Soins palliatifs

dose équivalente à la dose de morphine de départ. En cas de passage au fentanyltransdermique à cause d’un contrôle insuffisant de la douleur, une dose équivalente à 100%de la dose de morphine peut être utilisée.La concentration sérique efficace ne sera atteinte que 12 à 17 heures après la mise en placedu premier système transdermique, ce qui nécessite l’administration des doses habituellesde morphine pendant au moins 12 heures après la mise en place du système transdermique.Il faut environ appliquer successivement deux à trois systèmes transdermiques avant d’atteindreune concentration sérique stable. Il n’est pas souhaitable de démarrer un traitement parsystèmes transdermiques chez les personnes pour lesquelles il faut être en mesure de modifierrapidement les doses de l’opioïde (comme par exemple en phase terminale). En outre, initierun traitement par système transdermique sans utiliser auparavant d’autres opioïdes estdifficilement justifiable. Le coût des systèmes transdermiques de fentanyl est relativementélevé.La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs aux opioïdes et peut (à fortes doses)interférer avec d’autres analgésiques opioïdes administrés ultérieurement, ce qui rendimpossible le recours à des entredoses de morphine, et contraint à l’utilisation de plus fortesdoses de morphine lors du passage à d’autres opioïdes forts tel que la morphine. La placeéventuelle de la buprénorphine transdermique dans le cadre palliatif reste à déterminer 33-34 .1.3. Les analgésiques adjuvantsLes analgésiques adjuvants (ou co-analgésiques) sont des substances n’ayant pas l’analgésiecomme indication première. Ils peuvent être utilisés en soins palliatifs pour la prise en chargede la douleur, mais, dans ce cas, en complément des « vrais » analgésiques, voire mêmecomme seul traitement en cas de douleurs très spécifiques et plus rares. Ils sont utilisés encas de douleurs nociceptives (somatiques et viscérales) et de douleurs neuropathiques. Dansle cadre du traitement antalgique en soins palliatifs, il est préférable de ne pas administrerd’adjuvant avant une optimalisation du traitement par opioïdes, qui constitue la base del’analgésie.1.3.1. Douleur neuropathiquePour le traitement de la douleur neuropathique chez les patients atteints p.ex. d’un cancer,des substances qui ont à peine été évaluées chez ces personnes très fragiles sont souventprescrites. Il n’est pas clair si l’efficacité et les effets indésirables de ces substances sont lesmêmes que chez les patients (cancéreux) non en phase terminale 35 . L'utilisation de cessubstances est donc souvent hors indication (off-label).OpioïdesLe traitement de la douleur neuropathique chronique (lancinante) n’est pas différent dutraitement de la douleur neuropathique paroxystique (fulgurante) dans le contexte palliatif.Les opioïdes restent un premier choix pour le traitement antalgique en soins palliatifs. Il n’ya aucun doute quant à leur efficacité dans la douleur neuropathique 36 . La douleurneuropathique est cependant souvent, réputée « résistante » du moins partiellement à untraitement par opioïdes. Les analgésiques adjuvants peuvent être utilisés dans ce cas.120Soins palliatifs