Soins palliatifs

2.1.Dépression, anxiété, agitation aigeü, confusion et délire, insomnieL’information et le soutien psychologique sont judicieux, non seulement pour le patient maisaussi pour son entourage.2.1.1. DépressionLa dépression est souvent sous-diagnostiquée en phase palliative. Pas mal de symptômesphysiques qui font partie des critères diagnostiques (DSM-IV) de la dépression (insomnie,anorexie, perte de poids, fatigue, apathie) peuvent être causés par le processus de maladieà risque vital elle-même 6 ou par les traitements de celle-ci.Les mesures préventives de la dépression reposent essentiellement sur un accompagnementadéquat médical, psychologique et social du patient. Dans ces circonstances, le patient aprincipalement besoin d’un environnement apaisant et confortable.Nous insistons très fortement sur la valeur très relative des médicaments dans cetteproblématique. En raison du manque de preuves concernant la dépression et son traitementmédicamenteux en soins palliatifs, nous renvoyons le lecteur au chapitre «Système nerveux».La nortriptyline et le citalopram peuvent, ici aussi, être pris en considération.2.1.2. Anxiété et agitation aigeüIl n’existe pas d’étude de méthodologie correcte qui évalue un traitement médicamenteuxde l’anxiété en fin de vie 51 . Une benzodiazépine peut être utilisée. En fonction de l’espérancede vie du patient et du moment d’introduction du traitement, elle sera utilisée de préférencesur une période courte ou de façon intermittente afin de prévenir une diminution progressivede son effet anxiolytique. Préconisé dans le chapitre «Système nerveux», le lorazépam peutconstituer un bon premier choix dans cette indication. Au besoin, il peut être administré parvoie parentérale. Le midazolam, par voie sous-cutanée (ou intramusculaire), peut être unealternative. Il faut savoir que des accès d’agitation (paradoxale) peuvent survenir suite àl’utilisation de ces médicaments.2.1.3. Confusion et délireLe délire est très courant chez les mourants 6,52 . L’utilisation de substances sédatives ouanticholinergiques, p.ex., augmente ce risque. L’arrêt soudain d’un traitement prolongé àbase de benzodiazépines est une cause importante de manifestations délirantes. Les opioïdespeuvent également déclencher un délire. Si ces symptômes de délire sont interprétés commeune réaction à l’augmentation des douleurs, une augmentation de la dose d’opioïdes peutentrainer une aggravation du délire.D’autres causes de confusion sont: réplétion vésicale, constipation, douleur insuffisammentsoulagée ou dyspnée, mais aussi les effets indésirables extrapyramidaux des neuroleptiqueset des antiémétiques 6 .Information et prise en charge non médicamenteuseIl faut veiller à rassurer le patient et à le laisser seul le moins possible. Lui garantir lacompréhension de chaque acteur de soins et un environnement sécurisant sont des étapesessentielles 6 . Il est important de bien informer les proches quant à l’origine et à l’évolutionprobable de cette situation, en principe réversible.Soins palliatifs123