspréventifs ?OÙ SONT LES SÉRONÉGS ?L’ensemble des propositions contenues dansce rapport sur la prévention paraissent essentiellementcentrées sur les séropositifs. Il nefait aucun doute pour nous que les besoinsdes séropositifs en terme de qualité de viesexuelle sont loin de trouver aujourd’hui desréponses. Nous sommes également persuadésqu’une meilleure qualité de vie sexuellecontribuerait au renforcement de la luttecontre le sida.À bien des égards, on peut dire que le discourssur la réduction des risques sexuels a largementété promus par des séropositifs pour sedédouaner des risques qu’ils peuvent faireprendre à autrui en n’utilisant pas le préservatif.Depuis des années, on focalise sur les séropositifs.Mais en matière de prévention, l’enjeuest pourtant d’abord d’éviter que des séronégatifsne se contaminent. Jusqu’à preuve ducontraire, ils restent encore les plus nombreuxet se protègent encore massivementmalgré un érodement des comportementspréventifs. Qui se préoccupe réellement desséronegs? De les conforter dans leurs comportementspréventifs ?Nous pensons que la promotion de messagesde RDR est en réalité peu compatible avec unrenforcement de l’autonomie des séronegsdans la négociation du safe sex. Les gaysséronégatifs sont déjà soumis à une extrêmepression pour ne pas utiliser le préservatif. Abien des égards ces messages apparaîtrontcomme un prétexte supplémentaire.Il convient également de ne pas se méprendresur le potentiel ségrégatif de ce choix.A l’heureoù certains font la promotion du sérotriage etnous proposent l’usage des auto-tests dans lesimple but de baiser sans capote, on peut s’attendreà une marginalisation progressive descomportements préventifs.OÙ SONTLES ASSOCIATIONS?Même si le rapport affirme que la préventiongay doit être une priorité, il passe à côté d’unconstat essentiel. Il n’y a presque plus de préventiongay en France. Comment se contenteraujourd’hui des seules brochures de préventionplus ou moins répétitives. Comment nepas faire le constat d’un manque criant d’intervenantssur le terrain ou sur le web?La prévention gay a longtemps reposé sur lamobilisation volontaire de la communauté.Ces dernières années, aucune réflexion n’aété menée dans les associations pour faireface à la baisse de la mobilisation. Tandis queles associations se sont professionnalisées,les postes créés ne sont pas venus remplacerl’absence d’acteurs sur le terrain.Finalement le principal problème avec cerapport c’est qu’il conforte l’inversion despriorités auxquelles on assiste depuis plusieursannées en France dans la prévention.La réduction des risques sexuels sembleavoir pour objet principal d’accompagnerles comportements de ceux qui ont délibérémentchoisi de ne pas se protéger alorsmême qu’ils sont le plus souvent déjà séropositifs.Dans ce contexte il est peut-êtretemps qu’émerge une parole de séronegssur la prévention.prevention@actupparis.org