Troubles de torsion des membres chez l'enfant – R VIALLE - SOFOP

DESC de Chirurgie PédiatriqueSession de Mars 2008 - PARISTroubles de torsion des membreschez l’enfantR. VIALLE

Les pieds qui « tournent »FréquenceInquiétude Parentale« Consommation médicale »Trouble de la démarche le plus fréquent :Démarche en rotation interneAntétorsion fémorale exagérée

Les pieds qui « tournent »16 à 30% des enfants d’âge scolaire (Cahuzac 1992, Svenningsen 1990)Caractère souvent familial

Les pieds qui « tournent »Antétorsion fémorale70%Torsion tibiale interne30%

Les pieds qui « tournent »Torsion tibiale externe15%

Application pratique

Garçon de 5 ans ½Vient consulter en raison d’une démarche les pieds vers l’intérieur

Cette démarche est probablement due à :A – Une torsion tibiale interne excessiveB – Un varus de l’arrière pied et une adduction de l’arrière piedC – Une antéversion fémorale excessiveD – Une rétraction des muscles ischio-jambiers médiauxE – L’association d’une anomalie de torsion fémorale ET tibiale

Application pratique

Garçon de 13 ans ½Vient consulter en raison d’une démarche les pieds vers l’extérieur (surtout à droite…)

Cette démarche est probablement due à :A – Une torsion tibiale externe excessiveB – Un morphotype en pied plat sévèreC – Une antéversion fémorale insuffisanteD – Une rétraction du fascia lataE – L’association d’une anomalie de torsion fémorale ET tibiale

La clinique, rien que de la clinique !Regarder marcher l’enfant…

La clinique, rien que de la clinique !Une grande RI ne traduitpas toujoursune antéversion importantedu col fémoralExaminer l’enfant sur le ventre

La clinique, rien que de la clinique !Mesure clinique del’antéversion fémorale

Application pratique

Garçon de 6 ans : Mesure clinique de l’antéversion fémoraleCet enfant…A – A une antétorsion fémorale normaleB – A probablement une grande amplitude en hanche en REC – A probablement une torsion tibiale externe compensatriceD – Peut être gêné sur le plan fonctionnelE – Marche probablement les pieds vers le dehors

Application pratique

Garçon de 13 ans ½Vient consulter en raison d’une démarche les pieds vers l’extérieur (surtout à droite…)Le morphotype osseux du membre inférieur droit peut être résumé par :A – Torsion tibiale externe excessive + Antétorsion fémorale normaleB – Torsion tibiale normale + Antétorsion fémorale nulleC – Torsion tibiale externe excessive + Antétorsion fémorale excessiveD – Torsion tibiale interne + Rétro-torsion fémoraleE – Pied plat valgus + Antétorsion fémorale normale

Application pratique

Que proposez-vous ???A – Une rééducation avec travail de la rotation externe de hancheB – Le port d’attelles nocturnes avec ailettes anti RIC – AttendreD – Faire une ostéotomie bilatérale de dérotation fémorale externeE – Le port de semelles avec coin éverseur

Application pratique

Que proposez-vous ???A – Une rééducation avec travail de la rotation externe de hancheB – Le port d’attelles nocturnes avec ailettes anti RIC – AttendreD – Faire une ostéotomie bilatérale de dérotation fémorale externeE – Le port de semelles avec coin éverseur

L’ostéotomie de dérotation fémorale…Est-elle une réponse satisfaisante ?

Est-elle une réponse satisfaisante ?A l’inquiétude parentale…?Aux chutes, parfois fréquentes…Au problème « esthétique »…Aux éventuels retentissements sur les articulationsadjacentes…

Les arguments contre…La correction progressive et spontanée de l’antéversion fémoraleexcessive au cours de la croissance

Les arguments pour…La correction de l’orientation du pas ne se fait quePartiellement dans le fémurTorsion tibiale externe compensatrice75% des casRares cas de chondromalacie patellaire

Les arguments contre…Proposer jusqu’à quatre ostéotomies de correction ???

Les arguments pour…Phénomènes compensatoires au niveau de l’acétabulum ?Arthrose précoce ?McSweeny A. A study of femoral torsion in children. J Bone Joint Surg Br 1971;53:90-5.Pas d’étude de suivi de cohorte…

Les arguments pour…Gêne fonctionnelle importanteChutes fréquentes, préadolescent ou adolescent

Des indications « raisonnables » ???Antétorsion « importante »Plus de 60° ?Gêne fonctionnelle6 ans 11 ansAprès l’âge de 8 ansmais avant que n’apparaisseune torsion tibiale compensatricetrop importante…

L’indication opératoire raisonnable…(exceptionnelle dans notre expérience !)Ostéotomie bilatérale de dérotation fémoraleInter-trochantérienne ou sous-trochantérienneDécubitus latéral strictAbord latéral, au travers du fascia lataDésinsertion du vaste latéralExposition sous-périostée du fémur proximal

Ostéotomie bilatérale de dérotation fémoraleInter-trochantérienne ou sous-trochantérienneAvant l’ostéotomieDeux broches divergentesAngle de dérotation souhaitée

Ostéotomie bilatérale de dérotation fémoraleInter-trochantérienne ou sous-trochantérienneL’ostéotomie « pédiatrique »A la mèche !

Ostéotomie bilatérale de dérotation fémoraleInter-trochantérienne ou sous-trochantérienneLes deux broches divergentes sont alignéesPar la rotation dans l’ostéotomie

Ostéotomie bilatérale de dérotation fémoraleInter-trochantérienne ou sous-trochantérienneOstéosynthèse rigidePlaque, lame-plaque, clou-plaque…

Ostéotomie bilatérale de dérotation fémoraleInter-trochantérienne ou sous-trochantériennePost-opératoireAprès ablation du matériel18 mois postopératoireCollection Dr Morin - Berck

N’oublions pas…‣ Les complications, toujours possiblesHématomes, infections, démontages, fractures à l’ablation du matériel…‣ Que la croissance est un excellent moyen non-invasif de correction des antétorsionsfémorales excessives‣ Que l’examen clinique est parfois aussi performant que le meilleur scannerpour la mesure des troubles de torsion des membres inférieurs‣ Que les indications chirurgicales de dérotation fémorale pour trouble detorsion des membres inférieurs sont EXCEPTIONNELLES‣Elles sont réservées aux formes sévères de l’enfant âgé de plus de huit ans