Intérêt et limites des scores de gravité en réanimation

Scores de gravité généralistes

Index de Gravite Simplifié 1 et 2• Le Gall J and all: Lancet 1983 ; 2 : 741• Le Gall JR et coll. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on aEuropean/North American multicenter study. JAMA. 1993; 270: 2957‐2963• A partir d’APACHE• Pires valeurs dans les 24 premières heures• 15 variables dont le poids varie• 3 types d’entrées• 3 facteurs de gravité• Obligatoire depuis 1997

Modèle de probabilité de mortalité II• Lemeshow and all: JAMA 1993 ; 270 : 2478‐86• Mortalité hospitalière• Comparaison des différentes unités de réa• MPM 0, MPM 24, 48, 72• «Dynamique»

Scores de défaillance d’organes• OSF (5 organes)• Knaus et al Ann Surg 1985;205:685‐93.• MODS et LOD• Marshall J and all: Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome.Crit Care Med 1995 ; 2310 : 1638‐52.• Le Gall J, Klar J, Lemeshow S, Saulnier F, Alberti C, Artigas A, et al. Logistic Organ Dysfunction System[LOD]. JAMA 1996 ; 27610 : 802‐10.• SOFA• JL Vincent et Coll. The SOFA (Sepsis‐related Organ Failure Assessment) score to describe organ Dysfunction /failure. Intensive Care Med 1996;22:707‐710• Mortalité à partir du nombre, de la profondeur et de la durée desdéfaillances d'organes• 6 organes étudiés• Suivi au jour plus que prédiction de la mortalité• Peu utilisés

Scores spécialisés

• Score de Glasgow : participe à l’IGS et APACHE• Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale.Lancet 1974 ; 2 : 81‐7.• Trauma score, RTS, TRISS, ISS• Champion H, Sacco W, Carnazo A. Trauma score. Crit Care Med 1981 ; 9 : 672‐6.• Baker SP et coll. The injury severity score: a method for describing patients with multipleinjuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;14:187‐96.• Champion HR et coll. A Revision of the Trauma Score. J Trauma 1989;29:623‐9.• Boyd CR et coll. Evaluating Trauma Care : The TRISS Method. J Trauma 1987;27:370‐8.• ASA: le plus pratiqué• Aklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology 1941 ; 2 : 281‐4.

ASA Physical Status Classification System1 : Patient normal2 : Patient avec anomalie systémique é modéréeé3 : Patient avec anomalie systémique sévère4 : Patient avec anomalie systémique sévèrereprésentant une menace vitale constante5 : Patient moribond dont la survie est improbable sansl'intervention6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont onprélève les organes pour greffe

Scores spécialisés• POSSUM• Prytherch D and all: predicting mortality Physiolgy and Operative Severity Score for theenumeration of Mortality and morbidity. Br J Surg 1998 ; 85 : 1271‐80.• EUROSCORE• Nashef and al. Risk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of theEUROSCORE multinational database of 19030 patients. In: Girardet P, Isetta C, eds. Nice:European Workgroup of Cardiothoracic Intensivists [ESICM]; 1998• La durée de ventilation n’est pas à la portée dela plupart des scores• Sepsis• Pas utiles dans la pancréatite aïgue

Quels sont les intérêts potentielsdes SG?• Donnent une probabilité de décès: mortalitéobservée/préditeédit• Recherche clinique?• Evaluation et amélioration continue de la qualitédes soins?• Intérêt économique?• Intérêts individuels? id

Recherche cliniqueIndispensableComparer des groupes de patientsthomogènesConstituer des bases de données

Evaluations des soins, desthérapeutiques• Rapoport J and al A method for assessing the clinical performance and cost‐effectiveness of intensive care units:a multicenter inception cohort study. Crit Care Med 1994 ; 229 : 1385‐91.• Teres D, Lemeshow S. Using severity measures to describe high performance ICU. CritCare Clin 1994 ; 21 : 256‐9.• Mortalité et durée de séjour• Comparer l'efficacité de systèmes ou destructures de soins• Mais nécessité de taux de ré intubation,réadmission…..

Evaluations des soins,des thérapeutiques• Groupes de patients de gravité homogènes pourévaluer les différentes thérapeutiques mises en œuvre• Publication annuelle de rapports de services

Intérêts économiquePMSI est basé sur l’IGS 2

Limitesi• Ne prévient pas l’avenir individuel• Laurence L and all. Intensive care unit pronostic scoring systems to predictdeath: a cost effectiveness analysis. CritCare Med 1998 ; 2611 : 1842‐9.• Lemeshow S and all. Outcome prediction for individual intensive care patients: useful, misused, or abused? IntensiveCare Med 1995 ; 21 : 770‐6.• B. Riou, P. Landais, B. Vivien, P. Stell, I. Labbene and P. Carli, Distribution of the probability of survival is a strategicissue for randomized trials in critically ill patients. Anesthesiology 95 (2001), pp. 56–63.• Très bonnes spécificité mais sensibilité mauvaise• Pas d’intérêt pour une décision de triage, admission,sortie ou abstention thérapeutique

Limites• N’intègrent pas la survenue de phénomènesintercurrents, ne sont pas répétitifs: “scoresdynamiques?”• Pas calculables dès l’entrée en réanimation• Ne prennent pas en compte toutes lescaractéristiques du patient• Inhomogénéité du recueilN’é l t l bidité l lité d i t l• N’évaluent pas la morbidité, la qualité de vie et lehandicap en sortie de réanimation

Limites des scores de défaillanceviscérale• Inhomogénéité de la définition des défaillances• Pas de différences entre les différentes défaillances

Conclusion• Tentative de prédiction de la mortalité• Outils épidémiologiques• Intérêt scientifique• Intérêt êtépidémiologiquei i• Intérêt économique• Intérêt individuel TRES limité (pronostic, triage)