Les Techniques d'épuration extra- rénale

Les Techniques d’épuration extra-rénaleChristian TielemansService de NéphrologieHôpital ErasmeCours interuniversitairesen Soins Intensifs

Transports des solutes dans l’épuration extra-rénaleDiffusion (hémodialyse isolée)uréeSangQ bQ ddialysatmembranesemi-perméablegradient deconcentrationFacteurs déterminants:• perméabilité et surface de lamembrane•Q b et Q d• gradient de concentration• durée

Transports des solutes dans l’épuration extra-rénaleConvection (ultrafiltration ou hémofiltration)SangQ bSieving coefficient (SC): de 0 à 1 selon PM:clairance x = SC x UFclairance de l’urée = UFgradientde pression« solvent drag »max 5000 dmembranesemi-perméableeauFacteurs déterminants:• ∆P• SC et surface de la membrane•Q b ( accumulation localede protéines)• durée

Traitements de suppléance extra-rénalerénaleCaractéristiques du patient en IRA:• hypercatabolisme fréquent, V • instabilité hémodynamique• risque hémorragique fréquentObjectifs:• épuration suffisante• contrôle de la surcharge hydro-sodée• maîtrise de l’anticoagulation

Hémodialyse conventionnellesangMembranes à basse ou haute perméabilitéQd 40-700 mL/mint° 35-37°CUFdialysatDiffusion + (UF)Cl urée + 200 mL/minUF: 0-4LQb 200-400 mL/min

Hémodialyse conventionnelleMembranes à haute perméabilitéultrafiltrationrétrofiltrationP sangPdialysathémofiltration au sein du dialyseur: 5-6 L / séance

HémofiltrationsangMembranes à haute perméabilitéPré-dilution (clairance + 15%)UF élevée (20-40 L)Conc d’urée= plasmaliquide desubstitutionPost-dilutionQb élevéDilution des toxines urémiques

sangHémodiafiltrationPré-dilution (clairance + 15%)diffusiondialysat400-700 mL:minUF modérée (20L)convexionliquide desubstitutionPost-dilutionQb élevéDilution des toxines urémiques

Slow continuous ultrafiltration (SCUF)UF 6-7 L/jartère∆P• destiné au traitement de la surchargehydrosodée• liquide de substitution non nécéssaire• épuration minime (Cl urée + 5 mL/min)• l’UF peut être en Q b ou en exercantune aspiration de l’ultrafiltrat• l’UF peut être en élevant le sac dedrainageveine

Continuous arterio-venous hemofiltration(CAVH)UF (volumeimportant)artèreprédilutionliquide desubstitution• pas de maîtrise de Q b (+ 80 mL/min)• clairances relativement basses:traitement de 24 h requis• fraction de filtration (FF) conseillée:10-20%• la prédilution la clairance d’uréed’environ 15%veinepostdilution

Continuous veno-venous venous hemofiltration(CVVH)veinepompe: Q b + 250 mL/minprédilutionUF (volumeimportant:avecFF 20%: 48 L)veineliquide desubstitutionpostdilution• contrôle de Q b• clairances élevées

Continuous arterio-venoushemodiafiltration (CAVHD)artèreprédilution• pas de maîtrise de Q b (+ 80 mL/min)• clairances élevées• la clairance est facilement en QdUF ( < CAVHet CVVH)liquide desubstitutiondialysat1-2L/hpostdilutionveine

Continuous veno-venous venous hemodiafiltration(CVVHD)veinepompe: Q b + 250 mL/minprédilutionUF ( < CAVHet CVVH)liquide desubstitutiondialysat1-2L/h• permet d’atteindre les clairancesles plus élevées parmi les techniquesd’hémofiltration continuespostdilutionveine

Techniques continues d’épurationextra-rénalesrénalesMoniteurs disponibles:• spécifiques: Prisma (Hospal) et Acu-Men (Frésénius)• moniteur pour l’hémodialyse: Frésénius 2008(Qd jusqu’à 6 L/h)

Extended daily dialysis (EED) = Slowcontinuous dialysis (SCD) = Slow lowefficiency dialysis (SLED)• moniteurs Frésénius séries 2008 ou 4008 ou Génius ® (Qb etQd 70 ml/min)• très hautes clairances• permet de réduire le temps de traitement à 8 h/j (Kt/V + 2.4/j)• l’UF reste en général bien tolérée• perte d’acides aminés limitées à + 15 g/j

Epuration extra-rénale rénale dans l’IRA:choix de la techniqueCritères de choix:• stabilité hémodynamique• hypercatabolisme• comorbidités (coagulopathie, artériopathie périphérique…)• disponibilité• expertise du clinicien

Techniques continues d’épurationextra-rénalesrénalesContraintes techniques:Techniques artério-veineuses:• nécéssité d’une voie artérielle (risques) et veineuse•Q b problématique en cas d’hypotension ou d’artériopathiepériphériqueTechniques veino-veineuses:• voie veineuse seulement• plus complexe (pompes)•Q b plus élevé et modulable• nécéssite moins d’anticoagulant

Techniques continues d’épurationextra-rénalesrénalesAvantages potentiels• haute efficacité si nécéssaire• meilleure tolérance hémodynamique ?• épuration d’immunomodulateursdans le sepsis ?Inconvénients• anticoagulation• perte d’AA (50g/j)• coût et resources

Mouvements des fluides pendant l’UFisoléeLICLECOsm =H 2 0Osm = P onchotiqueultrafiltration(même compositionque l’eau plasmatique)

Mouvements des fluides pendant l’HDLICLECH 2 0 OsmsolutesOsm > Osm LEC H 2 0ultrafiltration

Mouvements des fluides pendant l’HFLiquide de substitutionLICOsm > Osm LECH 2 0LEC Osm (surtoutsi prédilution) P onchotiqueultrafiltration(même compositionque l’eau plasmatique)

Autres mécanismes de l’hypotensionpendant l’épuration extra-rénalerénale• rôle de la température centrale:-UF isolée- t° du dialysat < 37°C- t° du liquide de substitution)vasoconstriction cutanée• nutrition entérale: vasodilatation splanchnique

Techniques continues d’épurationextra-rénalesrénalesMeilleure tolérance hémodynamique ?une étude prospective en cross-over n’ a pas montré dedifférence de la MAP ni dans l’utilisation des droguesadrénergiquesMisset B et al. Intensive Care Med 1996;22:742

Mortalité: HD versus techniquescontinues• études rétrospectives et non contrôlées: résultats contradictoires• étude prospective randomisée, 146 patientsmortalité moindre en HD (48 vs 65%)mais: sévérité plus grande dans le groupe des techniques continuesMehta RL et al. Kidney Int 2001;60:1154• méta-analyse de 6 études randomisées (3 abstracts, 1 thèse)pas de différenceTonelli M et al. Am J Kidney Dis 2002;40:375

Mortalité: HD versus techniquescontinuesétude prospective, 80 patients USI en IRArandomisation après stratification pour la sévérité (score localvalidé)HD 3 x 3-6h/semaine (Kt/V 3.6) mortalité 70%CVVHD mortalité 67.5%pas de différence pour la récupération rénalepolysulphone low flux dans les 2 modalitésAugustine JJ et al. Am J Kidney Dis 2004;44:1000

Epuration extra-rénale:rénale:conséquences• mortalité accrue: douteux• retard de récupération de la fonction rénale ?- de la diurèse < réduction de l’hypervolémie< réduction de la charge osmotiqueil est peu probable que cela compromette la récupération(environ 5% de néphrons encore fonctionnels)- bioincompatibilité: cuprophane (infiltration rénale pardes PN neutrophiles- épisodes d’hypotension artérielle

Epuration extra-rénale:rénale:conséquencesConséquences de l’hypotension artérielle:• rein normal: vasodilatation en réponse à l’ischémie• cette autorégulation est altérée en cas de nécrose tubulaire(lésion de l’endothélium vasculaire: de la libération deNO et de prostacycline ?)• des épisodes récurrents d’ischémie peuvent donc survenirlors des épisodes d’hypotension