Dermatologie - MedQual

DermatologieSélections:• Brûlures cutanées (2ème et 3ème degrés): sulfadiazinate d’argent• Candidose cutanée: miconazole• Candidose vulvo-génitale: clotrimazole• Dermatophytoses: miconazole, onguent de Whitfield• Dermatite séborrhéique: kétoconazole• Désinfection cutanée: chlorhexidine, polyvidone iodée• Escarres, plaies: pansement occlusif• Eczéma: clobétasone butyrate, hydrocortisone acétate• Folliculite: chlorhexidine, polyvidone iodée• Gale: perméthrine• Impétigo: acide fusidique, chlorhexidine, polyvidone iodée• Intertrigo: chlorhexidine, miconazole• Onychomycoses dues à des dermatophytes: terbinafine• Psoriasis: bétaméthasone valérate, calcipotriol• Rosacée: métronidazole (local)• Ulcères de jambe: pansement occlusif• Verrues cutanées: acide salicyliquePas de modification dans les sélections par rapport à l’édition 2007.Des études rigoureuses d’efficacité thérapeutique des traitements dermatologiquessont absentes ou anciennes dans de nombreuses pathologies. Nous tentons, dans cechapitre, d’énumérer les traitements pour lesquels des preuves existent dans desétudes randomisées contrôlées, en se limitant aux pathologies cutanées prises encharge en médecine générale chez les personnes âgées.Pour les préparations magistrales, nous renvoyons le lecteur au «FormulaireThérapeutique Magistral» (renseignements sur www.qmp.be).Il est important, en présence de différentes pathologies cutanées (éruptionsmaculopapuleuses, urticaire, eczéma, érythème multiforme ou exsudatif par exemple)d’exclure une étiologie médicamenteuse 1 . Une allergie de contact peut égalementsurvenir chez les personnes qui manipulent les médicaments 2 .Les alèses jetables préviennent mieux d’une détérioration de la peau que les alèsesnon-jetables 3 .Dermatologie 427

1. Lésions cutanées inflammatoires• L'eczémaL'eczéma est une dermatite réactionnelle qui se présente sous forme de différentstableaux cliniques et recouvre nosologiquement, entre autres, la dermatite atopique,l'eczéma de contact allergique, la dermatite caustique, l'eczéma dyshidrotique et ladermatite séborrhéique. La dermatite séborrhéique est abordée plus en détail auparagraphe suivant. Parmi les autres entités cliniques citées ci-dessus, c'est letraitement de la dermatite atopique qui a été le mieux évalué. C'est pourquoi nousl'abordons ici, malgré sa plus grande rareté chez la personne âgée (pas de chiffresprécis pour les personnes âgées spécifiquement; 2 à 10% des adultes pour 15 à 20%des enfants 4 , également parce que les données thérapeutiques de cette formed'eczéma sont souvent extrapolées, dans la pratique, pour le traitement des autresformes d'eczéma. Un guide de pratique britannique récent fait les mêmesrecommandations pour la dermatite atopique et pour la dermatite de contact 5 .Le traitement repose sur l’éviction d’éventuels agents irritants ou allergènes et surl’application d’une pommade corticostéroïde de façon intermittente, lors desexacerbations. Une synthèse méthodique confirme l‘efficacité des corticostéroïdeslocaux ainsi que celle de pommades protectrices pour le traitement de la dermatiteirritative et de contact 6 .Le choix du corticostéroïde reste controversé. Dans le traitement de l’eczéma atopique,les consensus proposent des stratégies soit step-up (commencer par un corticostéroïdefaible), soit step-down (commencer par un corticostéroïde puissant). Il n’y a pas depreuve solide actuelle qu’une stratégie soit supérieure à l’autre 7,8 . Pour l’eczéma desmains en particulier, il n’y a pas de preuve clinique suffisante pour le choix préférentield’un traitement court avec des corticostéroïdes puissants versus un traitement continude corticostéroïdes faibles 9 .Pour le traitement de l’eczéma, un corticostéroïde peu puissant (classe 1: acétated'hydrocortisone), moyennement puissant (classe 2: acétonide de triamcinolone oubutyrate de clobétasone, pivalate de flumétasone,), puissant (classe 3: butyrated'hydrocortisone) ou très puissant (classe 4: dipropionate de bètaméthasone,clobétasol) si échec de la classe 3, est généralement recommandé 9,10 .La préférence doit aller, afin d'éviter les effets systémiques et locaux descorticostéroïdes, aux préparations moins puissantes, particulièrement dans des zonesoù leur résorption peut être plus importante (peau mince comme celle du visage ou lesparties génitales ou celle des personnes âgées, plis cutanés) 5,10 .Un phénomène de tachyphylaxie est observé avec les corticostéroïdes, d’importanceproportionnelle à la puissance du corticostéroïde. L’utilisation séquentielle descorticostéroïdes (4 à 5 jours de traitement puis 2 à 4 jours d’arrêt) diminuerait le risqued’apparition de ce phénomène 10 .Le nombre d’applications nécessaires par jour reste une question, les études nemontrant pas d’avantage clinique pour une application plusieurs fois par jour parrapport à une application unique pour les corticostéroïdes puissants dans l’eczémaatopique 11 . Un guide de pratique britannique recommande de limiter l’application àune à deux fois par jour 4 .428 Dermatologie

Nos premiers choix sont donc, pour la classe 1, l'acétate d'hydrocortisone et, pourla classe 2, en fonction de son prix, le butyrate de clobétasone.L’efficacité des émollients (crèmes hydratantes) utilisés seuls n’est pas prouvée 9 maisleur utilisation reste cependant généralement recommandée 5,8 . Ajoutés auxcorticostéroïdes, ils pourraient augmenter l’efficacité de ceux-ci. Il n’existe pas depreuves suffisantes de l’efficacité des rétinoïdes ni d’autres traitements plus spécialisés(PUVA, immunosuppresseurs 9 , entre autres du tacrolimus 12 ).Pour certains auteurs, les immunodépresseurs pimécrolimus et tacrolimus se sontrévélés plus efficaces qu’un placebo dans le traitement de la dermatite atopique; leuravantage éventuel par rapport aux corticostéroïdes et leur bénéfice en cas d’efficacitéinsuffisante des corticostéroïdes topiques ne sont cependant pas connus 13 .D’autres auteurs estiment que les preuves d’efficacité du tacrolimus sont limitées dansle traitement de l’eczéma atopique modéré à sévère; celles du pimécrolimus dansl’eczéma atopique léger à modéré sont encore plus faibles 14 .La sécurité du tacrolimus et du pimécrolimus à long terme n’est pas connue, un risqued’apparition d’un cancer ayant été évoqué 15 . L’EMEA estime que le lien de causalitén’est pas établi 16 . Ils pourraient aussi favoriser la survenue d’infections (infectionsvirales plus fréquentes en cas d’utilisation prolongée de pimécrolimus 17 ). Leurutilisation n’est donc actuellement pas recommandée de manière extensive 8 ,certainement pas en première intention 18,19 , voire parfois pas du tout 15 .• La dermatite séborrhéiqueLa présence d’une levure, le Malassezia (nouveau nom pour Pityrosporum ovale et P.orbiculare) peut jouer un rôle dans la genèse de cette affection par un mécanismeencore non établi 9 . Les molécules ayant prouvé une efficacité contre cette levure etdans le traitement de la dermatite séborrhéique du cuir chevelu sont 20 : lekétoconazole, le sulfure de sélénium et un shampoing à base de goudron. Leshampoing à base de goudron n’est actuellement plus utilisé. Le Clinical Evidence 21 adégradé son label de ‘Beneficial’ à ‘Likely to be beneficial’.Pour la dermatite séborrhéique du visage ou du corps, les produits probablementactifs sont le kétoconazole 20,22et le bifonazole 20 . Certains auteurs y ajoutent lemiconazole et le métronidazole 9 mais aucune étude clinique ne confirme l'efficacité deces choix 22 . Le kétoconazole est donc sélectionné (shampoing pour le cuir chevelu etpommade pour le visage et le corps). L’efficacité des corticostéroïdes locaux seuls estbien moins établie et ils peuvent entraîner, à long terme, une atrophie cutanée ou destélangiectasies 9 . Ils ont cependant un effet thérapeutique additionnel en combinaisonavec les antimycosiques locaux. Des corticostéroïdes faibles sont recommandés dans cecas pour un usage intermittent. L’efficacité des antimycosiques par voie orale n’est pasbien prouvée 9 .Dermatologie 429

• La rosacéeLes molécules suivantes se sont montrées efficaces pour le traitement de la rosacéepapulopustulaire: en traitement local, le métronidazole, l’acide azélaïque,l’isotrétinoïne et la clindamycine 9,23 ; en traitement oral, le métronidazole et latétracycline 9 . Une méta-analyse 24 ajoute à cette liste l’association peroxyde de benzoyle5% / érythromycine 3% en gel, l’association de peroxyde de benzoyle 5% /clindamycine 1% en gel, le peroxyde de benzoyle 5% seul et l’association sodiumsulfacétamide 10% / souffre 5%. Le traitement local le mieux étudié est lemétronidazole en crème (1%) ou en gel (0,75%) 9,25 et c'est donc notre sélection. Unguide de pratique britannique 23 propose l’acide azélaïque en deuxième choix en casd’intolérance ou de non réponse au métronidazole 26 .Ce traitement n’a pas d’effet sur les télangiectasies. En cas d’échec, un traitementoral, par tétracycline a montré son efficacité 9,25 . Il n’y a, par contre, pas d'étude validemontrant l’efficacité de la doxycycline, de la clarithromycine ni de l’azithromycine 9 .2. Lésions infectieuses cutanées• Les verrues cutanéesLes verrues sont des lésions bénignes qui provoquent rarement des plaintes. 2/3disparaît spontanément dans les deux ans. Un traitement peut être envisagé pour desraisons d’esthétique, de douleur ou parce qu’elles ne disparaissent passpontanément 27 .Les préparations topiques d’acide salicylique sont efficaces et sûres pour traiter lesverrues 9,28 . La concentration généralement recommandée d'acide salicylique est de 20à 40% et le traitement peut nécessiter trois mois. La cryothérapie à l’azote liquide aprobablement une efficacité semblable 9,28 , mais est bien plus coûteux. A répéter toutesles 2 à 4 heures, si nécessaire pendant 3 mois.Il n’y a pas de preuve convaincante de l’efficacité de la bléomycine intralésionnelle 9,28qui peut provoquer une irritation locale plus ou moins importante.• L’impétigoL’histoire naturelle de l’impétigo n’est pas connue, ce qui rend l'interprétation des(rares) études publiées plus difficile. Il n’y a pas de différence d’efficacité démontréeentre les différents antibiotiques locaux utilisés 9,29,30 . Un traitement local par mupirocineou acide fusidique s’est révélé aussi ou plus efficace qu'un antibiotique oral en casd'impétigo limité 29,30 . Il n'est pas évident qu'un traitement antibiotique oral soitsupérieur à un traitement local en cas d'impétigo étendu.La seule recommandation, basée sur des preuves, possible est celle d'un traitementlocal pour des lésions limitées chez des patients en bon état général 29 . Notre sélectionest l’acide fusidique en raison de son prix moins élevé et par choix de réserver lamupirocine uniquement aux infections par staphylocoque résistant (MRSA) 31 . Les430 Dermatologie

antibiotiques pouvant être utilisés par voie générale ne seront pas utilisés localement,par exemple la tétracycline efficace localement contre les streptocoques etstaphylocoques 32,33 , pour éviter de favoriser l’éclosion de germes résistants ou lasurvenue de réactions allergiques.Un antibiotique oral ne sera indiqué qu’en cas d’échec du traitement local ou en casd’extension importante. Le premier choix est, dans ce cas, la cloxacilline (voir chapitreInfections). Un traitement oral par érythromycine entraîne plus d'effets indésirables 9mais utilisable en cas d’allergie à la pénicilline.Il n’y a pas de preuve d’efficacité démontrée des antiseptiques locaux pour letraitement de l’impétigo. Ceux-ci sont cependant souvent recommandés dans le cadrede la prophylaxie des infections cutanées et, particulièrement, la chlorhexidine et lapolyvidone iodée 32,34 . Pour la désinfection de la peau saine, une solution alcoolique dechlorhexidine est plus efficace 32 . Nous sélectionnons la chlorhexidine et lapolyvidone iodée.• La folliculite superficielleEn cas de folliculite superficielle, une désinfection locale par des antiseptiques estgénéralement recommandée.• Erythrasma et intertrigoL'érythrasma est provoqué par une infection cutanée superficielle due auCorynebacterium minutissimum. Une application locale de miconazole (actif sur lecorynebacterium) ou une désinfection voire une antibiothérapie locale, est souventrecommandée. Ce traitement n'est nécessaire que si les lésions sont symptomatiques(ou pour des raisons esthétiques) 35,36 .L'intertrigo est une dermatite irritative, au niveau des plis cutanés, avec surinfectionbactérienne ou mycosique possible. Un assèchement local combiné à une désinfectionest souvent recommandé. En l'absence d'études, il n'est pas possible de recommanderun produit en particulier. La chlorhexidine, sélectionnée pour d'autres indications, estnotre premier choix. En cas de présence d’une candidose surajoutée, un traitementlocal antimycosique est indiqué. Le miconazole, déjà sélectionné dans d'autresindications, est notre choix.• La celluliteEn cas de cellulite (infection bactérienne du tissu sous-cutané), un traitementantibiotique oral est recommandé 35 . Notre sélection est la pénicilline ou la cloxacilline(voir chapitre «Infections»).• L'érysipèleL’érysipèle est une forme de cellulite caractérisée par une inflammation superficiellesévère; certaines publications ne distinguent pas l’érysipèle des autres cellulites aupoint de vue traitement 21,37,38 . En cas d’érysipèle, un traitement antibiotique oral estrecommandé, même si, comme dans beaucoup d’autres infections, un bénéfice versusplacebo n’a pas été prouvé 37 . Certaines formes d’érysipèle peuvent être à pronosticDermatologie 431

vital (septicémie). Notre sélection est la pénicilline, le germe le plus souvent incriminéétant un streptocoque 35 et, en cas d’échec ou de doute sur le germe (staphylocoque),la cloxacilline (voir chapitre «Infections»). Certains guidelines proposent uniquementune pénicilline résistante à la pénicillinase: la flucloxacilline 38,39 .Le Clinical Evidence 21 a trouvé des preuves peu concluantes qu’une antibiothérapie delongue durée (jusqu’à 18 mois) peut prévenir des récidives en cas de formesrécurrentes de cellulite et d’érysipèle. Il n’y a que consensus en ce qui concerne la priseen charge des facteurs prédisposents tels que l’œdème lymphatique, l’ulcère dejambe, les plaies traumatiques, etc. pour prévenir l’apparition d’érysipèle et decellulite. Il n’y a aucune étude clinique.• Les candidoses et les dermatophytosesLes candidosesPour la candidose cutanée, la nystatine est un traitement souvent recommandé. Lesdérivés azoliques (clotrimazole, bifonazole, éconazole, itraconazole, miconazole,sulconazole) sont cependant mieux étudiés 40 . Le miconazole est le produit le moinsonéreux et est donc sélectionné.Pour la vulvo-vaginite à Candida, la majorité des études ne peuvent démontrer unemeilleure efficacité d’une approche thérapeutique locale ou orale, l'une par rapport àl'autre, avec une rémission de 70 à 80% à court terme, mais une rechute fréquente àl’arrêt du traitement 9 . Le traitement local par clotrimazole est le plus souventrecommandé 41 .Les dermatophytosesLes principales dermatophytoses sont la teigne (rare chez la personne âgée), l’eczémamarginé de Hébra (tinea cruris), la dermatophytie cutanée (roue de Sainte Catherine,tinea corporis), le pied d’athlète (tinea pedis) et l’onychomycose.Pour la dermatophytie cutanée (tinea corporis) et l’eczéma marginé de Hébra,l’utilisation de l’onguent de Whitfield (non efficace sur le Candida) ou d’une crèmeimidazolée est recommandée 42,43 .Pour traiter le pied d’athlète, les allylamines (terbinafine) et les dérivés azoliques(clotrimazole, bifonazole, éconazole, itraconazole, miconazole, sulconazole) se sonttous révélés efficaces, par voie locale ou orale, sans différence d’efficacité démontréeentre les deux classes de molécules 44 . Le cicloprox olamine, pas disponible en Belgique,s’est également avéré efficace 45 . Un traitement local sera toujours préféré au vu de latoxicité potentielle d'un traitement oral 46 . La préférence va aux dérivés azoliquesefficaces contre les dermatophytes, les candida et le Malassezia, sans preuved’efficacité supérieure de l’un d’entre-eux 44,45Le sulconazole semble être davantagerésorbé au niveau de la peau, ce qui pourrait entraîner, en cas de dosage important,une toxicité hépatique 44 . Le miconazole est le produit le moins onéreux et est doncsélectionné.Pour l’onychomycose des doigts, l’efficacité de la griséofulvine (non disponibleactuellement), de la terbinafine en continu, de l’itraconazole en traitement pulsé oucontinu et du fluconazole a été prouvée 9 .432 Dermatologie

Pour l’onychomycose des orteils, la terbinafine orale en continu, l’itraconazole entraitement pulsé ou continu et le fluconazole se sont montrés efficaces 9 . L’efficacité dufluconazole semble plus modeste 47 . Les traitements les plus souvent recommandéssont les traitements pulsés par itraconazole ou continus par terbinafine 29,43,44 . Un guidede pratique britannique propose la terbinafine orale en premier choix avecl’itraconazole comme alternative 48 . La terbinafine présente moins de risqued'interactions. L'itraconazole est contre-indiqué, entre autres, en cas d'insuffisancecardiaque 49 , problème fréquent chez les personnes âgées. La terbinafine constituenotre premier choix.L’indication de traiter ne peut cependant reposer sur des seuls critères esthétiques. Elledoit se baser sur un diagnostic mycosique certifié (prélèvement) et sur un risquesignificatif d’infection ou de la présence d'une lésion cutanée de voisinage. Dans 40%des cas d’onychomycose des pieds, d’autres localisations seraient égalementinfectées 50 .Un traitement local peut certainement être envisagé en cas d’onychomycosesuperficielle ou distale et latérale subunguéale, en cas de contre-indication à untraitement systémique; dans ce cas, il existe des preuves limitées de l’efficacité d’unvernis à base d’amorolfine 48 .• La galeL’efficacité de la perméthrine et du crotamiton a été démontrée dans le traitement dela gale 9,51 . Le lindane n’est plus employé vu sa toxicité 51 . Les preuves d’efficacité del’ivermectine paraissent réelles 51 . Le crotamiton pourrait être utilisé, en complément dela perméthrine, pour soulager le prurit 52 . Pour traiter la gale norvégienne, l’ivermectinene peut être recommandée sans réserve chez les personnes âgées (voir chapitre«Infections») et ce médicament n'est pas (encore) disponible en Belgique. Il peutcependant être commandé avec la prescription d’un médecin. Il n'existe pas de preuved'efficacité pour le malathion, le benzoate de benzyle et les produits soufrés 51 .Sur base des données disponibles, on peut affirmer qu’une seule application de crèmede perméthrine (5%), dont l’efficacité a été démontrée à 90% dans différentes étudescliniques, reste notre traitement de référence. En cas de contre-indication pour laperméthrine et en cas d’échec ou de mauvaise observance thérapeutique,l’ivermectine peut alors constituer une alternative 53 .L’ivermectine a un bon profil de sécurité mais également un plus faible taux deguérison. Le schéma de traitement à suivre n’est pas fixe: sont conseillés, uneadministration unique de 200 mg, 2 x 200 mg avec une semaine d’intervalle ou voiremême 1 x 400 mg. Il importe également que l’institution soit en possession d’unmanuel concernant la prise en charge de (entre autres) la gale 53 .• L’herpès zosterPour les manifestations cutanées du zona, une désinfection locale est recommandéeavec de la chlorhexidine ou de la polyvidone iodée. Le traitement du zona estdiscuté au chapitre «Infections».Dermatologie 433

ulcères de jambe ne trouvent aucune preuve pertinente à propos d’un certaintraitement. Un guide de pratique 63montre, sur base d’études (non randomisées ourandomisées de faible qualité) l’efficacité d’une chirurgie de nécrotectomie ou d’undébridement par collagénase, et d’autre part une absence d’efficacité prouvée d’uneautolyse améliorée par les pansements occlusifs, une non efficacité des antiseptiqueslocaux pour le nettoyage des ulcères et leur cytotoxicité théorique, une efficacité aussibonne de l’eau du robinet que de celle de la solution physiologique. Le CBO propose 63 ,sur base d‘avis d’experts, un intérêt plus grand, dans la pratique, des pansementsocclusifs modernes par rapport aux compresses traditionnelles, avec commeavantages: maintien d'un climat humide, moins de douleur, protection du lit de laplaie lors du changement de pansement et fréquence moindre de changement depansement. Il souligne cependant l’absence de preuve d’une efficacité supérieure despansements occlusifs par rapport aux pansements traditionnels (gaze). Le choix d’unproduit particulier semble dépendant de l’ampleur de l’exsudation 63 . Il n'existeactuellement pas de preuve d'une plus grande efficacité de ce type de traitement parrapport à des pansements simples peu adhérents en utilisation concomitante avec unecompression. Pour les pansements occlusifs, le Duoderm ® et le Comfeel ® sont parmiles moins onéreux.Une synthèse de la littérature de la Cochrane Database 64conclut qu’aucune des cesméthodes (pansements occlusifs, en mousse, alginats, hydrogel ou autre pansement)n’est supérieure en ce qui concerne la guérison des ulcères de jambes.Conclusion: Seule la compression a donc montré une efficacité et les autrestraitements proposés reposent sur des avis d'experts et des consensus.L’administration de pentoxiphylline associée à une compression pourrait augmenter letaux de guérison à 8-24 semaines 65 .• Ulcères artérielsUne synthèse de la littérature 66conclut qu’il n’existe aucune étude qui démontre lasupériorité d’un type de pansement ou d’un produit topique.Il semble donc logique qu’en premier lieu il faut corriger la situation artérielle.• Ulcères du pied diabétiqueMis à part les preuves limitées, un traitement par oxygène sous pression semble êtreavantageux dans l’indication des ulcères du pied diabétique. Le nettoyage des plaiesreste essentiel bien sûr 67 .4. Brûlures cutanéesLa sulfadiazine d’argent est fréquemment utilisé pour le traitement des brûlurescutanées (à partir du deuxième degré) mais sans preuve solide trouvée dans lalittérature.Dermatologie 435

5. PsoriasisLa prévalence du psoriasis est estimée à 2% de la population avec deux pics desurvenue suivant le type génétique de psoriasis: 16-22 ans et 57-60 ans 68 .Le psoriasis en plaques est une affection nécessitant des traitements répétés voirechroniques.Les traitements ayant le mieux prouvé leur efficacité sont la méthode Ingram (goudron+ dithranol + UV B), le tazarotène (dérivé des rétinoïdes) et les dérivés de la vitamine Den usage topique 69 , avec un bénéfice probable de différents inhibiteurs du TumorNecrosis Factor (étanercept, adalimumab, infliximab) 69 .Le premier et le dernier type de traitement sortent des possibilités thérapeutiquesdirectement disponibles pour le médecin généraliste. Une surveillance après PUVAthérapieest cependant importante, durant de nombreuses années, étant donné unrisque accru d'apparition de cancers cutanés 70 .Le tazarotène a montré une efficacité plus grande que celle d’un placebo, nondifférente de celle d’uncorticostéroïde puissant. L’association de tazarotène avec descorticostéroïdes locaux ne s’est pas montrée plus efficace que le calcipotriol utilisé seulen ce qui concerne le taux de rémission quasi complète. Il provoque une irritationlocale chez environ la moitié des sujets, de fréquence plus importante que celleobservée avec les autres traitements locaux 71 et n’est donc pas sélectionné pour cetteraison.Pour les analogues de la vitamine D, plusieurs se sont révélés efficaces 72 mais c'est lecalcipotriol qui est le mieux évalué 73,74et qui représente notre sélection. Pour lesformes de psoriasis étendues ou résistantes au traitement conventionnel, destraitements plus spécialisés sont proposés mais sortent du cadre de ce formulaire.Les corticostéroïdes locaux puissants ou fort puissants se sont également révélésefficaces en usage court 35,39mais leur utilisation prolongée peut provoquer desproblèmes locaux ou systémiques 35 . Ils ne provoqueraient cependant pas plus d’effetsindésirables locaux que les autres traitements locaux du psoriasis 75 . Commecorticostéroïde puissant, nous avons sélectionné, en fonction de son prix moins élevé,le valérate de bétaméthasone.Une alternance entre corticostéroïdes et analogues de la vitamine D est souventproposée et semble constituer un traitement prometteur 76mais aucune étude nepermet actuellement d'en préciser la séquence avec certitude. Une association desdeux produits pourrait être plus efficace que l’application isolée des deux 77 .Pour le traitement des morsures, voir chapitre «Infections».Le traitement des tumeurs cutanées bénignes ou malignes sort du cadre de ceformulaire pharmacothérapeutique.Date de recherche dans la littérature: fin mai 2007436 Dermatologie

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MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUECorticostéroïdesPréparation peu puissanteSélection: HYDROCORTISONE ACETATEIndications• eczéma (dermatite)Contre-indications• dermatoses infectieuses• acné rosacée, dermatite péri-orale• plaies ou ulcèresPosologie• l’hydrocortisone est généralement recommandée pour l’application sur le visage(en évitant les yeux), dans les plis et sur les parties génitales• 1 à 2 applications par jour en couche mince en couvrant complètement leslésions à traiter, masser jusqu’à pénétration complèteLe traitement sera arrêté dès que les lésions sont contrôléesPrécautions• bien que l’hydrocortisone soit un corticostéroïde peu puissant, on ne peutexclure l’apparition d’effets indésirables systémiques lors de son utilisationprolongée sur de grandes surfaces, sur une peau lésée ou sous un pansementocclusif• ne pas appliquer sur les paupières et les muqueusesEffets indésirables• allergie de contact (rare)Interactions440 Dermatologie

Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick.mod. préf.hydrocortisone 5 mg/ 1 gAzacortine ® (Omega) crème 30 g € 7,88 € 7,88 € 7,88Onctose à l’hydrocortisone ® (Denolin) crème 15 g € 4,19 € 4,19 € 4,19hydrocortisone 10 mg/ 1 gCremicort-H ® (Omega) crème 20 g € 6,93 € 6,93 € 6,93hydrocortisone acétate 10 mg/ 1 gPannocort ® (Pannoc Chemie) crème 30 g € 6,67 € 6,67 € 6,67Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché» Préparation magistraleCREME HYDROPHILE A 1% D’ACETATE D’HYDROCORTISONE FTM• PrescriptionR/ Crème hydrophile à 1% d’hydrocortisone FTM dt 50 g• CompositionHydrocortisone acétate0,50 gCrème au cétomacrogol tamponnée FTM ad 50 g• Prix (remboursée)1 module (50 g):€ 1,10 pour actifs;€ 0,30 pour BIMMaximum 2 modules (100 g) si affection aiguë ou 6 modules (300 g)si affection chronique:€ 2,20 ou 6,60 pour actifs;0,60 ou 1,80 pour BIM• ConservationDurée: 2 mois; température comprise entre 15° et 25° CDermatologie 441

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUECorticostéroïdesPréparation moyennement puissanteSélection: BUTYRATE DE CLOBETASONEIndications• eczéma (dermatite)Contre-indications• dermatoses infectieuses• acné rosacée, dermatite péri-orale• plaies ou ulcèresPosologie• 1 à 2 application(s) par jour en couche mince sur toute la surface des lésions àtraiter• appliquer au maximum 100 g de crème ou de pommade par semaine• la crème sera utilisée pour les lésions humides ou suintantes (aiguës); lapommade pour le traitement des lésions sèches et squameuses (chroniques)• la durée de traitement doit être aussi courte que possiblePrécautions d’utilisation• éviter l’application sur les paupières et à proximité immédiate des yeux (risque deglaucome)• sans amélioration endéans les 2 à 4 semaines, il est nécessaire de réévaluer lediagnosticEffets indésirables• réactions locales: télangiectasies, vergetures, dermatite péri-orale, hypertrichose,troubles de la pigmentation, atrophie cutanée, surinfection, retard decicatrisation, purpura, éruptions acnéiformes, eczéma de contact• réaction générale: risque d’inhibition, dose-dépendante, de l’axe hypothalamohypophysaireInteractions442 Dermatologie

Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.clobétasone butyrate 0,5 mg/ 1 gEumovate ® (GSK) crème 30 g € 7,03 € 1,76 € 1,05Eumovate ® (GSK) pommade 30 g € 7,03 € 1,76 € 1,05Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché» Préparations magistralesBUTYRATE DE CLOBETASONE (POMMADE HYDROPHOBE A 0,05%) FTM• PrescriptionR/ Pommade hydrophobe à 0,05% de butyrate de clobétasone FTM dt 100 g*• CompositionClobétasone butyrate 50 mgParaffine liquide30 gVaseline blanche q.s. ad 100 g• Prix (remboursée)1 module (50 g): € 1,10 pour actifs, € 0,30 pour BIMMaximum 2 modules (100g) si affection aiguë ou 6 modules (300 g) si affectionchronique(*): € 2,20 ou € 6,60 pour actifs; € 0,60 ou € 1,80 pour BIM• Conservation: pas d’informationBUTYRATE DE CLOBETASONE (CREME HYDROPHILE A 0,05%) FTM• PrescriptionR/ Crème hydrophile à 0,05% de butyrate de clobétasone FTM dt 100 g• CompositionClobétasone butyrate50 mgCrème au cétomacrogol tamponnée FTM ad 100 gRemarque: la crème peut être préparée extemporanément sans agent conservateur à lademande expresse du médecin• Prix (remboursée)1 module (50 g): € 1,10 pour actifs; € 0,30 pour BIMMaximum 2 modules (100g) si affection aiguë ou 6 modules (300 g) si affectionchronique (*): € 2,20 ou € 6,60 pour actifs; € 0,60 ou € 1,80 pour BIM• ConservationDurée: 2 mois (7 jours sans agent conservateur); température entre 15°C et 25°C(*) bien que, pour une utilisation chronique, une quantité totale de 300 g (6 modules) soitremboursée, au point de vue thérapeutique, la quantité maximale recommandée est de 100g (cas des corticostéroïdes moyennement puissants et puissants)Dermatologie 443

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUECorticostéroïdesPréparation puissanteSélection: BETAMETHASONE VALERATEIndications• psoriasis en plaques, de léger à modéréContre-indications• dermatoses infectieuses• acné rosacée, dermatite péri-orale• plaies ou ulcèresPosologie• 1 à 2 application(s) par jour sur toute la surface des lésions à traiter; appliquermaximum 100 g de pommade ou de lotion par semaine• la durée du traitement doit être aussi courte que possible• la lotion sera utilisée pour le cuir chevelu ou les régions pileusesPrécautions• le valérate de bétaméthasone est un corticostéroïde puissant. Il est généralementrecommandé de ne pas l’appliquer sur le visage, dans les plis et sur les partiesgénitales, ni sur une peau lésée, ni sous un pansement occlusifEffets indésirables (après usage prolongé)• réactions locales: télangiectasies, vergetures, dermatite péri-orale, hypertrichose,troubles de la pigmentation, atrophie cutanée, surinfection, retard decicatrisation, purpura, éruptions acnéiformes, eczéma de contact• réaction générale: risque d’inhibition dose-dépendante de l’axe hypothalamohypophysaireInteractions444 Dermatologie

Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.bétaméthasone valérate 1 mg/ 1 gBetnelan V ® (GSK) lotion 30 ml € 3,89 € 0,97 € 0,58bétaméthasone valérate 1,21 mg/ 1 gBetnelan V ® (GSK) crème 30 g € 3,89 € 0,97 € 0,58Betnelan V ® (GSK) pommade 30 g € 3,89 € 0,97 € 0,58Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché» Préparations magistralesBETAMETHASONE VALERATE (SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE A 0,121%) FTM• PrescriptionR/ Solution hydro-alcoolique à 0,121% de valérate de bétaméthasone FTM dt 100 g• CompositionValérate de bétaméthasone 0,121 gHydroxypropylcellulose1 gAlcool isopropylique70 mlAcide phosphorique dilué 1 goutteEau purifiée q.s.ad 100 g• Prix (remboursée)1 module (50 g): € 1,10 pour actifs; € 0,30 pour BIM;Maximum 2 modules (100 g) si affection aiguë ou 6 modules (300 g) si affectionchronique (*): € 2,20 ou € 6,60 pour actifs; € 0, 60 ou € 1,80 pour BIM• ConservationTempérature entre 15°C et 25°C; durée: 2 moisDermatologie 445

BETAMETHASONE VALERATE (POMMADE HYDROPHOBE A 0,121%) FTM• PrescriptionR/ Pommade hydrophobe à 0,121% de valérate de bétaméthasone FTM dt 100 g• CompositionValérate de bétaméthasone 0,121 gParaffine liquide30 gVaseline blanche q.s. ad 100 g• Prix (remboursée)1 module (50 g): € 1,10 pour actifs; € 0,30 pour BIMMaximum 2 modules (100g) si affection aiguë ou 6 modules (300 g) si affectionchronique (*): € 2,20 ou € 6,60 pour actifs; € 0,60 ou € 1,80 pour BIM• ConservationTempérature entre 15°C et 25°C; durée: 2 mois(*) bien que, pour une utilisation chronique, une quantité totale de 300 g (6 modules) soitremboursée, au point de vue thérapeutique, la quantité maximale recommandée est de 100g (cas des corticostéroïdes moyennement puissants et puissants)446 Dermatologie

Dermatologie 447

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEMédicaments anti-psoriasiquesAnalogues de la vitamine DSélection: CALCIPOTRIOLIndications• psoriasis en plaques, de léger à modéré (seul ou en association)Contre-indications• patients avec des troubles du métabolisme calciquePosologieMonothérapie• Crème (pour le corps)- appliquer 1 à 2 fois par jour sur les régions corporelles à traiter, en général: 2fois par jour en début de traitement et 1 fois par jour en traitementd’entretien- la dose maximale par semaine ne doit pas excéder 100 g• Lotion (cuir chevelu)- appliquer 2 fois par jour (matin et soir) sur les lésions- la dose maximale par semaine ne doit pas excéder 60 ml- en cas d’utilisation concomitante des formes lotion, crème ou pommade, la• dose totale de calcipotriol appliquée ne peut dépasser 5 mg/semaineThérapie combinée: se référer aux noticesPrécautions• ne pas appliquer sur le visage• ne pas dépasser la dose maximale recommandée en raison du risqued’hypercalcémie.• veiller à bien se laver les mains après l’application du produit.Effets indésirables• irritation cutanée, réaction allergique locale, aggravation du psoriasis,photosensibilité, atrophie cutanée• risque d’hypercalcémie lors d’application de doses élevéesInteractions+ les préparations à base d’acide salicylique inactivent le calcipotriol; en casd’utilisation combinée, respecter un intervalle d’au moins 1 heure entre lesapplications des 2 produits448 Dermatologie

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.calcipotriol 50 g/ 1 gDaivonex ® (Leo) crème 100 g € 39,42 € 9,85 € 5,91Daivonex ® (Leo) crème 30 g € 16,66 € 4,16 € 2,50calcipotriol 50 g/ 1 mlDaivonex ® (Leo) lotion 60 ml € 27,74 € 6,93 € 4,16Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Dermatologie 449

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEMédicaments antiinfectieuxAntiseptiquesSélection: POLYVIDONE IODEEIndications• plaie infectée• impétigo• folliculiteContre-indications• dysfonctionnement thyroïdienPosologie• solution dermique: utilisation en badigeonnages et attouchements, une àplusieurs fois par jour• solution hydro-alcoolique (indiquée lorsqu’un séchage rapide de la peau estrequis): imbiber une compresse stérile avec environ 5 ml de solution et appliquersur la surface de la peau à traiter pendant 10 secondes, une ou plusieurs fois parjour• gel, pommade: application directe ou avec pansement, une à plusieurs fois parjour• savon germicide: nettoyage des plaies en savonnage• tulle: application en pansement, une à plusieurs fois par jourPrécautions• le traitement d’une plaie infectée doit d’abord commencer par l’élimination dusang, du pus et autres matières organiques qui pourraient gêner l’action del’antiseptiqueEffets indésirables• irritation locale, sensibilisation (en particulier lors d’administrations fréquentes)Interactions+ application topique de dérivés mercuriels: risque de formation de composéscaustiques+ antiseptiques à base d’argent, solution de peroxyde d’hydrogène (eauoxygénée): neutralisation mutuelle de leur efficacité respective450 Dermatologie

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.polyvidone iodée 50 mg/ 1 mlIso-Betadine ® (Meda) sol. Hydroalc. 125 ml € 5,84 € 5,84 € 5,84polyvidone iodée 70 mg/ 1 mlBraunol ® (Braun) sol. 30 ml € 3,59 € 3,59 € 3,59polyvidone iodée 75 mg/ 1 mlIso-Betadine ® (Meda)savon500 ml € 9,76 € 9,76 € 9,76GermicideIso-Betadine ® (Meda) savon Uniwash 10x 10 ml € 7,54 € 7,54 € 7,54polyvidone iodée 77 mg/ 1 mlBraunodine ® (Braun) sol. 100 ml € 5,82 € 5,82 € 5,82Braunodine ® (Braun) sol. 30 ml € 3,59 € 3,59 € 3,59polyvidone iodée 78 mg/ 1 mlBraunol ® (Braun) savon H Plus 500 ml € 8,95 € 8,95 € 8,95polyvidone iodée 100 mg/ 1 gIso-Betadine ® (Meda) gel 100 g € 7,90 € 7,90 € 7,90Braunodine ® (Braun) gel 100 g € 9,60 € 9,60 € 9,60Iso-Betadine ® (Meda) gel 30 g € 6,35 € 6,35 € 6,35Braunodine ® (Braun) gel 20 g € 4,90 € 4,90 € 4,90Braunol ® (Braun) pommade 20 g € 4,90 € 4,90 € 4,90Iodex ® (Qualiphar) pommade 23 g € 6,10 € 6,10 € 6,10polyvidone iodée 100 mg/ 1 mlIso-Betadine ® (Meda) sol. Dermique 125 ml € 5,39 € 5,39 € 5,39Iso-Betadine ® (Meda) sol. Dermique 10x 5 ml € 5,25 € 5,25 € 5,25Iodex ® (Qualiphar) sol. Dermique 30 ml € 4,10 € 4,10 € 4,10polyvidone iodéeIso-Betadine ® (Meda) tulle 10 € 11,40 € 11,40 € 11,40Iso-Betadine ® (Meda) tulle 5 € 7,03 € 7,03 € 7,03Braunol ® (Braun) tulle 10 € 19,68 € 19,68 € 19,68Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Dermatologie 451

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEMédicaments antiinfectieuxSulfamidésSélection: SULFADIAZINE D’ARGENTIndications• utilisé dans le traitement local et la prévention des infections des brûlurescutanées (2ème et 3ème degrés)Contre-indicationsPosologie• appliquer la crème directement sur la plaie ou au moyen d’une gaze stérile enune couche d’au moins 2 à 3 mm d’épaisseur• renouveler l’application au moins une fois toutes les 24h, après avoir enlevél’ancienne crème (de préférence avec une solution physiologique)Précautions• il est recommandé d’éviter une exposition au soleil des zones traitées car risquede «tatouage» à l’argent et donc de les recouvrir d’un pansement pour lesmaintenir à l’abri de la lumièreEffets indésirables• allergie de contactInteractions+ polyvidone iodée: neutralisation mutuelle de leur efficacité respective452 Dermatologie

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick.mod. préf.sulfadiazine d’argent 10 mg/ 1 gsulfadiazine d’argent EG ® (Eurogenerics) crème 50 g € 5,68 € 5,68 € 5,68Sulfasil ® (Purna) crème 50 g € 5,85 € 5,85 € 5,85Flammazine ® (Aktuapharma) crème 50 g € 7,80 € 7,80 € 7,80Flammazine ® (Solvay) crème 50 g € 7,80 € 7,80 € 7,80Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»ConservationGarder au frais et à l’abri de la lumière; ne plus utiliser la crème si elle est grise (signe unemauvaise conservation)En cas de nécessité (brûlures étendues), et en accord avec le pharmacien, unconditionnement hospitalier peut être prescrit (Flammazine ® , pot de 500 g)Dermatologie 453

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEAntimycosiquesDérivés de l’imidazoleSélection: MICONAZOLEIndications• dermatophytie• candidose cutanée• intertrigo et candidoseContre-indicationsPosologie• appliquer la crème 2 fois par jour sur la lésion et masser avec le doigt;l’application sous pansement occlusif est déconseilléePrécautions• il est conseillé de traiter jusqu’à une semaine au moins après guérison clinique• ne pas appliquer la crème sur des plaies ouvertesEffets indésirables• irritation cutanée• réaction allergiqueInteractions454 Dermatologie

Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.nitrate de miconazole 20 mg/ 1 gDaktarin ® (Janssen-Cilag) crème 30 g € 5,90 € 5,90 € 5,90Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché» Préparation magistraleNITRATE DE MICONAZOLE (CREME HYDROPHILE A 2%) FTM• PrescriptionR/ Crème hydrophile à 2% de nitrate de miconazole FTM dt 50 g• CompositionMiconazole nitrate1,00 gCrème au cétomacrogol tamponnée 49 gRemarque: la crème peut être préparée extemporanément sans agent conservateur à lademande expresse du médecin• Prix (remboursée)1 module (50 gr):€ 1,10 pour actifs,€ 0,30 pour BIMmaximum 300 g (6 modules) par récipé.• ConservationDurée: 2 mois (7 jours sans agent conservateur); température: entre 15°C et 25°CDermatologie 455

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEAntimycosiquesDérivés de l’imidazoleSélection: KETOCONAZOLEIndications• dermatite séborrhéique (éventuellement en association avec des corticostéroïdes)Contre-indicationsPosologie• crème (pour le visage et le corps): appliquer la crème sur la lésion 1 à 2 fois parjour, selon la gravité et l’étendue de la lésion pendant 2 à 4 semaines• shampoing (pour le cuir chevelu): laver la zone atteinte avec le shampoing,laisser agir 5 à 10 minutes et puis rincer; faire 2 traitements par semaine pendant2 à 4 semainesPrécautions• éviter le contact de la crème ou du shampoing avec les yeux• ne pas faire de shampoing ordinaire entre 2 applications de shampoing à basede kétoconazoleEffets indésirables• crème et shampoing: irritation cutanée, sensation de brûlure, réaction allergique(surtout après un traitement prolongé local avec des corticostéroïdes)• shampoing: décoloration possible (surtout des cheveux abîmés ou gris)Interactions456 Dermatologie

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.kétoconazole 20 mg/ 1 gNizoral ® (Janssen-Cilag) crème 30 g € 5,06 € 1,26 € 0,76Docketoral ® (Docpharma) shampoing 120 ml € 10,05 € 10,05 € 10,05Nizoral ® (Janssen-Cilag) shampoing 100 ml € 11,06 € 11,06 € 11,06Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Dermatologie 457

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEPansements occlusifsGel hydrocolloïdeSélection: PANSEMENT OCCLUSIFIndications• plaie• escarre• ulcère de jambeContre-indications• plaies infectées ou exsudativesPosologie• lors d’une première application, nettoyer la plaie avec de la chlorhexidineaqueuse à 0,05%; la rincer avec une solution de NaCl à 0,9%; éponger, sansfrotter, les bords de la plaie et l’excédant de solution sur la plaie à l’aide d’unecompresse stérile; choisir la dimension du pansement de sorte qu’il s’étende audelàde la bordure de la plaie et qu’il recouvre les tissus lésés lors desapplications suivantes, ne plus nettoyer avec la chlorhexidine; uniquement rinceravec une solution physiologique• la fréquence avec laquelle le pansement doit être renouvelé dépend de l’aspectdu pansement, en fonction de sa saturation, et de la plaie, notamment del’importance de l’exsudation; en principe, le pansement n’est changé quelorsqu’il devient sale ou « saturé »; le laisser au minimum 48 heures et en placeau maximum 7 jours. Si le pansement est saturé avant 48 heures, il faut changerde type de pansement et passer à un type de pansement plus absorbantPrécautions• l’enlèvement prématuré du pansement peut endommager les bords de la plaie.Le pansement doit être enlevé en excerçant une traction sur celui-ciparallèlement à la peauInteractions458 Dermatologie

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.Duoderm Convatec ® 10 x 10 cm 2 € 7,04 ( ¤ ) ( ¤ )Duoderm Convatec ® 10 x 10 cm 5 € 14,08 ( ¤ ) ( ¤ )Duoderm Convatec ® 20 x 20 cm 3 € 28,56 ( ¤ ) ( ¤ )Comfeel Plus Plaque Transparante Coloplast ® 5 x 7 cm 10 € 20,72 ( ¤ ) ( ¤ )Comfeel Plus Plaque Transparante Coloplast ® 9 x 14 cm 10 € 45,39 ( ¤ ) ( ¤ )Comfeel Plus Plaque Transparante Coloplast ® 15 x 20 cm 5 € 50,82 ( ¤ ) ( ¤ )Comfeel Ulcus Bisautée Coloplast ® 10 x 10 cm 3 € 11,75 ( ¤ ) ( ¤ )Comfeel Ulcus Bisautée Coloplast ® 10 x 10 cm 10 € 35,70 ( ¤ ) ( ¤ )Comfeel Ulcus Bisautée Coloplast ® 15 x 15 cm 5 € 35,65 ( ¤ ) ( ¤ )Comfeel Ulcus Bisautée Coloplast ® 20 x 20 cm 5 €55,65 ( ¤ ) ( ¤ )(Source: http://www.inami.fgov.be/drug/fr/drugs/reglementation/chronic/pdf/list_bandages.pdfJanvier 2008)( ¤ ) Modalités de remboursement depuis le 1 er juillet 2007Pour les plaies chroniques, insuffisamment cicatrisées après un traitement classique de sixsemaines, les pansements actifs bénéficient des modalités d’intervention suivantes:• intervention forfaitaire de 20 EUR / mois (payée directement au patient par la mutuelle)pendant 3 mois (renouvelable 3 fois)• intervention supplémentaire, lors de la délivrance en pharmacie, de 0,25 EUR pourcertains pansements, (cfr. liste disponible sur le site de l’INAMIhttp://inami.fgov.be/drug/fr/drugs/reglementation/chronic/pdf/list_bandages.pdf)Les coûts des pansements encore à charge du patient sont pris en considération pour lemaximum à facturer.Le médecin traitant doit:• envoyer une « notification » au médecin-conseil de la mutualité. Cette notification donnedroit aux interventions pour un maximum 3 mois mais est renouvelable 3 fois;• ajouter sur les prescriptions destinées au pharmacien la mention «tiers payant applicable».Le formulaire de notification au médecin-conseil de la mutualité, à compléter par le médecintraitant est disponible sur le site de l’INAMI(http://inami.fgov.be/secure/fr/medical_cost/specific/chronic/pdf/form_bandages.pdf)Dermatologie 459

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEMédicaments anti-infectieuxAntiseptiques et désinfectantsSélection: CHLORHEXIDINEDIGLUCONATEIndications• désinfection cutanée superficielle• impétigo• folliculite• intertrigoContre-indicationsPosologie• frotter avec précaution la peau avec une gaze imprégnée d’une solution aqueuseà 0,05% ou hydro-alcoolique à 0,5% de digluconate de chlorhexidine• la solution hydro-alcoolique ne peut être utilisée que sur une peau intactePrécautions• éviter tout contact avec les yeux (risque de lésions cornéennes)• contamination bactérienne possible des solutions aqueuses: utilisation réduite à7 jours après la première ouverture• s’assurer de la bonne dilution des solutions concentréesEffets indésirables• réactions allergiques• irritation de la peau et des muqueusesInteractions+ savons: incompatibilité physico-chimique460 Dermatologie

Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.chlorhexidine digluconate 0,5 mg/ 1 mlHibidil ® (Mölnlycke) sol. 8 x 50 ml € 16,67 € 16,67 € 16,67Hibidil ® (Mölnlycke) sol. 10 x 15 ml € 6,95 € 6,95 € 6,95Cedium Chlorhexidine ® (Qualiphar) sol. 10 x 5 ml € 5,50 € 5,50 € 5,50chlorhexidine digluconate 5 mg/ 1 mlHibitane ® (Mölnlycke) teinture 500 ml € 5,41 € 5,41 € 5,41Hibiguard ® (Mölnlycke) sol. (alc.) 500 ml € 6,58 € 6,58 € 6,58chlorhexidine digluconate 50 mg/ 1 mlHibitane ® (Mölnlycke) sol. 250 ml € 6,03 € 6,03 € 6,03chlorhexidine digluconate 750 mg/ 15 mlHibitane ® (Mölnlycke)sol.10 € 7,26 € 7,26 € 7,26(sachets)Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché» Préparations magistralesCHLORHEXIDINE (SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE A 0,5% ) FTM• PrescriptionR/ Solution hydro-alcoolique à 0,5% de digluconate de chorhexidine FTM dt 100 g• CompositionSolution à 20% de chlorhexidine digluconate 2,5 gAlcool dénaturé à l’éther70 gEau purifiée q.s.ad 100 g• Remarque: pas diluer avant l’emploi• Prix (non remboursée)Prix indicatif: € 5,03 / 100 g• ConservationDurée: 2 mois à une température entre 15° C et 25° CCHORHEXIDINE (SOLUTION AQUEUSE A 0,05%) FTM• PrescriptionR/ Solution aqueuse à 0,05% de digluconate de chlorhexidine FTM dt 100 g• CompositionSolution à 20% de chlorhexidine digluconate 0,250 gEau purifiée q.s.ad 100 g• Remarque: ne pas diluer avant l’emploi• Prix (non remboursée)Prix indicatif: € 4,80 / 100g• ConservationDurée: 2 mois à une température entre 15° C et 25° CDermatologie 461

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEMédicaments anti-infectieuxMédicaments antimycosiquesSélection: CLOTRIMAZOLEIndications• traitement local de la candidose uro-génitaleContre-indicationsPosologie• comprimés vaginaux: 100 mg par jour pendant 6 jours ou 200 mg par jourpendant 3 jours ou encore application unique de 500 mg• crème vaginale à 2%: 5 g par jour pendant 3 joursA appliquer le soirPrécautionsEffets indésirables• sensation de brûlure au niveau vulvo-vaginalInteractions462 Dermatologie

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.clotrimazole 20 mg/ 1 gCanestene Gyn Clotrimazole ® (Bayer) crème vag. 20 g € 5,80 € 1,45 € 0,87clotrimazole 100 mgCanestene Gyn Clotrimazole ® (Bayer) compr. vag. 6 € 5,57 € 1,39 € 0,84Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Dermatologie 463

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEMédicaments anti-infectieuxSélection: ACIDE FUSIDIQUEIndications• infections cutanées superficielles• impétigoContre-indicationsPosologie• crème ou onguent: 3 à 4 applications par jour sur les régions lésées aprèsnettoyage de la surface infectée• intertulle: couvrir les régions cutanées affectéesPrécautions• éviter tout contact avec les yeux• il y a lieu de limiter la durée du traitement à la période strictement nécessaire à laguérison des lésions afin de réduire le risque de sélection de germes résistantsEffets indésirables• irritations locales raresInteractions464 Dermatologie

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.acide fusidique 20 mg/ 1 gFucidin ® (Leo) crème 15 g € 7,80 € 7,80 € 7,80fusidate sodiqueFucidin ® (Leo) compresses intertulle 10 € 11,30 € 11,30 € 11,30fusidate sodique 20 mg/ 1 gFucidin ® (Leo) pommade 15 g € 7,80 € 7,80 € 7,80Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Dermatologie 465

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEMédicaments anti-infectieuxAntiprotozoairesDérivés de l’imidazoleSélection: METRONIDAZOLE (LOCAL)Indications• acné rosacée (efficace sur l’érythème, les papules, les pustules mais pas sur lestélangiectasies)Contre-indicationsPosologie• appliquer la crème ou le gel, 2 fois par jour sur les zones cutanées atteintes• la crème est à préférer chez les patients à peau sèche, fragile et sensible ainsique pendant les périodes d’hiver tandis que le gel peut être utilisé pendant lespériodes chaudes ou chez des patients avec un peau plus grasse• pour éviter les récidives, il est souvent nécessaire de poursuivre le traitementpendant une période prolongée ( au moins 3 mois)Précautions• éviter l’exposition au soleil et aux UV (photosensibilisation)• éviter tout contact avec les yeuxEffets indésirables• rougeur transitoire et légère, sécheresse de la peau, prurit, sensation de brûlureet irritation cutanéeInteractions466 Dermatologie

Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.métronidazole 7,5 mg/ 1 gRosaced ® (Pierre Fabre) crème 30 g € 7,75 € 7,75 € 7,75Rozex ® (Galderma) gel 30 g € 8,23 € 8,23 € 8,23Rozex ® (Galderma) crème 30 g € 9,68 € 9,68 € 9,68Rozex ® (Galderma) émulsion 30 g € 9,68 € 9,68 € 9,68Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché» Préparations magistralesMETRONIDAZOLE (GEL HYDROPHILE 1%) FTM• PrescriptionR/ Gel hydrophile à 1% de métronidazole FTM dt 100g• CompositionMétronidazole1,00 gGel au carbomère FTMad 100gRemarque: le gel peut être préparé extemporanément sans conservateur à la demandeexpresse du médecin• Prix (remboursée)1 module (50 g):€ 1,10 pour actifs; € 0,30 pour BIMMaximum 2 modules (100g) si affection aiguë et 6 modules (300g) si affectionchronique: € 2,20 ou € 6,60 pour actifs; € 0,60 ou 1,80 pour BIM• ConservationDurée: 2 mois (7 jours sans agent conservateur); température entre 15° C et 25° CMETRONIDAZOLE (CREME HYDROPHILE)• PrescriptionR/ Métronidazole 1%Crème au cétomacrogol tamponnée q.s. ad 50 g• Prix (remboursée)1 module (50 g):€ 1,10 pour actifs€ 0,30 pour BIMMaximum 2 modules (100g) si affection aiguë et 6 modules (300g) si affectionchronique: € 2,20 ou € 6,60 pour actifs;€ 0,60 ou 1,80 pour BIM• ConservationTempérature comprise entre 15° C et 25° C; durée 2 moisDermatologie 467

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEMédicaments anti-infectieuxAntimycosiquesSélection: TERBINAFINEIndications• onychomycoses dues à des dermatophytes quand le traitement est nécessaireContre-indications• patients atteints d’affections hépatiques actives ou chroniquesPosologie• 250 mg par jour pendant 6 à 12 semaines suivant l’indication (voir notice)• diminuer la dose de moitié chez les insuffisants rénaux dont la clairance de lacréatinine est < 50 ml/minPrécautions• la terbinafine doit être administrée avec grande prudence chez les patientsatteints d’insuffisance rénale ou hépatique• il est recommandé d’effectuer des tests hépatiques avant le traitement etd’interrompre celui-ci en présence de signes ou de symptômes suggérant undysfonctionnement hépatique (anorexie, nausées persistantes inexpliquées,fatigue, ictère, urine foncée,…)Effets indésirables• troubles gastro-intestinaux, réactions cutanées, réactions musculo-squelettiques(arthralgies, myalgies)• perturbations du goût (jusqu’à l’agueusie), troubles hépatiques, atteinteshématologiquesInteractions• la terbinafine fait partie des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP2D6 du cytochromeP450. Les conséquences cliniques, souvent sans grande importance, peuvent êtregraves en cas d’association à des médicaments à marge thérapeutique étroite.On sera donc attentif en cas d’association à ces substances (voir p14)468 Dermatologie

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.Catégoriebon marchéterbinafine 250 mgDoc Terbinafine ® (Docpharma) compr. (séc.) 56 € 57,61 € 14,40 € 8,64 *Terbinafine Teva ® (Teva) compr. (séc.) 56 € 57,98 € 14,49 € 8,70 *Merck-Terbinafine ® (Merck) compr. (séc.) 56 € 59,13 € 14,78 € 8,87 *Terbinafine Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 56 € 60,21 € 15,05 € 9,03 *Lamisil ® (Novartis Pharma) compr. (séc.) 56 € 75,13 € 16,10 € 10,80 *Terbinafine Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 28 € 34,97 € 8,74 € 5,25 *Doc Terbinafine ® (Docpharma) compr. (séc.) 14 € 24,51 € 6,13 € 3,68 *Terbinafine Teva ® (Teva) compr. (séc.) 14 € 24,51 € 6,13 € 3,68 *Merck-Terbinafine ® (Merck) compr. (séc.) 14 € 24,98 € 6,24 € 3,75 *Terbinafine Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 14 € 25,51 € 6,38 € 3,83 *Lamisil ® (Novartis Pharma) compr. (séc.) 14 € 29,98 € 7,49 € 4,50 *Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Couper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Lamisil ® compr. peuvent être broyés extemporanément (sensibilité à la lumière)Dermatologie 469

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEMédicaments contre la galeSélection: PERMETHRINEIndications• traitement de la gale (scabies)Contre-indicationsPosologie• appliquer la crème sur tout le corps (y compris au niveau du cuir chevelu, desoreilles, du cou et du visage en évitant la zone autour des yeux,); accorder uneattention toute particulière aux poignets, aux aisselles, aux organes génitauxexternes, aux fesses aux espaces interdigitaux et aux zones situées sous lesongles des doigts et des orteils• laver la peau après 8 à 12 h; appliquer de nouveau la crème sur les mains si ellesont été lavées durant cet intervalle de temps• normalement, un tube de 30 g suffit; chez certains, un tube supplémentairepeut s’avérer nécessaire; maximum 60 g en une fois• une seule application est généralement suffisante; si nécessaire, un secondtraitement peut être répété après 7 à 10 joursPrécautions d’utilisation• éviter le contact de la crème avec les yeux• porter des gants et blouses à usage unique pour tout contact avec le malade +désinfection des mains avant et après tout contact.• il est nécessaire de laver les vêtements et la literie du patient à plus de 60°C, etd’isoler les textiles et objets non lavables dans un sac plastique, contenant uninsecticide, type Baygon ® vert. Ce sac sera hermétiquement fermé durant 2 à 4jours• malgré un traitement efficace, les symptômes (notamment le prurit) et les lésionsde la gale peuvent subsister pendant plusieurs semaines.Effets indésirables• prurit, érythème, sensation de brûlure• rash et oedèmeInteractions470 Dermatologie

Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.ordinaireTick. mod.préf.perméthrine 50 mg/ 1 gZalvor ® (GSK) crème 30 g € 13,49 € 13,49 € 13,49Catégoriebon marchéSource: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché» Préparation magistraleCREME HYDROPHILE A 5% DE PERMETHRINE FTM• PrescriptionR/ Crème hydrophile à 5% de perméthrine FTM dt 50 g• CompositionPerméthrine2,5 gCétomacrogol 10002,4 gAlcool cétostéarylique 5,1 gVaseline blanche7,5 gParaffine liquide3 gEau conservante FTM q.s. ad 50 g• Prix (non remboursée)Prix indicatif: € 12,00 / 50 g• ConservationDurée: 2 mois à une température entre 15° C et 25°CDermatologie 471

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEMédicaments antiinfectieuxAntimycosiquesSélection: ONGUENT DE WHITFIELDIndications• infections cutanées mycosiques à dermatophytesContre-indicationsPosologie• appliquer 2 fois par jour sur une peau préalablement nettoyéePrécautions• éviter le contact avec les yeuxEffets indésirables• irritations, réactions d’hypersensibilité (urticaire)Interactions472 Dermatologie

Fiche technique Préparation magistraleONGUENT DE WHITFIELD (FAIBLE)• PrescriptionR/ Acide salicylique 3%Acide benzoïque 6% Onguent simple q.s.• Prix (remboursée)1 module (50 g):€ 1,10 pour actifs,€ 0,30 pour BIMMaximum 2 modules (100 g) si affection aiguë ou 6 modules (300 g) si affectionchronique:€ 2,20 ou € 6,60 pour actifs;€ 0,60 ou 1, 80 pour BIM• Conservation: pas d’information(Source: Martindale 34 ième édition)Dermatologie 473

MEDICAMENTS A USAGE EXTERNEMEDICAMENTS A USAGE DERMATOLOGIQUEKératolytiquesSélection: ACIDE SALICYLIQUEIndications• traitement des verrues cutanées (virales)Contre-indicationsPosologie• appliquer la pommade, 1 ou 2 fois par jour ou une fine couche de solution, unefois par jour (à l’aide de l’applicateur), sur la verrue en veillant à protéger lepourtour de vaseline pure• enlever prudemment les peaux mortes avant une nouvelle application• continuer le traitement jusqu’à disparition de la verrue (cela peut nécessiterjusqu’à 3 mois de traitement)Précautions d’utilisation• il faut éviter le contact avec les yeux et les muqueuses• ne pas appliquer sur une peau lésée ou infectée• il convient d’être prudent lors de l’application prolongée sur de grandes surfaces,chez des patients diabétiques et/ou souffrant de troubles circulatoirespériphériquesEffets indésirables• irritation cutanée, érosion de la peau saineInteractions474 Dermatologie

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