Soins palliatifs

d’efficacité ni en termes d’effets indésirables 21 . Vu les conditions de remboursement, il estconseillé de n’utiliser ce médicament qu’après avis du spécialiste. L’oxycodone est disponiblesous forme de comprimés fondants instantanés. Cette forme, remboursée sans l’accord dumédecin conseil, n’a d’avantage ni par rapport à la morphine à libération immédiate, ni parrapport à l’oxycodone à libération prolongée 22 . La forme parentérale n’est pas remboursée.Une préparation associant l’oxycodone à la naloxone est également disponible. L’effet localde la naloxone permet de contrecarrer la constipation. En l’absence d’études, il n’est pasprouvé que cette association soit plus intéressante qu’un traitement laxatif optimal en casde traitement par opioïdes forts 23 .La méthadone peut être une alternative à la morphine en cas de douleur cancéreuse lorsquela morphine n’est pas suffisamment efficace ou si celle-ci provoque trop d’effets indésirables 12 .La prescription de méthadone doit se faire par ou en concertation avec des médecinsexpérimentés avec ce médicament 6 .L’hydromorphone est indiquée pour le soulagement de la douleur sévère et persistante. Ellen’a été évaluée que dans un nombre très limité d’études publiées dans cette indication 24-26 .L’hydromorphone pourrait faire l’objet d’un essai thérapeutique en cas d’effets indésirablesintolérables avec la morphine 27 .La rotation des opioïdes dans le traitement de la douleur par opioïdes (forts) est basée surl’observation scientifique d’une forte variation entre les individus en termes de réponse desrécepteurs aux opioïdes et dans les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiquesde plusieurs opioïdes puissants. Un patient qui répond mal à un opioïde en particulier peutmieux répondre à un autre. Cette observation peut être parfois faite dans la pratique. Lepassage (rotation) d'un médicament à un autre requiert l'utilisation de tables de conversion 28qui ne présentent toutefois pas toujours la même fiabilité. L'aide d'un spécialiste en algologieest à recommander 29 .Systèmes transdermiquesLe fentanyl est disponible sous forme de systèmes transdermiques (à libération prolongée).Il peut être une alternative à l’administration sous-cutanée ou orale de morphine, en cas dedouleur stable et si certains effets indésirables de la morphine ne peuvent être contrôlés(constipation, somnolence diurne) 30 . L’utilisation de systèmes transdermiques en cas detroubles de la déglutition est également justifiée si une administration sous-cutanée demorphine n’est pas appropriée, comme p. ex. quand l’espérance de vie est encore appréciable(de plusieurs semaines). Il est certain que l’administration orale d’un opioïde fort doit êtrepréférée à toutes les autres formes d’administration: la titration des doses peut être faite defaçon optimale et donc mieux répondre aux fluctuations de doses nécessaires. Notons aussique le risque d’intoxication est limité par rapport à une administration transdermique 31 .Le passage d’un traitement par morphine au fentanyl nécessite un respect strict del’équivalence des doses (voir fiche médicamenteuse) 32 : le rapport de conversion entre morphineet fentanyl est de 2,4 à 3,8; la quantité de morphine est exprimée en mg per os et celle dufentanyl en µg libérée par heure, c.-à-d. que 2,4 à 3,8 mg de morphine per os équivaut à 1µg de fentanyl libéré par heure. Si la douleur était soulagée sous traitement par morphineper os, il est préférable d’administrer une dose de fentanyl comprise entre 50 et 75% de laSoins palliatifs119