Certificat complémentaire de protection pour les médicaments ou ...
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REQUÊTE EN DÉLIVRANCE DE CCPANNEXEN° 10390*05Détail <strong>de</strong>s re<strong>de</strong>vances verséesÀ remplir par le <strong>de</strong>man<strong>de</strong>urRe<strong>de</strong>vance <strong>de</strong> dépôtRe<strong>de</strong>vance annuelle <strong>de</strong> maintien en vigueurTOTALEurosMo<strong>de</strong> <strong>de</strong> règlementMandat Chèque Virement Autres :Autorisation <strong>de</strong> prélèvementsur le compte client <strong>ou</strong>vert à l’INPISignature du représentant autorisantle prélèvement sur compte clientN° du compte :Nom Prénom du signataireVos références <strong>p<strong>ou</strong>r</strong> ce dossier(facultatif)1 NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE■■NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE À QUI DOIT ÊTRE ADRESSÉLE REÇU DE PAIEMENT (si différent du cadre 1)■■■■■■Nom <strong>ou</strong> dénomination socialedu <strong>de</strong>man<strong>de</strong>urDB 15 A - 06 09
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