Demande de dispense pour suivre une formation, un stage ... - Actiris

Demande de dispense pour suivre une formation,un stage ou certaines étudesPourquoi cette dispense ?Vous bénéficiez d’allocations de chômage. Vous souhaitez suivre, durant aumoins 20 heures par semaine, une formation, un stage ou certaines études, parexemple en promotion sociale, tout en conservant vos allocations.Avant de commencer, vous devez demander et obtenir l’autorisation de l’ONEMau moyen de ce formulaire.Si la dispense vous est accordée, vous ne devez plus être disponible pour lemarché de l’emploi, ni être inscrit comme demandeur d’emploi. Vous n’êtes plusobligé d’accepter un emploi convenable.Pour suivre un stage en milieu professionnel sans dispense, vous pouvezcompléter un formulaire C45G « Déclaration d’un stage en milieu professionnel ».Vous aurez ainsi la certitude que le stage est compatible avec les allocations.Si vous souhaitez suivre des études de plein exercice, vous devez compléter leformulaire C93.Base légale : art. 94 AR 25.11.1991Avez-vous besoin d’informations complémentaires ?Si vous souhaitez plus d’informations :- contactez votre organisme de paiement (CAPAC, CGSLB, CSC ou FGTB);- lisez la feuille info n° T61 « Vous souhaitez suivre d’autres études ou d’autresformations? »- En cas de doute quant à l’obtention de la dispense, vous pouvez suivre laprocédure de ruling exposée dans la feuille info n°T91 « Pouvez-vous vousinformer au préalable de la décision qui sera prise par l’ONEM? ».Les feuilles info sont disponibles auprès de votre organisme de paiement ou dubureau de chômage de l'ONEM ou peuvent être téléchargées du site internetwww.onem.beQue devez-vous faire du formulaire ?Et ensuite ?Vous complétez la Partie I. Vous faites compléter la Partie II par l’organisateur descours ou du stage.Vous trouverez dans la marge de gauche des informations qui vous aideront àcompléter ce formulaire.N’oubliez pas de mentionner votre numéro NISS sur chaque page du formulaire.Vous remettez le formulaire complété à votre organisme de paiement (CAPAC,CGSLB, CSC ou FGTB) et vous attendez l’autorisation de l’ONEM avantd’entamer la formation, le stage ou les études.L’organisme de paiement transmet le formulaire à l’ONEM.L’ONEM vous envoie un courrier avec sa décision.Dans l’attente de la décision de l’ONEM, vous devez continuer à respecter toutesvos obligations en tant que chômeur.FORMULAIRE C94ACette page vous est destinée, ne la joignez pas à votre demande

Demande de dispense pour suivre uneformation, un stage ou certaines étudesArt. 94 AR 25.11.1991Partie I : à compléter par le chômeurcachet dateur del'organisme de paiementVotre identitéPrénom et nom...............................................................................................................................................Rue et numéro...............................................................................................................................................Code postal et commune...............................................................................................................................................Votre numéro NISS se trouve au verso devotre carte d’identité ou dans le coinsupérieur droit de votre carte SIS.N° registre national (NISS) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __Les données ‘téléphone’ et ‘e-mail’ sontfacultatives.Téléphone : ..............................................................................................................................................E-mail : ..............................................................................................................................................Votre demandeJe sollicite la dispense du __ __ / __ __ / __ __ __ __ au __ __ / __ __ / __ __ __ __.Votre formation, vos étudesJe souhaite suivre la formation, les études suivant(e)(s) :......................................................................................................................................................................................................Nom et adresse de l’établissement :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Date de début des cours/activités __ __ / __ __ / __ __ __ __La durée totale du cycle complet de la formation, des études est de (par ex. nombred’heures, de mois, d’années, de modules,...)......................................................................................................................................................................................................................................Je demande la dispense pourq la 1 ère année q la 2 ème année q 3 ème annéeq le(s) module(s) suivant(s) :.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................30.09.2010/830.10.172 1/3 FORMULAIRE C94A

N° registre national (NISS) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __Votre stage en milieu professionnelNom de l’organisateur : ...................................................................................................................................................................ex. entreprise, ASBL, ONG,… Nom et adresse de l’établissement où le stage sera effectué :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Décrivez vos activités durant le stage : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Intérêt de la formation, du stage, des étudesGrâce à cette formation, ce stage ou ces études, je pourraiq acquérir les compétences suivantes :...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................q obtenir le titre, l’attestation ou le diplôme suivant(e) :.....................................................................................................................................................................................Mentionnez également la date àlaquelle vos dernières études ontpris fin.J’ai déjà suivi les formations et études suivantes :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................AvantagesSi vous recevez uniquement leremboursement des frais (matériaux,transport,…), cochez la case ‘Je neperçois pas d’avantages financiers’.qJe perçois pendant ma formation, mon stage ou mes études les avantagesfinanciers suivants :............................ EUR par q heure q jour q semaine q mois q anq module .........................................................................................................q Je ne perçois pas d’avantages financiers.SignatureVos déclarations sont conservées dansdes fichiers informatiques. Voustrouverez de plus amples informationsconcernant la protection de cesdonnées dans la brochure relative à laprotection de la vie privée disponible àl’ONEM. Plus d’infos sur www.onem.beJe certifie que mes déclarations sont sincères et complètes.Je mentionne mon numéro de registre national (NISS) également en haut despages 2 et 3.Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __Signature2/3 FORMULAIRE C94A

N° registre national (NISS) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __Partie II : à compléter par le centre de formation, l’organisateur des cours, dustage ou par l’établissement d’enseignementL’organisateurNom et adresse de l’organisateurdes cours ou du stage......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Prénom et NOM de l’élève M. / Mme. ...................................................................................................................................................................est inscrit(e) comme élève / stagiaire régulier depuis le __ __ / __ __ / __ __ __ __pour la formation/le stage/les études suivant(e)(s) :.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................prévu(e)(s) jusqu’au __ __ / __ __ / __ __ __ __Les cours et activités comportent, par semaine, en moyenne, au moins 20 heures :q oui Les cours et activités se déroulent principalement, du lundi auvendredi, avant 17 heures : q oui q nonqnonA compléter en cas de prolongationuniquement.L’intéressé(e) a réussi l’année ou le module de formation précédente.q ouiq nonS’il s’agit uniquement d’un stage en milieu professionnel, décrivez la façon dont lestage est encadré :...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Facultatif. Indiquez le numéro dedispense collective de l’ONEM.La formation ou le stage a obtenu le numéro de dispense collective suivant :Y ..............................................................................................SignatureDate : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signature du responsable CachetPersonne de contact : ..........................................................................................................................Téléphone : ..........................................................................................................................3/3 FORMULAIRE C94A