Soins palliatifs

Antidépresseurs tricycliquesLes antidépresseurs tricycliques sont les médicaments qui ont montré la meilleure efficacitéen termes de soulagement de certaines douleurs neuropathiques 12 (douleur centrale post-AVC,neuropathie post-herpétique, polyneuropathie diabétique, syndrome post-mastectomie). Ily a très peu d’études sur l’efficacité des antidépresseurs en cas de douleur neuropathiqued’origine maligne 12 .L’action antalgique des antidépresseurs tricycliques est indépendante de leur effetantidépresseur. Elle peut déjà se manifester après quelques jours déjà, mais un résultat optimalpeut aussi n’être atteint qu’après plusieurs semaines.L’amitriptyline est le médicament pour lequel nous disposons des meilleures preuvesd’efficacité 37 . Elle est sélectionnée comme premier choix. L’efficacité antalgique des ISRS oud’autres antidépresseurs plus récents (comme la duloxétine) repose à ce jour sur des preuvestrop limitées 12,37 pour en justifier la sélection.AntiépileptiquesLes antiépileptiques constituent, selon certains guides de pratique, une alternative auxantidépresseurs tricycliques, sans différence montrée en termes d’efficacité ou de tolérance 10,12 .Il n’y a pas de comparaison directes entre les antiépileptiques 12 .La carbamazépine a une efficacité prouvée dans les neuropathies chroniques 38 et peut êtresélectionnée. La dose doit être augmentée progressivement.La gabapentine, un autre antiépileptique, est également prouvée efficace dans cetteindication 39 . Les effets indésirables liés à l’utilisation de carbamazépine ou de l’amitriptylinepeuvent faire pencher la balance en faveur de la gabapentine 40 . Si le choix se porte sur lagabapentine, il faut alors que la dose soit très lentement titrée. Cela peut durer plusieurssemaines 10 .Un effet antalgique a été montré pour la phénytoïne 41 , mais les données sont limitées.La prégabaline a prouvé son efficacité dans plusieurs types de douleurs neuropathiques, etelle est parfois utilisée comme premier choix dans le traitement de la douleur neuropathique,mais cette préférence ne repose pas sur des preuves scientifiques 42 . Aucune étude n’a évaluél’efficacité de la prégabaline chez des patients chez lesquels l’amitriptyline ou la gabapentinese sont avérés insuffisamment efficaces. La sécurité à long terme de la prégabaline n’est pasconnue 43 . Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse connue à ce jour; mais on recommanded’utiliser la plus faible dose efficace chez les personnes âgées 44 .AutresLe traitement de la neuropathie réfractaire est peu documenté, notamment l’efficacité desmédicaments plus récents pour cette affection particulièrement difficile à traiter 45 .Sur base de preuves peu solides, la capsaïcine, en utilisation topique, a montré quelqueefficacité dans certaines neuropathies mais entraîne plusieurs désagréments (e.a. irritationcutanée) et n’est pas pratique à utiliser puisqu’elle doit être appliquée plusieurs fois par jour 46 .L’efficacité des emplâtres de lidocaïne à usage transdermique dans la neuropathiepost-herpétique a été montrée. Nous ne disposons pas de données quant à leur efficacitéen cas de douleur d’origine cancéreuse 12 .Soins palliatifs121