Les nouveaux anticoagulants dans la FA - Cardiologie-francophone
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LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DANS LA <strong>FA</strong>par François Boustaniwww.cardiologie-‐<strong>francophone</strong>.comIntroduction et positionnement du problème : les AVK, à l’origine utilisés au milieu du xx° sièclecomme mort aux rats par les agriculteurs américains, comme se p<strong>la</strong>isent à le répéter certainsexperts, ont l’avantage d’avoir une action qui persiste après l’arrêt du médicament (comme en casd’oubli) et de disposer d’antidotes en cas d’hémorragie : <strong>la</strong> vitamine K et les facteurs de coagu<strong>la</strong>tionactivés. Ils ont aussi l’avantage d’être contrôlés par l’INR ce qui permet une surveil<strong>la</strong>nce biologiquerégulière, notamment avant une chirurgie ou des soins dentaires ; elle permet également en casd’hémorragie de diagnostiquer un surdosage ou encore, <strong>dans</strong> l’éventualité d’un accident emboliquede s’assurer de <strong>la</strong> réalité de <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>tion.Mais les AVK ont une fourchette thérapeutique étroite entre 2 et 4 et nécessitent des dosagesréguliers de l’INR pour adapter <strong>la</strong> posologie ce qui est contraignant pour le patient et le médecin.En abscisse : INR, en ordonnée : événement pour 1000 patients annéeD’après Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-‐26Dans l’étude RE-‐LY, les INR en France se situaient <strong>dans</strong> 60% des cas <strong>dans</strong> <strong>la</strong> dose thérapeutique.Présentation : les <strong>nouveaux</strong> <strong>anticoagu<strong>la</strong>nts</strong> sont une antithrombine : le dabigatran (Pradaxa®) etdeux anti Xa : le rivaroxaban (Xarelto®) et l’apixaban (Eliquis®). Ces trois médicaments ouvrent uneperspective nouvelle en cardiologie et ont conquis une p<strong>la</strong>ce sur les faits suivants :1. Ils ont montré leur non infériorité aux AVK <strong>dans</strong> <strong>la</strong> prévention des accidents emboliques.2. Ils diminuent le risque d’hémorragie grave en grande partie due à une réduction franche durisque d’hémorragie cérébrale qui se situe entre 30 et 70 % par rapport aux AVK, selon lesmolécules et <strong>la</strong> posologie.3. Ils diminuent <strong>la</strong> mortalité globale (différence significative avec l’apixaban, mais nonsignificative pour les deux autres).4. Ils ne nécessitent pas d’adaptation posologique ni de contrôle biologique.1
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DANS LA <strong>FA</strong>par François Boustaniwww.cardiologie-‐<strong>francophone</strong>.comDosage du dabigatran en fonction du temps : le pic est atteint entre 2 et 4h après <strong>la</strong> prise du médicament puis décroitprogressivement d’après Stangier J Clin Pharmacol 2005 45: 555En résumé :Temps de coagu<strong>la</strong>tion Dabigatran rivaroxaban ApixabanAllongement TCA ++ + faibleTemps de thrombine +++ normal normalTemps de thrombine modifié (Hemoclot, Hyphen) +++ normal normalTemps d’écarine +++ normal normalAnti IIa +++ normal normalAllongement Temps Quick + ++ faibleAnti Xa normal +++ +++INRNon interprétableIl existe une corré<strong>la</strong>tion entre l’Hémoclot TT® et les concentrations de dabigatran qui a été validéeaprès l’administration de 220 mg d’étexi<strong>la</strong>te de dabigatran à des volontaires sains :Joanne van Ryn et al, Thromb and Haemostasis 103.6/2010Attention : des tests ont été mis au point pour les <strong>nouveaux</strong> <strong>anticoagu<strong>la</strong>nts</strong> mais l’interprétationdes résultats reste pour l’instant hasardeuse. L’INR est un très mauvais indicateur car il a étéétabli pour les AVK dont le mécanisme est différent. <strong>Les</strong> AVK dépriment <strong>la</strong> synthèse denombreux facteurs de <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>tion alors que les <strong>nouveaux</strong> <strong>anticoagu<strong>la</strong>nts</strong> créent une activitéanticoagu<strong>la</strong>nte <strong>dans</strong> le sang. Il faut des doses très fortes de dabigatran pour obtenir uneaugmentation de l’INR.3
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DANS LA <strong>FA</strong>par François Boustaniwww.cardiologie-‐<strong>francophone</strong>.comchez les patients adultes avec une fibril<strong>la</strong>tion atriale non valvu<strong>la</strong>ire et avec au moins un desfacteurs de risque suivants : antécédent d’accident vascu<strong>la</strong>ire cérébral ou d’AIT, une FEVG 75 ans ou un âge > 65 ans associé àun diabète, une ma<strong>la</strong>die coronaire ou une HTA ». Le dabigatran à 110 mg 2 fois par jour seraproposé <strong>dans</strong> ces indications <strong>dans</strong> trois situations : en cas de sujet de plus de 80 ans oud’association au vérapamil ou de risque hémorragique élevé exprimé par un score HAS-‐BLED> 2.<strong>Les</strong> contre-‐indications au dabigatran :o Insuffisance rénale avec une c<strong>la</strong>irance de <strong>la</strong> créatinine
oLES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DANS LA <strong>FA</strong>par François Boustaniwww.cardiologie-‐<strong>francophone</strong>.comCette conduite proposée par le <strong>la</strong>boratoire est critiquable. En pratique, il faut suivreles propositions du groupe d’étude sur l’hémostase et <strong>la</strong> thrombose et le grouped’intérêt en hémostase périopératoire détaillé plus loin <strong>dans</strong> cet article.• En cas d’extraction dentaire : <strong>dans</strong> le cas des AVK, les recommandations incitent à réaliser lessoins sous AVK en s’assurant que l’INR est
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DANS LA <strong>FA</strong>par François Boustaniwww.cardiologie-‐<strong>francophone</strong>.com• Le re<strong>la</strong>is des autres <strong>anticoagu<strong>la</strong>nts</strong> par le dabigatran :o Re<strong>la</strong>is AVK par le dabigatran : le dabigatran est prescrit dès que l’INR 75 ans.o Poids < 50kg.o Insuffisance rénale modérée (30 à 50 ml/mn).o Association aux : anti-‐inf<strong>la</strong>matoires non stéroïdiens, aspirine ou clopidogrel (en sachant quenous ne disposons pas de données significatives sur le copidogrel car ces patients étaient peunombreux <strong>dans</strong> les études). Rivaroxaban (Xarelto) en pratique selon les conseils du <strong>la</strong>boratoire BAYERPosologie : <strong>la</strong> posologie recommandée est d’un comprimé de 20 mg en une seule prise au momentdu repas car l’alimentation favorise l’absorption nécessaire du médicament.En cas d’insuffisance rénale modérée à sévère (c<strong>la</strong>irance de <strong>la</strong> créatinine entre 15-‐49 ml/mn selon <strong>la</strong>formule de Cockroft) <strong>la</strong> posologie est réduite à 15mg en une seule prise et ce produit doit être utiliséavec prudence.Attention : <strong>la</strong> fonction rénale doit être calculée selon Cockroft qui a été adopté <strong>dans</strong> les études etnon le MDRD.7
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DANS LA <strong>FA</strong>par François Boustaniwww.cardiologie-‐<strong>francophone</strong>.comIndication : prévention des AVC et embolies systémiques en cas de <strong>FA</strong> non valvu<strong>la</strong>ire et présentantun ou plusieurs facteurs de risque suivant : insuffisance cardiaque, HTA, âge≥75ans, diabète,antécédents d’AVC ou d’AIT.Contre-‐indication :• Insuffisance rénale terminale (c<strong>la</strong>irance de <strong>la</strong> créatinine < 15 ml/mn selon <strong>la</strong> formule deCockroft).• Insuffisance hépatique associée à une coagulopathie y compris les patients cirrhotiques avec unscore de Chid Pugh, c<strong>la</strong>sse B ou C• Pendant <strong>la</strong> grossesse et l’al<strong>la</strong>itement.• Hypersensibilité à un des composants du médicament.• Traitement concomitant comportant : les antifongiques azolés systémiques (ex : Ketoconazole,voriconazole, Itraconazole et pozaconazole) et les inhibiteurs de <strong>la</strong> protéase du VIH (ex :ritonavir).Test de coagu<strong>la</strong>tion : aucune surveil<strong>la</strong>nce en routine n’est indiqué mais s’il y a nécessité clinique deconnaitre le statut hémostatique, ce dernier peut être évalué en mesurant le temps de Quick(TQ) enutilisant <strong>la</strong> Neop<strong>la</strong>stine. <strong>Les</strong> valeurs des tests de <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>tion suivants sont augmentées : temps deQuick (TQ), temps de céphaline activée (TCA) et INR. Mais l’INR n’est pas adaptée pour <strong>la</strong> mesureanticoagu<strong>la</strong>nte du rivaroxaban. En pratique le temps de Quick n’est pas spécifique mais il estdisponible alors que l’anti Xa est préféré car plus spécifique mais non disponible. Un temps de Quicknormal permet d’affirmer l’absence de <strong>la</strong> prise de l’anticoagu<strong>la</strong>nt ou son élimination et autorisel’intervention chirurgicale. En revanche, un allongement du temps de Quick n’est pas spécifique dudabigatran, dépend d’autre facteur et ne permet pas de conclure. On peut faciliter l’interprétation dutemps de Quick <strong>dans</strong> ce cas en ayant le taux avant le début du traitement. Il est impératif d’utiliser lemême réactif car <strong>la</strong> valeur du temps de Quick est variable en fonction de ce dernier.Gestion des situations pratiques• Association aux antiagrégants p<strong>la</strong>quettaires ou AINS majore le risque hémorragique. Même si le<strong>la</strong>boratoire ne le signale pas il y a peut-‐être, <strong>dans</strong> ce cas, une p<strong>la</strong>ce pour <strong>la</strong> dose de 15 mg. Nejamais faire l’association clopidogrel aspirine rivaroxaban en attendant de nouvelles données.• Le re<strong>la</strong>is du rivaroxaban par les autres <strong>anticoagu<strong>la</strong>nts</strong> :oRe<strong>la</strong>is rivaroxaban par AVK : le rivaroxaban et l’AVK doivent être administrésconjointement jusqu’à ce que l’INR soit ≥2. Lors des deux premiers jours du re<strong>la</strong>is,l’AVK doit être utilisé à sa posologie initiale standard, puis adapté sur <strong>la</strong> base desmesures de l’INR.Astuce : le Rivaroxaban peut contribuer à l’élévation de l’INR. Il est recommandé,en cas d’une prise concomitante de Rivaroxaban et AVK, de mesurer l’INR àdistance de <strong>la</strong> précédente prise du Rivaroxaban, soit juste avant <strong>la</strong> dose suivante.8
oLES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DANS LA <strong>FA</strong>par François Boustaniwww.cardiologie-‐<strong>francophone</strong>.comRe<strong>la</strong>is rivaroxaban par HBPM ou héparine non fractionnée: <strong>la</strong> première dosed’anticoagu<strong>la</strong>nt parentéral doit être administrée à l’heure à <strong>la</strong>quelle <strong>la</strong> dose suivantede rivaroxaban aurait dû être prise.• Le re<strong>la</strong>is des autres <strong>anticoagu<strong>la</strong>nts</strong> par le rivaroxaban:o Re<strong>la</strong>is AVK par le rivaroxaban: les AVK sont arrêtés et le rivaroxaban est prescrit dèsque l’INR ≤3 (en pratique, il vaut mieux le débuter dès que l’INR ≤2 pour éviter un surrisque hémorragique).o Re<strong>la</strong>is HBPM par le rivaroxaban: le rivaroxaban est prescrit entre 0 et 2h avant <strong>la</strong>prochaine injection d’HBPM.o Re<strong>la</strong>is héparine non fractionnée (I.V) par le rivaroxaban: le rivaroxaban est débutéau moment de l’arrêt de l’anticoagu<strong>la</strong>tion parentérale.• En cas de dose oubliée: si le patient s’en rend compte le jour même, il doit prendreimmédiatement le comprimé oublié et poursuivre son traitement normalement le lendemain. S’ils’en rend compte le lendemain, il ne doit pas doubler <strong>la</strong> dose. En fait, une règle d’or : ne jamaisprendre une double dose en une seule fois.• En cas de saignement : nous ne disposons pas d’antidote pour l’instant.o Arrêt du médicament et mesure de bon sens y compris <strong>la</strong> transfusion de produits ou decomposants sanguins s’il y a nécessité d’une correction hémodynamique.En cas d’hémorragie engageant le pronostic vital et si les mesures précédentes ne sont passuffisantes, on peut proposer un concentré de complexe prothrombinique (CCP ou PPSB) ouun concentré de complexe prothrombinique activé (FEIBA®) ou un facteur VIIa recombinantsoit le rFVIIa (NovoSeven®). A noter que l’expérience avec ces produits, <strong>dans</strong> cette situation,est très limitée. Toutefois, une étude du CHU de Grenoble, sur un petit effectif et chez dessujet sains, a montré que le PPSB, le facteur VII activé recombinant et le FEIBA permettentune réversion de l'effet anticoagu<strong>la</strong>nt du dabigatran et du rivaroxaban. Ces agents qui nesont pas des antagonistes spécifiques ont toutefois montré <strong>dans</strong> cette étude unenormalisation des tests d'hémostase, lorsqu'ils sont administrés à <strong>la</strong> bonne dose. Lapréférence irait plutôt au FEIBA qui a l'avantage d'être utilisé à des doses moindresqu'usuellement, ce qui pourrait limiter son risque thrombotiqueo <strong>la</strong> dialyse n’est pas efficace car il existe une forte liaison du rivaroxaban aux protéinesp<strong>la</strong>smatiques. La gestion péri-‐opératoire des NACO selon le GIHP : le Groupe d’intérêt en hémostase péri-opératoire(GIHP) a proposé <strong>la</strong> même gestion péri-‐opératoire pour l’ensemble des <strong>nouveaux</strong><strong>anticoagu<strong>la</strong>nts</strong> oraux : dabigatran, rivaroxaban, apixaban. Le dabigatran dont l’élimination estessentiellement rénale et <strong>la</strong> demi-‐vie atteint 17 heures, n’est plus présent <strong>dans</strong> <strong>la</strong> circu<strong>la</strong>tionp<strong>la</strong>smatique au-‐delà des 4 jours. Pour le rivaroxaban dont <strong>la</strong> demi-‐vie oscille entre 7 et 13 heures, ledé<strong>la</strong>i est encore plus court. Au-‐delà de 2 demi-‐vies, 75 % du produit a disparu et donc un dé<strong>la</strong>i de 3 à4 jours est suffisant.Le GIHP adopte le même schéma recommandé par l’HAS pour <strong>la</strong> gestion des AVK en péri-‐opératoireen distinguant trois types de situations :9
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DANS LA <strong>FA</strong>par François Boustaniwww.cardiologie-‐<strong>francophone</strong>.com1. <strong>Les</strong> interventions pour lesquelles <strong>la</strong> poursuite d’un traitement anticoagu<strong>la</strong>nt est possiblecomme <strong>la</strong> chirurgie cutanée, <strong>la</strong> chirurgie de <strong>la</strong> cataracte, <strong>la</strong> petite chirurgie buccodentaire(pas les imp<strong>la</strong>nts) ou les endoscopies digestives.2. <strong>Les</strong> interventions qui nécessitent l’interruption des nouveau <strong>anticoagu<strong>la</strong>nts</strong> mais sans re<strong>la</strong>is,à savoir l’arythmie complète par fibril<strong>la</strong>tion auricu<strong>la</strong>ire sans antécédent thromboemboliqueou <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die thromboembolique veineuse à risque modéré traitée depuis plus de 3 mois.3. <strong>Les</strong> patients qui nécessitent un re<strong>la</strong>is par HBPM : les valves mécaniques, les patients enarythmie complète par fibril<strong>la</strong>tion auricu<strong>la</strong>ire avec un score de CHADS > 2, ou <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>diethromboembolique veineuse à haut risque (récidivante ou traitée depuis moins de 3 mois).<strong>Les</strong> modalités du re<strong>la</strong>is pour cette troisième catégorie pourraient être tout à fait comparables àcelles recommandées pour les AVK :• J-‐5 : dernière prise de dabigatran, rivaroxaban ou d’apixaban.• J-‐4 : Pas d’héparine ni d’anticoagu<strong>la</strong>nt oraux.• J-‐3 : première dose d’HBPM en curatif ou d’héparine non fractionnée 48 h après <strong>la</strong> dernière prised’ACO.• J-‐2 : HBPM à dose curative matin et soir.• J-‐1hospitalisation avec une dose curative d’HBPM le matin soit <strong>la</strong> 5e injection. Si l’on a préférél’héparine non fractionnée, on fera aussi une injection de Calciparine® sous-‐cutanée <strong>la</strong> veille au soir.<strong>Les</strong> interventions sont programmées le matin, et non l’après-‐midi.• Reprise du traitement avec une demi-‐dose du nouveau anticoagu<strong>la</strong>nt oral qui correspond en fait à<strong>la</strong> dose de chirurgie orthopédique qui a montré sa sécurité en postopératoire et augmentation de <strong>la</strong>dose dès le 2e ou le 3e jour. <strong>Les</strong> études : même s’il ne s’agit pas du même profil de patient (CHADS2 moyen à 2.1 et 20% enprévention secondaire <strong>dans</strong> RE-‐LY, alors que CHADS2 est à 3.5 <strong>dans</strong> ROCKET avec 50% en préventionsecondaire), les trois études RE-‐LY (dabigatran), Rocket (rivaroxaban) et Aristotle (apixaban) ont desrésultats comparables avec une non infériorité par rapport à <strong>la</strong> warfarine pour le critère principal(réduction des AVC ischémique ou hémorragique et des embolies systémiques) et une réductionimportante des AVC hémorragiques. Le fait important est <strong>la</strong> réduction des AVC hémorragiques sousces nouvelles familles.RE-‐LY : étude randomisée selon <strong>la</strong> méthode PROBE incluant 18113 patients en <strong>FA</strong> non valvu<strong>la</strong>irecomparant le dabigatran 110 mg 2 fois par jour et 150 mg 2 fois par jour donnée à l’aveugle, à <strong>la</strong>warfarine prescrite en ouvert chez des patients en <strong>FA</strong> CHADS2 moyen à 2,1 dont 32% avec CHADS2≥3 avec un suivi de 2 ans. A noter que 20% étaient en prévention secondaire et <strong>la</strong> moitié eninsuffisance cardiaque.<strong>Les</strong> résultats ont montré :• Sous dabigatran 110mg 2 fois par jour :o Pas de différence entre les deux groupes en termes d’AVC et d’embolies systémiques(1.5% vs 1.69).o Une réduction significative des AVC hémorragiques (0.12% vs 0.30%).o Une réduction significative des saignements intracrâniens (0.23 % vs 0.74%).10
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DANS LA <strong>FA</strong>par François Boustaniwww.cardiologie-‐<strong>francophone</strong>.como Une réduction significative des saignements majeurs (2.71% vs 3.36%).o Une réduction significative des saignements majeurs menaçant le pronostic vital.• Sous dabigatran 150 mg 2 fois par jouro Une réduction significative des AVC et d’embolies systémiques (1.11 %vs 1.69) soitun gain de 35% par rapport à <strong>la</strong> warfarine.o Une réduction significative des AVC hémorragiques (0.10% vs 0.30%).o Une réduction significative des saignements intracrâniens (0.3 % vs 0.74%).o Pas de différence des saignements majeurs (2.71% vs 3.36%).o Une réduction significative des saignements majeurs menaçant le pronostic vital(1.45% vs 1.8%).Dans les deux groupes, il a été noté une majoration des dyspepsies (11.8 %vs 5.8% sous warfarine) etdes sorties de traitement (20.7% et 21.2% vs 16.6% sous warfarine).Est-‐ce que le dabigatran maintient son avance sur <strong>la</strong> warfarine chez les patients bien équilibréssous ce dernier médicament avec un temps passé <strong>dans</strong> l’INR cible élevé (TTR pour Time in theThérapeutique Range)? Dans RE-‐LY une analyse post hoc a montré que même si le TTR est>72,6%, le dabigatran garde ses bon résultats pour les deux dosages.ROCKET AF est une étude multicentrique randomisée en double aveugle qui a comparé <strong>dans</strong> <strong>la</strong> <strong>FA</strong>non valvu<strong>la</strong>ire le rivaroxaban à <strong>la</strong> warfarine (INR cible entre 2 et 3) avec un suivi moyen de 2 ans. Lerivaroxaban a été administré en une prise à 20 mg, sauf en cas d’insuffisance rénale (c<strong>la</strong>irance de <strong>la</strong>créatinine entre 30 et 49ml/mn), <strong>la</strong> posologie a été réduite à 15 mg. Cette étude a inclus 14000patients en <strong>FA</strong> avec au moins deux facteurs de risque emboligènes. <strong>Les</strong> patients inclus avaient un âgemoyen de 73 ans, un score CHADS 2 moyen à 3.5. A noter : 21% des patients avaient une c<strong>la</strong>irance de<strong>la</strong> créatinine 2% etnécessitant une transfusion (0.019% vs 0.044% par an).o Pas de différence en ce qui concerne les IDM.Tolérance : pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne <strong>la</strong> tolérance hépatique.ARISTOTLE : est une étude, randomisée en double-‐aveugle, qui a comparé l’apixaban à <strong>la</strong> warfarineavec un suivi de 1.8 ans. Elle a inclus 18 201 patients présentant une <strong>FA</strong> non valvu<strong>la</strong>ire associée à au11
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DANS LA <strong>FA</strong>par François Boustaniwww.cardiologie-‐<strong>francophone</strong>.commoins un facteur de risque d'AVC. Dans le groupe étudié le CHADS2 score moyen était de 2,1.L’apixaban a été proposé à <strong>la</strong> dose de 5 mg 2 fois/ j mais une dose réduite de 2,5 mg 2 fois/j a étéutilisée chez les patients présentant au moins deux des critères suivants : âge > 80 ans, poids < de 60kg, créatinine sérique > 1,5 mg/dL. <strong>Les</strong> patients présentant une insuffisance rénale sévère étaient,eux, exclus de l'étude.Le critère primaire consistait à tester <strong>la</strong> non infériorité par rapport à <strong>la</strong> warfarine en termes de critèregroupé englobant AVC (ischémiques et hémorragiques) et embolie systémique.<strong>Les</strong> résultats montrent une supériorité de l’apixaban sur le critère primaire : 1,27% (groupeapixaban), contre 1,60% (AVK) sans différence <strong>dans</strong> les différents sous-‐groupes : âge, sexe, poids,type de <strong>FA</strong>, antécédent d'AVC ou d'AIT, diabète, IC, CHADS2 score, sévérité de l'insuffisance rénale,dose d'apixaban (2 x 2,5 ou 2 x 5 mg /j).Ce résultat s’explique par une baisse des saignements majeurs : 2,13% (apixaban), contre 3,09%(warfarine) notamment une réduction des AVC hémorragique 0,24% (apixaban) vs 0,47%/an(warfarine) mais pas de différence significative des AVC ischémiques : 0.97% apixaban vs 1.05% souswarfarine.A noter que contrairement au dabigatran, l'incidence des IDM s'est révélée équivalente <strong>dans</strong> les deuxgroupes et les taux de décès, toutes causes confondues, étaient en faveur de l'apixaban (faiblesignificativité : 3,52% vs 3,94%).L’apixaban a été évalué versus aspirine <strong>dans</strong> l’étude AVERROES qui s’adressait à des patients à risqued’AVC mais non éligibles aux AVK (toutefois 30% avec CHADS 2 ≤ 1 donc a priori ne relevant pasd’une anticoagu<strong>la</strong>tion selon les recommandations ESC 2010). Cette étude a été interrompu en raisond’une différence significative en faveur de l’apixaban : réduction du nombre des événementsemboliques notamment cérébraux au prix du même taux d’accident hémorragique majeur.En conclusion : les <strong>nouveaux</strong> <strong>anticoagu<strong>la</strong>nts</strong> ouvrent une perspective nouvelle <strong>dans</strong> <strong>la</strong> prise encharge de <strong>la</strong> <strong>FA</strong> non valvu<strong>la</strong>ire et on peut se demander si les AVK gardent encore une p<strong>la</strong>ce en dehorsde <strong>la</strong> <strong>FA</strong> sur prothèse. Mais <strong>la</strong> mise en p<strong>la</strong>ce de ces <strong>nouveaux</strong> outils thérapeutiques exigent unapprentissage de <strong>la</strong> part du médecin pour gérer les situations particulières et surtout pour respecterles contre-‐indications en vérifiant <strong>la</strong> fonction rénale et hépatique pour ne pas compromettre leuravenir.12