Soins palliatifs

3.1.2. Réalisation pratiqueTout acte ou intervention doit impérativement être discuté préalablement avec le patient ou,s’il en est incapable, avec son représentant. Les modalités de la sédation en termes deprocédure à suivre, de dosage des médicaments et autres doivent être discutées de façonexplicite et convenue avec les autres soignants dans un cadre interdisciplinaire indispensable.Le médecin doit être présent dès le début et doit assurer sa présence, ou au moins sadisponibilité, jusqu’à ce que le patient soit serein. L’intervention d’une équipe spécialisée ensoins palliatifs avec un anesthésiste est indiquée en cas de problématique complexe.Toute alimentation ou hydratation (artificielle) et tout traitement médicamenteux oral doitêtre stoppé. Poursuivre l’hydratation peut altérer le confort du patient et ainsi être qualifiéd’acte médical inutile 118 . Toute analgésie est poursuivie et doit être administrée par voiesous-cutanée et plus par voie orale.Le midazolam sera utilisé en premier lieu. L’administration continue en sous-cutané à l’aided’une pompe est la méthode la plus adéquate. Des doses plus faibles, p.ex. 10 à 15 mg par24h, sont recommandées chez les patients plus âgés, affaiblis et amaigris (< 60 kg). Si unedose de midazolam, supérieure à 50 mg par 24h, est nécessaire pour atteindre le niveau desédation souhaité, il est indiqué de passer à l’étape suivante (c.-à-d. l’ajout d’un produit). Ilest dès lors recommandé de faire appel à une équipe de support palliatif. Par ailleurs, lanécessité d’avoir recours à des substances autres que le midazolam est plutôt limitée. L’ajoutde l’halopéridol à la dose de 5 à 10 mg SC par 24h est éventuellement possible en casd’agitation importante.Pour la majorité des patients résidant en MRS, fortement affaiblis par une affectionpréexistante, par des apports liquidiens et alimentaires réduits et compte tenu de leur âgeélevé, la sédation ne dépassera guère 2 jours avant que le décès ne survienne 119 . Il arrivecependant qu’elle dure plus longtemps que prévu; il faut alors veiller à prendre les mesuresnécessaires notamment afin de prévenir les escarres . Cet aspect de la sédation doit égalementêtre discuté au préalable avec le patient.Il est toujours possible que la sédation palliative échoue: il n’est parfois pas possible d’obtenirune sédation suffisamment profonde. Paradoxalement, une agitation peut survenir et serévèle souvent difficile à contrôler, même lors de l’utilisation de doses très élevées de sédatifs.La morphine n’occupe, en tant que sédatif, aucune place dans la sédation palliative. Desdoses élevées de morphine entraînent une certaine somnolence mais ne permettent pasnécessairement d’obtenir une réduction adéquate de l’état de conscience visée dans lasédation palliative. Par ailleurs, l’administration de morphine comme analgésique ou en casde dyspnée doit être poursuivie 117 .3.2. Euthanasie3.2.1. Définition et principes générauxLa législation en matière d’euthanasie définit l’euthanasie comme un acte pratiqué par untiers qui met intentionnellement fin à la vie d’une personne à la demande de celle-ci. Cetacte n’est pas considéré comme un délit si les conditions spécifiques, relatives à la loi, sontrespectées, et si le médecin suit la procédure bien définie. Le médecin qui pense disposerd’une expérience insuffisante pour pratiquer une euthanasie peut faire appel à des médecins134Soins palliatifs