Certificat complémentaire de protection pour les médicaments ou ...
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CERTIFICAT COMPLÉMENTAIREDE PROTECTIONREQUÊTE EN DÉLIVRANCE 2/2N° NATIONALRéservé à l'INPIVos références <strong>p<strong>ou</strong>r</strong> ce dossier(facultatif)7DEMANDEURS’il y a d’autres <strong>de</strong>man<strong>de</strong>urs, cochez la case et utilisez l’imprimé «Suite»DB 15 W - 06 09Nom<strong>ou</strong> dénomination socialePrénomsForme juridiqueN° SIRENCo<strong>de</strong> APERueDomicile<strong>ou</strong> siège Co<strong>de</strong> postal et villePaysNationalitéN° <strong>de</strong> téléphone (facultatif)N° <strong>de</strong> télécopie (facultatif)Adresse électronique (facultatif)8MANDATAIRENomPrénomCabinet <strong>ou</strong> SociétéNationalitéN° <strong>de</strong> p<strong>ou</strong>voir permanent et/<strong>ou</strong><strong>de</strong> lien contractuelRueAdresseCo<strong>de</strong> postal et villePaysN° <strong>de</strong> téléphone (facultatif)N° <strong>de</strong> télécopie (facultatif)Adresse électronique (facultatif)Si v<strong>ou</strong>s avez utilisé l’imprimé «Suite»indiquez le nombre <strong>de</strong> pages jointes :9 SIGNATURE DU DEMANDEUROU DU MANDATAIRE(Nom et qualité du signataire)VISA DE L’INPIConformément aux dispositions <strong>de</strong> la loi n° 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, v<strong>ou</strong>s bénéficiez d'un droit d'accès et <strong>de</strong> rectification <strong>p<strong>ou</strong>r</strong> <strong>les</strong> données v<strong>ou</strong>s concernantauprès <strong>de</strong> l'INPI. Les données à caractère personnel que v<strong>ou</strong>s êtes tenu(e) <strong>de</strong> n<strong>ou</strong>s f<strong>ou</strong>rnir dans ce formulaire sont exclusivement utilisées <strong>p<strong>ou</strong>r</strong> i<strong>de</strong>ntifier le titulaire <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> et son éventuel mandataire.
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