F. Khiami, E. Rolland

Les éléments cliniques• Mode de début brutal (potentiel decicatrisation)• Durée d’évolution• Intensité de la gèneBilan clinique• Douleur & retentissement fonctionnelClassification de BLAZINA– Stade 1: Douleur après le sport, disparaissant au repos– Stade 2: Douleur apparaissant pendant le sport,disparaissant puis réapparaissant avec la fatigue– Stade 3: Douleur permanente lors du sport• 3 a: Limitation de l’entraînement• 3 b: Gêne dans la vie quotidienne– ( Stade 4: Rupture du tendon )Bilan cliniqueClassification de LEADBETTER– Stade 1 : Douleur après le sport, disparaissant au repos.Cliniquement : RAS. Evolution < 2 semaines.– Stade 2 : Douleur après le sport, ne disparaissant pas ou peu aurepos. Cliniquement : douleur localisée. Evolution : 2 à 6 sem.– Stade 3 : Douleur persistant plusieurs jours après l’arrêt de l’activité,réapparition rapide à la reprise. Limitations fonctionnelles nettes.Cliniquement : signes inflammatoires. Evolution > 6 semaines.– Stade 4 : Douleurs permanentes empêchant toute activité sportive etgênant les activités quotidiennes courantesLes éléments cliniques• Palpation (minutieuse)douloureuse– Mais Sens 97% et Spe 70%,VPP: 67%• Étirement et contractioncontrariés ±• Descente contrôléeunipodale +++• Le droit antérieur et les IJ+++Les éléments paracliniques• Cartographie des lésions• Donne des arguments• Radiographie(calcifications,mégapointe, patella alta)• Corrélationéchographie/IRM• Chaussage +++Prévention• Correction des facteurs favorisants– Déshydratation, erreur diététique– Technique du geste sportif• Assouplissement tendineux(massages, étirements)• Renforcement musculaire• Échauffement +++

Les éléments du traitement• Médical– Arrêt sportif / Antalgiques / AINS– Rééducation excentrique (DA +++ et IJ)• Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training inpatients with jumper's knee: a prospective randomised study. Jonsson P,– Mésothérapie / ODC ?– Infiltrations échoguidées• Jamais intra-tendineuse• Test/ Calendrier sportif– PRP (En cours d’évaluation)Le traitement médical• Etude randomisée: chir vs rééducation– Bah R. J Bone Joint Surg Am. 2006 Aug;88(8):1689-98.• 40 genoux Blazina III-B.NormauxMieux maisdouloureuxStablesAggravésChirurgie 5 12 2 1Rééducation 7 8 5 tous opéréspar la suite• Score VISA augmente de 30 à 70 à 1 an.• CONCLUSIONS: Aucune différence mais plus rapide avecchirurgie. 3 mois de traitement médical.0Si échecTt chirurgical• Indication:– Gêne fonctionnelle sévère (Blazina III)– Diagnostic certain– Échec traitement médical– Sportifs motivés• Choix du moment impératifs de carrièreSmillie (1962): méchagepointe derotuleBlazina (1973):résection pointerotule+réinsertiontendonZini(1997): résectionde la pointe/arthroHistoriqueDupont (1988)/Fritschy(1993): résection poleinférieur patella et tierscentral du tendonRoméo (1999):Débridement dutendon/arthroOgon (2006)Dénervationdu tendon/arthroQuelle stratégie devant cettetendinopathie ?Quelques exemples

?Une inspiration venue de l’Achille !Maladie de l’enthèseLa chirurgie• Résection de la pointe: voie d’abord• Plastie de renforcement: pour les petitesruptures• Réinsertion discutée: fragilisationMaladie du tendon• Peignage: pas systématiqueA la carte !Les suites• Kinésithérapie douce au départ voireautorééducation• J45: + intensive• Reprise progressive• Pas d’immobilisation stricte (tout dépends dugeste)

Les résultatsMéta analyseAuteur Technique Résectionpointe% succès % RetoursportDélairepriseSport(mois)Karlsson open +/- 91 91 4Fritschy open - 95 81 3,5Popp open + 91 91 -Verheyden open - 87 87 4Kahn open - 85 -open - 89 -Pierets open + 77 16 6Coleman Open/arthro - 8196Al-Duri open +/- 945446Ferreti open + 85 82 5.5Ogon arthro - 86 93 3Lochbach arthro + 90 95 6SFA open/arthro +/- 82 88 6106Série chirurgicale• Résultat global au dernier recul (3,3 ans)Excellent: 32,7 %81,4 %Bon: 48,7 %Mauvais: 14,6 %Excellent: 4,0 %18,6 %20 % d’échecAnalyseRésultats selon le niveau sportif100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%TypesEchecMauvaisBonExcellentAnalyse• Selon la technique chirurgicale:Résultats:(132 cas opérés 1 fois et revus > 6 mois)– Meilleurs si peignage tendineux et résection pointe rotule:Sans capitonnage (93,3%*) > Avec capitonnage (86,5%*)– Plus mauvais si résection pointe isolée (81,2%*)si peignage isolé (62,5%*)(* Taux de résultats satisfaisants)Les résultats• Parfois très aléatoires• Une médiane (6-8 mois)• Améliorés mais pas toujours parfaitsSFA 2008 A 3 mois Au 6 mois 22% au même niveau 39% au même niveau Dernier recul 63% au même niveau

Les messages• Une pathologie délicate• Toute douleur de la pointe n’est pasforcément une tendinopathie de la pointe(examen clinique et bilan d’imagerie)• Des étiologies intriquées• Une chirurgie à la carte non stéréotypée• Une rééducation douce et contrôlée au départ• Des résultats bons mais parfois déroutants etaléatoires…