le formulaire officiel de demande de carte professionnelle pour ...
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S. P. F. ECONOMIE, PME, CLASSES MOYENNES ET ENERGIEDIRECTION GENERALE DE LA POLITIQUE DES PMESERVICE DES AUTORISATIONS ECONOMIQUES(1) (2)DEMANDE DE CARTE PROFESSIONNELLE POUR ETRANGERSTYPE DE DEMANDE :□ Nouvel<strong>le</strong>s <strong>de</strong>man<strong>de</strong>□ Renouvel<strong>le</strong>ment (3)□ Modification (3)□ Remplacement (4)Guichet d’entreprises :………………………………….….…….……Adresse du guichet local :………………………………………………Personne <strong>de</strong> contact :……………………………………….….…….…Tél :……………………………………………………………….…….…E-mail :…………………………………………………. ….…….……..Date <strong>de</strong> réception au SAE :……………………………….…….……A. RENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION DU DEMANDEURNOM :………………………………………………………………………………………………………………………………………PRENOMS :……………………………………………………………………………………………………………………………….LIEU et DATE DE NAISSANCE :……………………………………………………………………………………………………….SEXE : □ masculin □ fémininETAT-CIVIL :□ Célibataire□ Marié□ Cohabitant□ Séparé <strong>de</strong> fait ou <strong>de</strong> droit□ Divorcé□ Veuf - veuvedate du mariage : ……………………………………………………<strong>de</strong>puis <strong>le</strong>………………………………………………………………<strong>de</strong>puis <strong>le</strong>………………………………………………………………<strong>de</strong>puis <strong>le</strong>………………………………………………………………NATIONALITE :…………………………………………………………………………………………………………………………..ACTIVITE ACTUELLE :…………………………………………………………………………………………………………………ADRESSE LEGALE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………..Commune :………………………. …………Co<strong>de</strong> postal : …………….Pays :……………………………………………………..Tél :……………………………………Fax :……………………………….e-mail :……………………………………………………ADRESSE POUR CORRESPONDANCE :Nom (mandataire)……………………………………………………………………………………………………………………….Rue :………………………………………………………………………… n°………………………………………………………..Commune :…………………………………..Co<strong>de</strong> postal :………………Pays :……………………………………………………Tél:…………………………………………Fax :………………………….. e-mail :………………………………………………….CONJOINT ou COHABITANT :Nom :………………………………………………………………………………………………………………………………………Prénoms :………………………………………………………………………………………………………………………………....Lieu et date <strong>de</strong> naissance :……………………………………………………………………………………………………………..Nationalité : (éventuel<strong>le</strong>ment avant et après mariage)………………………………………………………………………………Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………….Activité actuel<strong>le</strong>:………………………………………………………………………………………………………………………….AUTRES PERSONNES RESIDANT AVEC LE DEMANDEUR :………………………………………………. ………….NomPrénomDate <strong>de</strong>naissanceLieu <strong>de</strong>naissanceNationalité Lien <strong>de</strong> parenté Activité(1) Voir notice d’accompagnement(2) Toute modification pendant <strong>le</strong> traitement <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> doit être communiquée par écrit au Service <strong>de</strong>s Autorisations économiques(3) Joindre l’ancienne <strong>carte</strong> professionnel<strong>le</strong> et délivrer l’attestation provisoire permettant la <strong>pour</strong>suite <strong>de</strong> l’activité(4) Joindre la déclaration sur l’honneur <strong>de</strong> perte ou <strong>de</strong>struction <strong>de</strong> la <strong>carte</strong> et délivrer l’attestation provisoire permettant la <strong>pour</strong>suite <strong>de</strong> l’activité
B. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ACTIVITE INDEPENDANTE1 - EN PERSONNE PHYSIQUESeul□ indépendant à titre principal□ indépendant à titre complémentaire (parallè<strong>le</strong>ment à une activité salariée)□ aidant indépendantEn association <strong>de</strong> fait □ avec ……………………………………………………………………………………………… …Type d’entreprise :□ création d’une nouvel<strong>le</strong> entreprise□ entrée dans une entreprise existante□ reprise ou rachat d’une entreprise existante□ représentant d’une succursa<strong>le</strong> d’une société étrangère□ autre (franchise,…)Description précise <strong>de</strong> l’activité :……………………………………………………………………… …………..…… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………….…………………………………….……………………………………………………………………..………………………………….…………………………………….Adresse(s) <strong>de</strong> l’activité :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………N° d’entreprise (5) :……………………………………………………………………………………………………………………….N° ONSS (5) : ……………………………………………………………………………………………………………………………2 - EN SOCIÉTÉDénomination: …………………………………………………………………………………………………………………………..Forme juridique:………………………………………………………………………………………………………………………….Fonction: □ administrateur-délégué□□□□administrateurgérantassocié actifautre (à préciser):………………………………………………………………………………………………Type d’entreprise:□ nouvel<strong>le</strong> société□ entrée dans une société existante□ reprise ou rachat d’une société existante□ autre (à préciser: filia<strong>le</strong>,….) …………………………………………………………………………Description précise <strong>de</strong> l’activité:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Siège social :………………………………………………………………………………………………………………………………………………Siège(s) d’exploitation :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………….………………………..N° d’entreprise (5) :………………………………………………………………………………………………………………………N° ONSS (5) : ……………………………………………………………………………………………………………………………..(5) s’il existe déjàPour <strong>le</strong>s annexes à joindre au présent <strong>formulaire</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> : voir la notice d’accompagnement
C. DEMANDE DE MODIFICATION DE LA CARTE PROFESSIONNELLE1 - MENTION(S) A MODIFIERForme juridique :……………………………………………………………………………………………………………Adresse personnel<strong>le</strong> :………………………………………………………………………………………………………Adresse du siège social :………………………………………………………………………………………………….Adresse du ou <strong>de</strong>s siège(s) d’exploitation :…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………..Activité :……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………..Statut ou fonction(s) exercée:……………………………………………………………………………………………..Autre(s) point(s) à modifier :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….2 - MENTION(S) A SUPPRIMER………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………..3 - MENTION(S) A AJOUTER………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………..Pour <strong>le</strong>s annexes à joindre au présent <strong>formulaire</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> : voir la notice d’accompagnementD. RENSEIGNEMENTS EN MATIÈRE DE SÉJOUR1 - LE REQUÉRANT EST-IL AUTORISÉ A SÉJOURNER :□ En Belgique ?□ Oui □ NonDepuis quand ? …………………………………………………...Nature du titre <strong>de</strong> séjour :………………………………………… (Joindre une copie du titre <strong>de</strong> séjour)Date d’échéance :………………………………………………….□ Dans <strong>le</strong> pays où il a introduit sa <strong>de</strong>man<strong>de</strong> ? □ Oui □ NonDepuis quand ?……………………………………………… ……2 - QUEL EST LE MOTIF DU SÉJOUR ?(Joindre une copie du titre <strong>de</strong> séjoursi <strong>le</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur rési<strong>de</strong> dans l’UE)□ candidat réfugié□ étudiant□ permis <strong>de</strong> travail□ autre(joindre attestation <strong>de</strong> l’Office <strong>de</strong>s Etrangers)(joindre preuve d’inscription comme étudiant)(joindre copie du permis <strong>de</strong> travail)(préciser)……………………3 - EXTRAIT DU CASIER JUDICIAIRE : Joint au présent <strong>formulaire</strong>? □ Oui □ NonDROITS DE 140 €Perçue□ OUI□ NONLe responsab<strong>le</strong> du guichet d’entreprises,Cachet du guichet d’entreprisesDateDATE & SIGNATUREDU DEMANDEUR :Le présent <strong>formulaire</strong> et <strong>le</strong>s documents annexés seront adressés dans <strong>le</strong>s 5 jours <strong>de</strong> <strong>le</strong>ur dépôt par <strong>le</strong> guichet d’entreprises auSPF Economie, PME, Classes moyennes et Energie – Service Autorisations économiques – Section <strong>carte</strong>s professionnel<strong>le</strong>sWTC III - Bd Simon Bolivar, 30 à 1000 Bruxel<strong>le</strong>s - tél : 02/ 277.74.01 - 02/ 277.80.85 – fax : 02/ 277.53.66Site internet : http://economie.fgov.be Numéro d’entreprise : 0314.595.348