aufnahme – gesuch demande d'admission - Schweizerische ...

SCHWEIZERISCHE OPHTHALMOLOGISCHE GESELLSCHAFTSOCIETE SUISSE D'OPHTALMOLOGIEAufnahme als / admission comme:AUFNAHME – GESUCHDEMANDE D’ADMISSIONAktivmitglied / ausserord. Mitglied /membre actifmembre extraordinaireAssistentenmitglied /membre assistantPhD:Forscher / chercheurStudent / étudiantName / nom: ______________________Titel / titre: _______________________Heimatort / lieu d’origine: _________________Geschlecht / sexe:männlich / masculinweiblich / fémininVorname / prénom: __________________Geb. Datum / date de naiss. ____________Nationalität / nationalité: ___________Staatsexamen / examen d'état:Ort / lieu: ___________________________Jahr / an: ___________________________Korrespondenzsprache / langue de correspondance: ___________________________Facharzttitel FMH in Ophthalmologie seit /titre de spécialiste FMH en ophtalmologie dès: _________________________________FMH Nummer / no. FMH: ____________________________________________________Korrespondenzadresse ist identisch mit: Praxis- Klinik- Privat-AdresseL‘adresse de correspond. est identique avec: cabinet clinique adresse privéePraxisadresse / adresse du cabinet:_________________________________________________________________________Telefon / téléphone: __________________Fax / télécopie: __________________E-Mail: ___________________________________________________________________Klinik Adresse / adresse de la clinique:_________________________________________________________________________Telefon / téléphone: __________________Fax / télécopie: __________________E-Mail: ____________________________Funktion im Spital / fonction en clinique: _________________________________________Privatadresse / adresse privée:_________________________________________________________________________Telefon / téléphone: __________________Fax / télécopie: __________________E-Mail: ___________________________________________________________________Einsenden an / Renvoyer à:Verwaltungssekretariat SOG, Fürsprecher Christoph Egli, Berneckerstr. 26,Postfach 39, CH-9435 Heerbrugg

3Selbstdeklarationchirurgisch oder nicht chirurgisch tätiger AugenarztDéclaration volontaireophtalmologue exerçant une activité chirurgicale ou non chirurgical---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Definition für die Selbstdeklaration:Als chirurgisch tätig gilt, wer Eingriffe tatsächlich ausführt, welche nach TARMED einequalitative Dignität Ophthalmochirurgie erfordern.Hiermit deklariere ich chirurgisch tätig zu sein.seit / neu ab: ______________________________Hiermit deklariere ich nicht chirurgisch tätig zu sein.nicht mehr seit: ____________________________Ich bin in der Ausbildung zum Titel Schwerpunkt Ophthalmochirurgieseit: _____________________________________Ort / Datum_____________________________Unterschrift:_________________________________---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Définition appliquée pour la déclaration volontaire:Est considéré comme prestataire de gestes chirurgicales tout ophtalmologue effectuant desopérations dont la valeur intrinsèque qualitative selon TARMED est ophtalmochirurgie.Je déclare d'exercer une activité chirurgicale.nouvellement exercée depuis le: ______________Je déclare de ne pas exercer d'activité chirurgicale.cessée le: ________________________________Je suis en formation pour le titre approfondie en ophtalmochirurgiedepuis le:_________________________________lieu / date_____________________________signature_________________________________