Université Bordeaux 2 – Victor Segalen - desc orthopedie

Université Bordeaux 2 – Victor SegalenU.F.R. des Sciences MédicalesAnnée 2011 Thèse N° 3034Thèse pour l’obtention duDIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINEPrésentée et soutenue publiquement le 6 Juillet 2011ParJulien PALLARONé le 17 juillet 1979 à LibourneREPRISE UNIPOLAIRE COTYLOÏDIENNE SUR PROTHESETOTALE DE HANCHE À PROPOS DE 51 PATIENTSDirecteur de thèse :Monsieur le Professeur T. FabreRapporteur de thèse :Monsieur le Docteur L. VilletMEMBRES DU JURYMonsieur le Professeur Alain DURANDEAUMonsieur le Professeur Dominique CHAUVEAUXMonsieur le Docteur Michel ALLIZARDMonsieur le Professeur Thierry FABRE1

TABLE DES MATIERESINTRODUCTION.................................................................................................................... 13PREMIERE PARTIE PROTHESE TOTALE DE HANCHE ET REPRISE ......................... 15I- Historique ............................................................................................................................. 16I-1- À l’origine ................................................................................................................. 16I-2- Aujourd’hui ............................................................................................................... 19II- Les Reprises de prothèses totale de hanche......................................................................... 19II-1- Épidémiologie .......................................................................................................... 19II-2- Étiologies : ............................................................................................................... 23II-3- Facteurs de risque de reprise bipolaire..................................................................... 25III- Thérapeutiques................................................................................................................... 27DEUXIEME PARTIE : REPRISE UNIPOLAIRE COTYLOÏDIENNE ................................ 28I- L’implant fémoral : le non descellement.............................................................................. 29I-1- Clinique ..................................................................................................................... 29I-2- Radiologique ............................................................................................................. 29I-3- Scintigraphie.............................................................................................................. 31I-4- Per opératoire ............................................................................................................ 31I-4- Survie de l’implant fémoral dans les reprises unipolaires cotyloïdiennes ................ 32II- Indication des R-PTH unipolaires cotyloïdiennes............................................................... 33II-1- Clinique.................................................................................................................... 33II-2- Radiologique ............................................................................................................ 34III- Facteurs de risque de reprise unipolaire cotyloïdienne...................................................... 38III-1- Le patient ................................................................................................................ 38III-2- L’implant cotyloïdien ............................................................................................. 39III-3- Le couple de frottement.......................................................................................... 39IV- Possibilités thérapeutiques................................................................................................. 40V- Dans la littérature ................................................................................................................ 44TROISIEME PARTIE : EVALUATION FONCTIONNELLE DE LA HANCHE ................ 46I- Le score de Postel-Merle d’Aubigné .................................................................................... 47II- Le score de Harris ............................................................................................................... 48III- La classification de Charnley associée au score de Postel-Merle d’Aubigné.................... 49IV- Autres scores...................................................................................................................... 49IV-1- Le score d’Oxford .................................................................................................. 49IV-2- Score SF-36 ............................................................................................................ 50IV-3- Le Score de WOMAC ............................................................................................ 50QUATRIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES ..................................................... 51I- Matériel................................................................................................................................. 52I-1- Type d’étude.............................................................................................................. 52I-2- But de l’étude ............................................................................................................ 52I-3- Critères de sélection .................................................................................................. 52I-3-1- Critères d’inclusion................................................................................................ 52I-3-2- Critères d’exclusion ............................................................................................... 53II- Méthodes ............................................................................................................................. 53II-1- Méthode de recueil de données................................................................................ 53II-2- Type de données recueillies ..................................................................................... 5311

CINQUIEME PARTIE : RESULTATS................................................................................... 55I- Les patients de l’étude .......................................................................................................... 56I-1- Âge ............................................................................................................................ 56I-2- Sex-ratio .................................................................................................................... 56I-3- Index de Masse Corporel (IMC) ............................................................................... 57I-4- Description des patients ............................................................................................ 57II- Les cotyles révisés............................................................................................................... 57II-1- Description des hanches........................................................................................... 58II-2- Côté opéré ................................................................................................................ 58III- Bilan pré-opératoire ........................................................................................................... 59III-1- Clinique .................................................................................................................. 59III-2- Radiologique........................................................................................................... 61III-3- Couple de frottement .............................................................................................. 61III-4- L’étiologie des reprises........................................................................................... 62IV- Technique opératoire ......................................................................................................... 62V- Résultats au dernier recul.................................................................................................... 63V-1- Les patients de l’étude ............................................................................................. 63V-2- Clinique.................................................................................................................... 63V-3- Les complications .................................................................................................... 64V-4- L’implant fémoral.................................................................................................... 65V-5- L’implant cotyloïdien .............................................................................................. 65V-6- Survie globale .......................................................................................................... 65V-7- Les radiographies post opératoires .......................................................................... 65SIXIEME PARTIE : DISCUSSION ........................................................................................ 67I- La population de l’étude ....................................................................................................... 68II- Etiologie des reprises unipolaires cotyloïdiennes ............................................................... 69III- Les complications .............................................................................................................. 70IV- Le suivi et l’évaluation fonctionnelle ................................................................................ 71V- La survie à 4,9 ans de recul................................................................................................. 72V-1- Taux de survie du cotyle.......................................................................................... 72V-2- Taux de survie de l’implant fémoral........................................................................ 72V-3- Taux de survie global............................................................................................... 73VI- La radiologie...................................................................................................................... 73CONCLUSION ........................................................................................................................ 75ANNEXE ................................................................................................................................. 77BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 84SERMENT D’HIPPOCRATE ................................................................................................. 9012

INTRODUCTION13

La chirurgie prothétique est révolution permanente depuis sa véritable naissance dans lesannées 1950. La qualité de sa prise en charge est en constante évolution. Aujourd’hui encore,malgré d’indéniables progrès médicaux, le recourt à la chirurgie de remplacement articulairereste l’ultime solution. Malheureusement, les implants posés, les matériaux utilisés ne sontpas éternels. Leur durée de « vie » bien qu’inerte, n’excède pas vingt à trente ans dans lesmeilleurs des cas. D’un autre côté, la qualité de vie sous nos latitudes nous protège de bonnombre d’agressions et nous permet de vivre en meilleure santé et bien plus longtemps quedans bien des pays. Ainsi, Nous usons nos prothèses. Cette usure, est source de douleurs, oucomplications en tout genre que nous aborderons dans ce travail. Le changement prothétiqueest alors inéluctable.La reprise chirurgicale d’une prothèse totale de hanche intéresse le plus souvent les deuxcomposants, fémoral et acétabulaire. Néanmoins dans un certain nombre de cas, il faut savoirreconnaître une défaillance unipolaire plus fréquente sur le versant acétabulaire. L’usure et ledescellement cotyloïdien, étiologies les plus fréquentes de reprise chirurgicales cotyloïdienneunipolaire, précède fréquemment l’usure du pivot fémoral surtout dans les prothèses totale dehanche à couple métal-polyéthylène. Il est dans ces cas précis, très intéressant de savoirreconnaître ces usures unipolaires, d’en affirmer le diagnostic, pour d’une part réaliser lechangement de la pièce défaillante et d’autre part stopper le processus biologique d’usure qui,s’il se maintient, provoquera également le descellement du pivot fémoral à terme.Ainsi notre travail s’intéresse aux reprises unipolaires cotyloïdiennes sur prothèse totale dehanche. Nous rapportons une série rétrospective de 51 patients opérés sur le centre hospitalierde Bordeaux d’une reprise cotyloïdienne unipolaire sur prothèse totale de hanche avec unrecul minimum de 2 ans.Nous essaierons de préciser :- comment diagnostiquer de façon fiable un descellement cotyloïdien unipolaire- la stratégie de prise en charge chirurgicale de la série- les résultats concernant, la série des implants cotyloïdiens révisés et éventuellement lasurvenue d’un descellement du pivot fémoralEnfin nous comparerons nos résultats avec ceux de la littérature.14

PREMIERE PARTIEPROTHESE TOTALE DEHANCHE ET REPRISE15

I- HistoriqueI-1- À l’origineAu début du XXe siècle, les chirurgiens orthopédistes sont confrontés à deux types d’atteintede la hanche: l’arthrose et la fracture du col du fémur. Les conséquences de l’arthrose sontconnues. Avec l’usure, du cartilage disparaît, ce précieux revêtement qui permet le glissementharmonieux de la tête du fémur à l’intérieur de la cavité cotyloïdienne. Pour remplacer lecartilage perdu, de nombreux matériaux sont interposés entre la tête du fémur et le cotyle :plâtre, buis, caoutchouc, plomb, zinc, cuivre, or, argent ou fragment de vessie de porc ….Si Thomas Gluck en 1890 a confectionné la première prothèse totale de hanche faite d’unetête fémorale et d’une cupule en ivoire articulées entre elles et fixées à l’os par un ciment desa composition, fait de colophane, de poudre de pierre ponce et de plâtre, il faut attendre pasmoins de 60 ans après de multiples tentatives pour vivre la révolution dans laquelle noussommes aujourd’hui. C'est le professeur John Charnley [1] qui est à l'origine de cette dernièredans le domaine de la prothèse de la hanche.Son concept s'appuie sur plusieurs principes complémentaires et totalement innovants_nouveaux matériaux,_fixation au ciment,_nouvelle taille de tête prothétique,_cotyle en polyéthylène.La prothèse de Charnley sera donc cimentée avec une petite tête métallique de 22 mm roulantdans un cotyle en polyéthylène.Un nouveau problème se présenta chez les patients opérés : les petites têtes fémorales seluxaient plus fréquemment. Charnley essaya de changer sa voie d'abord chirurgicale etproposa une solution : la trochantérotomie. Cette voie d’abord a aussi été décrite par Harris[2] Elle nécessitait une incision latérale, ainsi qu'une section du grand trochanter pour dégagerl’articulation tout en préservant l’intégralité du muscle le plus important dans l’équilibresagittal, le moyen fessier. Le grand trochanter devra être cerclé avec des fils métalliques en find’intervention ce qui devait retendre les muscles fessiers, éléments stabilisateurs de la hanche.16

Cette technique permettait de réduire grandement les risques de luxation avec une reprise del'appui du côté opéré cinq semaines après l'opération.Charnley proposa donc au monde orthopédique une triple solution au problème posé_la première était une baisse de friction et donc un faible taux d'usure par roulementd'une tête métallique de petit diamètre dans un cotyle épais en plastique polyéthylène,_la seconde solution est une fixation des composants par un ciment acrylique,_la dernière est la voie d'abord : la section du grand trochanter pour retendre lesmuscles fessiers et diminuer les risques de luxation dues au petit diamètre de la tête fémoraleprothétiqueCe trépied établissait un juste équilibre entre les trois risques : usure, descellement et luxation.En France, Merle d’Aubigné participa à la diffusion de ce type de prothèse à l’Hôpital Cochinoù elles sont toujours posées aujourd’hui par la même voie d’abord : la trochantérotomie.Ainsi, Charnley, Harris et bien d’autres vont faire évoluer les modèles prothétiques et lestechniques opératoires.[3-6]Cependant certains éléments vont progressivement modifier l’utilisation systématique duciment. Les patients ont changé. Il devient de moins en moins admissible de souffrir d’unemaladie de la hanche et les opérés sont de plus en plus jeunes. Le travail demandé àl’articulation artificielle est de plus en plus proche d’une articulation normale avec reprised’activité en force voire sportive.Durant cette période la technique proposée par Charnley est telle que les initiatives pour s’enéloigner sont peu nombreuses.Deux axes de recherches s’offrent à ces chirurgiens : l’exploration de nouveaux types defixation plus performants que le ciment et celui d’un nouveau couple de friction : le couplecéramique-céramique. Durant cette décennie ce couple prometteur est imaginé et adapté parun seul chirurgien, véritable précurseur, le français Boutin de Pau.Entre 1970 et 1980 différentes propositions de fixation de la tige fémorale sans ciment voientle jour : par Judet (1971) et Lord (1974) en France; Engh aux États-Unis (1977); Zweimülleren Autriche (1979)A Paris, le Professeur Lord propose, en 1974, sa prothèse madréporique qui ressemble aucorail vivant : le madrépore. Sa surface est composée de billes de 1 mm. Malheureusementcette tige présente plusieurs inconvénients : difficultés d’extraction majeures et mauvaiseadaptation à long terme os-prothèse. Nous en rencontrerons au cours de ce travail.En 1979 Zweimüller présente à Vienne une prothèse fémorale dont la particularité est saforme pyramidale à section rectangulaire. Le principe de fixation est l’autoblocage cortical.17

La tige en titane présente une rugosité de 3 à 5 microns ce qui améliore la fixation primairesur l’os. Après 25 ans de recul cette tige sans ciment donne d’excellents résultats à très longterme et est toujours abondamment posée.Les techniques de fixation sans ciment se développent. La tige fémorale a une surface traitéequi permet son intégration à l’os. La solution choisie pour le cotyle est celle d’une coquillemétallique impactée dans l’os spongieux : le « metal back ». Comme pour le fémur, sa surfaceextérieure est traitée par des minis reliefs qui permettent son intégration à l’os du bassin. Lessurfaces de la tige et du cotyle prothétique sont volontiers recouvertes d’un composantprimaire de l’os : l’hydroxyapatite. Ce fin revêtement accélère l’intégration des piècesmétalliques.De nouveaux couples de friction apparaissent. Le couple céramique-céramique prend sonessor. La tête fémorale est fixée sur un cône morse, le cotyle est enchâssé dans une coque« metal back ». Un autre couple réapparaît depuis quelques années : le métal-métal. En effetgrâce aux progrès d’usinage l’usure de ce couple est maintenant très faible.Avec la bonne résolution des problèmes liés à l’implant, certains chirurgiens s’intéressent àl’évolution de la voie d’abord. Les voies mini invasives par mini incision sont été décrites parvoie postérieure ou par voie antérieure. Elles ont un avantage esthétique et surtout fonctionnelcar elles épargnent les muscles de la hanche.Une nouvelle dimension est donnée au respect de l’architecture de la hanche naturelle (notiond'offset). Le choix de la prothèse se fait sur des calques (planification préopératoire) à la foisen longueur mais aussi en largeur. Ces implants s'adaptent à l’anatomie du patient afin deconserver les tensions musculaires inchangées.Aujourd’hui la prothèse totale de hanche (PTH) est une intervention chirurgicale dontl’efficacité et la régularité des résultats sont remarquables en assurant le soulagement desdouleurs, l’amélioration de la fonction, l'amélioration de la qualité de vie.La longévité de la prothèse dépend de plusieurs facteurs dont les principaux sont le typed’implant, la méthode de fixation, la technique de pose (et donc le chirurgien et son équipe).L’excellence des résultats de la prothèse de hanche pousse à étendre les indications de cetteopération à des sujets aux exigences fonctionnelles lourdes et aux problèmes d’anatomiecompliqués.18

I-2- Aujourd’huiEn ce début de 21 ème siècle, à plus de 60 ans de la naissance de l’ère moderneprothétique orthopédique, l’offre, le choix et les techniques qui se proposent aux chirurgiensorthopédiques sont très variées. De la voie d’abord au mode de scellement, en passant par lecouple de frottement utilisé, l’arsenal thérapeutique est devenu vaste. Aussi chaque annéenous observons davantage de pose de prothèse totale de hanche et nous serons obligés d’enassurer le suivi. Connaître les voies d’abord les plus utilisées Moore [7], Hardinge [8], Hueter[9] ou trans-trochantérienne [2] pour les plus fréquentes, les différents modes de scellementcimenté ou non cimenté et les couples de frottements existant ( métal-métal, métalpolyéthylène,céramique-céramique…) est un travail que se doit d’assumer le chirurgiend’aujourd’hui pour pouvoir le jour venu être en mesure de proposer une chirurgie adaptée àchaque patient. Savoir se poser les bonnes questions, faire la planification ou stratégieopératoire idéale sans en méconnaître les enjeux sont notre devoir. Des études récentes ensont des exemples, comme celle de Zywiel [10] sur le couple de frottement métal-métal,l’étude de Girard [11] sur la stratégie pré-opératoire adoptée pour la prise en charge d’uneprotusion intrapelvienne d’un cotyle prothétique.Poser les bonnes indications est difficile, nous allons voir dans le chapitre suivant lesdifférentes causes et motifs de reprise de prothèse totale de hanche ainsi que leur impactépidémiologique.II- Les Reprises de prothèses totale de hancheII-1- ÉpidémiologieAvant d’aborder le sujet qui nous intéresse à savoir les reprises de prothèses totales dehanche, il est indispensable d’obtenir des données épidémiologiques concernant lesinterventions suivantes :_les poses de prothèses totales de hanches19

_les chirurgies de reprise prothétique.L’informatisation des données médicales, permet aujourd’hui de les classer et de les retrouverplus rapidement. En effet une grande majorité des actes est à ce jour répertoriée. Néanmoinspersistent quelques vides qui seront à prendre en compte.Dans les tableaux ci-dessous nous retrouvons le nombre de prothèses totale hanches posées enFrance et en aquitaine pour l’année 2010. Ces données sont issues du site de l’AgenceTechnique de l’information sur l’Hospitalisation (A.T.I.H.)[12]. Les Groupes Homogènes deMalade (GHM) constitués notés 08C48x sont les patients qui ont été traités par prothèse dehanche pour des affections autres que des traumatismes récents. Le « x » noté 1, 2, 3 ou 4corresponds aux pathologies associées au patient traité. Ainsi, un patient sans antécédent,uniquement traité pour une coxarthrose primaire entre dans le GHM 08C481. A l’inverse, sice patient à de très grosses co-morbidités, il entrera dans le GHM 08C484. Les donnéesrelatives à la population sont issues du site internet [13] de l’Institut National de la statistiqueet des études économiques (I.N.S.E.E.)Tableau I: prothèse de hanche pour des affections autres que des traumatismes récentsGHM 08C48x France AquitaineGHM 08C481 55603 2923GHM 08C482 33501 1951GHM 08C483 3043 194GHM 08C484 514 26total 92661 5094Tableau II: prothèses de hanche pour traumatismes récentsGHM France AquitaineGHM 08C471 12533 506GHM 08C472 15809 931GHM 08C473 5099 255GHM 08C474 1164 71total 34605 176320

Tableau III: prothèses de hanche et incidence en France et Aquitaine en 2010France AquitaineTotal 127266 6857population 62 800 000 3 250 000Incidence 2 °⁄ₒₒ 2,1 °⁄ₒₒLa Haute Autorité de Santé (HAS) publiait en septembre 2007 [14] dans un rapport surl’évaluation des prothèses de hanche les chiffres du PMSI 2005, 138 713 arthroplasties dehanche ont été réalisées en 2005, dont 120 494 arthroplasties de 1ère intention et 18 219arthroplasties de reprise. Les arthroplasties de reprises représentent donc 13 % desarthroplasties de hanche. Parmi les arthroplasties de première intention, 97 255 sont faites parPTH et 22 632 par prothèses fémorales. Ces prothèses fémorales sont des prothèses cervicocéphaliquesutilisées principalement pour la prise en charge des fractures de l’extrémitésupérieure du fémur de type cervicale vraie.On note donc une augmentation de 6772 prothèses de hanche de première intention soit uneaugmentation en 5 ans de 5,62% pour le territoire français.Le tableau suivant intéresse maintenant le nombre de chirurgie de reprise de prothèsesarticulaires sans que l’on puisse en déterminer la localisation (hanche, genou, épaule, chevilleou autre) ni la nature car la constitution actuelle de groupes homogènes de malades (GHM) nele permet pas. Pourtant, les actes effectués par chaque chirurgien sont codés de façon trèsprécises dans la [15] Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) disponible sur lesite Internet de l’assurance maladie21

Tableau IV: Interventions pour reprise de prothèses articulaires en 2010GHM France AquitaineGHM 08C221 9278 498GHM 08C222 8243 421GHM 08C223 4997 319GHM 08C224 531 50total 23049 1288En 2010, l’incidence des reprises de prothèse articulaire en France et en Aquitaine estrespectivement de 36 et 40 pour 100 000 habitants.Pour information, le seul Centre Hospitalo-universitaire de Bordeaux a réalisé 367interventions en 2010 [16] concernant la prothèse totale de hanche (annexe 1).Nous allons prendre un peu de recul et regarder les statistiques publiées aux États-Unispar Kevin J.Bozic [17] en 2009. Il a travaillé à partir des données informatiques fournies par« the Healthcare cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample database ». Ens’appuyant sur l’ICD-9-CM (« l’International Classification of Dieases, ninth revision,Clinical Modification) il a pu reconstituer les indications de reprises de prothèses de hancheainsi que les actes effectués.Les 2 tableaux ci dessous nous montre la dichotomie dont fait preuve le système declassification des pathologies associées aux prothèses totales de hanche et de l’informatisationqui en découle.Tableau V: ICD-9-CM diagnosis codes996 .41 Mechanical loosening of prostheticjoint996.42 Disolcation of prosthetic joint996.43 Prosthetic joint implant failure/breakage996.44 Periprosthetic fracture around prosthetic joint996.45 Periprosthetic osteolysis996.46 Articular bearing surface wear of a prosthetic joint implant996.47 Other mechanical complication of prosthetic joint implant22

Tableau VI: ICD-9-CM procedure codes00.70 Revision of both acetabular and femoral components00.71 Revision of acetabular component (includes femoral head)00.72 Revision of femoral component (includes acetabular liner)00.73 Isolated revision of head, liner84.56 Insertion of cement spacer84.57 Removal of cement spacerPeut-être que pour obtenir des données épidémiologiques plus précises en France, nous seronsobligés de tendre vers un recueil plus précis et passer directement par la CIM-10(Classification Internationale des Maladies, 10 ème révision). Mais ce problème n’est pas unespécificité française car Garellick [18] évoquait déjà ce problème en 2000 pour la Suède.II-2- Étiologies :Comme nous l’avons évoqué précédemment, chaque année en France ce sont plus de120 000 prothèses totale de hanche qui sont posées. Nous savons tous que la durée de « vie »d’une telle prothèse est d’environ 20 à 25 ans en l’absence de complications. Le « couple »alors formé par le patient et sa prothèse est sans retour possible. Chez un patient âgé, on auracertainement une survie de la prothèse supérieure à celle du patient en l’absence d’incident.En revanche chez un individu plus jeune, il arrive fréquemment que cette dite prothèse arriveen fin de vie avant son hôte. A partir de là, il indispensable de préparer au mieux ce« couple » à la révision prothétique.Si évoquer l’usure naturelle de la prothèse est logique, il reste indispensable de ne pasocculter les incidents pouvant engendrer une chirurgie de reprise précoce.On peut déterminer 3 classes de facteurs influençant la durée de vie d’une prothèse. Lechirurgien et son expérience, les implants et leur fixation et enfin le patient. Dans ce chapitrenous n’allons pas traiter de ces facteurs mais des pathologies ou accidents nous poussant à larévision chirurgicale.23

Nous pouvons évoquer :_le descellement mécanique et l’ostéolyse peri-prothétique_l’usure du couple de frottement_l’infection_l’instabilité et la luxation récidivante_la fracture peri-prothétique_un implant défectueux_autre causes.Quelle est la part de chacune de ces causes dans la chirurgie de reprise de prothèses totale dehanche ? Kevin J. Bozic [17], et un symposium rédigé par Jafari [19] nous donne lepourcentage de chaque incidents dans le tableau ci-dessous.Tableau VII: étiologies des R-PTH (pourcentage)CauseJafari BozicInstabilité et luxation 15 % 22,5 %Descellement mécanique/ ostéolyse péri-prothétique 51 % 26,3 %Infection 8 % 14,8 %Implant défectueux - 9,9 %Fracture péri prothétique 5 % 6,2 %Usure du couple de frottement 14 % 5 %Autre 5 % 15,3 %Nous devons garder à l’esprit que l’usure peut-être à l’origine de luxation et/ou dedescellement mécanique.Il apparaît que les principales causes de révision chirurgicales de prothèse totale de hanchesont l’instabilité ou luxation, le descellement mécanique et l’infection.24

Un travail très intéressant effectué par Ulrich [20] va probablement donner du relief auxrésultats obtenus dans notre étude. Il a étudié 237 prothèses totales de hanches révisées pourdiverses raisons. Son travail a pour but d’évaluer les indications de révisions des prothèsestotales de hanches. Il a classé ces hanches en 2 groupes. Un groupe dont la pose de la prothèseest inférieur à 5 ans et un autre dont la pose est plus ancienne. Il a mis en évidence que lescauses d’échecs majeures avant 5 ans sont l’instabilité et l’infection100A Descel. Aseptique500A B C D E F< 5ans< 5ans> 5ansB InstabilitéC InfectionD implant défectueuxE FractureF DouleurFigure 1: Causes de révisions selon UlrichII-3- Facteurs de risque de reprise bipolaireSi il est facile de poser l’indication de reprise chirurgicale pour traiter une infection dusite opératoire, une instabilité chronique, une fracture sur prothèse ou autre il est en revanchedifficile de déterminer avec précision les facteurs de risque pouvant engendrer undescellement aseptique.Connaissons-nous aujourd’hui les facteurs de risques de descellement mécanique de prothèsetotale de hanche ?De nombreuses études récentes tentent encore de déterminer des facteurs de risques d’échecde prothèse totale de hanche par descellement. Nous pouvons citer celles de McCLung,Röder, Kim, Kobayashi [21-25].25

McClung [21] en 2000, ne retrouvait pas dans la littérature d’article ou d’étude apportant lapreuve que l’obésité était un facteur de risque de descellement. Il a alors étudié la relationexistant entre l’indice de masse corporel et l’activité physique des patients porteur de prothèsede hanche et de genou. Il a démontré clairement que l’augmentation de l’indice de massecorporel est inversement proportionnelle à celle de l’activité physique. Ainsi, le poids en luimêmen’est pas le facteur prédominant dans l’usure ou descellement de prothèse. En 2008 et2010 Röder [22, 25] publie 2 études qui tendent à montrer que le poids est certainement unfacteur non négligeable dans la genèse d’un descellement aseptique. Dans une étude [25]comprenant 7 535 patients il conclut que chaque kilogramme supplémentaire augmente lerisque de descellement du cotyle et que chaque point supplémentaire d’IMC augmente lerisque de descellement de l’implant fémoral. Il relève aussi que l’âge protège aussi du risquede descellement du cotyle. Il met en évidence que la cimentation du cotyle chez les sujetsobèses et chez les sujets opérés pour dysplasie diminuerait le risque de descellement.Il est admis, que plus le patient est jeune lors de la pose de la prothèse totale de hanche, plusles risques de révision augmentent. Les données de la SOFCOT [26] sur le taux de survie desprothèses à 10 ans sont dans le tableau suivant.Tableau VIII: taux de survie à 10 ans des PTH en fonction de l'âgeAge de l’effectif Taux de survie à 10 ans Taux de survie à 15 ansInf à 50 ans 87,5 %Inf à 30 ans 75 % 52 %Il nous faut nous attarder sur l’étude de Kobayashi [24] car elle s’intéresse aux descellementaseptique de prothèse totale de hanche de type Charnley. Ce type de prothèse a été trèslargement utilisé par un des services d’orthopédie du centre hospitalo-universitaire deBordeaux. Chez 246 patients, 293 prothèses totales de hanche ont été posées entre 1972 et1984. La voie d’abord utilisée a été la voie latérale par trochantérotomie, Un insertcotyloïdien en polyéthylène, et une tige fémorale monobloc dont la tête fait 22,25 mm dediamètre. A 16 ans de recul, la principale cause de descellement du cotyle est l’usure dupolyéthylène pouvant aller de 0,2 mm par an ou plus. Il met en évidence aussi que la formed’arthrose influencerait la durée de l’implant cotyloïdien. En effet, le taux de survie du cotyle26

à 11 ans est significativement supérieure chez les patients opérés pour arthrosehypertrophique. De plus, il a comparé 24 variables concernant les cotyles et leurs usures. Iln’a trouvé aucun facteur de risque pouvant prédisposer à une usure rapide du polyéthylène.III- ThérapeutiquesChaque révision chirurgicale de prothèses totale de hanche se doit d’être planifiée aumieux. L’enquête préopératoire est déterminante. En fonction du diagnostic posé, infection,descellement fémoral et/ou cotyloïdien, instabilité chronique l’indication sera différente.En effet, l’intervention peut se limiter à un changement de polyéthylène usé, sans toucher aumétal back, ou au contraire nécessiter l’ablation des 2 implants cotyloïdien et fémoral, ce quiengendre une chirurgie bien plus invasive et délabrante.Une étude effectuée par Lie [27] tend à montrer qu’il est préférable de changer l’ensemble dumontage cotyloïdien en cas d’usure isolée de la surface articulaire cotyloïdienne. Cesconclusions sont identiques à celles émises par Bidar [28] qui ne conseille de ne changer quela surface articulaire usée ( en polyéthylène) que si il n’y a aucun signe d’ostéolyse periprothétiqueacétabulaire. Si tel n’est pas le cas, une reprise de tout le cotyle est à envisager.27

DEUXIEME PARTIE :REPRISE UNIPOLAIRECOTYLOÏDIENNE28

I- L’implant fémoral : le non descellementI-1- CliniqueIl apparaît constamment, qu’un des motifs de consultation les plus courant dans lesuivi des prothèses totales de hanche, est la douleur. Cette douleur est le symptôme d’uneanomalie évoluant au niveau de la prothèse ou autour d’elle. Néanmoins toute douleur n’estpas synonyme d’indication de reprise chirurgicale. Une augmentation de la rigidité engendrépar l’implant fémoral peut être à l’origine de stress-shielding et donc de douleur. Ce stressshieldingest une modification de la structure architecturale de l’os par rigidification du coupleos-tige fémoral. Les contraintes mécaniques passent alors par le même point, et sont àl’origine des douleurs. Ces douleurs sont souvent bien décrites par les patients au niveau de lacuisse, souvent sur le versant latéral. Ce stress-shielding ne concerne quasi exclusivement queles tiges fémorales non cimentées.Donc, l’absence de douleur au niveau de la cuisse est un premier argument de non reprise del’implant fémoral. Néanmoins, il est nécessaire d’apporter des arguments radiologiques.Nous devrons nous interroger sur le bénéfice d’opérer un patient fragile d’une reprisebipolaire. En effet, cette chirurgie de reprise est plus hémorragique et demande davantage detemps opératoire. L’étude de Poon [29] rapporte une diminution de 52% de saignement et de35% de temps opératoire entre un chirurgie de reprise bipolaire et une chirurgie de repriseunipolaire.I-2- RadiologiqueL’absence de douleur, ne signifie pas forcément l’absence de descellement. Descritères radiologiques ont déjà été décrit par Engh [30] concernant les tiges non cimentées.Gruen [31] avait auparavant décrit (figure 7) pour les tiges cimentées, 7 zones autour del’implant fémoral où doivent être rechercher l’apparition de liseré, pouvant signer ledescellement.29

Figure 2: 7 Zones fémorales de GruenLes clichés radiographiques doivent être analysés et comparés afin de mettre en évidencel’apparition et / ou des modifications de liserés dans le temps. Walker [32] recherchait quant àlui un enfoncement de la tige en mesurant une augmentation de la distance sommet du grandtrochanter et épaule de la prothèse sur 2 radiographies (dont la post-opératoire). La migrationde la tige est définie par un accroissement de plus de 2 mm de cette distance.Une étude récente effectuée par Kim [33] n’a pas trouvé de différence significative entre lestiges fémorales cimentées ou non cimentées à presque 15 ans de recul chez 978 patients (1024hanches). En revanche, Lübbeke [34] établit clairement un lien entre l’activité physique despatients et l’apparition d’une ostéolyse péri prothétique de l’implant fémoral. Plus les patientsparticipent à des activités plus le risque d’ostéolyse autour de l’implant est élevé.30

I-3- ScintigraphieLa scintigraphie osseuse au Technétium 99m peut, dans les cas les plus difficiles, nousapporter des informations précieuses sur l’état de l’os péri-prothétique. Le doute radiologiquede descellement pourra être confirmé ou infirmé après réalisation de la scintigraphie. Lemarquage péri-prothétique révélera le descellement et inversement, l’absence de marquagel’infirmera. La scintigraphie osseuse est un examen très sensible pour la détection d’undescellement mais non spécifique (ne permet pas le distinction entre un descellement septiqueou aseptique). Des études de Tehranzadeh [35] et Segura [36] rapportent cependant unesensibilité que de 75 ou 78 % pour la détection d’une infection péri-prothétique de hanche. Deplus, l’étude de Simonsen [37] La scintigraphie aux leucocytes marqués couplée à lascintigraphie osseuse est un examen sensible permettant d’éliminer l’hypothèse d’uneinfection péri-prothétique avec une valeur prédictive négative élevée (90 %). La valeurprédictive positive (VPP) est également assez élevée (88 %).Il nous faut néanmoins évoquer l’étude d’Ullmark [38], qui analyse l’évolution de l’ostéolysepéri-prothétique. Après révision, la résorption osseuse ne ralentit pas et elle a pu êtreobjectivée par scintigraphie et tomographie à émission de positrons. Ainsi, les résultats de sonétude peuvent nous amener à réviser préventivement un implant fémoral qui présente uneostéolyse péri-prothétique et ceux malgré l’absence de descellement.I-4- Per opératoireEvidemment, même si lors du bilan pré opératoire l’hypothèse d’un descellement de l’implantfémoral a été écarté, il convient de le tester en per-opératoire afin de s’assurer de sa bonnetenue.Quelles sont les possibilités que nous avons pour en tester la stabilité ? Dans la littérature, ilest difficile de trouver des articles traitant du testing en per-opératoire de l’implant fémorallors des reprises chirurgicales. La société française de chirurgie orthopédique ettraumatologique a évoqué cette situation lors de la rédaction des cahiers d’enseignement de laSOFCOT traitant de la « Reprise des prothèses de hanche » sous la direction de Puget [26]. Laréponse apportée reste limitée. A la première question posée est : Faut-il enlever un tigefémorale qui paraît bien fixée ? » La réponse est : « On peut répondre par la négative si la31

moyen de 15 ans. Toutefois, cette attitude pourra être nuancée en fonction de l’état général dupatient.II- Indication des R-PTH unipolaires cotyloïdiennesDevant le nombre croissant de pose de prothèse totale de hanche depuis plusieursdécennies, de nombreuses études ont permis d’étudier chacun des implants constituant cetteprothèse. Ces études sont à regarder avec un certain recul, ne pas rester aveuglé par desrésultats fantastiques et savoir critiquer avec impartialité toute conclusion. L’études publiéepar Bozic [17] montre que les reprises unipolaires cotyloïdiennes représentent aux Etat-Unis12,7% des reprises de prothèses totale de hanche. Dans celle rapportée par Moskal [40] cettechirurgie représente 27% de l’ensemble des révisions prothétiques de hanches.II-1- CliniquePoser l’indication de reprise unipolaire cotyloïdienne chez un patient est le fruit d’unraisonnement abouti. Certains signes cliniques appuyés par une imagerie sont déjà connus.Bien évidement, des épisodes de luxation récidivante de prothèse totale de hanche doit nousfaire poser la question d’un possible mal positionnement de l’implant cotyloïdien et cecid’autant plus que ces épisodes de luxation sont contemporains de la chirurgie de pose. Enrevanche des épisodes d’instabilité récurrents due à une insuffisance des muscles fessiers sontun challenge thérapeutique. L’utilisation d’allogreffe tendineuse décrite par Warmerdam [42]pour pallier leur déficit semble être une option thérapeutique.Le signe majeur de descellement mécanique de l’implant cotyloïdien peut tout simplementêtre une douleur au niveau du pli de l’aine. Les micros mobilités engendrées par cedescellement sont sources de douleurs mécaniques.Enfin, l’âge de la prothèse peut être un argument en faveur d’une usure de celle-ci et de sescomposants. A noter que l’usure de la prothèse peut se traduire par un descellement parmodification des points de pressions.33

II-2- RadiologiqueAffirmer le descellement, l’usure ou la fracture de l’implant cotyloïdien peut être aisésur certains clichés radiographiques (figure 3).Figure 3: descellement cotyle droit, fracture de l’insert gaucheEn revanche, il est souvent nécessaire de faire une comparaison détaillée de 2 clichésradiologiques distant dans le temps afin de mettre en évidence des modifications.Delee et Charnley [43] ont dès 1976 proposé une cartographie radiologique cotyloïdiennepour décrire les modifications observés. Dans la figure 4 ci-dessous, apparait les 3 zones selonDelee et Charnley.Figure 4: zones de Delee et Charnley34

D’autres classifications ont été soumises et adoptées par une grande partie de la communautédes chirurgiens orthopédistes. L’American Academy of Orthopaedic Surgeons (A.A.O.S.) aaussi proposé une classification [44] [annexe 2] qui porte son nom et a été la première àeffectuer une analyse assez précise des défects osseux chez les patients présentant parexemple une ostéolyse peri-acétabulaire. La Classification de Paprosky [45] [annexe 3] datantde 1994 reste une des plus utilisées. Il faut noter aussi la classification proposée par Vivès[46] en 1989 et émise par la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique(SOFCOT) lors d’un symposium [47] sur la stratégie dans les reprises de prothèses totale dehanche en 2006.La radiographie d’aujourd’hui est d’une très grande précision. La numérisation des données apermis une amélioration très significative dans la lecture des planches de radiologie. Miller[48] décrit la hanche prothétique sous ses 2 formes, saine et malade. Il évoque bienévidemment la radiographie moderne, mais aussi la tomodensitométrie, la scintigraphie,l’imagerie par résonance magnétique…Evoquons tout de même une technique qui semble simple dans la réalisation mais dont onpeut douter de son caractère reproductible. Morvan [49], décrit une technique en 2 temps. Unpremier temps comporte un cliché radiologique de la hanche de face en position neutre, etensuite un deuxième cliché radiologique en exerçant une traction sur le membre. Si ledescellement est réel, la mobilité pourra être perçue en comparant les deux clichées (figure 5).Figure 5: descellement cotyloïdien avec mobilité prouvé par la traction axiale. Remarquer la mobilité ducotyle prothétique (flèches noires) par rapport à l’os iliaque (flèches blanches)35

Néanmoins, l’apport de la tomodensitométrie permet une analyse plus fine des structuresosseuses para prothétiques sans souffrir des artéfacts que l’on retrouve avec l’imagerie parrésonnance magnétique (IRM). Olivecrona [50] a décrit une technique originale pourdéterminer scannographiquement le descellement du cotyle. Il effectue 2 acquisitionsscannographique au niveau du cotyle, une en rotation interne et l’autre en rotation externe.Enfin en comparant les 2 clichés il peut mettre en évidence jusqu’à 1 mm de mouvementcotyloïdien entre chaque mouvement. Les limites rencontrées par Olivecrona ont été chez unpatient, un tremblement important et chez un autre une limitation des amplitudes articulairesdue à un volumineux ostéome. Dans les figures 6 et 7 nous pouvons voir une reconstructionnumérique des résultats obtenus. L’utilisation des couleurs permet de mettre en reliefl’absence de descellement lorsque les 2 couleurs sont mélangées ou au contraire une mobilitécotyloïdienne si il n’y pas de superposition.Figure 6: cotyle non descellé36

Figure 7: cotyle descelléDe plus on note la bascule du cerclage du cotyle en polyéthylène lors du passage d’uneposition à une autre. De son côté, Mumme [51] effectue des tests comparatifs entre scanner àtriple balayage osseux et TEP-scan au 18F-FuoroDesoxyGlucose pour différencier undescellement septique d’un descellement mécanique car les conséquences thérapeutiques sontfondamentalement différentes. Le TEP-scan a une plus grande sensibilité et spécificité que lescanner à triple balayage osseux. Il est très prometteur pour révéler l’inflammation engendréepar l’usure du composant prothétique ou le descellement.Enfin, Il est impossible de ne pas parler de l’examen de référence pour la recherche dedescellement prothétique quand le diagnostic n’est pas établi sur les clichés radiologiques, àsavoir la scintigraphie osseuse au technétium 99m. Cet examen d’une grande sensibilité etspécificité permet d’affirmer le plus souvent le caractère uni ou bipolaire du descellementprothétique. Au besoin, une scintigraphie aux leucocytes marqués peut étayer une suspiciond’atteinte infectieuse. Une atteinte unipolaire écarte de façon quasi certaine une origineinfectieuse au descellement et permet une planification opératoire optimale.Quel examen doit-on prescrire en première intention ? Temmerman [52] a publié une étude en2004 en comparant les techniques de radiographie, arthrographie et de scintigraphie pour lediagnostique de descellement aseptique des cotyles. Il s’agit d’une étude rétrospective chez 86patients présentant des douleurs de hanches après prothèse totale de hanche à qui on37

soupçonne un descellement. Les résultats ont fait état d’une meilleure sensibilité et spécificitépour la radiographie, qui pourra être supplée par la scintigraphie osseuse en cas de doutediagnostic.Figure 8: fixation isolée cotyloïdienne au temps osseux d'une scintigraphie osseuse au Tc99mIII- Facteurs de risque de reprise unipolaire cotyloïdienneExiste-il des facteurs de risque reconnu de descellement mécanique aseptique touchantl’implant cotyloïdien ? Plusieurs études récentes commencent à trouver des facteurs de risque.III-1- Le patientUne étude publié par Röder en 2010 [22] a montré que le sexe féminin et l’âge avancé sontdes facteurs protecteurs contre le descellement de cotyle cimenté ou non cimenté. Enrevanche, l’obésité semblerait être un facteur de risque de descellement de cotyle non38

cimenté. Dans une autre étude de Röder,[25] il est montré que sur 3028 cotyles, le nombre dedescellement est comparable dans la population féminine et masculine. De même laprobabilité de desceller le cotyle diminue de 2,1% par année de vie supplémentaire.III-2- L’implant cotyloïdienLazarinis,[53] a étudié 3 cotyles non cimentés recouvert d’hydroxyapatite et son étude conclutque l’utilisation de ce genre de cotyle chez des patients âgés de moins de 50 ans, ou ayant desantécédents de maladie de hanche de l’enfant associé un implant fémoral cimenté ont unrisque significativement plus élevé de descellement aseptique.III-3- Le couple de frottementAussi, la tribologie ou l’étude des couples de frottement doit être prise en compte. Existe-il uncouple de frottement exposant davantage à l’ostéolyse péri prothétique ou à un descellement ?Passuti [54] a donné quelques réponses à ces questions. Les couples de frottement alumine–alumine assurent un coefficient de friction excellent et les particules larguées n’entraînentaucun processus d’ostéolyse. Cependant, il existe un problème d’ancrage cotyloïdien face àune alumine massive et le risque de fractures des implants céramique demeure, malgré uneamélioration des propriétés mécaniques de ces matériaux. Néanmoins les céramiques dedernières générations semblent donner des résultats très prometteurs car testées dans la partiefémorale de prothèse totale de genou [55]. Le couple métal–métal offre aussi un très boncomportement tribologique au prix d’un largage des ions Cobalt et Chrome pouvant avoir desconséquences sur le tissu osseux autour des implants et pouvant s’accumuler dans des organesà distance de la prothèse. Le comportement de ces couples « dur–dur » est très dépendant dupositionnement des pièces prothétiques et des conséquences du contact répété col-insert. Lepolyéthylène (PE) très hautement réticulé démontre à cinq ans de recul une amélioration trèssignificative de l’usure par rapport à un PE conventionnel, mais il sera nécessaire de surveillerle comportement de ce nouveau concept en situation clinique. L’étude de Joulié [56] apportedes arguments forts quant aux qualités du polyéthylène de dernière génération ou hautementréticulé. En effet ce dernier à une pénétration (ou usure) plus lente, les débris occasionnés sont39

de plus petite taille facilitant leur endocytose macrophagique. Néanmoins, ce matériau ne peutempêcher la survenue d’ostéolyse péri-cotyloïdienne et donc à terme le descellement.IV- Possibilités thérapeutiquesLes possibilités thérapeutiques vont être soumises à divers facteurs.Tout d’abord il est fondamental d’évaluer le capital osseux de l’arrière fond cotyloïdien. Eneffet en fonction des chirurgies précédentes, nous ne disposerons pas d’un arrière fond épais,d’un toit conséquent ou de parois antérieure ou postérieure indemnes. Bien souvent lesexamens d’imagerie réalisés pour faire le diagnostic de ce descellement permettent d’en fairel’estimation.Dans le cas idéal où la « réserve » osseuse est correcte, il peut être envisagé de resceller uncotyle (cimenté ou non) après avoir préparé son site d’accueil.En revanche, dès que le stock osseux du patient devient critique, c’est à dire stade 2B de laclassification de Paprosky ou 3 selon AAOS, une reconstruction va s’avérer indispensable.Soit par l’utilisation de greffon osseux autologues (souvent insuffisant dans les defectscotyloïdiens), soit par l’utilisation de tête fémorale de la banque d’os. Cette tête pourra soitêtre fixée puis travaillée, soit morcelée et impactée sous un anneau de soutien. Certainsdefects pourront être substitués par un métal poreux, ostéoinducteur et ostéoconducteur, letantalum comme l’a publié Lingaraj [57].Figure 9: métal poreux "tantalum"De façon plus classique, le reconstruction d’un cotyle à defect conséquent, c'est-à-dire undefect empêchant la mise en place d’un nouveau cotyle après avivement et passage de fraise,passe par la pose d’un anneau de soutien. Ce dernier fera le lit du futur cotyle, le tout reposant40

sur une greffe osseuse, autologue si elle est de petit volume ou hétérologue si le comblement aeffectué est plus important. Plusieurs dispositifs, la croix de Kerboull, l’anneau de Ganz,l’anneau de Bursh-Schneider, le Contour® sont utilisés [annexe 4] Plusieurs études récentesmettent en évidence le bons résultats de chacun des implants utilisés. D’Antonio, Murphy,Issack, Sporer [44, 58-61] ont proposé un arbre décisionnel thérapeutique en fonction ducapital osseux restant, évalué lors du bilan préopératoire.Une alternative, décrite pour la première fois par Jasty [62] passe par la mise en place d’uncotyle non cimenté dit « Jumbo »de grande taille dont le diamètre minimal extérieur est de 66mm de pour les hommes et de 62 mm pour les femmes. Les tailles habituellement utiliséesvont jusqu’à 80 mm de diamètre. Pour illustrer cette technique qui reste marginale en France,des radiographie issue d’une étude de Fan [63] nous permet d’en prendre la mesure.Figure 10: radiographie pré et post opératoire de reprise unipolaire utilisant la "jumbo's cup"41

Doit-on systématiquement replacer le centre de rotation de la hanche à sa place originellelorsque le defect osseux est très important. Un étude de Gustke [64] qui analyse ses résultatsainsi que ceux de Kelley [65], Dearborn et Harris [66] et Whaley [67] tend à montrer qu’unemplacement haut du centre de rotation n’est pas préjudiciable à un bon voire très bonrésultat.Quelles propositions thérapeutiques peut-on choisir dans les grandes pertes osseuses ?De façon plus courante en France, nous utilisons les reconstructions cotyloïdiennes avecallogreffe ou autogreffe osseuse sous un anneau de soutien.L’allogreffe osseuse est généralement une tête de fémur de la banque d’os, gérée parl’Etablissement Français du Sang (EFS).Actuellement en France, 28 banques de tissus permettent l’utilisation de greffonscryopréservés, greffons obtenus le plus souvent lors de la pose d’une prothèse totale dehanche. Les greffons utilisés peuvent être fractionnées en morceaux puis impactés dansl’arrière fond cotyloïdien, fixé en bloc par vis, ou alors une technique fraîchement décrite parAkiyama [68] prépare le greffons ex vivo, en le fragmentant en pièce de 3 mm environ, en lemélangeant au sang du patient et enfin en le moulant de la forme voulue. Ainsi il suffit depositionner l’allogreffe selon les nécessités.Une autre étude Japonaise a établi un lien de causalité direct entre l’épaisseur de l’allogreffeet le risque de non ostéointégration de celle-ci et à moyen terme l’échec de la chirurgie.Okano [69] a démontré que plus le greffon est épais et plus les risques d’échec sontimportants. Il faut entendre par échec, la non ostéointégration du greffon.Figure 11: méthode de mesure de l'épaisseur du greffon (A) selon Okano [69]42

Tableau IX: épaisseur du greffon et taux d'échec okano [69]Epaisseur greffon osseux Nbre hanches Nbre d’échecs Pourcentage d’échec< 20 mm 18 0 020 à

Figure 13: angiographieEn effet, cette migration ne signifie pas systématiquement l’ablation de l’implant par voiesous-péritonéale. Il apparaît aussi indispensable de réaliser des prélèvements multiplesarticulaires en per-opératoire à la recherche d’une possible contamination post traumatique(hématologique, urinaire…)V- Dans la littératureIl est aujourd’hui aisé de retrouver des études traitant de la chirurgie de repriseunipolaire cotyloïdienne. Chaque année depuis près de 10 ans ce sont pas moins de 5 à 10articles par ans traitant de cette chirurgie. Dans le tableau ci-dessous nous allons afficher lesrésultats obtenus par bon nombre d’équipes chirurgicales en fonction des techniques utilisées,du recul et des résultats.Signalons aussi une étude récente de Girard [70], qui met en évidence des facteurs de risquede révision chez le sujet jeune. Bien évidement l’âge est le premier des facteurs, mais aussi lesantécédents de chirurgie conservatrice, la luxation congénitale et le couple de frottement« dur-mou ». Aussi le taux de complication est plus élevé que pour les chirurgies de premièreintention avec 15% de luxation, 14% de fracture et 7,8% d’atteinte neurologique.Le tableau suivant fait la synthèse de différentes études à propos de reprise cotyloïdienne.44

équipe technique effectif Recul(ans) ScorefonctionnelcomplicationsChen [71] divers 57 5,8 Harris 55 à 88 Aucune, migration < 2mmBusch [72] Greffe/ciment 37 23 Harris 88 post-op 52% de survie à 25 ansHe [73] divers 36 4,7 Harris 58 à 89 3 échecs et reprisesMassin [74] Double mob non 23 4,5 PMA >15 chez 17 1 protusion, 2 luxationscimentéhanchesOkano [69] Greffe et anneau desoutien34 6,3 PMA 11 à 14 1 infection2 luxationsParratte [75] Greffe morcellée et 34 6,6 Harris 53 à 87 7 complicationsnon cimentéKrishnan [76] Greffe morcelée et 45 5 1 infection et 12 décèsanneau de soutiendans suiviHaddad [77] Greffe morcelée et 48 5,4 Harris 51 à 87 2 infectionsanneau de soutienTableau X: résultats de séries de reprises unipolaires cotyloïdiennes45

TROISIEME PARTIE :EVALUATIONFONCTIONNELLE DE LAHANCHE46

La chirurgie prothétique est une chirurgie palliative dont le but est de redonner unequalité de vie au patient en traitant une maladie articulaire. Cette maladie articulairebénéficiera d’une arthroplastie si les bénéfices attendus sont supérieurs aux risques encourus.Aussi, cette chirurgie sera proposée au patient si cette maladie ne peut-être traitée, ou a défautstabilisé par une prise en charge médicale et paramédicale optimale.L’évaluation des bénéfices d’une chirurgie d’arthroplastie de hanche a fait l’objet denombreuses études. Nous allons en évoquer les principales.I- Le score de Postel-Merle d’AubignéLe score de Postel-Merle d’Aubigné [78] est probablement le premier à avoir été publiépar l’équipe de l’hôpital Cochin [annexe 5]. Sa publication remonte à 1954. Il est à ce jour lescore fonctionnel le plus utilisé en France.Il est simple d’utilisation, prenant en compte trois paramètres notés de 0 à 6 dans sa formeoriginale.Les paramètres sont :- La douleur- La marche- La mobilité (flexion et abduction)Une modification que l’on doit à Matta en 1986 écarte la valeur « 0 » de la cotation de chaqueparamètre. De plus, l’évaluation de la mobilité articulaire a été simplifiée. C’est par ailleurs cescore que nous utiliserons dans notre travail.47

Tableau XI: score de Postel-Merle d'Aubigné modifiéScore Douleur Marche Pourcentage desmobilités articulaires6 Aucune Normal 95-100%5 Légère ou intermittente Légère boiterie sans canne 80-94%4 Douleur après marche Marche longue distance avec 60-79%canne ou béquille3 Douleur présente mais Limitée malgré une aide 40-59%marche possible2 Importante à la marche Très limitée1 Empêche la marche alité 0-39%Néanmoins, même si le score originel a été modifié, une étude effectuée par Øvre [79] indiqueque une évaluation par les 2 scores n’amène pas au final à une différence significative.II- Le score de HarrisLe score de Harris [annexe 6-8] est le score utilisé internationalement dans la littérature.Initialement [80], il a été conçu pour suivre l’évolution de patients traités par prothèse totalede hanche suite à une luxation de hanche ou une fracture du cotyle.Son utilisation requiert d’avantage d’information :- douleur- fonctiono démarcheo activités- l’absence de déformation- calculs des mobilités48

III- La classification de Charnley associée au score de Postel-Merle d’AubignéLa classification de Charnley [81] émise en 1972 va attribuer à chaque patient une lettreen fonctions des pathologies associées qui pourraient nuire au score de Postel-Merled’Aubigné.Ainsi il attribue, la lettre « A » aux patients qui ne présentent pas d’autre pathologie. La lettre« B » sera associée aux patients présentant une atteinte des deux hanches sans aucunepathologie associée. Et enfin il associe la lettre « C » aux individus atteints de pathologiesgénérale (hémiplégie, démence, insuffisance cardiaque…) pouvant être un frein à uneréhabilitation normale.IV- Autres scoresIV-1- Le score d’OxfordElaboré par Dawson [82], il a la particularité de se limiter simplement à 12 questions qui ontchacune 5 niveaux de réponse.Au cours des quatre dernières semaines :- comment décrivez-vous la douleur de votre hanche ?- Avez-vous des difficultés pour la toilette ?- Avez-vous des difficultés pour entrer ou sortir d’une voiture ou pour utiliser lestransports en commun ?- Etes-vous capables de vous chausser ou de mettre des chaussettes ?- Faites-vous vos courses vous-mêmes ?- Combien de temps pouvez-vous marcher avant que la douleur ne vous arrête ?- Etes-vous capables de monter des escaliers ?- Est-il douloureux de vous lever de table après un repas ?- Boitez-vous à cause de votre hanche ?49

- Avez-vous des douleurs de hanche sévères au shoot ? (coup de poignard ou spasme)- Votre hanche est-elle douloureuse au travail ?- Avez-vous des douleurs de hanche la nuit au lit ?Le score total d’Oxford est donc sur 60 points, mais il est inversé. C'est-à-dire qu’un score de12 signifie une absence totale de douleur. Ce score OHS-12 (Oxford Hip Score en 12questions) a été validé pour la langue française par l’étude de Delaunay [83].IV-2- Score SF-36Conçu initialement par des statisticiens et des psychiatres, il a certes le mérite d’être complet,mais reste très fastidieux à utiliser. Trop compliqué, il sera simplifié par Ware [84] en 12questions.Il est peu utilisé dans la littérature.IV-3- Le Score de WOMACConçu par Bellemy [85], rhumatologue dans le but initial d’évaluer le traitement médical demaladies articulaires. Il n’a pas d’utilisation courante en orthopédie. Il utilise aussi une échelleinversée.50

QUATRIEME PARTIE :MATERIELS ETMETHODES51

I- MatérielI-1- Type d’étudeIl s’agit d’une étude clinique de type rétrospectif réalisée au centre hospitalier universitaire deBordeaux et portant sur 51 patients et 56 reprises unipolaires cotyloïdiennes de prothèsestotale de hanche.I-2- But de l’étudeCe travail a pour objectif une évaluation clinique à moyen terme de patients opérés d’unereprise unipolaire cotyloïdienne avec un recul minimum de 2 ans post-opératoire.I-3- Critères de sélectionI-3-1- Critères d’inclusionNotre étude porte sur l’ensemble des patients opérés pour une reprise unipolaire cotyloïdiennedans les services d’orthopédie et traumatologie de l’hôpital Pellegrin à Bordeaux.Toutes les interventions ont été réalisées par deux équipes chirurgicales, celle du ProfesseurDurandeau et celle du Professeur Chauveaux entre 2001 et 2008.Le recul minimal est de 2 ans post opératoire.52

I-3-2- Critères d’exclusionOnt été exclu de l’étude suivante :-les patients présentant un descellement bipolaire aseptique-les patients présentant un descellement d’origine septique, que cette origine septique soitconnue ou non au moment de l’intervention chirurgicale.-les patients dont l’implant fémoral a été déposé car gênant pour la chirurgie de repriseacétabulaire.II- MéthodesII-1- Méthode de recueil de donnéesL’ensemble du dossier médical de chaque patient a été analysé, ce qui a permis de recueillirles données concernant l’état civil, les caractéristiques morphologiques (taille et poids), lesantécédents, le bilan fonctionnel à chaque visite de contrôle. Quand cela a été possible, uneanalyse des radiographies a été effectuée.Les patients ont été revus en consultations à 1 ans et 3 ans, puis contacter téléphoniquementpour faire une évaluation fonctionnelle de leur hanche.II-2- Type de données recueilliesIdentité et caractéristiques du patient :- Nom et prénom- Date de naissance- Taille et poids53

- Antécédent de hanche controlatéraleCaractéristique de la hanche atteinte :- côté- âge du cotyle- fixation- lieu et technique de pose initialeExamens complémentaires :- radiographie- tomodensitométrie- scintigraphie osseuse au technétium 99mScore fonctionnel de hanche selon Postel-Merle d’Aubigné- préopératoire- à 1 an- à 3 ans- dernier reculL’intervention chirurgicale :- la technique- les implants- les complications54

CINQUIEME PARTIE :RESULTATS55

I- Les patients de l’étude51 patients ont été opérés d’un descellement aseptique cotyloïdien de prothèse totale dehanche au centre hospitalo-universitaire de Bordeaux entre 2001 et 2008. Cinq patients ont étéopérés de cette chirurgie sur les 2 hanches.I-1- ÂgeL’âge moyen des patients de l’étude est de 67,1 ans au moment de la chirurgie (âges extrêmede 37 à 91 ans).La courbe de répartition des effectifs par tranche d’âge.181614121086effectif42030-3940-4950-5960-6970-7980-8990-99Figure 14: répartition par tranche d'âge des patients de l'étudeI-2- Sex-ratioIl y a 35 femmes (39 hanches) pour 16 hommes (17 hanches). Le sex ratio est donc de 1homme pour 2,2 femmes56

I-3- Index de Masse Corporel (IMC)L’indice de masse corporel moyen était de 25,52 kg/m² (16-48 kg/m²). 15 patients sontconsidérés comme obèses avec un IMC supérieur à 30.I-4- Description des patientsChez ces 51 patients, 16 sont porteurs de prothèse totale de hanche bilatérale. Parmi eux, 5d’entres eux ont eu recours à une reprise unipolaire cotyloïdienne bilatérale.Selon la classification de Charnley [81], nous observons- Charnley A : 30- Charnley B : 16- Charnley C : 5II- Les cotyles révisésChez les 51 patients de l’étude, ce sont 56 cotyles qui ont été opérés.Parmi ces 56 cotyles, 44 ont fait l’objet d’une première reprise après leur pose dans le cadred’une prothèse totale de hanche. 8 de ces cotyles avait déjà été révisés une fois et 4 au moinstrois fois. Un patient a été opéré à 6 reprises pour sa prothèse totale de hanche entre 1989 et2011.Sur 44 premières révisions, 24 de ces cotyles avaient été posé dans un autre centreorthopédique que le CHU Pellegrin.57

Tableau XII: 1ère reprise pour descellement de cotyle.CHU Hors CHUEffectif 20 24Âge du cotyle 13,4 13,6Médiane 12 13,6Ecart-type 6,24 7,94II-1- Description des hanchesA propos des 56 hanches étudiées l’indication initiale de pose de prothèse totale de hanche aété justifiée par :- 36 coxarthroses primitives- 6 ostéonécroses (dont 1 post traumatique)- 8 dysplasies de hanche (cotyle)- 6 luxations congénitale de hancheIl est indispensable de préciser que 14 de ces hanches avaient bénéficié de chirurgieconservatrice pour le traitement :- 1 fracture cervicale vraie- 7 butées pour dysplasie cotyloïdienne- 6 pour luxation congénitale de hanche (Salter, Chiari)II-2- Côté opéréLa répartition des côtés :- 40 hanches droites- 16 hanches gauches58

III- Bilan pré-opératoireIII-1- CliniqueDans le tableau ci-dessous, nous trouvons la description générale des patients de l’étude.Nous retrouvons, l’âge moyen au moment de l’intervention, la taille, le poids, l’indice demasse corporel, l’âge du cotyle ainsi que le score de Postel-Merle d’Aubigné.Tableau XIII: clinique pré-opératoiremoyen Ecart-type maximaleAge patient à la reprise 67,1 13,6 37-91Age cotyle 12,8 7,4 0-29Taille 162 9 145-186Poids 67,8 17,4 38-122IMC 25,5 5,4 16,4-47,6PMA 11,4 2,8 3-15Peut-on retrouver des facteurs de risque de descellement cotyloïdien chez ces patients ?L’indice de masse corporelle joue-t-il un rôle dans la durée de vie d’un cotyle.Pour ce la nous allons faire deux groupes, un dont l’IMC est inférieur à 30 et un dont l’IMCest supérieur à 30.Tableau XIV: effectif selon IMC et âge du cotyleIMC effectif Age cotyleInférieur à 30 41 13,6Supérieur à 30 15 10,2A la vue de ce tableau peut-on conclure à une influence de l’indice de masse corporel sur ladurée de vie du cotyle.59

Si il apparaît clairement une tendance montrant que la durée de vie de l’implant cotyloïdiendiminue quand l’indice de masse corporel augmente, le test statistique manque de puissance(p=0,16).Existe-il une corrélation entre l’âge des patients au moment de la reprise et l’âge de leurcotyle ?Tableau XV: effectif selon âge du patient à la reprise et âge du cotyleAge des patients effectifs Age cotyleInférieur à 60 ans 15 11,7Supérieur à 60 ans 41 13,3Cette distribution montre également une tendance qui n’est pas significative (p=0,47).L’âge est un facteur à ne pas négliger. Cette tendance tend à supposer que le jeune âgeprédisposerait à un descellement plus précoce.Malgré notre effectif limité, peut-on croiser le score fonctionnel préopératoire et l’âge ducotyle. Nous allons constituer 2 groupes. Le premier dont le score de Postel-Merle d’Aubignépré-opératoire est inférieur ou égale à 12 en et le deuxième dont le score de Postel-Merled’Aubigné pré-opératoire est supérieur à 12. 12 représente la médiane des scores de PMA préopératoire.Tableau XVI: lien PMA pré opératoire et âge du cotylePMA pré opératoire effectif Age des cotylesInférieur ou égale à 12 32 13,13Supérieur à 12 24 12,5Nous ne retrouvons pas de différence significative entre les 2 groupes étudiés.60

III-2- RadiologiqueQuels examens ont permis de conclure au descellement unipolaire ?Trois principaux examens ont été utilisés :- La radiographie standard- La tomodensitométrie- La scintigraphie osseuse au Tc99m ou aux polynucléaire marquésTableau XVII: examens d'imagerie utilisésImagerieeffectif pourcentageradiographie 56 100Tomodensitométrie 8 14,2Scintigraphie osseuse 30 53,6Il est apparu difficile de déterminer une classification de Paprosky pour chacun des patientscar tous les cotyles n’ont pas été repris pour descellement mécanique.La classification ultime est réalisée en per opératoire.III-3- Couple de frottementQuels sont les types de couples de frottements rencontrés chez les patients de l’étude ?Nous avons retrouvés une très large majorité de couple métal-PE.Tableau XVIII: couple de frottement déposéCouple de frottement effectif pourcentageMétal-PE 47 84 %Métal-métal 4 7 %Céramique-céramique 3 5 %Céramique-PE 2 4 %61

III-4- L’étiologie des reprisesQuelles ont été les étiologies de reprises ?Tableau XIX: étiologie des reprises unipolaires cotyloïdiennesétiologie effectif Descel/lyse instabilité usure traumatiqueNotre étude 56 23 (41%) 10 (18%) 20 (36%) 3 (5%)IV- Technique opératoireQuelles techniques opératoires ont été utilisées pour chacun des patients lors de la repose.Nous allons présenter, la voie d’abord, l’utilisation d’auto ou allogreffe osseuse, de ciment,d’anneau de soutien, le couple de frottementTableau XX: technique opératoire de reprise unipolaire cotyloïdienneTechniqueeffectifVoie d’ abord Antero-externe 10Latérale 41Postéro-externe 4Autre 1Comblement osseux Non 15Substitut 3Autogreffe 28allogreffe 10Anneau de soutien Oui 47Non 9ciment Oui 53non 3Mobilité Simple 30double 26Couple de frottement Métal-PE 52Céramique-PE 3Céramique-Céramique 162

Concernant les anneaux de soutiens utilisés, nous comptons :- Croix de Kerboull : 44- Anneaux de Ganz : 3Un defect osseux a été traité chez 41 hanches par comblement au substitut (3), par autogreffe(28) ou par allogreffe (10).V- Résultats au dernier reculV-1- Les patients de l’étudeAu dernier recul de 4,9 ans en moyenne (2-10ans), nous recensons 36 hanches chez 33patients. Nous observons 6 décès avérés et 12 patients perdus de vue (14 hanches perdues devue) dont la moyenne d’âge est de 69,9 ans.V-2- CliniqueCette étude concerne des patients d’âge plutôt avancé. L’âge moyen des patients à ce jour estde 71,6 ans, avec une médiane de 74 ans.Le recul moyen est de 4,9 ans (2-11)Sur les 56 hanches, nous observons 16 perdues de vues et 6 décès soit respectivement 28,5 et11 pourcents.Une évaluation fonctionnelle a été réalisée à chaque consultation de contrôle. Dans le tableauci-dessous nous retrouvons le score de Postel-Merle d’Aubigné en pré-opératoire, un an, troisans et au dernier recul.Tableau XXI: le scrore PMA des patientsPré opératoire 1 an 3 ans Dernier reculPMA 11,4 14,7 15 13,863

V-3- Les complicationsCes interventions de reprises chirurgicales unipolaires sont toujours plus délicates dans leurdéroulement. En effet, une tige fémorale monobloc restée en place peut gêner l’accès et doncau travail du cotyle, un arrière fond effacé, une insuffisance musculaire sont d’autant plus defacteurs augmentant le nombre de complications post opératoire.Le tableau ci-dessous fait état des complications rencontrées en post-opératoire immédiat et àcours terme chez ces 51 patients.Tableau XXII: les complications observéesComplicationeffectifLuxation 4Atteinte neurologie 3Sepsis 1Thrombose veineuse profonde 1Fracture 2Autre 1Total 12Parmi les 4 patients atteints de luxation, 3 sont porteurs de cotyle simple mobilité et un d’uncotyle double mobilité, 3 ont eu recours à une nouvelle chirurgie et une s’est accommodée duport d’une orthèse anti-luxation.Les trois atteintes neurologiques intéressaient le nerf fibulaire commun, par atteinte dusciatique. Ces atteintes sont complètes et non régressives. Deux patients seront opérés pourtransposition tendineuse au niveau de la jambe.Enfin concernant les complications fracturaires, elles ont été contractées au décours dupremier mois de convalescence, une intéressant le fémur, sous l’implant fémoral (VancouverC2) et l’autre intéressait la rotule. La dernière complication est exceptionnelle. C’est unehernie sur prise d’autogreffe iliaque antérieure. La patiente a été traitée chirurgicalement pourcette complication.Ainsi nous observons un taux de 17,9% de complications directement liées à la chirurgie.64

V-4- L’implant fémoralQuel est le taux de survie des implants fémoraux après reprise unipolaire cotyloïdienne ?Sur nos 36 hanches, nous avons observées :- 1 infections de site opératoire ayant nécessité une chirurgie de lavage précoce (1mois)sans dépose.- Un patient a chuté et contracté une fracture sur prothèse de type C2 selon laclassification de Vancouver.Le taux de survie des implants fémoraux à 4,9 ans est de 97,2%.V-5- L’implant cotyloïdienLe suivi à moyen terme de ces 51 patients et 56 hanches.Depuis la chirurgie de reprise unipolaire cotyloïdienne, 3 patients ont nécessité une reprise etrepose chirurgicale .Parmi ces patients, un devra avoir recours à une nouvelle révisioncotyloïdienne.Au dernier recul, nous recensons 36 hanches. Le taux de survie à presque 5 ans de repriseunipolaire cotyloïdienne est donc de 91,7 %.V-6- Survie globaleLe taux de survie globale après révision est de 88,9 % à 4,9 ans de recul.V-7- Les radiographies post opératoiresLes techniques de reconstruction cotyloïdiennes sont multiples. Cependant certaines se prêtentà la mesure sur de simples radiographies de face.65

Ainsi, on peut imaginer mesurer l’inclinaison d’une croix de Kerboull à partir d’un clichéradiographie de face en prenant pour référence la ligne qui unit les 2 ischions. Ensuite noustraçons sur film la droite passant par le crochet ou patte obturatrice et le bord inférieur de lapatte iliaque.Il est évident que la mesure n’est pas très précise mais elle permet de mettre en évidenced’éventuelles anomalies majeures. Sur les 56 hanches, nous avons pu effectuer 21 mesuresd’angle sur des clichés de bassin de face debout en charge ou couché.Chez 4 patients nous retrouvons un crochet obturateur migré. Un de ces crochet a migré dansle petit bassin. Ces 4 patients ne présentent pas de symptomatologie en rapport avec cettemigration de crochet.La moyenne d’inclinaison des croix de Kerboull est de 47,7 degrés par rapport à la ligne deréférence unissant les 2 ischions. L’écart type est de 6,1 degrés pour des valeurs maximalescomprises entre 39 et 57 degrés d’inclinaison.La mesure d’inclinaison dans le plan frontal du cotyle est délicate. En effet les implantsutilisés, notamment ceux possédant un metal-back (radio opaque) se superposent à l’anneaude soutien (croix de Kerboull ou anneau de Ganz) et rendent leurs mesure inexactes.66

SIXIEME PARTIE :DISCUSSION67

Afin de comparer nos résultats, nous allons nous appuyer sur 5 études superposables à lanotre.Ces études concernent des séries de patients opérés pour reprise unipolaire cotyloïdienne.Nous illustrerons nos résultats par les études de Chen [71], Massin [74], Kunihiko [69] etChuan He [73]. Nous nous appuierons également sur l’étude épidémiologique américaine deBozic [17]I- La population de l’étudeNotre étude comporte une série relativement hétérogène de patient dont l’âge moyenest de 69,9 ans (de 37 à 91 ans) et l’indice de masse corporel est de 25,5 kg/m² (de 16 à 47kg/m²). Cette hétérogénéité vient de reprises ne touchant pas la même population. La plusjeune concerne les patients opérés avant 40 ans pour traitement de luxation congénitale dehanche et ostéonécrose, alors que la population la plus âgée avait été prise en charge pour unecoxarthrose primitive.La première remarque à évoquer concerne l’effectif de cette étude. 51 patients et 56 hanchesforment un effectif de taille comparable à ceux observés dans la littérature mais reste troppetit pour donner de la puissance aux tests statistiques.Tableau XXIII: population des étudesétude Effectif* Age (min-max) reculChuan He [73] 37 59,3 (45-71) 4,7Massin [74] 23 68 (43-90) 4,5Okano [69] 34 67,9 (35-84) 6,3Notre étude 56 69,9 (37-91) 4,9* nombre de hanchesNotre étude comporte 51 patients (56 hanches opérées). Au dernier recul de 4,9 ans enmoyenne, nous observons 6 décès avérés et 12 patients perdus de vue (14 hanches perdues devue) dont la moyenne d’âge est de 69,9 ans.- 6 décès à plus de 6 mois de la chirurgie.- 1 patient est en milieu carcéral68

- 1 vit en foyer pour sans domicile fixe- 1 vit 6 mois sur douze dans son pays d’origine- 3 patients de plus de 70 ans dont le médecin traitant a perdu tout contact avec depuisau moins 3 ans.- 6 dont on ne dispose d’aucune information actualisée.Nos observons :- 35,3% de patients perdus de vue toute catégorie confondue.- 23,5% de perdus de vue (hors patients décédés).L’âge moyen des patients de chaque étude est similaire.Les reculs sont aussi superposables.Le nombre de perdu de vue dans notre étude est élevé : 18Ces études rétrospectives sont par définitions délicates. La recherche de donnéesadministratives est difficile pour de nombreuses raisons, toutes tirées de notre étude :Cinq patients ne sont pas venus aux consultations de suivi. Deux d’entre eux ne se plaignentde rien et ont un score de Postel-Merle d’Aubigné de 15 et 16. Deux autres ne sont passatisfaits et refusent une autre chirurgie et s’accommodent d’un score de 11 chacun. Enfin lacinquième et doyenne de l’étude, 97 ans, passe du lit au fauteuil sans douleur mais pourd’autres raisons que sa hanche (Charnley C).Sur l’ensemble des 3 études, nous relevons que 3 perdus de vus, dont 2 décès.Parmi les 33 patients (36 hanches) au dernier recul, nous observons selon la classification deCharnley :- Charnley A : 14- Charnley B : 15- Charnley C : 4Ainsi, les patients atteints de la hanche controlatérale ou par une autre pathologie généraleinvalidante représentent 57,5% de l’effectif total.II- Etiologie des reprises unipolaires cotyloïdiennesNous allons comparer nos résultats à ceux de la littérature.69

Tableau XXIV: étiologie des reprises unipolaires cotyloïdiennesétiologie effectif Descel/lyse instabilité usure Echec d’implant autreBozic [17]Massin [74]6536232114 (32%)16 (70%)2156 (33%)6 (26%)522 (8%)-705 (11%)-16%1 (4%)Chuan he [73] 36 17 (47%) - 19 (53%) - -Chen [71] 57 50 (88%) 7 (12%) - - -Notre étude 56 23 (41%) 10 (18%) 20 (36%) - 3 (5%)Ces étiologies de reprises unipolaires cotyloïdiennes sont différentes de celles retrouvées dansla littérature américaine où Bozic [17] rapporte 33% de révision pour instabilité et pourdescellement mécanique/ostéolyse péri-prothétique, 10,8% pour implant défectueux et 8%concernant l’usure. Sans doute que cette différence peut s’expliquer par la différence descouples de frottement utilisés entre ces équipes. En effet,Dans la catégorie « autre » nous retrouvons :- fracture péri prothétique- protusion acétabulaire post-traumatique (les 3 de notre étude)- une irritation du psoas (Massin)III- Les complicationsNous avons observé 12 complications dans notre série.Six d’entres elles sont des complications directement liée à l’acte chirurgical :- 3 atteintes neurologiques complètes et non régressives du nerf fibulaire commun.- 1 infection sur site opératoire précoce (1 mois) traitée avec succès par lavage et biantibiothérapiependant 3 mois.- 1 hernie pariétale sur site de prise de greffe iliaqueSept complications sont survenues dans les 3 mois qui ont suivi la chirurgie.- 4 luxations (une était porteuse d’un cotyle double mobilité).- 2 fractures. (fracture sur tige fémorale C2 et fracture de rotule)- 1 thrombose veineuse profonde.70

Nous observons 10 complications liées à la chirurgie (neurologique, infection, luxations,thrombose veineuse profonde et hernie) soit un taux de 17,9 %. Ce taux est comparable à ceuxretrouvés dans la littérature par Massin [74] et Okano [69] qui sont respectivement de 13 et14,7 %. Cela confirme bien que la chirurgie de reprise d’arthroplastie de hanche exposedavantage aux complications chirurgicales. Gardons à l’esprit qu’une voie d’abord antéroexterneou latérale ne protège pas contre une atteinte de structure vasculo-nerveusepostérieure (Sciatique).IV- Le suivi et l’évaluation fonctionnelleNous ne retrouvons pas de différence significative quant aux résultats post opératoire del’évaluation fonctionnelle.Tableau XXV: comparatif des résultatsétude effectif Pdv* Age patient recul complication scoreMassin** 23 68 (43-90) 4,5 (2-10) 3 11 à 15Okano 34 2 67,9 (35-84) 6,3 (3-10) 5 11,1 à 14He 37 1 59,3 (45-71) 4,7 (2-9) 1 ***Notre étude 56 20 67,1 (37-91) 4,9 (2-11) 10 11 à 13,8*perdus de vue** une seule technique utilisée : cotyle non cimenté, double mobilité*** selon le score d’Harris 92% d’excellent et bon résultat. (>= 80/100)Notre étude met en évidence de nombreux perdus de vue. Néanmoins nous pouvons tenter detrouver quelques explications :- Cette chirurgie atteint préférentiellement le sujet âgé.- Passage en maison de retraite qui implique un changement d’adresse et de médecintraitant- Chez les patients les plus jeunes le changement fréquent de numéro le téléphoneportable.71

V- La survie à 4,9 ans de reculV-1- Taux de survie du cotyleAu dernier recul, nous recensons 36 hanches. Le taux de survie à presque 5 ans de repriseunipolaire cotyloïdienne est donc de 91,7%.Quelles ont été les causes de ces révisions ?Pour 3 patients, des épisodes de luxations itératives ont motivé la reprise chirurgicale. Cesreprises ont été satisfaisantes car ont mis fin à ces épisodes d’instabilité.Une reprise a concerné une patiente atteinte d’infection de site opératoire.Enfin un patient a présenté un descellement à 4,5 ans de sa chirurgie de reprise cotyloïdienne.La révision de ce cotyle montre un descellement précoce à moins d’un an dont le bilanétiologique est en cours. Ce patient opéré en 1989 pour arthroplastie totale de hanche surostéonécrose aseptique va connaître sa 6 ème chirurgie ou 5 ème révision de prothèse totale dehanche.Dans la littérature, dans des études s’intéressant aux reprises unipolaires selon des techniquesdifférentes. Massin [74] décrit 4 échecs de reconstruction cotyloïdiennes sans ciment etdouble mobilité sur 23 patients. Raut [86] décrit un taux de révision à 5,5 ans de 6,4%. Lesmotivations de ces révisions cotyloïdiennes sont un descellement aseptique et une instabilitéchronique. Raut ne décrit qu’une infection et qu’une douleur inguinale d’origine indéterminéesur 374 patients (387 hanches).Le taux de survie observée dans notre étude est comparable à ceux retrouvés dans lalittérature.V-2- Taux de survie de l’implant fémoralDans la littérature, les études menées par Moskal [40] et Poon [29] nous apportent lesrésultats suivants.72

Tableau XXVI: survie de l'implant fémoralétude implant recul reprises Taux de survieMoskal 32 8,1 1 97 %Poon 37 10,7 2 95 %Notre étude 36 4,9 1 97 %Les causes de révisions dans l’étude de Moskal est un descellement aseptique huit ans après larévision isolée cotyloïdienne. Chez Poon, la révision fémorale intéresse aussi un descellementaseptique 7 ans après la révision cotyloïdienne et une fracture sur prothèse.Au total dans notre étude aucun descellement spontané d’implant fémoral n’a été observé audernier recul. Notre reprise a concerné un descellement sur fracture du fémur.V-3- Taux de survie globalLe taux de survie globale est donc de 32 hanches sur 36 soit 91,7 % à 4,9 ans.VI- La radiologieDans la littérature, il est difficile de retrouver des articles traitant de l’orientation des implantsaprès chirurgie de révision prothétique pour 2 principales raisons- les clichés radiographiques de face permettent une analyse de l’inclinaison du cotyle etde l’anneau de soutien. L’antéversion ne peut pas être déterminée par la radiologieconventionnelle- La tomodensitométrie pourrait calculer précisément c’est deux angles. Mais cetexamen reste long, irradiant et surtout ne permet pas l’étude ostéo-aticulaire en charge.Les résultats obtenus sur les radiographies de face, retrouvent une inclinaison de la croix deKerboull moyenne de 47,7° un écart-type de 6,1°. La moyenne obtenue est excellente carselon la technique opératoire décrite par Kerboull [87], l’inclinaison doit être de 45°.73

L’avenir de l’analyse de l’orientation des cotyles est à la radiologie tridimensionnelle. Ainsi,dans ces indications de chirurgie de reprises unipolaires cotyloïdienne la radiographietridimensionnelle en pré et post opératoire pourra analyser non seulement l’inclinaison etl’antéversion du cotyle mais aussi la position de centre de rotation de la prothèse.Quelle possibilité radiologique possède-t-on pour effectuer ces mesures ?La Tomodensitométrie permettrait de réaliser avec précision cette mesure d’angle.L’inclinaison et l’antéversion du cotyle serait alors obtenue mais au prix d’un examen long etassez irradiant. Aujourd’hui les services de radiologie de pointe (9 en France en octobre 2010)possèdent un appareil d’imagerie de haute technologie appelée EOS. Il permet l’étude d’unpatient en position debout en obtenant des clichés simultanés de face et de profil du sommetde la tête jusqu’à la plante des pieds. On note une réduction considérable des doses de rayonsX (de 8 à 10 fois moins que pour la radiologie bidimensionnelle et de 800 à 1000 fois moinspar rapport à la tomodensitométrie tridimensionnelle). Ainsi la reconstruction 3D de tous lesniveaux ostéo-articulaires est possible, comme avec un scanner classique. De surcroît,l’examen est effectué en position fonctionnelle debout ou assise ce qui est certainement sonprincipal atout. Malheureusement, cette analyse sous EOS n’a pas été possible devantl’importante logistique nécessaire à sa réalisation.74

CONCLUSION75

La chirurgie de reprise des prothèses totale de hanche fait partie de l’activité de chaqueorthopédiste. Le nombre croissant de pose de prothèse et leur durée de vie limitée bien qu’enconstante progression engendrent une augmentation de ces chirurgies.Devant l’indication de reprise unipolaire cotyloïdienne (ou quelque soit l’indication), nousnous devons de nous poser les bonnes questions. Doit-on réopérer ce patient ? Pourquoi doitonlui proposer une nouvelle intervention ? Cette nouvelle intervention est-elle synonymed’échec ou alors la conséquence d’évènements indésirables imprévisibles ? Que pouvons nousproposer pour espérer le meilleur résultat ?Non seulement l’arsenal thérapeutique à notre disposition permet la prise en charge del’ensemble des effets indésirables inhérent à la pose de prothèses totale de hanche mais aussiles techniques d’évaluation radiologiques nouvelles permettront d’effectuer des analyses plusfines.Ces chirurgies de reprises unipolaires cotyloïdiennes sont des challenges techniques. En effetle temps opératoire et le saignement sont importants et imposent une parfaite préparation dupatient à ce type de chirurgie. Le don de tête fémorale et sa gestion par l’établissementfrançais du sang nous impose une utilisation rationnelle de ces « cadeaux » d’anonyme.A ce jour, le diagnostic de descellement unipolaire cotyloïdien est posé sur des argumentsclinico-radiologiques. La radiographie incontournable, doit s’appuyer sur la scintigraphieosseuse au technétium 99m en cas de doute sur un descellement uni ou bipolaire.Notre étude à propos de 51 patients, de 67,1 ans d’âge moyen à la chirurgie avec un recul de4,9 ans montre des résultats comparables à ceux retrouvés dans la littérature. Nous observonsun taux de survie global de 88,9% (91,7% pour le cotyle, 97% pour le pivot fémoral) àpresque 5 ans de la chirurgie de révision unipolaire cotyloïdienne. Le taux de complication de17,9% confirme s’il en était besoin toute la difficulté de cette chirurgie. Le suivi des patientsest difficile mais indispensable, car l’évaluation des résultats d’aujourd’hui n’aura un sensque si une nouvelle évaluation est réalisée dans les années à venirEnfin, nous devons nous souvenir que la prothèse totale de hanche moderne est jeune. Nousavons l’obligation de la faire évoluer avec nos connaissances. Ne négligeons pas une idéeoriginale mais tentons de la comprendre. A ce jour, personne ne peut prédire l’avenir.Poserons-nous encore des prothèses dans le futur ? Une seule chose est certaine, cela ne faitque commencer.76

ANNEXE77

Code Libellé CCAMeffectifCCAMNEKA01 Changement des pièces acétabulaire et fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec 3reconstruction par greffes compactées sans ostéosynthèseNEKA02 Changement de la pièce acétabulaire ou fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec 15reconstruction osseuse de l'acétabulum ou du fémurNEKA03 Changement des pièces acétabulaire et fémorale d'une prothèse totale de hanche, sans 7reconstruction osseuseNEKA04 Changement de l'insert acétabulaire d'une prothèse totale de hanche 4NEKA05 Changement de la pièce acétabulaire ou fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec 22ostéosynthèse de l'acétabulum ou du fémurNEKA06 Changement des pièces acétabulaire et fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec 20reconstruction et ostéosynthèse de l'acétabulum et/ou du fémurNEKA07 Changement de la pièce acétabulaire ou fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec 1reconstruction osseuse par greffes compactées sans ostéosynthèseNEKA08 Changement des pièces acétabulaire et fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec 9reconstruction ou ostéosynthèse de l'acétabulum ou du fémurNEKA09 Changement de la pièce acétabulaire ou fémorale d'une prothèse totale de hanche, sans 11reconstruction osseuseNEKA10 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec renfort métallique 3acétabulaire et reconstruction fémorale par greffeNEKA11 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse fémorale cervicocéphalique et 29*cupule mobileNEKA12 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec reconstruction 4acétabulaire ou fémorale par greffeNEKA13 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale après arthrodèse -coxofémoraleNEKA14 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec renfort métallique 9acétabulaireNEKA15 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale après ostéosynthèse, 1ostéotomie ou prothèse cervicocéphalique du fémurNEKA16 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec ostéotomie de la -diaphyse du fémurNEKA17 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec abaissement de la -tête du fémur dans le paléoacétabulum [paléocotyle]NEKA18 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse fémorale cervicocéphalique 3NEKA19 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale après arthrodèse -coxofémorale, avecrenfort métallique acétabulaireNEKA20 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale 226NEKA21 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec abaissement de la -tête du fémur dans le paléoacétabulum [paléocotyle] et ostéotomie de réaxation oud'alignement du fémurNEKA22 Changement d'une prothèse fémorale cervicocéphalique pour une prothèse totale de -hancheTOTAL 367Annexe 1: interventions pour ou sur PTH en 2010 au CHU Pellegrin* : Le nombre donné par la pharmacie de remplacement de l'articulation coxofémorale parprothèse fémorale cervico-céphalique et cupule mobile est bien inférieur à celui donnée par leLaboratoire ATF (principal fournisseur au CHU). En Effet le Laboratoire ATF a recensé 152poses de prothèse fémorale cervico-céphalique et cupule mobile au CHU en 2010.78

Type de defectType 1 (périphérique segmentaire)SupérieureAntérieurePostérieureType 1 (segmentaire centrale)Type 2 (cavitaire périphérique)SupérieureAntérieurePostérieureType 2 (cavitaire centrale)Type 3 (atteinte mixte)Type 4 (discontinuité pelvis)Type 5 (arthrodèse)DescriptionLyse rebord acétabulaireLyse paroi médialeRebord acétabulaire intactParoi médiale intacteLyse rebord et fond acétabulaireFracture transverse acétabulaireArthrodèse de hancheAnnexe 2: classification AAOSDefect rebord Mur / toit colonne Arrière fondType 1 intact Intact, lyse sur vis Intacte >50%spongieuxType 2A Ovalisation, rebord sup intact Ovalisation pôle Intacte, peut < 50% spongieuxMigration sup < 2cmsupérieureservir d’appui os scléreuxType 2B Ovalisation, rebord sup atteintMigration sup-lat < 2cmOvalisation pôlesupérieureType 2C ovalisation Ovalisation et lyseparoi médialeType 3A Defect supérieure et migration > Sévèrement atteint2cm, +/- lyse type teardropType 3B Defect sur tout la moitié Sévèrement atteintsupérieure, migration > 2cm sup oumédialAnnexe 3: classification de PaproskyIntacte, peut < 50% spongieuxservir d’appui os scléreuxIntacte, peut < 50% spongieuxservir d’appui os scléreuxNe peut servir Membraned’appui scléreuseNe peut servir Membraned’appui scléreuse79

Annexe 4: anneau de soutien cotyloïdien80

Score Douleur Capacité de marche Mobilité0 Permanente et intense aucune Ankylose et attitudevicieuse1 Sévère, même nocturne Avec 2 béquilles Faible et douloureuse2 Sévère à la marche, Avec 2 cannesMoins de 40° de flexionrestreint les activités3 Douleur supportable avec Instabilité, une canne en Flexion entre 40 et 60°activité limitéepermanence, boiterie4 Modérée, disparaît au Une canne lors de longue Flexion entre 60 et 80°,reposmarchepeut toucher son pied5 Légère et inconstante, Sans canne, mais légère Flexion entre 80 et 90° etactivité normale boiterieabduction de 15°6 aucune normale Flexion > 90° et abductionsupériure à 30°Annexe 5: score de Postel-Merle d'Aubigné original81

DouleurAide à lamarche□ Aucune ou l’ignore □ aucune□ Légère, occasionnelle, ne gène pas les activités □ Canne pour les longuesmarches□légère douleur, aucun effet sur les activités de □Canne assez souventmoyenne, la douleur modérée avec une activitéinhabituelle, peut prendre de l'aspirine□Douleur modérée, mais limitation des activités □Une béquillequotidiennes sociales et professionnelles.L’aspirine ne peut pas suffire□ Douleurs intenses, limitation des activités □2 cannesimportante□totalement invalide, paralysé, la douleur dans sonlit, cloué au lit□2 béquilles ou incapable demarcherDistance deboiteriemarche□ Illimitée □ Aucune□ 30 minutes (6 blocks) □ Légère□ 10-15 minutes (2/3 blocks) □ Modérée□ Intérieure □ Sévère ou incapable demarcher□Lit et fauteuilchaussageescaliers□ Facile □ Normal sans rampe□ Difficile □ Normal avec rampe□ incapable □ D’une autre façon□incapableTransport enS’assoirecommun□ Capable de prendre le bus □ Confortable 1 heure surchaise ordinaire□ Incapable de prendre le bus □ Sur chaise haute 30 mn□ Incapable de s’assoireconfortablement surn’importe quelle siègeAnnexe 6: score de Harris (1/3)82

Votre patient a□ Oui Moins de 30° de flexion fixe □ Oui moins de 10 degrés de rotation interne fixée en extension□ Non □ non□ Oui Moins de 10° d’adduction fixe □ Oui inégalité de longueur des membres de moins de 3,2 cm□ non □ Non□ Oui aux 4 questionsAnnexe 7: Score de Harris (2/3)Degrés total de flexionDegrés total d’abduction□ 0>8 □ Aucun□ 8>16 □ 0>5□ 16>24 □ 5>10□ 24>32 □ 10>15□ 32>40 □ 15>20□ 40>45 Degrés total de rotation externe□ 45>55 □ Aucun□ 55>65 □ 0>5□ 65>70 □ 5>10□ 70>75 □ 10>15□ 75>80 Degré total d’adduction□ 80>90 □ Aucun□ 90>100 □ 0>5□ 100>110 □ 5>10□ 10>15Annexe 8: score de Harris (3/3)83

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SERMENTD’HIPPOCRATEEn présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l’effigied’Hippocrate, je promets et jure d’être fidèle aux lois de l’Honneur et de la probité dansl’exercice de la médecineJe donnerai mes soins gratuits à l’indigent et je n’exigerai jamais un salaire au dessus de montravailAdmis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe ; ma languetaira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni àfavoriser le crimeRespectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction quej’ai reçue de leur père.Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses !Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes condisciples si j’y manque !90