Certificat complémentaire de protection pour les médicaments ou ...

26bis, rue de Saint-Pétersbourg - 75800 PARIS Cedex 08Pour vous informer : INPI Direct 0820 210 211Réservé à l'INPIN° NATIONALCERTIFICAT COMPLÉMENTAIREDE PROTECTIONPOUR LES MÉDICAMENTSRèglement (CE) n° 469/2009 du 6 mai 2009POUR LES PRODUITS PHYTOPHARMACEUTIQUESRèglement (CE) n° 1610/96 du 23 juillet 1996REQUÊTE EN DÉLIVRANCE 1/2Veuillez remplir cette requête à l’encre noire1 NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIREÀ QUI LA CORRESPONDANCE DOIT ÊTRE ADRESSÉE■N° 10390*05DB 15 W - 06 09■DATE DE RÉCEPTIONLIEU DE RÉCEPTIONBOPI DE DÉLIVRANCEDATE LIMITE DE VALIDITÉ■■Vos références pour ce dossier (facultatif)2 BREVET DE BASEBrevet françaisBrevet européenAdditionDivisionDate de dépôtN° d’enregistrement nationalou de dépôt européenN° de publicationDate de délivranceDate de remise de la traduction (le cas échéant)Titre de l’inventionCochez l’une des quatre cases suivantes3 PREMIÈRE AUTORISATIONDE MISE SUR LE MARCHÉAYANT EFFET EN FRANCEN° de dossier (un seul n°)Date d’octroiDate du dernier renouvellement4 PREMIÈRE AUTORISATION DANS LACOMMUNAUTÉ OU DANS L’EEEN° de dossier (un seul n°)Date d’octroiPaysDisposition légale du pays concernéCopie jointeCopie de sa publication au Journal officiel jointe ou à défaut copie de l’AMM56PRODUIT OBJET DU CERTIFICATCOMPLÉMENTAIRE DE PROTECTION(Dénomination Commune Internationaledu ou des principe(s) actif(s) couvert(s)par l’autorisation de mise sur le marchéet protégé(s) par le brevet)DEMANDE DE PROROGATIONPièce jointe : Description du lien entre le produit et le brevet de base(facultatif)Cochez la case et utilisez le formulaire ”certificat complémentaire deprotection pour les médicaments - demande de prorogation”

CERTIFICAT COMPLÉMENTAIREDE PROTECTIONREQUÊTE EN DÉLIVRANCE 2/2N° NATIONALRéservé à l'INPIVos références pour ce dossier(facultatif)7DEMANDEURS’il y a d’autres demandeurs, cochez la case et utilisez l’imprimé «Suite»DB 15 W - 06 09Nomou dénomination socialePrénomsForme juridiqueN° SIRENCode APERueDomicileou siège Code postal et villePaysNationalitéN° de téléphone (facultatif)N° de télécopie (facultatif)Adresse électronique (facultatif)8MANDATAIRENomPrénomCabinet ou SociétéNationalitéN° de pouvoir permanent et/oude lien contractuelRueAdresseCode postal et villePaysN° de téléphone (facultatif)N° de télécopie (facultatif)Adresse électronique (facultatif)Si vous avez utilisé l’imprimé «Suite»indiquez le nombre de pages jointes :9 SIGNATURE DU DEMANDEUROU DU MANDATAIRE(Nom et qualité du signataire)VISA DE L’INPIConformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernantauprès de l'INPI. Les données à caractère personnel que vous êtes tenu(e) de nous fournir dans ce formulaire sont exclusivement utilisées pour identifier le titulaire de la demande et son éventuel mandataire.

CERTIFICAT COMPLÉMENTAIREDE PROTECTIONPOUR LES MÉDICAMENTSN° 10390*05Règlement (CE) n° 469/2009 du 6 mai 2009POUR LES PRODUITS PHYTOPHARMACEUTIQUESRéservé à l'INPIRèglement (CE) n° 1610/96 du 23 juillet 1996N° NATIONALDATE DE RÉCEPTIONREQUÊTE EN DÉLIVRANCELIEU DE RÉCEPTIONBOPI DE DÉLIVRANCEPage suite N° /DATE LIMITE DE VALIDITÉVos références pour ce dossier (facultatif)7 DEMANDEURNomou dénomination socialePrénomsForme juridiqueN° SIRENCode APERueDomicileou siège Code postal et villePaysNationalitéN° de téléphone (facultatif)N° de télécopie (facultatif)Adresse électronique (facultatif)7 DEMANDEURNomou dénomination socialePrénomsForme juridiqueN° SIRENCode APERueDomicileou siège Code postal et villePaysNationalitéN° de téléphone (facultatif)N° de télécopie (facultatif)Adresse électronique (facultatif)9 SIGNATURE DU DEMANDEUROU DU MANDATAIRE(Nom et qualité du signataire)Veuillez remplir cette page à l’encre noireVISA DE L’INPIDB 15 W - 06 09Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernantauprès de l'INPI. Les données à caractère personnel que vous êtes tenu(e) de nous fournir dans ce formulaire sont exclusivement utilisées pour identifier le titulaire de la demande et son éventuel mandataire.

REQUÊTE EN DÉLIVRANCE DE CCPANNEXEN° 10390*05Détail des redevances verséesÀ remplir par le demandeurRedevance de dépôtRedevance annuelle de maintien en vigueurTOTALEurosMode de règlementMandat Chèque Virement Autres :Autorisation de prélèvementsur le compte client ouvert à l’INPISignature du représentant autorisantle prélèvement sur compte clientN° du compte :Nom Prénom du signataireVos références pour ce dossier(facultatif)1 NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE■■NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE À QUI DOIT ÊTRE ADRESSÉLE REÇU DE PAIEMENT (si différent du cadre 1)■■■■■■Nom ou dénomination socialedu demandeurDB 15 A - 06 09