La vente illicite de médicaments dans les pays en ... - ReMeD
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multip<strong>les</strong> actions à <strong>en</strong>trepr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> vue <strong>de</strong> garantir un accès facile et sûr aux médicam<strong>en</strong>ts,elle montrera la nécessité d’interv<strong>en</strong>tions politiques ciblées afin <strong>de</strong> contrôler cette pratiquedénuée <strong>de</strong> barrières. Ce travail n’a pas été réalisé <strong>dans</strong> le but <strong>de</strong> se cantonner à une zonegéographique déterminée ou à certains <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t, cep<strong>en</strong>dant <strong>les</strong> sourcesd’information étant beaucoup plus abondantes pour <strong>les</strong> <strong>pays</strong> d’Afrique francophone, <strong>de</strong>nombreux exemp<strong>les</strong> et analyses concern<strong>en</strong>t cette zone. Malgré cela la plupart <strong>de</strong>s conclusionstirées peuv<strong>en</strong>t s’appliquer à plusieurs contin<strong>en</strong>ts.6
1 De l’apparition du marché informel à une certainebanalisation1.1 <strong>La</strong> substitution progressive du formel par l’informel1.1.1 <strong>La</strong> crise économique <strong>de</strong>s années 1980Des perturbations économiques importantes ont déstabilisé l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> <strong>en</strong>développem<strong>en</strong>t à partir <strong>de</strong>s années 1980. Ces troub<strong>les</strong> ont plongé la plupart <strong>de</strong>s <strong>pays</strong>d’Afrique subsahari<strong>en</strong>ne <strong>dans</strong> une longue et grave crise économique dont <strong>les</strong> principa<strong>les</strong>origines sont l’effondrem<strong>en</strong>t du cours <strong>de</strong>s matières premières et l’instauration <strong>de</strong> mesuresd’austérité.<strong>La</strong> détérioration <strong>de</strong>s termes <strong>de</strong> l’échange <strong>en</strong>tre <strong>les</strong> <strong>pays</strong> exportateurs <strong>de</strong> technologies(<strong>pays</strong> du Nord, développés) et <strong>les</strong> <strong>pays</strong> exportateurs <strong>de</strong> matières premières (<strong>pays</strong> du Sud, <strong>en</strong>développem<strong>en</strong>t) a participé (et participe toujours) au déficit <strong>de</strong> la balance <strong>de</strong>s paiem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>sgrands exportateurs <strong>de</strong> richesses naturel<strong>les</strong> (pétrole, minerais, coton, sucre, caoutchouc, cacao,café…). En parallèle, <strong>les</strong> recommandations prodiguées par le Fond Monétaire Internationale<strong>en</strong> terme <strong>de</strong> politique d’ajustem<strong>en</strong>t structurel p<strong>en</strong>dant <strong>les</strong> années 80 se sont traduites par uneréduction brutale <strong>de</strong>s dép<strong>en</strong>ses budgétaires. Les dép<strong>en</strong>ses compressib<strong>les</strong> (santé, éducation,salaire <strong>de</strong>s fonctionnaires…) ont été revues à la baisse (voir figure 1) alors que le service <strong>de</strong> la<strong>de</strong>tte exerçait une pression <strong>en</strong>core plus forte sur le budget.<strong>La</strong> première conséqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> cette crise économique est la détérioration progressive<strong>de</strong>s services fournis par <strong>les</strong> établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> santé. « En 1985, le budget public affecté auxmédicam<strong>en</strong>ts et aux fournitures a baissé à Madagascar, passant à 20% du niveau <strong>de</strong> 1977 et le<strong>pays</strong> n’a pu importer que 10% <strong>de</strong>s fournitures et produits médicaux prévus » [2]. Dans <strong>de</strong>nombreux <strong>pays</strong> africains la qualité <strong>de</strong>s soins <strong>dans</strong> le secteur public a chuté et <strong>les</strong>professionnels <strong>de</strong> santé ont fui <strong>de</strong>s postes pourvus <strong>de</strong> salaires trop bas. Lesdysfonctionnem<strong>en</strong>ts <strong>dans</strong> <strong>les</strong> établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> santé se sont accumulés… Aussi, <strong>les</strong> pénuries<strong>en</strong> médicam<strong>en</strong>t ont été <strong>de</strong> plus <strong>en</strong> plus nombreuses et <strong>les</strong> services fournis par <strong>les</strong> structures <strong>de</strong>7
santé sont <strong>de</strong>v<strong>en</strong>us rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t inefficaces (ne pouvant plus satisfaire quantitativem<strong>en</strong>t etqualitativem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> besoins <strong>de</strong>s populations).<strong>La</strong> <strong>de</strong>uxième conséqu<strong>en</strong>ce qui attire notre att<strong>en</strong>tion est la disparition d’emplois <strong>dans</strong> <strong>les</strong>ecteur formel substitués par <strong>de</strong>s emplois informels 1 . Cela est particulièrem<strong>en</strong>t net <strong>en</strong> Afriquesubsahari<strong>en</strong>ne où le secteur informel s’est développé au rythme <strong>de</strong> 6,7% par an <strong>en</strong>tre 1980 et1989, soit une création annuelle <strong>de</strong> 1,2 millions d’emplois (contre 100.000 pour le secteurmo<strong>de</strong>rne) [1]. En 1990, 60% <strong>de</strong> la main d’œuvre africaine est employée <strong>dans</strong> le secteurinformel.Le marché <strong>illicite</strong> du médicam<strong>en</strong>t a trouvé <strong>dans</strong> la crise économique <strong>de</strong>s années 80 uncontexte propice à son émerg<strong>en</strong>ce et/ou à son expansion. Premièrem<strong>en</strong>t, au niveau <strong>de</strong> l’offre,<strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts s’ajout<strong>en</strong>t aux autres bi<strong>en</strong>s <strong>de</strong> consommation v<strong>en</strong>dus par <strong>les</strong> commerçantsinformels pour leurs apporter <strong>de</strong>s rev<strong>en</strong>us complém<strong>en</strong>taires ; <strong>en</strong> d’autres termes, ledéveloppem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’économie informelle constitue un terrain fertile pour l’émerg<strong>en</strong>ce d’unphénomène d’ampleur <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts. Deuxièmem<strong>en</strong>t, et du point <strong>de</strong> vue duconsommateur, la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>dans</strong> la rue par le biais d’une multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>ursoffre une alternative <strong>de</strong> choix face à un secteur public <strong>en</strong> déclin.1.1.2 <strong>La</strong> dévaluation du franc CFALe 12 janvier 1994, la dévaluation <strong>de</strong> 50% du franc CFA concerne 14 <strong>pays</strong> d’Afriquesubsahari<strong>en</strong>ne 2 . <strong>La</strong> dévaluation du taux <strong>de</strong> change a permis aux Etats qui utilis<strong>en</strong>t le francCFA, « toutes choses éga<strong>les</strong> par ailleurs », <strong>de</strong> disposer <strong>de</strong> davantage <strong>de</strong> ressources fisca<strong>les</strong>puisque <strong>les</strong> taxes sur <strong>les</strong> bi<strong>en</strong>s exportés rapport<strong>en</strong>t <strong>de</strong>ux fois plus <strong>en</strong> monnaie locale. Pour <strong>les</strong>ménages, le prix <strong>de</strong>s bi<strong>en</strong>s <strong>de</strong> consommation a tout simplem<strong>en</strong>t doublé (la valeur <strong>de</strong> la1 Le développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’économie informelle a joué un « rôle social » <strong>en</strong> développant <strong>de</strong>s activités sourcesd’emplois pour <strong>les</strong> « exclus » du secteur formel. Elle offre une alternative ultime au chaos social et à la révolte<strong>de</strong>s couches populaires confrontées à la paupérisation. A partir <strong>de</strong> 1987 elle fut reconnue par <strong>les</strong> institutionsinternationa<strong>les</strong> comme un palliatif à la crise. Pourtant, le rôle du marché informel <strong>dans</strong> la politique <strong>de</strong> luttecontre la pauvreté est loin d’être évi<strong>de</strong>nt puisque l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> protection sociale et la précarité <strong>de</strong>s emplois nesembl<strong>en</strong>t pas r<strong>en</strong>forcer <strong>les</strong> « capabilities» (capacité à faire et à être) <strong>de</strong>s pauvres et leur « empowerm<strong>en</strong>t », termesutilisés <strong>dans</strong> <strong>les</strong> thèses d’Amartya S<strong>en</strong> sur la lutte contre la pauvreté [1].2 Les 14 <strong>pays</strong> <strong>de</strong> la Zone franc sont le Bénin, le Burkina Faso, la Côte d’Ivoire, la Guinée-Bissau, le Mali, leNiger, le Sénégal et le Togo pour <strong>les</strong> Etats d’Afrique <strong>de</strong> l’Ouest. Les Etats d’Afrique c<strong>en</strong>trale sont le Cameroun,la République du Congo, le Gabon, la Guinée équatoriale et le Tchad.8
monnaie locale par rapport à la <strong>de</strong>vise étrangère a été divisée par <strong>de</strong>ux). Or la gran<strong>de</strong> majorité<strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>ts sur <strong>les</strong> marchés pharmaceutiques <strong>de</strong> ces <strong>pays</strong> sont <strong>de</strong>s produitsimportés. Il <strong>en</strong> fut <strong>de</strong> même pour le prix <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts fabriqués localem<strong>en</strong>t, étant donnéqu’une partie <strong>de</strong>s intrants (<strong>les</strong> matières premières) doit être importé.Les ministres <strong>de</strong> la santé <strong>de</strong>s 14 <strong>pays</strong> concernés se réunir<strong>en</strong>t <strong>les</strong> 17 et 18 mars 1994 àAbidjan puis <strong>les</strong> 29-30 avril à Evian, avec le Syndicat National <strong>de</strong> l’Industrie Pharmaceutiquefrançais, afin d’examiner <strong>de</strong> nouveaux axes stratégiques <strong>dans</strong> <strong>les</strong> politiques <strong>de</strong> réduction <strong>de</strong>sprix <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts [3]. Le discours du « Directeur <strong>de</strong> la Pharmacie et du Médicam<strong>en</strong>t » <strong>de</strong>la Côte d’Ivoire révèle un problème <strong>de</strong> coopération avec <strong>les</strong> industries pharmaceutiquesfrançaises qui « ont observés une position d’att<strong>en</strong>te, compréh<strong>en</strong>sible pour leurs intérêts, maisparticulièrem<strong>en</strong>t néfaste pour le réapprovisionnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> nos <strong>pays</strong> » 3 .L’augm<strong>en</strong>tation du prix <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts à la suite <strong>de</strong> la dévaluation du taux <strong>de</strong>change provoque <strong>de</strong>s retards <strong>de</strong> paiem<strong>en</strong>ts pour <strong>les</strong> c<strong>en</strong>tra<strong>les</strong> d’achat et <strong>de</strong> nombreusesruptures <strong>de</strong> stock. Les médicam<strong>en</strong>ts ne sont plus disponib<strong>les</strong> <strong>en</strong> quantité suffisante <strong>dans</strong> <strong>les</strong>c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> santé. Le manque <strong>de</strong> confiance <strong>de</strong>s populations <strong>en</strong>vers <strong>les</strong> formations <strong>de</strong> santépubliques qui <strong>en</strong> découle constitue un véritable tremplin pour <strong>les</strong> activités <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> informelle<strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts. Cette incapacité <strong>de</strong> la part du secteur officiel ouvre <strong>les</strong> portes au commerce<strong>de</strong> contreban<strong>de</strong> pour l’introduction sur le marché pharmaceutique <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts bonmarché mais <strong>de</strong> qualité douteuse.1.1.3 L’émerg<strong>en</strong>ce opportuniste d’un concurr<strong>en</strong>tLe contexte économique <strong>de</strong>s années 1980 et la dévaluation du franc CFA ont contribuéà affaiblir l’organisation <strong>de</strong> l’approvisionnem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> médicam<strong>en</strong>t effectué par <strong>les</strong> structuresofficiel<strong>les</strong>. Les importations n’étai<strong>en</strong>t plus <strong>en</strong> mesure <strong>de</strong> satisfaire <strong>les</strong> besoins <strong>de</strong>s populations.A cela s’est ajouté l’Initiative <strong>de</strong> Bamako (1987) qui, avec la politique <strong>de</strong> recouvrem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>scoûts, a délégué l’<strong>en</strong>tier financem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts à la bourse du propre consommateur.Or l’élévation du prix du médicam<strong>en</strong>t, que nous v<strong>en</strong>ons d’analyser, n’a pas facilité l’accès <strong>de</strong>s3 Le Directeur <strong>de</strong> la Pharmacie et du Médicam<strong>en</strong>t <strong>de</strong> Côté d’Ivoire, au nom <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> d’Afrique <strong>de</strong>la zone franc, a exprimé la volonté <strong>de</strong> ces <strong>pays</strong> <strong>de</strong> se dégager progressivem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> leur dép<strong>en</strong>dance tropimportante aux laboratoires pharmaceutiques français et nord-américains <strong>en</strong> « ouvrant leur marché à d’autreshorizons ».9
populations aux médicam<strong>en</strong>ts. Dans le contexte <strong>de</strong> pénurie, <strong>les</strong> commerçants du secteurinformel ont comm<strong>en</strong>cé à v<strong>en</strong>dre <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts, exerçant ainsi une pressionconcurr<strong>en</strong>tielle sur <strong>les</strong> pharmacies officiel<strong>les</strong>. Les prix sont <strong>de</strong>v<strong>en</strong>us rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t plusintéressants <strong>dans</strong> la rue que <strong>dans</strong> <strong>les</strong> pharmacies, et la débrouillardise <strong>de</strong>s acteurs informels(contreban<strong>de</strong>, arrangem<strong>en</strong>ts…) a r<strong>en</strong>du <strong>les</strong> « médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue » plus disponib<strong>les</strong> que <strong>les</strong>médicam<strong>en</strong>ts du secteur formel. Le paiem<strong>en</strong>t direct par <strong>les</strong> usagers, instauré à la suite <strong>de</strong>l’Initiative <strong>de</strong> Bamako, n’est bi<strong>en</strong> évi<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t pas un facteur décl<strong>en</strong>chant <strong>de</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong>,mais a autorisé l’introduction <strong>de</strong> phénomènes <strong>de</strong> concurr<strong>en</strong>ce <strong>en</strong>tre <strong>les</strong> différ<strong>en</strong>ts fournisseurs(public, privé et informel), qui ont pu tourné à l’avantage du secteur informel <strong>dans</strong> certains<strong>pays</strong>.Il ne faut pas oublier l’intérêt porté par <strong>les</strong> organisations trafiquantes sur le commercepharmaceutique <strong>de</strong> contreban<strong>de</strong> <strong>dans</strong> <strong>les</strong> années 1980 et 1990. Les profits importantsqu’<strong>en</strong>grang<strong>en</strong>t <strong>les</strong> laboratoires pharmaceutiques <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> riches (jusqu’à 20%) n’ont pas laissé<strong>les</strong> réseaux mafieux indiffér<strong>en</strong>ts 4 . <strong>La</strong> fabrication <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts implique <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong>production relativem<strong>en</strong>t faib<strong>les</strong> ; et <strong>les</strong> motivations financières pour produire <strong>de</strong>s contrefaçonssont conséqu<strong>en</strong>tes. L’inondation du marché parallèle intérieur et/ou extérieur au <strong>pays</strong> par lemédicam<strong>en</strong>t ou la contrefaçon ainsi produit peut rapporter énormém<strong>en</strong>t, sachant que <strong>les</strong>principaux producteurs (europé<strong>en</strong>s et américains au début <strong>de</strong>s années 1990) affich<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s prixélevés. Aujourd’hui le contexte a évolué avec l’utilisation un peu plus courante du générique àbas prix. Les énormes bénéfices réservés au trafic ont donc très certainem<strong>en</strong>t contribué àstructurer et organiser le marché pharmaceutique informel <strong>dans</strong> ses réseauxd’approvisionnem<strong>en</strong>ts « spécifiques » et à le r<strong>en</strong>dre <strong>en</strong>core plus compétitif 5 .Les fortes contraintes économiques <strong>de</strong>s années 1980 qui s’accompagnèr<strong>en</strong>t unediminution importante <strong>de</strong>s emplois, ont vu apparaître l’émerg<strong>en</strong>ce simultanée d’une économieinformelle <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ue prédominante au début <strong>de</strong>s années 1990 (<strong>en</strong> nombre <strong>de</strong> salariés).Parallèlem<strong>en</strong>t le secteur <strong>de</strong> la santé a connu <strong>de</strong>s années diffici<strong>les</strong> avec <strong>de</strong>s importationsinsuffisantes <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts, <strong>les</strong> baisses <strong>de</strong> salaire ont diminué la qualité <strong>de</strong>s services et lemédicam<strong>en</strong>t est <strong>de</strong>v<strong>en</strong>u <strong>de</strong> plus <strong>en</strong> plus inaccessible (trop cher ou indisponible).4 En 1983, dix firmes pharmaceutiques états-uni<strong>en</strong>nes ont <strong>en</strong>registré <strong>de</strong>s bénéfices <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 20%. Les profits <strong>de</strong>six d’<strong>en</strong>tre el<strong>les</strong> dépassai<strong>en</strong>t 25%, quelques unes excédant même 30% [4].5 L’OMS déclare que « <strong>les</strong> recettes mondia<strong>les</strong> <strong>de</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts contrefaits et <strong>de</strong> qualité inférieureatteign<strong>en</strong>t plus <strong>de</strong> US $32 milliards par an » et el<strong>les</strong> atteindrai<strong>en</strong>t US $75 milliards <strong>en</strong> 2010 d’après le C<strong>en</strong>tre forMedicines in the Public Interest <strong>de</strong>s Etats-Unis.10
L’appropriation <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts par <strong>les</strong> acteurs du marché informel semble alors avoir séduitune partie <strong>de</strong>s consommateurs. Nous abor<strong>de</strong>rons plus tard <strong>les</strong> déterminants du recours aumarché <strong>illicite</strong> (2ème partie) ; intéressons nous à prés<strong>en</strong>t aux conditions qui ont permisl’apparition d’un marché parallèle concurr<strong>en</strong>t malgré <strong>les</strong> contraintes réglem<strong>en</strong>taires etl’exist<strong>en</strong>ce du monopole pharmaceutique…1.2 Un marché <strong>de</strong>v<strong>en</strong>u imposant et presque légitimeAu Bénin, sur le marché <strong>de</strong> Dantokpa <strong>de</strong> Cotonou, 144 étalages <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts fur<strong>en</strong>tcomptabilisés <strong>en</strong> 1987, ils étai<strong>en</strong>t 256 <strong>en</strong> 1996 puis 686 <strong>en</strong> 1999 6 . L’apparition progressive <strong>de</strong>ce marché <strong>illicite</strong> ne s’est pas accompagnée d’une réaction immédiate <strong>de</strong>s pouvoirs publics.Pourtant ces chiffres reflèt<strong>en</strong>t bi<strong>en</strong> un commerce parallèle qui se structure et s’organise peu àpeu, tout <strong>en</strong> s’intégrant insidieusem<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> la société. C’est ce mécanisme d’ « acceptation »,plus souv<strong>en</strong>t implicite qu’explicite, que nous allons abor<strong>de</strong>r à prés<strong>en</strong>t.1.2.1 Sous estimation <strong>de</strong> l’ampleur du marché <strong>illicite</strong>Le marché <strong>illicite</strong> du médicam<strong>en</strong>t recouvre une multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> pratiques illéga<strong>les</strong> (<strong>v<strong>en</strong>te</strong><strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t ne possédant pas d’Autorisation <strong>de</strong> Mise sur le Marché, point <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> nonautorisé, violation du monopole pharmaceutique…) et d’innombrab<strong>les</strong> acteurs <strong>en</strong> situationillégale (v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur non autorisé ou pharmaci<strong>en</strong> violant le cadre légal : <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> lapharmacie, disp<strong>en</strong>sation <strong>de</strong> produits réservés à la prescription médicale…). L’impossibilité <strong>de</strong>quantifier l’<strong>en</strong>vergure <strong>de</strong> ce marché r<strong>en</strong>d toute estimation approximative et faiblem<strong>en</strong>treprés<strong>en</strong>tative, d’autant plus que l’économie informelle est très flexible (sur <strong>les</strong> emplois) avecune activité hyper variable.Cep<strong>en</strong>dant quelques chiffres permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong> se r<strong>en</strong>dre compte <strong>de</strong> l’ampleur duphénomène. <strong>La</strong> Direction <strong>de</strong>s Pharmacies béninoise évalue le marché <strong>illicite</strong> <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>tsà 40% du marché formel soit 5 milliards <strong>de</strong> francs CFA (<strong>en</strong>viron 7,5 millions d’euro), certainsexperts parl<strong>en</strong>t <strong>de</strong> 6 à 8 milliards <strong>de</strong> francs CFA au Sénégal [5], et l’Ordre <strong>de</strong>s Pharmaci<strong>en</strong>sdu Burkina Faso estime « que ces produits font perdre 1,3 milliards <strong>de</strong> francs à l’Etat » [6]...6 Tiré du discours t<strong>en</strong>u par le Prési<strong>de</strong>nt du Syndicat <strong>de</strong>s Pharmaci<strong>en</strong>s Béninois, Joseph Amoussou, lors <strong>de</strong> latable ron<strong>de</strong> <strong>ReMeD</strong> <strong>en</strong> 1999.11
Les <strong>pays</strong> d’Asie sont égalem<strong>en</strong>t très touchés par ce fléau : <strong>en</strong> octobre 2000 l’OMS acomptabilisé au Cambodge 892 pharmacies lic<strong>en</strong>ciées contre 2800 points <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> illégaux[7].<strong>La</strong> sous-estimation du marché <strong>illicite</strong> est inévitable. Elle aurait t<strong>en</strong>dance à modérer lagravité du problème et à ne pas considérer <strong>les</strong> conséqu<strong>en</strong>ces non moins importantes d’un telmarché. Cette démarche constitue déjà un premier pas vers l’acceptation <strong>de</strong> ce marché <strong>illicite</strong>.1.2.2 Une intégration réussieLe marché <strong>illicite</strong> s’affiche <strong>en</strong> plein jour <strong>dans</strong> la rue, parfois sans précautionsparticulières <strong>de</strong> la part <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs. Un étudiant <strong>en</strong> pharmacie <strong>de</strong> l’université <strong>de</strong> Bamakodéclare <strong>dans</strong> sa thèse « A propos du terme "<strong>illicite</strong>", un observateur non informé arrivant àNiamey (capitale du Niger, Afrique c<strong>en</strong>trale) ne pourrait jamais p<strong>en</strong>ser qu’un tel qualificatifpuisse s’appliquer au commerce <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts <strong>dans</strong> la rue (…) <strong>les</strong> colporteurs propos<strong>en</strong>tleurs médicam<strong>en</strong>ts jusque sur <strong>les</strong> perrons <strong>de</strong>s ministères » [8]. Cette phrase retranscrit trèsfidèlem<strong>en</strong>t l’ambiguïté existante <strong>en</strong>tre « officielle illégalité » <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rue et leur« appar<strong>en</strong>te légitimité ».Les v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs t<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t parfois <strong>de</strong> dissimuler approximativem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> boîtes <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>ts mais annonc<strong>en</strong>t ouvertem<strong>en</strong>t l’i<strong>de</strong>ntité <strong>de</strong>s produits qu’ils possè<strong>de</strong>nt auxpassants. Certains v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs ambulants possè<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>s sacs <strong>en</strong> plastique noirs <strong>dans</strong> <strong>les</strong>quels toutle mon<strong>de</strong> (même la police) sait ce qu’il s’y trouve. Si certains v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs non spécialisés <strong>dans</strong> la<strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t possè<strong>de</strong>nt un stock limité, qui n’est pas toujours visible sur <strong>les</strong> étals,d’autres qui ont fait <strong>de</strong> cette pratique leur activité rémunératrice principale <strong>en</strong>tass<strong>en</strong>t <strong>de</strong>squantités « industriel<strong>les</strong> » <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts. Pourtant <strong>les</strong> lois visant à faire appliquer laréglem<strong>en</strong>tation et le monopole pharmaceutique exist<strong>en</strong>t bi<strong>en</strong>. Ces acteurs souv<strong>en</strong>t connus <strong>de</strong>sriverains sont acceptés par la population, voire même respectés.12
1.2.3 Tolérance (ou hypocrisie) étatiquePeu d’actions <strong>de</strong> répression importantes sont relatées au cours <strong>de</strong>s années 1980 et1990. Les Etats étai<strong>en</strong>t conc<strong>en</strong>trés à rétablir un équilibre <strong>dans</strong> leur budget et la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>ts était certainem<strong>en</strong>t considérée comme un phénomène marginal. Il semble qu’<strong>en</strong>premier lieu l’apparition du secteur informel a r<strong>en</strong>du service aux Etats qui n’étai<strong>en</strong>t plus <strong>en</strong>mesure d’importer <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> quantité suffisante. <strong>La</strong> coupure <strong>de</strong>s dép<strong>en</strong>ses <strong>de</strong> santéa pénalisé le secteur public qui a eu besoin <strong>de</strong> plusieurs années pour se restructurer. Lespharmaci<strong>en</strong>s ont pu trouver une source d’approvisionnem<strong>en</strong>t annexe qui dépannait <strong>les</strong>pénuries <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tra<strong>les</strong> d’achat.Plus tard, le marché informel est <strong>de</strong>v<strong>en</strong>u trop important et le discours a changé. Apartir <strong>de</strong> la fin <strong>de</strong>s années 1990, <strong>les</strong> <strong>pays</strong> d’Afrique subsahari<strong>en</strong>ne ont déclaré la guerre auxmédicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue 7 . Au Bénin une <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>te très médiatisée <strong>de</strong> policiers <strong>dans</strong> le marché <strong>de</strong>Cotonou a saisi et brûlé <strong>de</strong>s stocks impressionnants <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> 1999. Cep<strong>en</strong>dantd’importants conflits d’intérêt sembl<strong>en</strong>t subsister puisque <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> « médicam<strong>en</strong>ts surla tête » sont toujours là à Cotonou comme <strong>dans</strong> tous <strong>les</strong> autres Etats africains.Les injonctions <strong>de</strong> la Banque Mondiale <strong>en</strong> faveur d’une « bonne gouvernance » ontincité <strong>les</strong> dirigeants politiques à manifester <strong>de</strong>s signes symboliques d’interv<strong>en</strong>tion. Lesgouvernem<strong>en</strong>ts sont donc passés à une politique d’appar<strong>en</strong>te hostilité vis à vis du marchéinformel même si <strong>dans</strong> la réalité très peu <strong>de</strong> <strong>pays</strong> sont <strong>en</strong>trés <strong>dans</strong> un véritable combataboutissant à <strong>de</strong>s résultats <strong>en</strong>courageants. Le manque d’<strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t politique sonne commeun euphémisme : il serait plus approprié <strong>de</strong> parler <strong>de</strong> tolérance étatique. Les hommespolitiques auront bi<strong>en</strong> du mal à se passer <strong>de</strong> la dép<strong>en</strong>dance générée par la situation illégale <strong>de</strong>tous <strong>les</strong> acteurs du commerce informel qui perpétue <strong>de</strong>s formes cli<strong>en</strong>télistes et patrimonia<strong>les</strong>du pouvoir.Les importations frauduleuses <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t ne peuv<strong>en</strong>t se faire sans le cons<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>tplus ou moins coûteux (<strong>en</strong> arg<strong>en</strong>t ou <strong>en</strong> médicam<strong>en</strong>t) <strong>de</strong>s douaniers et <strong>de</strong> leurs supérieurs. <strong>La</strong><strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>dans</strong> la rue ou sur <strong>les</strong> marchés nécessite parfois <strong>de</strong> partager son salaireavec <strong>les</strong> forces <strong>de</strong> l’ordre, ou <strong>de</strong> négocier continuellem<strong>en</strong>t sa place auprès <strong>de</strong> la municipalité.7 Des pharmaci<strong>en</strong>s <strong>de</strong> tout le contin<strong>en</strong>t africain se sont réunis <strong>en</strong> 1999 à la table ron<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>ReMeD</strong> et ont définis<strong>de</strong>s stratégies d’action.13
En retour <strong>les</strong> dirigeants politiques achèt<strong>en</strong>t la stabilité <strong>de</strong> leur pouvoir par <strong>de</strong>s stratégiescli<strong>en</strong>télistes : c’est là que se prononce réciproquem<strong>en</strong>t le pouvoir du secteur informel.1.2.4 <strong>La</strong> force et le pouvoir <strong>de</strong>s commerçants <strong>de</strong> l’informelPour se représ<strong>en</strong>ter le pouvoir <strong>de</strong>s petits v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs, il faut imaginer <strong>les</strong> innombrab<strong>les</strong>unités <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> existantes <strong>dans</strong> le <strong>pays</strong> ; c’est cette somme d’acteurs qui représ<strong>en</strong>te unevéritable force (surtout économique) <strong>de</strong> dissuasion <strong>de</strong>s politiques <strong>de</strong> répression. Par ailleurs,l’économie informelle trouve sa force <strong>dans</strong> sa « flexibilité externe » 8 qui lui permetd’absorber <strong>de</strong>s chocs importants, comme <strong>les</strong> saisies <strong>de</strong> stock ou am<strong>en</strong><strong>de</strong> [1]. <strong>La</strong> solidarité et ladébrouillardise sont aussi <strong>les</strong> atouts <strong>de</strong> cette économie ; ainsi le commerce peut se releverrapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t et repr<strong>en</strong>dre ses activités tout <strong>en</strong> <strong>les</strong> adaptant à l’évolution <strong>de</strong> son <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t.L’organisation familiale <strong>de</strong> l’activité commerciale est synonyme <strong>de</strong> forte solidarité <strong>en</strong>tre <strong>les</strong>acteurs <strong>de</strong> cette unité. Il ne s’agit pas ici <strong>de</strong> définir l’économie informelle et <strong>les</strong> petitsv<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> la rue comme une <strong>en</strong>tité in<strong>de</strong>structible mais <strong>de</strong> comparer la force <strong>de</strong> sonorganisation face aux manques <strong>de</strong> moy<strong>en</strong>s et d’organisation <strong>de</strong> l’Etat et <strong>de</strong> ses institutions.<strong>La</strong> place <strong>de</strong> la confrérie <strong>de</strong>s Mouri<strong>de</strong>s <strong>dans</strong> le commerce sénégalais reflète aussi unpouvoir sur l’Etat [10]. Les réseaux <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts ont au Sénégal comme nœud Touba,ville sainte <strong>de</strong> la confrérie qui bénéficie d’un statut spécial <strong>de</strong> « communauté ruraleautonome », où l’abs<strong>en</strong>ce d’interv<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> l’Etat autorise un trafic abondant et varié 9 . Enoutre le commerce du médicam<strong>en</strong>t y est développé <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> 20 ans. Depuis Touba <strong>les</strong>produits sont acheminés jusqu’à Dakar par la route pour être <strong>en</strong>treposés <strong>dans</strong> la concession dudéfunt fils aîné <strong>de</strong> Cheikh Amadou Bamba, fondateur <strong>de</strong> la confrérie, appelée aussi la« maison <strong>de</strong>s Mouri<strong>de</strong>s ». Le « laxisme <strong>de</strong>s pouvoirs publics rési<strong>de</strong>, pour une large part, <strong>dans</strong>le poids politique <strong>de</strong>s confréries qui occup<strong>en</strong>t une place importante <strong>dans</strong> l’appareil d’Etatsénégalais et constitu<strong>en</strong>t un <strong>en</strong>jeu électoral majeur » [11]. Le pouvoir <strong>de</strong> la communautéMouri<strong>de</strong> est incontestable au Sénégal.8 <strong>La</strong> flexibilité externe <strong>de</strong> l’économie informelle se traduit par l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> salaire minimum légal et par laprécarité <strong>de</strong> l’emploi (abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> droit du travail).9 Touba est une ville située à 190 km à l’est <strong>de</strong> Dakar, au Sénégal.14
1.2.5 Confusion <strong>en</strong>tre légalité et illégalité<strong>La</strong> loi est généralem<strong>en</strong>t claire au sujet <strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>te</strong>s <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t : seu<strong>les</strong> certainespersonnes sont autorisées à v<strong>en</strong>dre <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts et seuls certains points <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong>déti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t une lic<strong>en</strong>ce (que ce soit <strong>dans</strong> <strong>les</strong> hôpitaux, <strong>les</strong> pharmacies privées ou <strong>les</strong>disp<strong>en</strong>saires). Pourtant le marché informel se confond <strong>en</strong> certains points avec le formel,l’illégal avec le légal.Par exemple, <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs seront <strong>dans</strong> l’illégalité du fait qu’ils v<strong>en</strong><strong>de</strong>nt sansautorisation <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts alors qu’ils possè<strong>de</strong>nt bi<strong>en</strong> un reçu <strong>de</strong> la taxe 10 qui a été dûm<strong>en</strong>tréglé à la municipalité et qui <strong>les</strong> autorise donc à être là… [8, 10]. Les professionnels <strong>de</strong> lasanté ne doiv<strong>en</strong>t pas être oublié <strong>dans</strong> ce débat : <strong>les</strong> pharmaci<strong>en</strong>s ont une responsabilité <strong>dans</strong> lefait que <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts soi<strong>en</strong>t sortis du circuit puisque <strong>les</strong> vols et détournem<strong>en</strong>ts ne peuv<strong>en</strong>tpas suffire à alim<strong>en</strong>ter un circuit aussi volumineux. Donc <strong>de</strong>s pharmaci<strong>en</strong>s légalem<strong>en</strong>tautorisés pratiqu<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>te</strong>s illéga<strong>les</strong>, peut-être <strong>dans</strong> <strong>de</strong>s lieux non autorisés.<strong>La</strong> sectorisation <strong>de</strong> l’informel est impossible puisque légalité et illégalité s’yconfon<strong>de</strong>nt et que <strong>les</strong> acteurs comme <strong>les</strong> activités ne sont pas toujours <strong>en</strong>tièrem<strong>en</strong>t illégaux, etréciproquem<strong>en</strong>t (voir figure 1). Les pharmaci<strong>en</strong>s comme <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rue peuv<strong>en</strong>t avoir unpied <strong>dans</strong> la légalité et l’autre <strong>dans</strong> l’illégalité, effectuées <strong>de</strong>s activités informel<strong>les</strong> et d’autrespas. Cette confusion est très certainem<strong>en</strong>t amplifiée par <strong>de</strong>s lois peu précises qui n’apport<strong>en</strong>tpas systématiquem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s réponses sur tous ces points. Cette ambiguïté nous amène àrep<strong>en</strong>ser la terminologie employée <strong>dans</strong> la définition du problème <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue.Quels adjectifs doit-on utiliser : <strong>illicite</strong> ou parallèle, clan<strong>de</strong>stin ou officieux [14] ?10 Toute au long <strong>de</strong>s années 1990, la pression a été constante – au nom <strong>de</strong> l’impératif <strong>de</strong> baisse <strong>de</strong> la ponctionfiscale c<strong>en</strong>trale – pour que <strong>les</strong> municipalités financ<strong>en</strong>t el<strong>les</strong>-mêmes leurs dép<strong>en</strong>ses. <strong>La</strong> pression fiscalemunicipale s’est donc rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t élevée, passant par une hausse rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong> la taxation <strong>de</strong>s micro unités ; parexemple, Bobo Dioulasso, au Burkina Faso, une multiplication par 2,1 <strong>en</strong>tre 1994 et 2000 [1].15
Marchéinformel :<strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong>Marché formel :<strong>v<strong>en</strong>te</strong> autorisée etofficielleInteractions <strong>de</strong>s activités, <strong>de</strong>s actifset <strong>de</strong>s produits : à la fois formels,informels, licites et <strong>illicite</strong>s…Figure 1 : Confusion <strong>en</strong>tre économie informelle et formelle du médicam<strong>en</strong>t, <strong>en</strong>tre <strong>v<strong>en</strong>te</strong> licite et <strong>illicite</strong>1.3 ConclusionDans ce cadre, il <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>t compliqué pour l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong> la communauté <strong>de</strong> distinguerla part <strong>de</strong> licite et d’<strong>illicite</strong>, <strong>les</strong> populations intègr<strong>en</strong>t à leur tour ces ambiguïtés et se dis<strong>en</strong>tque ces médicam<strong>en</strong>ts ne sont sûrem<strong>en</strong>t pas si dangereux que ce que l’on <strong>en</strong> dit ; d’ailleurs l<strong>en</strong>ombre <strong>de</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>dans</strong> la rue ne semble pas reculer. Cette confusion se retrouve aussi <strong>dans</strong>la tête <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> la santé comme <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs pour induire une sorte <strong>de</strong>banalisation <strong>de</strong> ces pratiques pourtant bi<strong>en</strong> illéga<strong>les</strong> et dangereuses. Banalisation, organisationet plus globalem<strong>en</strong>t r<strong>en</strong>forcem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’informel sont donc <strong>les</strong> conséqu<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> l’intégrationplutôt réussie du marché <strong>illicite</strong> <strong>dans</strong> le marché pharmaceutique. Si certaines <strong>v<strong>en</strong>te</strong>s <strong>illicite</strong>splus visib<strong>les</strong> sont ouvertem<strong>en</strong>t condamnées d’autres moins flagrantes (cel<strong>les</strong> qui impliqu<strong>en</strong>t<strong>de</strong>s pharmaci<strong>en</strong>s, mé<strong>de</strong>cins, infirmiers…) <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t tolérées et r<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> la norme.Le développem<strong>en</strong>t du marché pharmaceutique <strong>illicite</strong> n’est <strong>en</strong> ri<strong>en</strong> marginal :aujourd’hui son poids économique est imposant et <strong>les</strong> atouts qui le caractéris<strong>en</strong>t (flexibilitéexterne) r<strong>en</strong>force son emprise. <strong>La</strong> question ess<strong>en</strong>tielle est <strong>de</strong> savoir pourquoi l’Etatn’intervi<strong>en</strong>t pas afin <strong>de</strong> faire appliquer la réglem<strong>en</strong>tation. <strong>La</strong> thèse <strong>de</strong> la capacité insuffisante<strong>de</strong> contrôle <strong>de</strong> l’Etat ne fait que déplacer le débat puisque celui-ci a bi<strong>en</strong> le droit et <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s16
<strong>de</strong> réprimer lorsque l’<strong>en</strong>vie lui vi<strong>en</strong>t ; il s’agit donc bi<strong>en</strong> d’une tolérance étatique faisantinterv<strong>en</strong>ir corruption et cli<strong>en</strong>télisme. Enfin nous avons vu que la banalisation du phénomène<strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue est largem<strong>en</strong>t amorcée aux yeux <strong>de</strong> tous par le biais du mélange<strong>en</strong>tre licite et <strong>illicite</strong>.Cette première partie nous permet <strong>de</strong> recadrer la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> du médicam<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> uncadre plus général où intervi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>les</strong> difficultés économiques, la tolérance étatique etl’exist<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> li<strong>en</strong>s très complexes <strong>en</strong>tre le secteur formel et le secteur informel. <strong>La</strong> pratique<strong>de</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts a trouvé sa place <strong>dans</strong> la société ; elle y est intégrée, subitle pouvoir politique, et exerce simultaném<strong>en</strong>t le si<strong>en</strong> sur <strong>les</strong> dirigeants.17
2 Organisation du marché <strong>illicite</strong>Après avoir fixé le cadre <strong>dans</strong> lequel s’est élaboré un « secteur » parallèle <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>ts, et planter <strong>les</strong> jalons qui permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong> compr<strong>en</strong>dre son insertion <strong>dans</strong> la société,nous allons nous attar<strong>de</strong>r à prés<strong>en</strong>t sur l’organisation du marché <strong>illicite</strong> : étudier <strong>les</strong> réseauxd’approvisionnem<strong>en</strong>t, décrire <strong>les</strong> métho<strong>de</strong>s et <strong>les</strong> stratégies <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> ainsi que <strong>les</strong> catégories<strong>de</strong> produits pharmaceutiques qui y sont distribuées.Le décorticage <strong>de</strong> ce qu’est l’offre du marché <strong>illicite</strong> nous amènera à recadrer laproblématique <strong>de</strong> la contrefaçon – qui occupe une place importante <strong>dans</strong> la communautéinternationale et plus particulièrem<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> le domaine pharmaceutique (initiative r<strong>en</strong>forcée<strong>de</strong> l’OMS <strong>dans</strong> sa lutte contre <strong>les</strong> contrefaçons <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts : voir paragraphe 6.4) – afin<strong>de</strong> situer sa place <strong>dans</strong> le secteur pharmaceutique <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t. Cet apartépermettra <strong>de</strong> préciser la terminologie à ce sujet et d’éviter <strong>de</strong>s confusions trop souv<strong>en</strong>tcommises.2.1 L’approvisionnem<strong>en</strong>t du marché <strong>illicite</strong>De manière concrète, il semble que <strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> produits soi<strong>en</strong>t trouvés sur leterrain : ceux qui sont officiellem<strong>en</strong>t autorisés et <strong>les</strong> autres. Rappelons que la question est ici<strong>de</strong> savoir d’où et <strong>de</strong> quel<strong>les</strong> manières arriv<strong>en</strong>t ces différ<strong>en</strong>tes catégories <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t sur lemarché informel (nous verrons <strong>en</strong> effet plus tard <strong>les</strong> différ<strong>en</strong>ts types <strong>de</strong> produits qui y sontv<strong>en</strong>dus). Dans <strong>les</strong> années 1980, Didier Fassin 11 citait <strong>de</strong>ux prov<strong>en</strong>ances principa<strong>les</strong> pour <strong>les</strong>médicam<strong>en</strong>ts v<strong>en</strong>dus illégalem<strong>en</strong>t au Sénégal : il s’agissait d’une part <strong>de</strong> la Gambie et d’autrepart <strong>de</strong>s structures nationa<strong>les</strong> d’approvisionnem<strong>en</strong>t [10]. Autrem<strong>en</strong>t dit, le commerce parallèle<strong>de</strong>s produits pharmaceutiques s’approvisionnait d’une part par le biais <strong>de</strong>s importationsfrauduleuses avec la Gambie et d’autre part <strong>en</strong> achetant directem<strong>en</strong>t sur le marché officielnational. Cette double source d’approvisionnem<strong>en</strong>t du marché pharmaceutique parallèle, à lafois interne et externe au <strong>pays</strong>, semble commune à l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> d’Afriquesubsahari<strong>en</strong>ne et <strong>en</strong>core vali<strong>de</strong> aujourd’hui [15, 16, 17].11 Didier Fassin, professeur <strong>de</strong> sociologie à Paris XIII et Directeur d’étu<strong>de</strong>s <strong>en</strong> anthropologie à l’EHESS, aréalisé plusieurs étu<strong>de</strong>s sur la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts au Sénégal <strong>dans</strong> <strong>les</strong> années 1980.18
2.1.1 Des réseaux internesLes réseaux internes d’approvisionnem<strong>en</strong>t se greff<strong>en</strong>t directem<strong>en</strong>t sur <strong>les</strong> stocks ducircuit officiel : que ce soit auprès <strong>de</strong>s grossistes, <strong>de</strong>s producteurs locaux ou <strong>de</strong>s pharmacies,<strong>dans</strong> le secteur privé ou public. Il peut s’agir <strong>de</strong> simp<strong>les</strong> achats, <strong>de</strong> vols ou <strong>de</strong> détournem<strong>en</strong>ts ;on peut supposer que <strong>les</strong> « transactions informel<strong>les</strong> » soi<strong>en</strong>t privilégiées <strong>dans</strong> le but d’effacertoute trace <strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>te</strong>s interdites effectuées. Les pillages aux frontières, sur <strong>les</strong> aéroports ou<strong>dans</strong> <strong>les</strong> zones portuaires sont très fréqu<strong>en</strong>ts. Les hôpitaux, laboratoires, disp<strong>en</strong>saires etgrossistes constat<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s coulages plus ou moins importants, perpétrés par <strong>de</strong>s salariés peuscrupuleux mais soucieux d’arrondir leurs fins <strong>de</strong> mois.Dans <strong>de</strong> nombreux <strong>pays</strong> d’Afrique noire, <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>ts sur le circuitpharmaceutique national représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t la source principale <strong>de</strong> réapprovisionnem<strong>en</strong>t du marché<strong>illicite</strong> : elle est estimée (<strong>en</strong> pourc<strong>en</strong>tage du réapprovisionnem<strong>en</strong>t total du secteurpharmaceutique informel) à 48% <strong>en</strong> Côte d’Ivoire, 40% au Niger et 57% au Bénin [18]. Cesproduits – étant issus du circuit légal – possè<strong>de</strong>nt généralem<strong>en</strong>t une autorisation <strong>de</strong> mise sur lemarché. Cep<strong>en</strong>dant par le mot « interne » nous désignons <strong>les</strong> réseaux intérieurs au <strong>pays</strong>.Ainsi, un fabricant local peut écouler <strong>de</strong>s stocks non conformes qui ne correspon<strong>de</strong>nt pas auxstandards nationaux : il peut alors s’agir <strong>de</strong> malfaçons ou <strong>de</strong> contrefaçons (voir figure 3)…2.1.2 Des réseaux externesPar voie <strong>de</strong> conséqu<strong>en</strong>ce, <strong>les</strong> réseaux externes s’organis<strong>en</strong>t avec <strong>de</strong>s ag<strong>en</strong>ts extérieursaux <strong>pays</strong> ; ils mobilis<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s moy<strong>en</strong>s généralem<strong>en</strong>t plus conséqu<strong>en</strong>ts que <strong>les</strong> réseaux internes.A moins que le système réglem<strong>en</strong>taire national soit très défaillant (abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> loi, imprécision<strong>de</strong>s textes…) et qu’il autorise <strong>en</strong> toute légalité <strong>de</strong>s importations non contrôlées (ce qui est trèsrare), ces réseaux se rapproch<strong>en</strong>t manifestem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la contreban<strong>de</strong> avec <strong>de</strong>s structuresd’organisation qui se mêl<strong>en</strong>t au commerce trafiquant (ou commerce non déclaré) <strong>en</strong> toutg<strong>en</strong>re : il n’est pas rare par exemple, que <strong>de</strong>s convois soi<strong>en</strong>t saisies aux douanes <strong>en</strong> possession<strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts et <strong>de</strong> marijuana [6]. <strong>La</strong> gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts importés <strong>de</strong> la sorte19
ne possè<strong>de</strong> pas d’autorisation <strong>de</strong> mise sur le marché. Ces produits peuv<strong>en</strong>t être <strong>de</strong>scontrefaçons, <strong>de</strong>s malfaçons mais aussi <strong>de</strong> « vrais médicam<strong>en</strong>ts » 12 (voir figure 3).Le gros <strong>de</strong> la prov<strong>en</strong>ance <strong>de</strong> ces marchandises est attribué à quelques <strong>pays</strong> africainsanglophones (le Nigeria, le Ghana, la Gambie) et au contin<strong>en</strong>t asiatique (In<strong>de</strong>, Chine). LeNigeria est reconnu comme une plaque tournante du trafic <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> la zoneAfrique, développant <strong>de</strong>s li<strong>en</strong>s commerciaux avec <strong>de</strong>s fabricants indi<strong>en</strong>s ou chinois 13 . Nouspouvons citer quelques chiffres : au Bénin une étu<strong>de</strong> réalisée par le syndicat <strong>de</strong>s pharmaci<strong>en</strong>ssur 351 produits du marché <strong>de</strong> Dantokpa montre qu’ils provi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t duNigeria à 24,23%, alors qu’au Burkina Faso, la principale source externe serait le Ghana [18].Cep<strong>en</strong>dant ces chiffres ne sont que très peu significatifs puisque <strong>les</strong> fabricants mett<strong>en</strong>t parfoisle nom d’un autre fabricant avec la m<strong>en</strong>tion « ma<strong>de</strong> in England » afin <strong>de</strong> lever tout soupçon 14 .2.1.3 Les donsLes dons <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts prov<strong>en</strong>ant <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> du Nord, généralem<strong>en</strong>t acheminés par<strong>les</strong> Organisations Non Gouvernem<strong>en</strong>ta<strong>les</strong>, sont susceptib<strong>les</strong> d’<strong>en</strong>vahir le secteur <strong>illicite</strong>. Lemanque d’application <strong>de</strong>s « principes directeurs applicab<strong>les</strong> aux dons <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts »publié par l’OMS – auquel s’ajoute une insuffisance <strong>de</strong>s contrô<strong>les</strong> effectués par <strong>les</strong>organismes donateurs – autorise le coulage <strong>de</strong>s stocks <strong>de</strong> produits donnés [19]. <strong>La</strong> t<strong>en</strong>tationd’<strong>en</strong>granger <strong>de</strong>s bénéfices colossaux est gran<strong>de</strong> ; <strong>les</strong> donateurs doiv<strong>en</strong>t être très vigilants. Leprincipe n°5 déclare que « <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts qui ont été (…) distribués aux membres <strong>de</strong>sprofessions <strong>de</strong> santé sous forme d’échantillons gratuits, ne <strong>de</strong>vrai<strong>en</strong>t pas faire l’objet <strong>de</strong>dons ». Or <strong>les</strong> professionnels <strong>de</strong> santé du <strong>pays</strong> déclar<strong>en</strong>t trouver sur le marché <strong>illicite</strong> <strong>de</strong>smédicam<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>tant la m<strong>en</strong>tion « échantillon, ne peut être v<strong>en</strong>du ».12 Par « vrai médicam<strong>en</strong>t » nous désignons ceux qui répon<strong>de</strong>nt aux standards <strong>de</strong> qualité, innocuité et sécurité(Pharmacopée britannique, europé<strong>en</strong>ne…). L’importance <strong>de</strong> distinguer <strong>les</strong> contrefaçons <strong>de</strong>s malfaçons découle<strong>de</strong> l’obligation <strong>de</strong> respecter scrupuleusem<strong>en</strong>t la terminologie <strong>dans</strong> ce domaine. <strong>La</strong> définition <strong>de</strong> la contrefaçonpeut porter à confusion (voir chapitre 2.3.2). Dans le cas <strong>de</strong> la contreban<strong>de</strong>, il peut s’agir par exemple <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>ts que le <strong>pays</strong> ne désire pas importer, sachant qu’il possè<strong>de</strong> <strong>les</strong> capacités <strong>de</strong> production suffisantespour son propre marché.13 <strong>La</strong> situation se r<strong>en</strong>verse <strong>de</strong>puis 2001 avec l’arrivée d’une nouvelle Directrice à l’Ag<strong>en</strong>ce nigériane dumédicam<strong>en</strong>t (NAFDAC) : Mme Akunyili.14 Dans ce cas il est juste <strong>de</strong> parler <strong>de</strong> contrefaçon puisque la source du médicam<strong>en</strong>t est falsifiée.20
2.2 <strong>La</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong>Les unités <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t du secteur informel inclu<strong>en</strong>t une diversitéimpressionnante d’acteurs dont <strong>les</strong> lieux et <strong>les</strong> métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> sont propres à chacun. Leurnombre ne peut être évalué (sauf si la région étudiée est très réduite) tant le médicam<strong>en</strong>t estvulgarisé. Ainsi, <strong>les</strong> produits <strong>les</strong> plus consommés sont <strong>en</strong>trés <strong>dans</strong> <strong>les</strong> mœurs et <strong>de</strong>v<strong>en</strong>us trèsdisponib<strong>les</strong>, ils pourront être v<strong>en</strong>du par le marchand <strong>de</strong> légumes, l’épicier… Afin d’éclaircirnotre étu<strong>de</strong>, nous regrouperons <strong>les</strong> points <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> selon <strong>de</strong>ux catégories : <strong>les</strong> « fixes » et <strong>les</strong>« mobi<strong>les</strong> ». Ensuite nous t<strong>en</strong>terons <strong>de</strong> décrire <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs.2.2.1 Les lieux <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> « fixe »C’est le plus souv<strong>en</strong>t sur <strong>les</strong> grands marchés citadins <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s capita<strong>les</strong> que lecommerce <strong>illicite</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts est décrit, que ce soit <strong>en</strong> Afrique, Asie ou Amérique latine.Pourtant <strong>en</strong> milieu rural comme urbain, le marché parallèle du médicam<strong>en</strong>t tisse sa toile,développant une offre toujours plus croissante et plus proche <strong>de</strong> la population. Certainsmarchés <strong>de</strong> la ville ont une réputation plus particulière pour la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> du médicam<strong>en</strong>t où il serapossible <strong>de</strong> s’approvisionnem<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> une gamme plus importante <strong>de</strong> produits. Les v<strong>en</strong><strong>de</strong>urssont plus ou moins spécialisés – certains v<strong>en</strong>dront exclusivem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts alors qued’autres <strong>les</strong> prés<strong>en</strong>teront avec d’autres marchandises – cela <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> leurs relationsmarchan<strong>de</strong>s et <strong>de</strong> leur expéri<strong>en</strong>ce. Si le stock est très important, <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs joueront le rôle<strong>de</strong> grossistes et leur localisation sera connue <strong>de</strong>s marchands plus mo<strong>de</strong>stes, notamm<strong>en</strong>t <strong>de</strong>sv<strong>en</strong><strong>de</strong>urs ambulants. Les « v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs spécialisés 16 » propos<strong>en</strong>t généralem<strong>en</strong>t une plus gran<strong>de</strong>variété <strong>de</strong> référ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts que <strong>les</strong> « v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs non spécialisés ».Le médicam<strong>en</strong>t n’est pas seulem<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>t sur <strong>les</strong> étals <strong>de</strong>s marchés, <strong>les</strong> boutiquespropos<strong>en</strong>t aussi quelques boîtes au milieu d’un choix plus grand d’artic<strong>les</strong> <strong>de</strong> consommation<strong>en</strong> tout g<strong>en</strong>re (pi<strong>les</strong>, savons, pains, sucre, café…). El<strong>les</strong> ressembl<strong>en</strong>t à <strong>de</strong> petites épiceries etsont prés<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> ville comme <strong>en</strong> zone rural. Les tabliers v<strong>en</strong><strong>de</strong>nt directem<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> la rue etautres lieux publics <strong>en</strong> disposant quelques produits sur une petite table. Les commerçants ditsà la maison sont certainem<strong>en</strong>t plus spécifiques aux zones rura<strong>les</strong> [21]. Nous pourrions <strong>les</strong>16 Nous appellerons « v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs spécialisés » ceux qui s’ori<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t exclusivem<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> du médicam<strong>en</strong>tauxquels nous opposerons <strong>les</strong> « v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs non spécialisés ». Ces <strong>de</strong>rniers v<strong>en</strong><strong>de</strong>nt quelques médicam<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> plusd’autres produits et sont certainem<strong>en</strong>t beaucoup plus nombreux.22
comparer à <strong>de</strong>s « micro boutiques », leur stock est habituellem<strong>en</strong>t réduit mais il variera <strong>en</strong>fonction du <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> reconnaissance portée par la communauté.De manière générale, nous pouvons signaler que le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> spécialité du v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur (<strong>en</strong>variété comme <strong>en</strong> quantité <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts) diminuera proportionnellem<strong>en</strong>t avec la taille <strong>de</strong>la ville où il se situe. Bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong>du, une ville comme Touba, qui n’est pas la capitale duSénégal, s’oppose à cette règle puisqu’elle représ<strong>en</strong>te le point c<strong>en</strong>tral du trafic <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t<strong>dans</strong> le <strong>pays</strong>. Les marchés hebdomadaires <strong>de</strong>s campagnes pourrai<strong>en</strong>t presque être classés <strong>dans</strong>le chapitre suivant « <strong>v<strong>en</strong>te</strong> mobile » puisqu’ils se déplac<strong>en</strong>t d’un village à l’autre <strong>dans</strong> <strong>les</strong>campagnes.2.2.2 <strong>La</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> « mobile »<strong>La</strong> pratique <strong>de</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> ambulante est une pratique très courante <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> <strong>en</strong>développem<strong>en</strong>t. Des bi<strong>en</strong>s <strong>de</strong> consommation <strong>de</strong> toutes sortes (tabac, thé, allumettes…) sontainsi v<strong>en</strong>dus <strong>de</strong> manière informelle par <strong>de</strong>s employés « réguliers » ou « d’un jour ». De lamême façon que pour la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> fixe, la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> ambulante <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>te différ<strong>en</strong>ts<strong>de</strong>grés <strong>de</strong> spécialisation qui évolueront <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> l’expéri<strong>en</strong>ce du v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur, <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong>à laquelle il sera confronté ainsi que d’autres mécanismes relationnels complexes reliant <strong>les</strong>acteurs du commerce informel.En milieu urbain comme rural <strong>les</strong> « v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts sur la tête » déambul<strong>en</strong>t<strong>dans</strong> <strong>les</strong> marchés, mais préfèr<strong>en</strong>t sillonner <strong>les</strong> quartiers plus éloignés afin d’augm<strong>en</strong>ter <strong>les</strong>possibilités <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong>. Dans <strong>les</strong> campagnes, ils sont att<strong>en</strong>dus par <strong>les</strong> habitants <strong>de</strong>s villagesal<strong>en</strong>tours. Ils suiv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s circuits plus ou moins précis leur permettant <strong>de</strong> se r<strong>en</strong>dre <strong>dans</strong> unmaximum <strong>de</strong> localités [21].On se r<strong>en</strong>d bi<strong>en</strong> compte ici que l’offre <strong>en</strong> médicam<strong>en</strong>t du marché informel estconsidérablem<strong>en</strong>t amplifiée par la pratique <strong>de</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> ambulante. Une <strong>en</strong>quête réalisée par laDirection <strong>de</strong>s Pharmacies et du Médicam<strong>en</strong>t du Bénin avec le part<strong>en</strong>ariat <strong>de</strong> la fondationPierre Fabre <strong>en</strong> mars 2003 rapporte que 65 % <strong>de</strong>s 600 ménages interrogés recevai<strong>en</strong>t la visited’un v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur plus <strong>de</strong> trois fois par mois [9]. En Côte d’Ivoire la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong>s produits23
2.2.4 Les v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rue du marché <strong>illicite</strong>Les v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> « médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue » r<strong>en</strong>contrés <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>en</strong>quêtes <strong>de</strong> terrain sont<strong>de</strong> tout âge, la moy<strong>en</strong>ne atteint 25 ans mais la fourchette s’ét<strong>en</strong>d <strong>de</strong> 9 à 60 ans [22]. Ce sontmajoritairem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s hommes sauf au Bénin où ce sont plutôt <strong>de</strong>s femmes qui gèr<strong>en</strong>t cecommerce. Les niveaux d’instruction <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs sont aussi très variab<strong>les</strong> d’une <strong>en</strong>quête àl’autre ; certaines déclar<strong>en</strong>t que beaucoup (80%) d’<strong>en</strong>tre eux possè<strong>de</strong>nt le niveau supérieur ousecondaire [23] alors que d’autres annonc<strong>en</strong>t un taux élevé d’analphabètes [8].L’appr<strong>en</strong>tissage du métier se fait sur le terrain ou avec <strong>les</strong> conseils <strong>de</strong>s aînés.Ici nous ne décrivons pas l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s acteurs du marché <strong>illicite</strong> mais seulem<strong>en</strong>t <strong>les</strong>v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rue. Les informations ne sont pas disponib<strong>les</strong> sur <strong>les</strong> trafiquants importateursillégaux <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts produits ou sur <strong>les</strong> acteurs du marché licite qui détourn<strong>en</strong>t <strong>les</strong>stocks… D’autre part il existe certainem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces notab<strong>les</strong> <strong>en</strong>tre <strong>les</strong> petits v<strong>en</strong><strong>de</strong>ursnon spécialisés et <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs spécialisés, puisque ces <strong>de</strong>rniers construis<strong>en</strong>t parfois <strong>de</strong>spetites <strong>en</strong>treprises familia<strong>les</strong> qui « recrut<strong>en</strong>t » <strong>de</strong>s petits v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs ambulants.Le vecteur du paludisme (l’anophèle) se propage p<strong>en</strong>dant la saison pluvieuse <strong>de</strong>srégions tropica<strong>les</strong>. L’activité <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rue augm<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>siblem<strong>en</strong>t durant cette pério<strong>de</strong>[24]. Cette pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’année est aussi qualifiée <strong>de</strong> « soudure », c’est à dire que <strong>les</strong> gr<strong>en</strong>iers<strong>de</strong> céréa<strong>les</strong> remplis l’année précé<strong>de</strong>nte sont presque vi<strong>de</strong>s avant que la nouvelle récolte arrive(après la saison pluvieuse) 18 . Les ruraux sont alors souv<strong>en</strong>t contraints <strong>de</strong> se r<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> villepour obt<strong>en</strong>ir un rev<strong>en</strong>u complém<strong>en</strong>taire. Ils pourront év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>t le trouver <strong>dans</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong><strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts, d’autant plus que <strong>les</strong> salaires sont attractifs pour <strong>les</strong> plus débrouillards. Lesmeilleurs rev<strong>en</strong>us sont certainem<strong>en</strong>t réservés aux v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs spécialisés et « expérim<strong>en</strong>tés ».Dans le film « Tiim » se déroulant au Burkina Faso, le v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur dit gagner 10.000 FCFA si lajournée est fructueuse et 5.000 FCFA si <strong>les</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong>s sont mauvaises, soit une fourchette <strong>de</strong>salaire comprise <strong>en</strong>tre 7,5 et 15 euros par jour [25]. Ce salaire est plus que correct <strong>dans</strong> un<strong>pays</strong> où près <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong> la population vit avec moins <strong>de</strong> 1 euro par jour et où le salaireminimum légal est d’<strong>en</strong>viron 30.000 FCFA (soit 45 euros).18 <strong>La</strong> « soudure » survi<strong>en</strong>t généralem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> juillet mais dép<strong>en</strong>d <strong>de</strong> l’abondance <strong>de</strong>s moissons <strong>de</strong> l’annéeprécé<strong>de</strong>nte et <strong>de</strong>s réserves <strong>de</strong> céréa<strong>les</strong> <strong>dans</strong> <strong>les</strong> campagnes. Durant cette pério<strong>de</strong> <strong>les</strong> villageois att<strong>en</strong><strong>de</strong>ntimpatiemm<strong>en</strong>t la nouvelle récolte (octobre). Ils subiss<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s contraintes financières du fait <strong>de</strong> l’épuisem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>leurs réserves <strong>en</strong> mil.25
2.3 Les produits v<strong>en</strong>dus2.3.1 Un tour d’horizonLe développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’organisation du marché parallèle a permis d’élargir la gamme<strong>de</strong>s produits pharmaceutiques proposés par <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs. Les antalgiques et antipyrétiquessembl<strong>en</strong>t être <strong>les</strong> <strong>de</strong>ux classes prédominantes : el<strong>les</strong> permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong> soulager <strong>les</strong> maux <strong>les</strong> plussouv<strong>en</strong>t r<strong>en</strong>contrés dont <strong>les</strong> origines sont aussi diverses que le paludisme, <strong>les</strong> infectionsrespiratoires ou intestina<strong>les</strong>, <strong>les</strong> rhumes… Les anti-inflammatoires sont peu cités <strong>dans</strong> <strong>les</strong><strong>en</strong>quêtes, pourtant leur place <strong>dans</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> n’y semble pas moindre : <strong>en</strong> RépubliqueDémocratique du Congo « il y a un produit que tout le mon<strong>de</strong> se procure <strong>dans</strong> la rue : <strong>les</strong>autorités, <strong>les</strong> pharmaci<strong>en</strong>s, (…) c’est le nimesuli<strong>de</strong> sous le nom <strong>de</strong> ZAPAIN » 19 . Lesantibiotiques et <strong>les</strong> antipaludé<strong>en</strong>s sont aussi très <strong>de</strong>mandés. Toutes <strong>les</strong> famil<strong>les</strong> d’antibiotiquessont disponib<strong>les</strong> : <strong>les</strong> bêtalactamines, aminosi<strong>de</strong>s, macroli<strong>de</strong>s, cyclines, quinolones,sulfami<strong>de</strong>s, rifamycines et autres ont pu y être répertoriées [15]. De la même manière, unchoix important d’antipaludé<strong>en</strong>s est distribué : <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts à base <strong>de</strong> chloroquine,quinine, amodiaquine ou <strong>les</strong> associations comme la sulphadoxine/pyriméthamine sontdisponib<strong>les</strong>. Nous pourrions aussi citer une gran<strong>de</strong> variété d’antiparasitaires dontl’alb<strong>en</strong>dazole, le meb<strong>en</strong>dazole, le metronidazole [17]…Malgré leur coût d’achat très élevé <strong>de</strong>s antiretroviraux ont été i<strong>de</strong>ntifiés sur le marchéparallèle <strong>de</strong> plusieurs <strong>pays</strong>. Au Sénégal, si <strong>les</strong> antiretroviraux n’ont pu être détectés lors d’une<strong>en</strong>quête réalisée <strong>en</strong> 2001 à Dakar auprès <strong>de</strong> 135 v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs, ces produits étai<strong>en</strong>t bi<strong>en</strong> prés<strong>en</strong>tssur <strong>les</strong> <strong>de</strong>ux sites <strong>les</strong> plus connus pour la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>de</strong> produits pharmaceutiques que sont Touba etle marché <strong>de</strong> Keur Serigne Bi 20 à Dakar [26]. Dans ces lieux sont installés <strong>les</strong> grossistes dumarché informel qui fourniss<strong>en</strong>t l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs du <strong>pays</strong>, le choix <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t esttrès large et il est même possible d’y trouver <strong>les</strong> innovations thérapeutiques <strong>les</strong> plus réc<strong>en</strong>tes.Ainsi le Viagra® était disponible sur le marché pharmaceutique parallèle sénégalais dès sacommercialisation aux Etats-Unis.19 Propos relevé <strong>dans</strong> le forum E-MED datant du 21 Septembre 2006 « Contribution à la lutte contre la <strong>v<strong>en</strong>te</strong><strong>illicite</strong> <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> Afrique » <strong>de</strong> la part d’un pharmaci<strong>en</strong> <strong>de</strong> Kinshasa, Ermus Musama.20 Keur Serigne Bi est connue comme la maison du marabout <strong>de</strong> Touba. Elle est aussi baptisée la « maison <strong>de</strong>smouri<strong>de</strong>s ».26
Une autre catégorie <strong>de</strong> produits distribuée par le marché parallèle est celle <strong>de</strong>spsychotropes dont l’usage est détourné <strong>de</strong> leurs propriétés thérapeutiques. Les amphétaminessont très prés<strong>en</strong>tes <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> voisins du Nigeria et du Ghana qui <strong>les</strong> import<strong>en</strong>t <strong>en</strong> quantitéimportante [25]. Nous verrons plus <strong>en</strong> détail <strong>les</strong> conséqu<strong>en</strong>ces d’un tel phénomène <strong>dans</strong> lechapitre sur la toxicomanie.Le médicam<strong>en</strong>t n’est pas le seul produit médical v<strong>en</strong>du <strong>dans</strong> la rue, le matériel médicalet <strong>les</strong> instrum<strong>en</strong>ts chirurgicaux sont aussi détournés du circuit formel pour atterrir finalem<strong>en</strong>t<strong>dans</strong> <strong>les</strong> mains <strong>de</strong>s commerçants, comme <strong>en</strong> témoigne le docum<strong>en</strong>taire « Médicam<strong>en</strong>ts faux à<strong>en</strong> mourir » tourné <strong>dans</strong> certaines vil<strong>les</strong> asiatiques [27].2.3.2 Les contrefaçonsNous ne pouvons établir une liste <strong>de</strong>s produits pharmaceutiques v<strong>en</strong>dus sur le marché<strong>illicite</strong> sans citer <strong>les</strong> contrefaçons <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t. Ce fléau touche plus particulièrem<strong>en</strong>t <strong>les</strong><strong>pays</strong> qui ne se sont pas munis d’un système <strong>de</strong> contrôle strict <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts disponib<strong>les</strong> surleur territoire ; on imagine que le marché parallèle est inévitablem<strong>en</strong>t concerné par la prés<strong>en</strong>ce<strong>de</strong> ces produits dangereux. L’In<strong>de</strong> et la Chine 21 sont <strong>en</strong> première ligne <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> touchés par cefléau, suivis <strong>de</strong> près par le Nigeria. Les anti-infectieux, et plus spécifiquem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> traitem<strong>en</strong>tscontre le paludisme, dont le marché est énorme <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> du Sud, représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t la cibleprincipale <strong>de</strong>s faussaires [28]. Essayons <strong>de</strong> dresser à prés<strong>en</strong>t un tableau clair et précis <strong>de</strong> cequ’est une contrefaçon.2.3.2.1 Définition<strong>La</strong> définition proposée par l’OMS constitue une référ<strong>en</strong>ce malgré qu’elle varieénormém<strong>en</strong>t d’un <strong>pays</strong> à un autre. Elle fut proposée à la suite <strong>de</strong> la première réunioninternationale sur <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts contrefaits, un atelier organisé conjointem<strong>en</strong>t par l’OMS etla Fédération Internationale <strong>de</strong> l’Industrie Pharmaceutique (FIIM) <strong>en</strong> 1992.21 En Chine, le « bogus » aurait causé plus <strong>de</strong> 192.000 morts <strong>en</strong> 2001. Le gouvernem<strong>en</strong>t aurait fermé plus <strong>de</strong>1.300 firmes productrices et déclare plus <strong>de</strong> 480.000 cas <strong>de</strong> contrefaçons équival<strong>en</strong>t à US$57.000.000.27
« Un médicam<strong>en</strong>t contrefait est un médicam<strong>en</strong>t qui est délibérém<strong>en</strong>t et frauduleusem<strong>en</strong>t munid’une étiquette n’indiquant pas son i<strong>de</strong>ntité et/ou sa source véritable. Il peut s’agir d’unespécialité ou d’un produit générique, et parmi <strong>les</strong> produits contrefaits, il <strong>en</strong> est qui conti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t<strong>les</strong> bons ingrédi<strong>en</strong>ts ou <strong>de</strong> mauvais ingrédi<strong>en</strong>ts, ou bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>core pas <strong>de</strong> principe actif et il <strong>en</strong> estd’autres où le principe actif est <strong>en</strong> quantité insuffisante ou dont le conditionnem<strong>en</strong>t a étéfalsifié. »2.3.2.2 Ne pas confondre contrefaçons et malfaçonsLe médicam<strong>en</strong>t contrefait se caractérise par la prés<strong>en</strong>ce d’informations erronéesvéhiculées par l’emballage, l’étiquetage ou le comprimé lui-même. <strong>La</strong> tromperie doit portersur l’i<strong>de</strong>ntité ou la source du médicam<strong>en</strong>t et doit avoir été commise volontairem<strong>en</strong>t. L’actedélibéré <strong>de</strong> falsification est difficile à prouver, il représ<strong>en</strong>te l’obstacle principal <strong>dans</strong>l’i<strong>de</strong>ntification d’une contrefaçon sachant que le critère <strong>de</strong> qualité ne suffit pas.Cette notion <strong>de</strong> « volonté à frau<strong>de</strong>r » permet <strong>de</strong> distinguer <strong>les</strong> contrefaçons <strong>de</strong>smalfaçons. Les malfaçons ne satisfont pas aux exig<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s pharmacopées <strong>de</strong> référ<strong>en</strong>ce(europé<strong>en</strong>nes, britanniques, américaines…) parce que <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s employés à la fabricationsont insuffisants (ressources humaines, équipem<strong>en</strong>ts…) ou parce que <strong>les</strong> matières premièresne sont pas standards. Le nom respect <strong>de</strong>s bonnes pratiques <strong>de</strong> fabrication ne signifie pas quele fabricant a délibérém<strong>en</strong>t élaboré un « faux » ou un « mauvais » médicam<strong>en</strong>t : lemédicam<strong>en</strong>t non conforme n’est donc pas systématiquem<strong>en</strong>t une contrefaçon etréciproquem<strong>en</strong>t.Pourtant <strong>les</strong> artic<strong>les</strong> <strong>de</strong> presse font souv<strong>en</strong>t la confusion : ce fut le cas <strong>en</strong> 1995-1996lorsque 86 personnes mourur<strong>en</strong>t à la suite <strong>de</strong> l’ingestion <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts contaminés par dudiéthylène glycol [29]. Les <strong>en</strong>quêtes m<strong>en</strong>ées découvrir<strong>en</strong>t ultérieurem<strong>en</strong>t qu’un producteurlocal fabricant <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts à base <strong>de</strong> paracétamol avait utilisé une glycérine contaminéesans avoir vérifiée son innocuité. Il ne s’agissait donc pas <strong>de</strong> contrefaçons mais plutôt d’unefaille <strong>dans</strong> le système d’assurance qualité du fabricant. Cela n’empêcha pas certains artic<strong>les</strong>d’évoquer ce fait <strong>en</strong> utilisant le terme <strong>de</strong> contrefaçons [30]. Ces exemp<strong>les</strong> sont très nombreux<strong>dans</strong> la presse qui confond aisém<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>ts dangereux (toxiques, mal dosés, inactif…)et contrefaçons (qui vise l’acte délibéré du faussaire).28
2.3.2.3 Tour d’horizon <strong>de</strong>s catégories <strong>de</strong> contrefaçonsLorsque l’on s’attache scrupuleusem<strong>en</strong>t à la définition <strong>de</strong> l’OMS, il est possible <strong>de</strong>distinguer plusieurs catégories <strong>de</strong> contrefaçons que nous classerons <strong>en</strong> fonction du <strong>de</strong>gré <strong>de</strong>perfection <strong>de</strong> la copie : <strong>de</strong>s contrefaçons sophistiquées aux copies approximatives.2.3.2.3.1 Les contrefaçons sophistiquéesLe <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> ressemblance <strong>de</strong> ces produits avec l’original (qui est <strong>en</strong> général leprinceps mais qui peut aussi être le générique) a pour but premier d’induire <strong>en</strong> erreur lepot<strong>en</strong>tiel acheteur sur sa source et/ou son i<strong>de</strong>ntité ; nous dirons qu’il s’agit d’une « usurpationtotale <strong>de</strong> l’i<strong>de</strong>ntité ». Ils sont généralem<strong>en</strong>t très ressemblants au produit imité et le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong>perfection dép<strong>en</strong>dra <strong>de</strong>s moy<strong>en</strong>s du faussaire, parfois la détection <strong>de</strong> ce type <strong>de</strong> contrefaçonpeut s’avérer complexe et nécessiter plusieurs contrô<strong>les</strong> (visuels, physico-chimiques…). L’un<strong>de</strong>s laboratoires <strong>les</strong> plus touchés est « Guilin Pharmaceuticals » qui produit l’Arsumax® 22 , cetanti-infectieux est utilisé <strong>dans</strong> le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s formes résistantes <strong>de</strong> Plasmodium falciparum.En 1999, le fabricant a ajouté sur son emballage cartonné un hologramme visant à décourager<strong>les</strong> reproductions <strong>illicite</strong>s. Aujourd’hui 13 reproductions différ<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> cet hologramme ontété référ<strong>en</strong>cées [31].<strong>La</strong> proportion <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t ne cont<strong>en</strong>ant pas <strong>de</strong> principe actif parmi cette catégoried’antipaludé<strong>en</strong>s est considérable. Il semble <strong>en</strong> progression <strong>dans</strong> la région sud-est asiatique(Myanmar, Thaïlan<strong>de</strong>, <strong>La</strong>os, Cambodge, Vietnam) puisque 38% et 53% <strong>de</strong>s échantillonscollectés ne cont<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t pas d’artesunate <strong>dans</strong> <strong>les</strong> années 2000 et 2003 respectivem<strong>en</strong>t [32,33]. Ces produits sont à l’origine d’acci<strong>de</strong>nts mortels : <strong>les</strong> crises <strong>de</strong> paludisme traitées par <strong>de</strong>sfaux médicam<strong>en</strong>ts précè<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>s complications pouvant nécessiter une hospitalisation,l’hyperparasitémie plonge le pati<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> un coma qui peut lui être fatal ; <strong>de</strong>s cas ont étérapportés notamm<strong>en</strong>t au Cambodge [34].22 Le principe actif <strong>de</strong> l’Arsumax® est l’artésunate, un dérivé <strong>de</strong> l’artemisinin. Le laboratoire producteur « Guilinpharmaceuticals » se trouve à Guangxi <strong>en</strong> Chine. Le traitem<strong>en</strong>t recommandé <strong>dans</strong> <strong>les</strong> régions prés<strong>en</strong>tant <strong>de</strong>srésistances à la plupart <strong>de</strong>s antipaludé<strong>en</strong>s, l’associe avec un autre antiparasitaire (comme la méfloquine).29
Il existe <strong>de</strong> forte probabilité que le contin<strong>en</strong>t africain soit très prochainem<strong>en</strong>t touchépar l’invasion d’antipaludé<strong>en</strong> contrefait. L’Organisme mondiale <strong>de</strong> la santé a recommandéaux <strong>pays</strong> africains d’instaurer la stratégie ACT (artemisine <strong>de</strong>rivative-based combinationtherapy) comme traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> première ligne <strong>dans</strong> <strong>les</strong> programmes <strong>de</strong> lutte contre lepaludisme <strong>en</strong> Afrique [35]. Ces contrefaçons sophistiquées sont susceptib<strong>les</strong> d’inon<strong>de</strong>r <strong>les</strong>marchés parallè<strong>les</strong> comme <strong>les</strong> circuits officiels nationaux <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t quimanqu<strong>en</strong>t cruellem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> moy<strong>en</strong>s.2.3.2.3.2 Les copies approximativesIl s’agit ici <strong>de</strong> contrefaçons rarem<strong>en</strong>t signalées <strong>dans</strong> la littérature, pourtant el<strong>les</strong> sontprés<strong>en</strong>tes sur <strong>de</strong> nombreux marchés parallè<strong>les</strong> comme le relate une étu<strong>de</strong> réalisée <strong>en</strong> Côted’Ivoire. El<strong>les</strong> sont aussi appelées look alikes puisqu’el<strong>les</strong> reproduis<strong>en</strong>t partiellem<strong>en</strong>t lepackaging d’un autre médicam<strong>en</strong>t déjà commercialisé. Le nom du produit diffèregénéralem<strong>en</strong>t d’une seule lettre : Nirupqin au lieu <strong>de</strong> Nivaquine® [17], Arsuman au lieud’Arsumax® [35]. Le nom du produit et du fabricant ne sont pas reproduits afin d’échapperaux lois sur la propriété intellectuelle, malgré que la volonté d’induire <strong>en</strong> erreur l’acheteur surl’i<strong>de</strong>ntité et la source soit indéniable. D’autres médicam<strong>en</strong>ts vis<strong>en</strong>t à tromper leconsommateur sur la légitimité du médicam<strong>en</strong>t à être produit et/ou commercialisé. Ils port<strong>en</strong>t<strong>de</strong> faux numéros <strong>de</strong> lic<strong>en</strong>ce du fabricant, <strong>de</strong> faux numéros d’<strong>en</strong>registrem<strong>en</strong>t d’industrie, voire<strong>de</strong> faux numéro d’autorisation <strong>de</strong> mise sur le Marché.Les copies partiel<strong>les</strong> et <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts non autorisés représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s catégories <strong>de</strong>contrefaçons particulièrem<strong>en</strong>t spécifiques aux médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue 23 . Le circuitpharmaceutique légal peut se protéger avec peu <strong>de</strong> moy<strong>en</strong>s <strong>de</strong> ce type <strong>de</strong> contrefaçonsfacilem<strong>en</strong>t i<strong>de</strong>ntifiab<strong>les</strong> (par un simple contrôle visuel, vérification <strong>de</strong>s lots, <strong>de</strong> l’autorisation<strong>de</strong> mise sur le marché). De son côté, le marché <strong>illicite</strong> passe outre <strong>les</strong> autorisations <strong>de</strong>production ou <strong>de</strong> commercialisation, il est <strong>en</strong>core moins soucieux <strong>de</strong> la législation sur <strong>les</strong>droits <strong>de</strong> propriété intellectuelle. Toute copie bonne ou mauvaise peut y être introduite,pourvu qu’elle s’y v<strong>en</strong><strong>de</strong> bi<strong>en</strong>…23 Cette spécificité est toute relative puisque aucune étu<strong>de</strong> sérieuse ne démontre que <strong>les</strong> contrefaçons dites« approximatives » n’atteign<strong>en</strong>t pas le circuit légal. Ce rapprochem<strong>en</strong>t désire seulem<strong>en</strong>t signaler que le point <strong>de</strong>r<strong>en</strong>contre privilégié <strong>en</strong>tre « contrefaçon » et « médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue » se situ<strong>en</strong>t certainem<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> cettecatégorie <strong>de</strong> produits bi<strong>en</strong> précise représ<strong>en</strong>tée par <strong>les</strong> « look alikes ».30
2.4 ConclusionCe chapitre dresse le décor général du marché <strong>illicite</strong> <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts, <strong>de</strong>puisl’organisation <strong>de</strong> l’approvisionnem<strong>en</strong>t jusqu’à la forme prise par la <strong>v<strong>en</strong>te</strong>. Les <strong>de</strong>scriptionss’attach<strong>en</strong>t plus spécifiquem<strong>en</strong>t aux <strong>pays</strong> d’Afrique subsahari<strong>en</strong>ne pour <strong>les</strong>quels <strong>les</strong>informations sont plus riches, mais l’organisation <strong>de</strong> cette économie informelle revêt <strong>les</strong>mêmes traits généraux propres à l’économie informelle (nombreuses interactions avec leformel, adaptation à la <strong>de</strong>man<strong>de</strong>…). Au niveau du système <strong>de</strong> santé, l’explosion <strong>de</strong> l’offre <strong>en</strong>quantité comme <strong>en</strong> diversité <strong>de</strong> produits est un fait inquiétant.<strong>La</strong> <strong>de</strong>rnière partie sur <strong>les</strong> contrefaçons plante <strong>les</strong> jalons qui permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong> mieux situercette problématique au sein <strong>de</strong> celle <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue, notamm<strong>en</strong>t à travers <strong>les</strong> lookalikes, très rarem<strong>en</strong>t cités <strong>dans</strong> la littérature. Les contrefaçons mêl<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s thématiquesdiverses touchant autant à la violation <strong>de</strong>s droits <strong>de</strong> propriété intellectuelle qu’à l’acte criminel<strong>de</strong> tromper le consommateur sur la source ou l’i<strong>de</strong>ntité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts. <strong>La</strong> forme prise par<strong>les</strong> contrefaçons <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts varie considérablem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> fonction du point <strong>de</strong> vue adopté(<strong>de</strong>puis <strong>les</strong> laboratoires pharmaceutiques copiés ou <strong>de</strong>puis le marché <strong>illicite</strong> <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> <strong>en</strong>développem<strong>en</strong>t…), <strong>de</strong> même que <strong>les</strong> <strong>en</strong>jeux qui <strong>en</strong> découl<strong>en</strong>t : économique, juridique, ou <strong>de</strong>santé publique…<strong>La</strong> troisième partie nous amène à p<strong>en</strong>ser <strong>les</strong> déterminants du recours au marchéparallèle pour <strong>les</strong> populations <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t, indisp<strong>en</strong>sable à la compréh<strong>en</strong>sion<strong>de</strong> l’explosion <strong>de</strong> l’offre <strong>dans</strong> le secteur informel.31
3 Forte attractivité <strong>de</strong> ce marché : une <strong>de</strong>man<strong>de</strong>conséqu<strong>en</strong>teLe marché parallèle du médicam<strong>en</strong>t est arrivé à un niveau d’organisation qui parasite <strong>les</strong>ecteur officiel d’approvisionnem<strong>en</strong>t. Le succès auprès du public est <strong>en</strong> gran<strong>de</strong> partie lié àl’affranchissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’offre aux contraintes réglem<strong>en</strong>taires : l’acheteur est indubitablem<strong>en</strong>tséduit par l’abolition <strong>de</strong>s barrières à l’achat. Cep<strong>en</strong>dant d’autres caractéristiques du marchéinformel d’ordre économique, social et culturel jou<strong>en</strong>t un rôle tout aussi important <strong>dans</strong> lechoix <strong>de</strong> ce recours au secteur non officiel. L’appropriation <strong>de</strong> la mé<strong>de</strong>cine mo<strong>de</strong>rne – par <strong>de</strong>scivilisations très inégalitaires sur <strong>les</strong> rev<strong>en</strong>us et très disparates sur le plan <strong>de</strong>s conceptionssocia<strong>les</strong> <strong>de</strong> la maladie – exig<strong>en</strong>t une adaptation minutieuse <strong>de</strong> l’offre, pour laquelle le marchéparallèle pourrait avoir trouvé une part <strong>de</strong> réponse.Etudions à prés<strong>en</strong>t <strong>les</strong> déterminants du recours au marché <strong>illicite</strong> afin <strong>de</strong> mieuxcompr<strong>en</strong>dre le succès <strong>de</strong> celui-ci auprès du grand public ; nous verrons <strong>en</strong>suite qu’il estdifficile d’établir un portrait type du cli<strong>en</strong>t (la <strong>de</strong>man<strong>de</strong>) tant l’offre se traduit par un réseaucomplexe et ramifié, touchant toutes <strong>les</strong> classes socioprofessionnel<strong>les</strong>.3.1 Une alternative économiquem<strong>en</strong>t intéressante pour <strong>les</strong>ménagesA la question « Pourquoi achetez-vous <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts sur le marché ou <strong>dans</strong> larue ? » la très gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s personnes interrogées répon<strong>de</strong>nt qu’el<strong>les</strong> le font pour <strong>de</strong>smotifs économiques [23, 36, 37]. Pour <strong>les</strong> usagers, il est clair que le médicam<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la rue estmoins cher et que <strong>les</strong> avantages économiques associés sont considérab<strong>les</strong>.Mais le médicam<strong>en</strong>t est-il vraim<strong>en</strong>t moins cher <strong>dans</strong> la rue ? <strong>La</strong> comparaison <strong>de</strong>sdiffér<strong>en</strong>ts itinéraires thérapeutiques – qui permet <strong>de</strong> révéler <strong>de</strong>s catégories <strong>de</strong> coût qui incit<strong>en</strong>tle mala<strong>de</strong> à s’éloigner <strong>de</strong>s structures officiel<strong>les</strong> – précè<strong>de</strong>ra <strong>dans</strong> notre discussion une étu<strong>de</strong>plus spécifique du seul prix du médicam<strong>en</strong>t <strong>en</strong>tre <strong>les</strong> points <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> licites et <strong>illicite</strong>s.32
puisqu’il fait interv<strong>en</strong>ir <strong>de</strong>s coûts d’opportunité et <strong>de</strong> transport (<strong>les</strong> coûts d’opportunitén’apparaiss<strong>en</strong>t pas <strong>dans</strong> le tableau et <strong>les</strong> coûts <strong>de</strong> transport sembl<strong>en</strong>t sous-évalués). En effetsans compter <strong>les</strong> coûts <strong>de</strong> consultation, d’exam<strong>en</strong> et d’hospitalisation, acheter <strong>les</strong>médicam<strong>en</strong>ts au disp<strong>en</strong>saire peut s’avérer très coûteux pour <strong>de</strong>s ménages vivant sous le seuil<strong>de</strong> pauvreté parce qu’ils <strong>de</strong>vront se déplacer parfois sur <strong>de</strong> très longues distances,interrompant <strong>de</strong> surcroît leurs activités rémunératrices.‣ Les coûts <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t : <strong>La</strong> proportion <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong>s déplacem<strong>en</strong>ts <strong>dans</strong> <strong>les</strong>coûts totaux est relativem<strong>en</strong>t faible <strong>dans</strong> le tableau (2,8%), malheureusem<strong>en</strong>t cescoûts peuv<strong>en</strong>t être beaucoup plus importants pour <strong>de</strong>s personnes vivant <strong>dans</strong> <strong>de</strong>szones rura<strong>les</strong> éloignées. Les structures <strong>de</strong> santé sont parfois à plusieurs heures <strong>de</strong>piste <strong>de</strong>s populations. Le déplacem<strong>en</strong>t d’une ambulance sera à la charge dumala<strong>de</strong>. Ces coûts sont donc très variab<strong>les</strong> et peuv<strong>en</strong>t représ<strong>en</strong>ter une partimportante du coût total. Comparativem<strong>en</strong>t le médicam<strong>en</strong>t du marché informel seralivré à domicile…‣ Le coût d’opportunité : Ce coût est indirect ; il est dû au temps perdu par lemala<strong>de</strong>, temps qu’il ne pourra pas passer <strong>dans</strong> sa boutique ou à travailler sa terre.Parfois il <strong>de</strong>vra sacrifier une journée pour se r<strong>en</strong>dre au disp<strong>en</strong>saire, suivre <strong>les</strong> fi<strong>les</strong>d’att<strong>en</strong>te, recevoir <strong>les</strong> soins… Dans ce cas le coût d’opportunité sera égal aumontant <strong>de</strong> son salaire journalier moy<strong>en</strong>. Parfois le trajet <strong>de</strong>vra être effectuéplusieurs fois si le c<strong>en</strong>tre est <strong>en</strong> rupture <strong>de</strong> stock. Encore une fois, acheter <strong>les</strong>médicam<strong>en</strong>ts sur le marché informel ne prés<strong>en</strong>tera pas <strong>les</strong> inconvéni<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la filed’att<strong>en</strong>te et <strong>de</strong>s ruptures <strong>de</strong> stock. Le mala<strong>de</strong> pourra parfois le trouver sur le lieu <strong>de</strong>son travail…L’analyse rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong>s coûts nous montre <strong>les</strong> avantages financiers du recours àl’automédication (économie <strong>de</strong>s frais <strong>de</strong> consultation, <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t, d’hospitalisation,d’exam<strong>en</strong>…). Cette pratique est courante <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t, que ce soit <strong>dans</strong> <strong>les</strong>pharmacies officiel<strong>les</strong> ou non. Il est important <strong>de</strong> préciser que l’automédication n’est pasréservée au marché noir : <strong>les</strong> pharmacies privées et <strong>les</strong> disp<strong>en</strong>saires sont inévitablem<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>ées à satisfaire <strong>les</strong> cli<strong>en</strong>ts ne désirant pas consulter s’ils veul<strong>en</strong>t résister à la concurr<strong>en</strong>ce.Néanmoins, le marché informel apporte un avantage financier supplém<strong>en</strong>taire <strong>en</strong> réduisant(voire <strong>en</strong> supprimant) <strong>les</strong> coûts <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t et <strong>les</strong> coûts d’opportunité.34
3.1.2 Le coût du médicam<strong>en</strong>t seulLe « tableau 1 » montre bi<strong>en</strong> l’importance du volume <strong>de</strong>s seu<strong>les</strong> dép<strong>en</strong>ses liées auxmédicam<strong>en</strong>ts (64%) 25 . Le prix <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts a une répercussion première sur le coût total<strong>de</strong>s soins. Mais le médicam<strong>en</strong>t v<strong>en</strong>du <strong>dans</strong> la rue est-il vraim<strong>en</strong>t moins cher que celui v<strong>en</strong>du<strong>dans</strong> <strong>les</strong> structures autorisées ?3.1.2.1 <strong>La</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> à l’unité : le prix perçuAvant <strong>de</strong> t<strong>en</strong>ter d’apporter une réponse à cette question, il est intéressant <strong>de</strong>s’intéresser aux modalités <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> qui agiss<strong>en</strong>t directem<strong>en</strong>t sur le coût d’achat dumédicam<strong>en</strong>t, à savoir la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> à l’unité. Les v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rue déconditionn<strong>en</strong>t <strong>les</strong> blisters <strong>de</strong>comprimés <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> la quantité exacte que désire acheter le cli<strong>en</strong>t. Cette facilitéed’achat est un atout <strong>de</strong> poids puisqu’elle a un effet direct sur <strong>les</strong> volumes financiers mobiliséspar <strong>les</strong> ménages. L’achat correspond exactem<strong>en</strong>t aux besoins estimés : le cli<strong>en</strong>t achètera parexemple le nombre <strong>de</strong> comprimés qui lui semble nécessaire, <strong>les</strong> quantités pouvant êtreréajustées par la suite. Au contraire <strong>dans</strong> <strong>les</strong> pharmacies privées, <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts sont v<strong>en</strong>dus<strong>dans</strong> leur emballage d’origine qui conti<strong>en</strong>t un nombre déterminé d’unité <strong>de</strong> prise. Parexemple, si une boîte <strong>de</strong> 16 comprimés <strong>de</strong> paracétamol coûte 320 FCFA <strong>dans</strong> une pharmacieprivée, l’achat <strong>de</strong>s six comprimés nécessaires au traitem<strong>en</strong>t ne coûtera que 120 FCFA <strong>dans</strong> larue (à condition que <strong>les</strong> prix soi<strong>en</strong>t i<strong>de</strong>ntiques).3.1.2.2 Le prix (réel)Au marché <strong>de</strong> Dantokpa <strong>de</strong> Cotonou, <strong>les</strong> spécialités antibiotiques étai<strong>en</strong>t 2 à 10 foismoins chères que cel<strong>les</strong> v<strong>en</strong>dues <strong>dans</strong> <strong>les</strong> pharmacies d’officine [15] … Une autre étu<strong>de</strong> plusréc<strong>en</strong>te (1999) portant sur plusieurs classes pharmaceutiques <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>tes spécialités montreune différ<strong>en</strong>ce significative <strong>en</strong>tre ces <strong>de</strong>ux secteurs, <strong>les</strong> prix <strong>en</strong> officine étant 15 à 60%supérieurs à ceux du marché informel [38]. Ces <strong>de</strong>ux étu<strong>de</strong>s compar<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s spécialitésprélevées sur le marché <strong>illicite</strong> avec <strong>de</strong>s échantillons prov<strong>en</strong>ant <strong>de</strong>s pharmacies privées. Or <strong>les</strong>25Dans le tableau 1, le prix élevé <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts prescrits (9 fois plus chers) ne signifie pas que le médicam<strong>en</strong>t<strong>de</strong> la rue est moins cher : déjà parce qu’il n’est pas exclus que la prescription médicale peut précé<strong>de</strong>r un achatauprès <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>illicite</strong>s mais aussi parce que cette différ<strong>en</strong>ce est fortem<strong>en</strong>t liée à la quantité <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>tsachetés.35
prix pratiqués <strong>dans</strong> le secteur public sont généralem<strong>en</strong>t plus bas. De plus, l’arrivée <strong>de</strong>sgénériques conditionnés <strong>en</strong> vrac (boîtes <strong>de</strong> 1000 comprimés), a fortem<strong>en</strong>t baissé le prix <strong>de</strong>smédicam<strong>en</strong>ts.De manière générale, la proportion <strong>de</strong> délivrance et <strong>de</strong> prescription <strong>de</strong> génériques estplus faible <strong>dans</strong> le secteur privé que public 26 . Il serait donc plus juste <strong>de</strong> comparer le prix <strong>de</strong>smédicam<strong>en</strong>ts génériques <strong>en</strong>tre le marché <strong>illicite</strong> et le secteur public. C’est ce qui a été fait lorsd’une <strong>en</strong>quête réalisée au Bénin <strong>en</strong> utilisant comme prix <strong>de</strong> référ<strong>en</strong>ce ceux <strong>de</strong> la c<strong>en</strong>traled’achat nationale (la CAME) ainsi que ceux fixés par un fabricant national (Pharmaquick)[18].DésignationPrix sur lemarchéPrix CAMEPrixPharmaquickmarché/CAME(%)maché/fabricant(%)Aspirine 500mg 2700 1570 1608 +71,97 +67,9Aci<strong>de</strong> folique 5mg 1400 1180 1232 +18,64 +13,6Amoxicilline 500mg 31000 29000 29400 +6,89 +5,4Chloroquine 100mg 3800 3360 3643 +13,09 +4,3Cotrimoxazole 480mg 8000 7720 8680 +3,62 -7,8Fer fumarate 200mg 1600 1120 1179 +42,85 +35,7Méb<strong>en</strong>dazole 100mg 3500 2670 2840 +31,08 +23,2Métronidazole 250mg 4500 4590 4072 -1,96 +10,5Paracétamol 500mg 3500 2460 2625 +42,27 +33,3Tableau 2 : Comparaison du prix <strong>de</strong>s génériques <strong>en</strong>tre le marché parallèle, la C<strong>en</strong>trale d’achat béninoise(CAME) et un fabricant national (Pharmaquick) [18]Deux médicam<strong>en</strong>ts sont moins chers sur le marché parallèle, il s’agit duMétronidazole et du Cotrimoxazole. Globalem<strong>en</strong>t, il semble que le marché parallèle soit trèscompétitif sur <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts à prix élevé comme l’Amoxicilline (+7%), alors que <strong>les</strong> prixseront moins compétitifs sur <strong>de</strong>s produits à prix plus bas comme l’Aspirine (+72%), le Ferfumarate (43%) et le Paracétamol (43%).L’analyse <strong>de</strong> ces chiffres est limitée par le manque d’information sur la métho<strong>de</strong> <strong>de</strong>saisie <strong>de</strong>s prix. Il faut aussi apporter comme réserve que le prix <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>en</strong> gros ne donne pas26 Au Mali, la part <strong>de</strong> génériques était <strong>de</strong> 16% <strong>dans</strong> le privé contre 80% <strong>dans</strong> le public d’après une étu<strong>de</strong> réaliséepar l’OMS et <strong>ReMeD</strong>. Les résultats ont été prés<strong>en</strong>tés par le Directeur National <strong>de</strong> la pharmacie et du laboratoire<strong>en</strong> Guinée à l’occasion <strong>de</strong> la table ron<strong>de</strong> <strong>ReMeD</strong> du 19 octobre 1998.36
d’indication sur le prix <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> au détail, c’est à dire qu’il n’est pas possible <strong>de</strong> savoir ici ceque sera la marge fixée par le rev<strong>en</strong><strong>de</strong>ur (cela est valable pour <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs du marché <strong>illicite</strong>comme pour ceux <strong>de</strong>s pharmacies publiques). Des étu<strong>de</strong>s montr<strong>en</strong>t que celle-ci est trèsvariable d’un v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur à l’autre sur le marché <strong>illicite</strong> [17]. Le prix pouvant varier <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne<strong>de</strong> plus ou moins 25% par rapport au prix moy<strong>en</strong> (écart type <strong>de</strong> 52 pour un prix moy<strong>en</strong> <strong>de</strong>400).Si on compare l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s conclusions, on s’aperçoit que l’analyse <strong>de</strong>s prix dugénérique réduit considérablem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> différ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> prix <strong>en</strong>tre marché <strong>illicite</strong> et secteur licite.Les prix <strong>de</strong>s génériques ne sont pas fondam<strong>en</strong>talem<strong>en</strong>t différ<strong>en</strong>ts <strong>en</strong>tre le marché parallèle etle circuit officiel par rapport aux différ<strong>en</strong>ces observées sur le secteur privé avec <strong>les</strong> princeps.Des <strong>en</strong>quêtes plus poussées sont nécessaires pour analyser <strong>les</strong> prix <strong>en</strong>tre secteur <strong>illicite</strong>, privéet public.3.1.3 L’accessibilité financière<strong>La</strong> pratique <strong>de</strong> l’automédication représ<strong>en</strong>te un comportem<strong>en</strong>t particulièrem<strong>en</strong>tavantageux au niveau économique. Le marché parallèle qui se prés<strong>en</strong>te comme un lieuprivilégié <strong>de</strong> l’automédication bénéficie directem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’attrait <strong>de</strong>s populations <strong>les</strong> plusdémunies. A Dakar, selon une étu<strong>de</strong> réalisée sur le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’écoulem<strong>en</strong>t urétral, letraitem<strong>en</strong>t varie <strong>de</strong> 100 à 2800 F CFA <strong>dans</strong> la rue, alors qu’il est <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> 7500 F CFA<strong>dans</strong> <strong>les</strong> officines pharmaceutiques [39]. « Dans ce <strong>de</strong>rnier cas, il faut <strong>en</strong> outre ajouter le prix<strong>de</strong> la consultation médicale variant <strong>en</strong>tre 1000 francs CFA, <strong>dans</strong> <strong>les</strong> structures publiques, à15.000 francs CFA <strong>dans</strong> le privé ». Ces chiffres vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t confirmer <strong>les</strong> précé<strong>de</strong>nts sur la réelleaccessibilité financière <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts du marché parallèle puisque c’est bi<strong>en</strong> <strong>de</strong> cela dont i<strong>les</strong>t question…Les raisons <strong>de</strong> cette compétitivité rési<strong>de</strong>nt <strong>dans</strong> la flexibilité du marché parallèle :<strong>v<strong>en</strong>te</strong> à l’unité, réduction <strong>de</strong>s marges et abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> contraintes à la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> (prescriptionmédicale)…37
3.2 Une réelle proximité physique, culturelle et sociale3.2.1 Accessibilité géographique et disponibilitéNous v<strong>en</strong>ons <strong>de</strong> voir que l’accessibilité financière <strong>de</strong>s produits pharmaceutiques « <strong>de</strong>la rue » est une incitation très forte au recours au marché parallèle. D’ailleurs nous avons déjàabordé au cours <strong>de</strong> cette analyse l’accessibilité géographique puisque celle-ci a <strong>de</strong>srépercussions sur le coût (transport et opportunité), nous n’allons donc pas rev<strong>en</strong>ir sur cett<strong>en</strong>otion.Dans un chapitre précé<strong>de</strong>nt nous détaillons l’organisation <strong>de</strong> l’offre selon une structurepyramidale permettant à sa base un nombre maximal <strong>de</strong> contact et d’interactions avec la<strong>de</strong>man<strong>de</strong>. Grâce au nombre élevé <strong>de</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs – spécialisés ou non spécialisés, qu’ils soi<strong>en</strong>ttabliers, boutiquiers, ambulants ou commerçants « à la maison » – le marché parallèle assureun accès optimal <strong>de</strong>s populations aux médicam<strong>en</strong>ts. Les <strong>pays</strong>ans sav<strong>en</strong>t qu’ils pourrontacheter <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts lors <strong>de</strong> la visite du marchand ambulant, <strong>les</strong> populations rura<strong>les</strong> eturbaines peuv<strong>en</strong>t effectuer <strong>de</strong>s achats groupés (médicam<strong>en</strong>ts et autres bi<strong>en</strong>s <strong>de</strong> consommationcourants) sur un même lieu. <strong>La</strong> multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s points <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> facilite la distribution et doncl’achat.L’organisation pyramidale <strong>de</strong> la distribution permet par ailleurs une disponibilitérégulière et perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts. Le nombre important d’acteurs <strong>en</strong> concurr<strong>en</strong>ce quitravaill<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> le secteur informel est facteur qui favorise une performance accrue <strong>de</strong> ladistribution <strong>de</strong>s produits. Les v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs spécialisés réapprovisionn<strong>en</strong>t directem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>ursnon spécialisés. <strong>La</strong> débrouillardise garantie la prés<strong>en</strong>ce d’une quantité minimale <strong>de</strong> produitspharmaceutiques sur le marché <strong>illicite</strong>. Le commerce <strong>de</strong>s régions urbaines vers <strong>les</strong> zonesrura<strong>les</strong> assure un maillage <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble du <strong>pays</strong>. Cette performance contraste avec <strong>les</strong>év<strong>en</strong>tuel<strong>les</strong> ruptures <strong>de</strong> stock observées <strong>dans</strong> le secteur public du fait d’un approvisionnem<strong>en</strong>tirrégulier.3.2.2 Proximité culturelle et sociale<strong>La</strong> <strong>de</strong>uxième raison qui traduit le li<strong>en</strong> <strong>de</strong> proximité <strong>en</strong>tre <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue et<strong>les</strong> populations est liée aux caractéristiques socia<strong>les</strong> et culturel<strong>les</strong> <strong>de</strong> ce marché. Les38
pharmacies formel<strong>les</strong> qui représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s lieux étrangers impos<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s démarches complexesméconnues ou répugnées du grand public <strong>dans</strong> <strong>de</strong>s lieux <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> peu familiers. Au contrairele marché parallèle satisfait <strong>les</strong> cli<strong>en</strong>ts <strong>dans</strong> <strong>de</strong>s espaces que ceux-ci maîtris<strong>en</strong>tculturellem<strong>en</strong>t : la rue, <strong>les</strong> marchés, <strong>les</strong> boutiques sont autant <strong>de</strong> lieux <strong>de</strong> vie familiersfréqu<strong>en</strong>tés quotidi<strong>en</strong>nem<strong>en</strong>t. Les produits fournis par le marché informel profit<strong>en</strong>t alors <strong>de</strong>mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> distribution qui s’insèr<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> <strong>les</strong> habitu<strong>de</strong>s socioculturel<strong>les</strong> <strong>de</strong>s populations.« Acheter un comprimé d’aspirine est aussi intégré au déroulem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la vie que d’acheter un<strong>en</strong>oix <strong>de</strong> kola ou une feuille <strong>de</strong> tabac » [10].Cette familiarisation agit aussi avec <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs. Ceux-ci sont proches culturellem<strong>en</strong>tet socialem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s populations loca<strong>les</strong>, ce qui n’est pas toujours le cas <strong>dans</strong> <strong>les</strong> disp<strong>en</strong>sairesoù <strong>les</strong> fonctionnaires sont plus souv<strong>en</strong>t originaires d’une autre région et utilis<strong>en</strong>t un discourssci<strong>en</strong>tifique auquel <strong>les</strong> usagers ne compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t ri<strong>en</strong>. « Les v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rue parl<strong>en</strong>t la mêmelangue que <strong>les</strong> villageois et adhèr<strong>en</strong>t aux mêmes représ<strong>en</strong>tations <strong>de</strong> la santé et <strong>de</strong>s maladies »[21]. <strong>La</strong> proximité est facilitée par <strong>les</strong> origines culturel<strong>les</strong> proches, voire l’appart<strong>en</strong>ance à lamême ethnie. C’est alors que peut s’opérer l’appropriation <strong>de</strong> la mé<strong>de</strong>cine mo<strong>de</strong>rne <strong>dans</strong> larecherche d’une réponse à une maladie ou à un problème, le pati<strong>en</strong>t pourra donner ladénomination traditionnelle <strong>de</strong> son mal pour lequel le v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur proposera un <strong>de</strong> ses produits.L’approche anthropologique du marché <strong>illicite</strong> est nécessaire pour mettre <strong>en</strong> lumière <strong>de</strong>sélém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> compréh<strong>en</strong>sion <strong>de</strong>s comportem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>s populations.3.3 Efficacité « appar<strong>en</strong>te » <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts distribués<strong>La</strong> notion d’efficacité ne peut pas être exclue du débat. Le marché parallèle n’auraitpas <strong>de</strong> cli<strong>en</strong>ts si <strong>les</strong> produits qu’il distribue n’avai<strong>en</strong>t aucune efficacité. Cette efficacitéappar<strong>en</strong>te explique <strong>en</strong> outre le succès <strong>de</strong>s antalgiques et <strong>de</strong>s antibiotiques. Les antalgiques àbase <strong>de</strong> paracétamol, seul ou <strong>en</strong> association, sont prés<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> quantité et satisfont <strong>les</strong> cli<strong>en</strong>tspour leur effet immédiat. Les antibiotiques, même si ils ne sont pas utilisés <strong>en</strong> respectant <strong>les</strong>standards établis (dosages, posologies) agiss<strong>en</strong>t ou paraiss<strong>en</strong>t agir efficacem<strong>en</strong>t. Une autrecatégorie <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts aux appellations très parlantes semble victime d’un succèscroissant, il s’agit <strong>de</strong>s produits stimulants : ils port<strong>en</strong>t <strong>les</strong> noms <strong>de</strong> « missi<strong>les</strong> » au Niger, <strong>de</strong>« berebla-berebla » au Mali (ce qui signifie « le vieux qui peut se passer <strong>de</strong> la canne ») ou<strong>en</strong>core <strong>de</strong> « mémé qui joue au football » <strong>dans</strong> la langue la plus parlée au Burkina Faso, le39
mooré. Ces noms amusant cach<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s produits composés <strong>de</strong> dérivés amphétaminiques quiont <strong>de</strong>s effets très rapi<strong>de</strong>s sur <strong>les</strong> états <strong>de</strong> fatigue. Les antalgiques à action rapi<strong>de</strong> port<strong>en</strong>t <strong>les</strong>noms <strong>de</strong> « labiya vitesse » ou « 5 minutes » qui reflèt<strong>en</strong>t à un même la notion d’efficacité.Ainsi la personne reti<strong>en</strong>t le s<strong>en</strong>tim<strong>en</strong>t illusoire <strong>de</strong> se porter mieux grâce aux propriétéspharmacologiques agissant sur <strong>les</strong> symptômes alors que la cause <strong>de</strong> son mal n’est pas traitéeet que son état général risque <strong>de</strong> s’empirer par la suite. L’effet immédiat du produit traduit unétat <strong>de</strong> satisfaction important pour le consommateur. <strong>La</strong> magie du médicam<strong>en</strong>t opère à courtterme <strong>dans</strong> l’esprit du consommateur. Par contre, à long terme <strong>les</strong> conséqu<strong>en</strong>ces néfastes surla santé ne seront pas systématiquem<strong>en</strong>t imputées à la prise irrationnelle <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t pource même consommateur. Le mala<strong>de</strong> ne sera pas toujours consci<strong>en</strong>t que <strong>les</strong> sommes mobiliséespour l’achat <strong>de</strong> ces produits, additionnées à d’autres dép<strong>en</strong>ses liées à l’aggravation <strong>de</strong> l’état <strong>de</strong>santé, risqu<strong>en</strong>t d’être bi<strong>en</strong> supérieures à cel<strong>les</strong> qui aurai<strong>en</strong>t permis d’instaurer un traitem<strong>en</strong>tadéquat dès l’apparition <strong>de</strong>s premiers symptômes (nous étudierons plus <strong>en</strong> détail cesconséqu<strong>en</strong>ces <strong>dans</strong> le chapitre 5.2.1)3.4 Une cli<strong>en</strong>tèle hétérogène3.4.1 Des difficultés à établir un portrait typeLe portrait type <strong>de</strong> la personne ayant recours au marché informel du médicam<strong>en</strong>t nesemble pas exister. Toutes <strong>les</strong> catégories font appel à ces services ; <strong>les</strong> professionnels <strong>de</strong> lasanté eux-mêmes sont parfois cli<strong>en</strong>ts du marché <strong>illicite</strong>. Cela semble le cas lorsque <strong>les</strong>ruptures <strong>de</strong> stock sont importantes sur le circuit officiel ou que <strong>les</strong> prix <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t plusintéressants sur le marché informel. Très peu d’<strong>en</strong>quêtes ont étudiés la structure <strong>de</strong> la<strong>de</strong>man<strong>de</strong> du marché <strong>illicite</strong>. Cel<strong>les</strong> qui l’ont fait se sont confrontées à <strong>de</strong>s contraintesméthodologiques énormes et à <strong>de</strong>s biais <strong>de</strong> réponses considérab<strong>les</strong> (l’illégalité du marché surlequel port<strong>en</strong>t <strong>les</strong> <strong>en</strong>quêtes met <strong>en</strong> doute la franchise <strong>de</strong>s réponses <strong>de</strong>s <strong>en</strong>quêtés).Cep<strong>en</strong>dant <strong>les</strong> t<strong>en</strong>dances que rapport<strong>en</strong>t ces <strong>en</strong>quêtes sont <strong>les</strong> suivantes. Le niveaud’instruction <strong>de</strong>s acheteurs influerait <strong>de</strong> manière significative sur la décision du lieu d’achatdu médicam<strong>en</strong>t [23]. Ainsi, une différ<strong>en</strong>ce significative du recours au marché <strong>illicite</strong> existerait<strong>en</strong>tre <strong>les</strong> plus instruits et <strong>les</strong> moins instruits : 46,1% pour <strong>les</strong> moins instruits versus 24,9%40
pour <strong>les</strong> plus instruits [9]. D’autre part <strong>les</strong> polygames aurai<strong>en</strong>t plus recours au marchéparallèle du médicam<strong>en</strong>t d’après <strong>les</strong> résultats <strong>de</strong> la même étu<strong>de</strong> 27 .Dans tous <strong>les</strong> cas, la personne se r<strong>en</strong>dant sur le marché n’est pas forcem<strong>en</strong>t ledéci<strong>de</strong>ur. Parfois <strong>les</strong> <strong>en</strong>fants sont chargés d’effectuer <strong>les</strong> achats pour leurs par<strong>en</strong>ts. Enfonction du cadre socioculturel <strong>de</strong>s populations loca<strong>les</strong>, il faudra déterminer qui sont <strong>les</strong>déci<strong>de</strong>urs <strong>de</strong> l’itinéraire thérapeutique choisi <strong>en</strong> cas d’épiso<strong>de</strong>s morbi<strong>de</strong>s. Il peut alors êtreplus pertin<strong>en</strong>t <strong>de</strong> se p<strong>en</strong>cher sur <strong>les</strong> caractéristiques du chef <strong>de</strong> famille plutôt que surl’acheteur lui-même.3.4.2 Le marché parallèle et la pauvreté : Un problème d’équitéMême s’il n’existe pas <strong>de</strong> réel cons<strong>en</strong>sus à ce sujet (aucune étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> terrain),l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s travaux s’accor<strong>de</strong> à dire que le marché parallèle et l’automédicationreprés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t une alternative <strong>de</strong> choix pour <strong>les</strong> plus pauvres puisque, nous l’avons vuprécé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts y sont économiquem<strong>en</strong>t (et « socialem<strong>en</strong>t ») plus accessib<strong>les</strong>.Mais ne nous trompons pas <strong>de</strong> débat : aucun résultat d’<strong>en</strong>quête ne signale que le marché<strong>illicite</strong> soit réservé aux pauvres.Plusieurs <strong>en</strong>quêtes rapport<strong>en</strong>t qu’il existe un processus hiérarchique <strong>en</strong>tre <strong>les</strong>différ<strong>en</strong>tes alternatives d’accès aux soins. Au cours <strong>de</strong> l’épiso<strong>de</strong> morbi<strong>de</strong>, <strong>les</strong> mala<strong>de</strong>saurai<strong>en</strong>t généralem<strong>en</strong>t recours <strong>en</strong> premier lieu au secteur informel avant <strong>de</strong> s’adresser auxstructures formel<strong>les</strong> [40, 41]. Or la capacité <strong>de</strong>s g<strong>en</strong>s à se r<strong>en</strong>dre ultérieurem<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> unestructure formelle dép<strong>en</strong>d <strong>de</strong>s facilités que ces <strong>de</strong>rniers auront à mobiliser <strong>de</strong>s sommes plusimportantes que sur le marché <strong>illicite</strong>. Les ménages bénéficiant d’un rev<strong>en</strong>u suffisant ou alors<strong>de</strong> fonds communautaires <strong>de</strong> solidarité pourront plus facilem<strong>en</strong>t mobiliser cet arg<strong>en</strong>t. Cetteapproche conceptuelle du recours au marché parallèle et <strong>de</strong> la pauvreté revi<strong>en</strong>t à décrire unli<strong>en</strong> <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance <strong>en</strong>tre ces <strong>de</strong>ux <strong>en</strong>tités.En résumé, tout le mon<strong>de</strong> sollicite le marché <strong>illicite</strong> mais <strong>les</strong> plus pauvres représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>tla catégorie sociale la plus « dép<strong>en</strong>dante ».27 Selon <strong>les</strong> résultats <strong>de</strong> cette <strong>en</strong>quête : « <strong>les</strong> polygames ont plus recours au marché <strong>illicite</strong> (28,6% versus 52,5%avec une différ<strong>en</strong>ce significative) »41
En terme d’équité <strong>de</strong>ux pistes <strong>de</strong> réflexion s’offre à nous : l’accessibilité financière etgéographique du marché parallèle permett<strong>en</strong>t une meilleure équité <strong>dans</strong> l’accès aux soins(<strong>dans</strong> la mesure où <strong>les</strong> plus pauvres peuv<strong>en</strong>t accé<strong>de</strong>r plus facilem<strong>en</strong>t aux médicam<strong>en</strong>ts), ou aucontraire, l’acceptation d’un système <strong>de</strong> santé à <strong>de</strong>ux vitesses réduit <strong>les</strong> chances pour <strong>les</strong> pluspauvres d’accé<strong>de</strong>r à <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> qualité. Cette <strong>de</strong>uxième hypothèse, qui bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong>du semblela plus probable, abor<strong>de</strong> la pauvreté par son aspect <strong>de</strong>s « capacités » (théories développées par<strong>les</strong> travaux d’Amartya S<strong>en</strong>). Elle pose une question ess<strong>en</strong>tielle sur l’acceptabilité du marché<strong>illicite</strong> du médicam<strong>en</strong>t, à laquelle la partie suivante (partie 4) nous apportera <strong>de</strong>s élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>réponse. Le secteur informel est-il un facteur <strong>de</strong> la paupérisation ?42
4 Les soins obt<strong>en</strong>us sur le marché parallèle : la gran<strong>de</strong>loterieDans <strong>les</strong> multip<strong>les</strong> alternatives thérapeutiques qui s’offr<strong>en</strong>t au mala<strong>de</strong>, le secteurinformel apparaît comme l’un <strong>de</strong>s plus performants : il s’adapte rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t à la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> et<strong>les</strong> prix pratiqués sont très concurr<strong>en</strong>tiels. D’autre part, sa proximité culturelle, sociale etphysique séduit la population. En plus d’une accessibilité géographique et financière accrue,ce secteur a permis aux populations <strong>de</strong> s’approprier plus rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t la mé<strong>de</strong>cine mo<strong>de</strong>rne.Cela ne doit pas faire oublier que le médicam<strong>en</strong>t n’est pas un bi<strong>en</strong> <strong>de</strong> consommationcomme un autre et qu’il doit respecter <strong>de</strong>s critères <strong>de</strong> qualité et d’utilisation bi<strong>en</strong> précis pourassurer son efficacité. Ce sont ces <strong>de</strong>ux critères qui nous intéress<strong>en</strong>t à prés<strong>en</strong>t, nous allons <strong>les</strong>étudier séparém<strong>en</strong>t afin d’évaluer la capacité <strong>de</strong> ce marché à offrir <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> qualité.4.1 Rationalité <strong>de</strong> l’usage <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>tsNous voulons compr<strong>en</strong>dre <strong>dans</strong> ce chapitre si <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts fournis par le biais dumarché <strong>illicite</strong> sont appropriés aux besoins réels et si ils sont bi<strong>en</strong> utilisés 28 . Est-ce que lemédicam<strong>en</strong>t acheté correspond à la pathologie ? Est-ce que la posologie pratiquée estcorrecte ? Pour que l’usage du médicam<strong>en</strong>t soit « coût-efficace », cela nécessite que lediagnostic <strong>de</strong> la maladie, le choix du médicam<strong>en</strong>t ainsi que son emploi soi<strong>en</strong>t corrects.4.1.1 <strong>La</strong> logique commerciale <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>ursLes v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs prés<strong>en</strong>ts sur le marché parallèle ne sont chargés d’aucune mission <strong>de</strong>santé publique et ne sont assignés à aucun objectif d’utilisation rationnelle du médicam<strong>en</strong>t.Leur seule et unique motivation est économique : v<strong>en</strong>dre un maximum <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts à unmaximum <strong>de</strong> g<strong>en</strong>s. Même si l’état du mala<strong>de</strong> n’exige pas la prise <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts, lemarchand incitera le cli<strong>en</strong>t à acheter ses produits. Du pouvoir d’achat du cli<strong>en</strong>t dép<strong>en</strong>dra le28 L’OMS définie l’usage irrationnel <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts comme « le traitem<strong>en</strong>t excessif <strong>de</strong> maladies bénignes ; letraitem<strong>en</strong>t insuffisant <strong>de</strong> maladies graves ; l’utilisation <strong>de</strong>s anti-infectieux à mauvais esci<strong>en</strong>t ; le recours excessifaux injections ; l’automédication <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts sur ordonnance ; l’arrêt prématuré <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts » [42]. Nepouvons-nous pas trouver <strong>dans</strong> cette énumération une définition du marché pharmaceutique parallèle ?43
type <strong>de</strong> produit v<strong>en</strong>du et la posologie ; peu importe le respect <strong>de</strong> la dose thérapeutique (dose àpartir <strong>de</strong> laquelle apparaît <strong>les</strong> effets thérapeutiques) et toxique (dose au <strong>de</strong>là <strong>de</strong> laquelleapparaît <strong>de</strong>s effets indésirab<strong>les</strong> notoires). <strong>La</strong> rationalité <strong>de</strong>s achats et <strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>te</strong>s n’a <strong>de</strong>pertin<strong>en</strong>ce que <strong>dans</strong> la recherche purem<strong>en</strong>t commerciale <strong>de</strong> profit maximal et immédiat maisaussi <strong>de</strong> satisfaction du cli<strong>en</strong>t. Nous l’avons déjà vu précé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t, certains produits comme<strong>les</strong> antalgiques sont très appréciés pour leur efficacité immédiate.4.1.2 Une <strong>v<strong>en</strong>te</strong> dénuée <strong>de</strong> conseils pertin<strong>en</strong>tsLe manque d’information provi<strong>en</strong>t du fait que le v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur ne connaît pas plus lemédicam<strong>en</strong>t que son cli<strong>en</strong>t ou, <strong>en</strong>core plus dangereux, qu’il croit le connaître et prodigue ainsi<strong>de</strong>s conseils inappropriés. Souv<strong>en</strong>t le mala<strong>de</strong> considère connaître le remè<strong>de</strong> qui convi<strong>en</strong>dra àson mal et déci<strong>de</strong> lui-même <strong>de</strong> son propre traitem<strong>en</strong>t ; il ne reçoit alors aucunerecommandation sur le médicam<strong>en</strong>t qu’il achète. <strong>La</strong> situation est i<strong>de</strong>ntique lorsque le mala<strong>de</strong>se traite avec <strong>les</strong> produits stockés <strong>dans</strong> sa pharmacie personnelle. Alors, le bon usage dumédicam<strong>en</strong>t dép<strong>en</strong>dra <strong>de</strong>s connaissances acquises par le mala<strong>de</strong> sur <strong>les</strong> thèmes <strong>de</strong> la santé…Malheureusem<strong>en</strong>t il est bi<strong>en</strong> connu que <strong>les</strong> besoins exprimés par la population <strong>en</strong>matière <strong>de</strong> santé ne sont pas superposab<strong>les</strong> aux besoins réels. Selon ce point <strong>de</strong> vue, la logiquequi gui<strong>de</strong> <strong>les</strong> acteurs du marché <strong>illicite</strong> ne peut pas être converg<strong>en</strong>te avec <strong>les</strong> objectifs <strong>de</strong> santépublique. Quand bi<strong>en</strong> même certains v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs se s<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t valorisés par l’impression <strong>de</strong> r<strong>en</strong>dreun service aux g<strong>en</strong>s, nous connaissons leur profil, ils ne possè<strong>de</strong>nt pas le niveau d’instructionsuffisant pour pouvoir remplacer à la fois le mé<strong>de</strong>cin et le pharmaci<strong>en</strong>…L’acte <strong>de</strong> délivrance réalisé par le v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur <strong>de</strong> rue se résume à une <strong>v<strong>en</strong>te</strong> simple,dénuée <strong>de</strong> conseils pertin<strong>en</strong>ts. L’abs<strong>en</strong>ce d’éducation du pati<strong>en</strong>t sur <strong>de</strong>s sujets aussi vastes que<strong>les</strong> pratiques d’automédication, <strong>les</strong> précautions d’emploi, la prév<strong>en</strong>tion (hygiène, utilisation <strong>de</strong>moustiquaires…), ont <strong>de</strong>s conséqu<strong>en</strong>ces non mesurab<strong>les</strong> sur la santé publique <strong>de</strong>s populations.Cette délivrance dépourvue <strong>de</strong> professionnalisme atteint gravem<strong>en</strong>t la qualité <strong>de</strong>s soins reçus.44
4.1.3 Le marché informel et l’automédicationPour <strong>de</strong> nombreux usagers du marché <strong>illicite</strong>, acheter un médicam<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> la ruepermet d’épargner une visite chez un mé<strong>de</strong>cin : on parle donc d’automédication. Dans cechapitre nous voulons discerner <strong>les</strong> différ<strong>en</strong>tes pratiques d’automédication puisqu’il ne fautsurtout pas rejeter <strong>en</strong> bloc la stratégie du « médicam<strong>en</strong>t auto prescrit ».L’achat <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t sans ordonnance facilite l’accès aux médicam<strong>en</strong>ts (puisque lemala<strong>de</strong> peut l’obt<strong>en</strong>ir directem<strong>en</strong>t) et autorise un mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t plus rapi<strong>de</strong>. Si nouspr<strong>en</strong>ons l’exemple du paludisme, le traitem<strong>en</strong>t précoce et adapté permettra <strong>de</strong> couper laparasitémie et d’éviter <strong>de</strong>s complications. Pour ces raisons, la stratégie <strong>de</strong> l’automédicationpeut s’avérer une alternative très pertin<strong>en</strong>te pour <strong>les</strong> populations <strong>les</strong> plus démunies <strong>de</strong>s <strong>pays</strong><strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t. Le rapport <strong>de</strong> son coût sur son efficacité permettra d’évaluer son intérêt.4.1.3.1 Un cadre d’applicationL’avantage que représ<strong>en</strong>te ce mo<strong>de</strong> thérapeutique ne doit pas faire oublier le cadre<strong>dans</strong> lequel il s’applique. Certaines conditions dict<strong>en</strong>t l’acceptabilité <strong>de</strong> l’automédication,tel<strong>les</strong> que la non gravité <strong>de</strong> la maladie et l’abs<strong>en</strong>ce d’effets indésirab<strong>les</strong> sévères dumédicam<strong>en</strong>t. Ces conditions ont pour but <strong>de</strong> protéger le consommateur et d’optimiser le bonusage <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts. Le v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur a une position c<strong>en</strong>trale puisqu’il fait respecter lalégislation sur <strong>les</strong> produits délivrés sous ordonnance et qu’il est la <strong>de</strong>rnière personne a être <strong>en</strong>contact avec le mala<strong>de</strong>. Le mala<strong>de</strong> ne peut pas à lui seul être juge <strong>de</strong> la gravité <strong>de</strong> sa maladieet <strong>de</strong> la toxicité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts…4.1.3.2 Les dangers d’une automédication non réguléeLe marché parallèle du médicam<strong>en</strong>t, <strong>en</strong> s’affranchissant <strong>de</strong>s réglem<strong>en</strong>tationspharmaceutiques autorise le libre accès à <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts dont la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> est officiellem<strong>en</strong>trestreinte à la prescription médicale. Cet accès libre prés<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s dangers pour la population<strong>en</strong> matière <strong>de</strong> toxicité, <strong>de</strong> résistance et <strong>de</strong> gaspillage et, nous l’avons déjà dit, l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>recommandations pertin<strong>en</strong>tes prodiguées au mom<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> diminue l’efficacité <strong>de</strong>spratiques.Il est très important <strong>de</strong> ne pas se tromper <strong>de</strong> débat <strong>en</strong> abordant le thème <strong>de</strong>l’automédication qui est intimem<strong>en</strong>t lié au problème. Le marché <strong>illicite</strong> n’est pas dangereux45
parce qu’il favorise l’automédication mais parce qu’il autorise une automédication totale etanarchique. Autrem<strong>en</strong>t dit ce n’est pas l’excès d’auto prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s qui est <strong>en</strong>cause mais l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> régulation <strong>de</strong> celle-ci.4.1.4 L’abus <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>tToutes <strong>les</strong> composantes précé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t décrites définiss<strong>en</strong>t la facette pernicieuse dumarché parallèle, el<strong>les</strong> amèn<strong>en</strong>t à <strong>de</strong>s comportem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> consommation outrageuse <strong>de</strong>sproduits pharmaceutiques distribués. L’accessibilité physique et financière met à la portée <strong>de</strong>spauvres et <strong>de</strong>s moins pauvres un panel <strong>de</strong> produits plus ou moins dangereux que leconsommateur n’a pas <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s d’i<strong>de</strong>ntifier. Les motifs commerciaux <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs etl’offre surabondante conduis<strong>en</strong>t <strong>les</strong> usagers à considérer le médicam<strong>en</strong>t comme un bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>consommation banal qui peut être absorbé sans précaution ; ce phénomène est visible àtravers <strong>les</strong> « noms familiers » donnés aux médicam<strong>en</strong>ts (voir le chapitre 3.3).Malheureusem<strong>en</strong>t la dangerosité <strong>de</strong> certains <strong>de</strong>s produits distribués amène à <strong>de</strong>scomportem<strong>en</strong>ts toxicomaniaques ; ils sont aussi à l’origine <strong>de</strong> résistances aux anti-infectieuxet d’intoxications diverses (nous verrons ces conséqu<strong>en</strong>ces <strong>dans</strong> la partie 5).Nous voyons au travers <strong>de</strong>s dérives qui accompagn<strong>en</strong>t <strong>les</strong> pratiques usitées via lemarché <strong>illicite</strong>, que le médicam<strong>en</strong>t n’y est pas utilisé <strong>de</strong> manière rationnelle ou plutôt que toutincite à ne pas l’utiliser <strong>de</strong> manière rationnelle (abs<strong>en</strong>ce d’éducation du mala<strong>de</strong>, abus <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>t). Et si nous pr<strong>en</strong>ons l’exemple utopique, d’un pati<strong>en</strong>t capable d’i<strong>de</strong>ntifier lemédicam<strong>en</strong>t susceptible <strong>de</strong> le guérir <strong>en</strong> sachant l’utiliser correctem<strong>en</strong>t (dosages, posologies),donc d’être capable d’effectuer un usage rationnel du médicam<strong>en</strong>t, il ne peut pas être certain<strong>de</strong> la qualité du médicam<strong>en</strong>t qu’il achètera et donc <strong>de</strong> son efficacité/innocuité : c’est ce qu<strong>en</strong>ous allons voir à prés<strong>en</strong>t.4.2 Qualité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rueLe médicam<strong>en</strong>t par son efficacité, son innocuité et sa qualité assure une base pour laréalisation <strong>de</strong> soins pertin<strong>en</strong>ts. Nous allons faire une revue <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s qui permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong> juger<strong>de</strong> ce que signifie « qualité du médicam<strong>en</strong>t » sur le marché <strong>illicite</strong>.46
4.2.1 Etat <strong>de</strong>s lieuxIl est difficile <strong>de</strong> trouver <strong>de</strong>s résultats fiab<strong>les</strong> sur ce sujet puisque rares sont <strong>les</strong><strong>en</strong>quêtes qui trait<strong>en</strong>t exclusivem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> ce secteur et <strong>de</strong> manière représ<strong>en</strong>tative [8, 43]. Trois<strong>en</strong>quêtes apport<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s données détaillées sur la qualité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts qui peuv<strong>en</strong>t êtreachetés <strong>dans</strong> la rue. Nous allons <strong>les</strong> décrire successivem<strong>en</strong>t.4.2.1.1 IRD - CamerounL’Institut <strong>de</strong> Recherche pour le Développem<strong>en</strong>t s’est p<strong>en</strong>chée sur la qualitéd’antipaludé<strong>en</strong>s utilisés <strong>dans</strong> l’automédication au Cameroun [16]. Les 284 médicam<strong>en</strong>tsinclus fur<strong>en</strong>t collectés auprès <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rue (fixes ou ambulants) <strong>de</strong> plusieurscommunautés urbaines du <strong>pays</strong> (Maroua et Garoua au Nord, Sangelima et Djoum au Sud,Bam<strong>en</strong>da et Buea à l’Ouest puis Garoua-Boulai à l’Est). <strong>La</strong> représ<strong>en</strong>tativité <strong>de</strong> cet échantillon,du moins sur le plan national, s’exprime par le nombre important <strong>de</strong> sources <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong>sollicitées (132 sources) et la variété <strong>de</strong> leur localisation géographique (16 localités). <strong>La</strong>qualité <strong>de</strong>s antipaludé<strong>en</strong>s a été jugé sur <strong>de</strong>ux critères : l’i<strong>de</strong>ntification et le dosage du principeactif, grâce à <strong>de</strong>s tests colorés et <strong>de</strong>s chromatographies. Les résultats <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> rapport<strong>en</strong>t que39% <strong>de</strong>s échantillons étai<strong>en</strong>t non conformes ; le détail est prés<strong>en</strong>té <strong>dans</strong> le graphique suivant.140120100806040200CQ Q SPEchantillon totalConformesPas <strong>de</strong> PAMauvais dosageFigure 4 : Résultats <strong>de</strong>s analyses qualitatives et quantitatives du Principe Actif (PA) <strong>de</strong> troisantipaludé<strong>en</strong>s, la chloroquine (CQ), la quinine (Q) et la sulfadoxine/pyriméthamine (SP) [16]47
Les proportions <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts non conformes (« pas <strong>de</strong> PA » et « mauvais dosage »)sont très variab<strong>les</strong> <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> la catégorie d’antipaludé<strong>en</strong>s (38%, 74% et 12% pour la CQ,la Q et la SP respectivem<strong>en</strong>t). <strong>La</strong> Quinine et la Chloroquine sont <strong>les</strong> <strong>de</strong>ux antimalariques <strong>les</strong>moins fiab<strong>les</strong> (la moitié <strong>de</strong>s prélèvem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>ux médicam<strong>en</strong>ts n’a pas satisfait auxcontrô<strong>les</strong> <strong>de</strong> qualité).Ce qu’il faut surtout ret<strong>en</strong>ir <strong>de</strong> ces résultats, c’est la gravité <strong>de</strong>s non conformitésobservées. En effet, 90% <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts qui sont classés non conformes n’ont pas passé lecap <strong>de</strong> la première analyse (qualitative), autrem<strong>en</strong>t dit : 35% <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s échantillons<strong>de</strong> l’<strong>en</strong>quête ne cont<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t pas le principe actif indiqué 29 .4.2.1.2 Thèse Côte d’IvoireUn autre travail réalisé <strong>en</strong> Côte d’Ivoire a effectué <strong>de</strong>s contrô<strong>les</strong> d’i<strong>de</strong>ntification et <strong>de</strong>sdosages <strong>de</strong> principes actifs sur presque trois c<strong>en</strong>ts échantillons collectés sur le marché <strong>illicite</strong><strong>dans</strong> différ<strong>en</strong>tes régions (Abidjan, Yamoussoukro, San Pedro, Gagnoa) [17]. Plusieurs classespharmacologiques fur<strong>en</strong>t incluses (antibiotiques, analgésiques et antiparasitaires) avec uneprédominance <strong>de</strong>s analgésiques (paracétamol seul ou <strong>en</strong> association) et <strong>de</strong>s antiparasitaires.Au total ce sont 28% (82/293) <strong>de</strong>s échantillons qui ne correspondai<strong>en</strong>t pas aux normes<strong>de</strong> la pharmacopée américaine (référ<strong>en</strong>ce utilisée <strong>dans</strong> la méthodologie <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>). L’auteurprécise que seulem<strong>en</strong>t six échantillons (2%) prés<strong>en</strong>tai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s écarts graves et que tous étai<strong>en</strong>t<strong>de</strong>s antiparasitaires. Il s’agissait <strong>de</strong> cinq surdosages importants <strong>en</strong> chloroquine (150 à 170%supérieur à ce qui était indiqué) et une abs<strong>en</strong>ce totale <strong>de</strong> principe actif (alb<strong>en</strong>dazole). Lesautre écarts <strong>de</strong> dosages se mesurai<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> une fourchette plus mo<strong>de</strong>ste <strong>de</strong> +/- 20% <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors<strong>de</strong>s limites <strong>de</strong> référ<strong>en</strong>ce. Tous <strong>les</strong> antibiotiques non conformes étai<strong>en</strong>t « très faiblem<strong>en</strong>t » sousdosés.29 Il est important <strong>de</strong> préciser que <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts non conformes qui <strong>de</strong>vai<strong>en</strong>t cont<strong>en</strong>ir <strong>de</strong> la quinine n’étai<strong>en</strong>tpas abs<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> principe actif puisqu’il a pu être détecté une prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> chloroquine pour un certain nombred’<strong>en</strong>tre eux, seulem<strong>en</strong>t 7 échantillons (10%) n’ont prés<strong>en</strong>té aucune coloration lors du test.48
4.2.1.3 Etu<strong>de</strong> Nigeria – Thaïlan<strong>de</strong>Dans une même publication ont été con<strong>de</strong>nsés <strong>les</strong> résultats <strong>de</strong>s analyses d’antiinfectieux(amoxicilline, chloroquine, co-trimoxazole, tertacycline, ampicilline) réalisées parTaylor et al. et Shakoor et al., durant <strong>les</strong> années 1990 au Nigeria et <strong>en</strong> Thaïlan<strong>de</strong> [44].L’avantage <strong>de</strong> cet article est qu’il compare <strong>de</strong>s contrô<strong>les</strong> <strong>de</strong> qualité réalisés sur <strong>de</strong>smédicam<strong>en</strong>ts prélevés <strong>dans</strong> <strong>de</strong>s pharmacies avec d’autres médicam<strong>en</strong>ts qui n’étai<strong>en</strong>t pasv<strong>en</strong>dus <strong>dans</strong> <strong>de</strong>s pharmacies ; le point négatif est que l’échantillonnage n’est pas trèsreprés<strong>en</strong>tatif pour chaque médicam<strong>en</strong>t (inférieur à 50). 81 échantillons ont été analysés auNigeria (34 <strong>dans</strong> <strong>de</strong>s pharmacies et 47 <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors) et 15 <strong>en</strong> Thaïlan<strong>de</strong> (5 <strong>dans</strong> <strong>de</strong>s pharmacieset 10 <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors). Les contrô<strong>les</strong> ont porté sur le dosage du principe actif ainsi que sur ladétection d’impuretés (afin <strong>de</strong> détecter d’év<strong>en</strong>tuel<strong>les</strong> décompositions).Les résultats sont que 36% <strong>de</strong>s échantillons prov<strong>en</strong>ant du Nigeria et 40% <strong>de</strong> ceux <strong>de</strong>Thaïlan<strong>de</strong> prés<strong>en</strong>tai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s conc<strong>en</strong>trations <strong>en</strong> principe actif au <strong>de</strong>là <strong>de</strong>s limites fixées par lapharmacopée britannique, avec <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong> non conformité plus élevés pour <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>tsprélevés <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s pharmacies (43% et 50% respectivem<strong>en</strong>t). A propos <strong>de</strong>s nonconformités graves : six médicam<strong>en</strong>ts ne cont<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t pas <strong>de</strong> principe actif, soit 17% <strong>de</strong>smédicam<strong>en</strong>ts non conformes (<strong>de</strong>ux chloroquine et une amoxicilline pour le Nigeria contretrois chloroquine pour la Thaïlan<strong>de</strong>). Les échantillons cont<strong>en</strong>ant <strong>de</strong>s dosages inférieurs n’ontpas révélé une prés<strong>en</strong>ce d’impuretés sauf pour l’ampliclox prélevé au Nigeria.4.2.1.4 Conclusion et comparaisonLes résultats <strong>de</strong> la première étu<strong>de</strong> ne concor<strong>de</strong>nt pas, quant à la proportion <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>ts non conformes « graves », avec ceux <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux étu<strong>de</strong>s suivantes (35% vs 2% et6%), ce qui peut être dû à <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> prélèvem<strong>en</strong>ts d’échantillons ou à <strong>de</strong> fortesdisparités nationa<strong>les</strong>. Cep<strong>en</strong>dant <strong>les</strong> trois étu<strong>de</strong>s coïnci<strong>de</strong>nt sur le fait que <strong>les</strong> antiparasitaires,et plus précisém<strong>en</strong>t <strong>les</strong> antipaludé<strong>en</strong>s, ont une t<strong>en</strong>dance beaucoup plus importante, et doncdangereuse, à prés<strong>en</strong>ter <strong>de</strong>s t<strong>en</strong>eurs <strong>en</strong> principe actif loin <strong>de</strong>s standards <strong>de</strong> qualité. Nouspouvons aussi ajouter que la chloroquine prés<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s taux record <strong>de</strong> non conformité. Cephénomène peut être prés<strong>en</strong>té comme le corollaire d’un mouvem<strong>en</strong>t visant à porter <strong>les</strong>antipaludé<strong>en</strong>s pour cible <strong>de</strong> la contrefaçon.49
Néanmoins, le seul résultat d’une analyse, même si il révèle l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> substanceactive, ne suffit pas à prouver l’acte « délibéré » <strong>de</strong> la part du fabricant et donc <strong>de</strong> concluresur la prés<strong>en</strong>ce d’une contrefaçon. De manière générale il est difficile <strong>de</strong> conclure sur la cause<strong>de</strong>s non conformités (nous étudierons plus <strong>en</strong> détail <strong>les</strong> différ<strong>en</strong>tes causes pouvant induire cesdéfauts <strong>de</strong> qualité <strong>dans</strong> le chapitre 4.2.2.), même si <strong>les</strong> travaux <strong>de</strong> Shakoor et al. t<strong>en</strong><strong>de</strong>nt àécarter une production frauduleuse (contrefaçons) pour opter plus favorablem<strong>en</strong>t pour unemauvaise fabrication (non respect <strong>de</strong>s Bonnes Pratiques).Par ailleurs, la comparaison <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts issus <strong>de</strong>s pharmacies avec ceux dusecteur parallèle ne permet pas <strong>de</strong> tirer <strong>de</strong>s conclusions sur la différ<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> qualité <strong>en</strong>tre ces<strong>de</strong>ux catégories étant donné la non représ<strong>en</strong>tativité <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux échantillons, d’autant plus qued’autres étu<strong>de</strong>s à plus gran<strong>de</strong> échelle donne <strong>de</strong>s résultats opposés (voir chapitre 4.2.3).4.2.1.5 I<strong>de</strong>ntification et dosage : <strong>de</strong>s tests insuffisantsLes tests <strong>de</strong> laboratoires réalisés <strong>dans</strong> ces étu<strong>de</strong>s sont insuffisants pour juger <strong>de</strong> laqualité globale d’un produit pharmaceutique. <strong>La</strong> vérification <strong>de</strong> l’i<strong>de</strong>ntité et du dosage du(<strong>de</strong>s) principe(s) actif(s) donne seulem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s indications sur <strong>les</strong> caractéristiques ess<strong>en</strong>tiel<strong>les</strong>minima<strong>les</strong> nécessaires à son efficacité et son innocuité. D’autres tests dont l’uniformité <strong>de</strong>masse, le test <strong>de</strong> désagrégation, <strong>de</strong> dissolution, <strong>de</strong> friabilité ou <strong>en</strong>core le pH doiv<strong>en</strong>t êtrepratiqués afin <strong>de</strong> conclure <strong>en</strong> toute connaissance <strong>de</strong> cause sur la qualité, l’innocuité et lasécurité du médicam<strong>en</strong>t. Les chiffres précé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t exposés (39%, 28%, 36% et 40%) sontdonc très probablem<strong>en</strong>t sous estimés puisqu’ils exprim<strong>en</strong>t seulem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> résultats <strong>de</strong>s testsqualitatifs et quantitatifs sur le principe actif (sauf pour l’étu<strong>de</strong> « Nigéria-Thaïlan<strong>de</strong> » quichercha la prés<strong>en</strong>ce d’impuretés).Les analyses physicochimiques réalisées sur 45 échantillons prélevés sur le marché<strong>illicite</strong> <strong>de</strong> Niamey <strong>dans</strong> le cadre d’une thèse <strong>en</strong> pharmacie apport<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s informationsintéressantes à ce sujet [8]. Si un seul médicam<strong>en</strong>t ne cont<strong>en</strong>ait aucun principe actif et 11%<strong>de</strong>s échantillons étai<strong>en</strong>t sous dosés, d’autres tests ont révélé <strong>de</strong>s non conformités : 22% pourl’uniformité <strong>de</strong> masse et la désagrégation, et 14,8% pour la dissolution. Cette étu<strong>de</strong> montrebi<strong>en</strong>, même si la faible taille <strong>de</strong> l’échantillon affecte sa représ<strong>en</strong>tativité, que la seule prés<strong>en</strong>ce50
du principe actif à la conc<strong>en</strong>tration att<strong>en</strong>due ne suffit pas à qualifier un médicam<strong>en</strong>t <strong>de</strong>conforme aux normes établies par <strong>les</strong> pharmacopées.4.2.2 Les causes qui induis<strong>en</strong>t l’insécurité <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>tsTrois gran<strong>de</strong>s causes sont à l’origine <strong>de</strong>s défauts <strong>de</strong> qualité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts v<strong>en</strong>dus<strong>en</strong> <strong>de</strong>hors du circuit légal : il s’agit <strong>de</strong>s phénomènes <strong>de</strong> décomposition, du manque <strong>de</strong> respect<strong>de</strong>s Bonnes Pratiques <strong>de</strong> Fabrication, <strong>de</strong> la prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> contrefaçon et <strong>de</strong>s manipulationshasar<strong>de</strong>uses <strong>de</strong> la part <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs. <strong>La</strong> décomposition ou dégradation du médicam<strong>en</strong>t- Les règ<strong>les</strong> <strong>de</strong> stabilité<strong>La</strong> stabilité d’un médicam<strong>en</strong>t peut être définie comme son aptitu<strong>de</strong> à conserver sespropriétés chimiques, physiques, microbiologiques et biopharmaceutiques <strong>dans</strong> <strong>les</strong> limitesspécifiées p<strong>en</strong>dant toute sa durée <strong>de</strong> validité. <strong>La</strong> stabilité <strong>de</strong>s préparations pharmaceutiquesdép<strong>en</strong>d <strong>de</strong> paramètres extrinsèques (température, humidité et lumière) et intrinsèques(formulation galénique, conditionnem<strong>en</strong>t, matières premières) que le fabricant se doitd’évaluer par <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> stabilité (étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> dégradation accélérée, étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> stabilité <strong>en</strong>temps réel) [45]. Ces tests permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong> fixer une durée limite <strong>de</strong> conservation et <strong>de</strong>sconditions <strong>de</strong> stockage (température inférieure à 30°C, comprise <strong>en</strong>tre +3°C et +8°C,humidité…).- Des conditions <strong>de</strong> stockage inadaptéesDans <strong>les</strong> <strong>pays</strong> tropicaux, où se trouv<strong>en</strong>t la plupart <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t, cesnormes <strong>de</strong> conservation s’avèr<strong>en</strong>t diffici<strong>les</strong> à respecter puisque <strong>les</strong> températures dépass<strong>en</strong>tcouramm<strong>en</strong>t <strong>les</strong> 30°C avec un taux d’humidité élevé. Les conditions <strong>dans</strong> <strong>les</strong>quel<strong>les</strong> sontv<strong>en</strong>dus <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts sur le marché <strong>illicite</strong> altèr<strong>en</strong>t inévitablem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> propriétésphysicochimiques <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts : l’exposition <strong>en</strong> plein soleil détériore rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t <strong>les</strong>comprimés, l’humidité ambiante accélère <strong>les</strong> processus <strong>de</strong> décomposition <strong>de</strong>s molécu<strong>les</strong>chimiques actives…Des produits hautem<strong>en</strong>t thermolabi<strong>les</strong> – tels que <strong>les</strong> vaccins, <strong>les</strong> suppositoires,l’insuline – sont négligemm<strong>en</strong>t disposés à l’air libre sur <strong>les</strong> marchés <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> <strong>en</strong>51
développem<strong>en</strong>t. Par exemple, sur 100 v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs visités sur le marché <strong>de</strong> Dantokpa au Bénin,52% prés<strong>en</strong>tai<strong>en</strong>t ce type <strong>de</strong> produits sans autres précautions, 15% <strong>les</strong> conservai<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> <strong>de</strong>sglacières, et 5% possédai<strong>en</strong>t un réfrigérateur à pétrole (<strong>les</strong> autres, 28%, ne possédai<strong>en</strong>t pas <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>ts photos<strong>en</strong>sib<strong>les</strong> ou thermos<strong>en</strong>sib<strong>les</strong>) [38].- Des limites d’utilisation ignoréesNous avons vu que <strong>les</strong> mauvaises conditions <strong>de</strong> stockage affect<strong>en</strong>t gravem<strong>en</strong>t laqualité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue. De son côté, la dénaturation du principe actif et/ou <strong>de</strong> laformulation galénique (excipi<strong>en</strong>ts) affecte <strong>les</strong> propriétés thérapeutiques et donc l’efficacité dumédicam<strong>en</strong>t. <strong>La</strong> date <strong>de</strong> péremption représ<strong>en</strong>te la limite au <strong>de</strong>là <strong>de</strong> laquelle <strong>les</strong> standards <strong>de</strong>qualité ne sont plus garantis. Malheureusem<strong>en</strong>t il arrive que la forme pharmaceutique soitdéconditionnée et il n’est plus possible <strong>de</strong> savoir si le médicam<strong>en</strong>t est utilisable. Ensuite <strong>les</strong>v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs sembl<strong>en</strong>t s’arranger <strong>de</strong> façon à pouvoir dissimuler la date si celle-ci est passée. Unappareil, permettant <strong>de</strong> modifier <strong>les</strong> inscriptions sur <strong>les</strong> blister (dates), aurait été saisi lors <strong>de</strong>l’opération « coup <strong>de</strong> poing » réalisée le 24 février 2000 à Niamey au Niger [36]. <strong>La</strong> fabrication : <strong>de</strong>s systèmes d’assurance qualité insuffisantsLorsque <strong>les</strong> <strong>en</strong>quêtes rapport<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s non conformités s’écartant modérém<strong>en</strong>t <strong>de</strong>sstandards internationaux, il est vraisemblable que le manque <strong>de</strong> rigueur <strong>en</strong> terme d’assurancequalité <strong>de</strong> la part du fabricant <strong>en</strong> soit à l’origine [44]. Le respect <strong>de</strong>s Bonnes Pratiques <strong>de</strong>Fabrication est une condition « sine qua non » pour que la qualité, l’efficacité et la sécurité dumédicam<strong>en</strong>t soi<strong>en</strong>t une garantie. Les structures étatiques faisant appliquer la réglem<strong>en</strong>tationpharmaceutique joue sur ce plan un rôle régulateur. Les moy<strong>en</strong>s mis <strong>en</strong> œuvre par l’Etat(inspecteurs, formations, subv<strong>en</strong>tions…) doiv<strong>en</strong>t inciter <strong>les</strong> laboratoires nationaux à atteindreun plateau technique minimum qui permettra <strong>de</strong> qualifier <strong>les</strong> procédures et <strong>les</strong> métho<strong>de</strong>s.Il faut noter que cette catégorie <strong>de</strong> défauts <strong>de</strong> qualité est susceptible d’inon<strong>de</strong>r <strong>de</strong>manière concordante le marché licite et <strong>illicite</strong>. Importation et/ou fabrication locale <strong>de</strong> contrefaçonsNous l’avons vu précé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t, la définition <strong>de</strong>s contrefaçons proposée par l’OMSpeut regrouper une multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> produits <strong>de</strong> bonne ou mauvaise qualité (voir le chapitre2.3.2). Ici c’est l’importation et/ou la fabrication intérieure <strong>de</strong> produits dont la composition52
diffère délibérém<strong>en</strong>t <strong>de</strong> ce que son étiquette indique qui est visée par l’appellation« contrefaçons ». Dans le cas où ces produits serai<strong>en</strong>t <strong>de</strong> mauvaise qualité, il est fort probablequ’ils soi<strong>en</strong>t exempts <strong>de</strong> principe actif ou qu’ils conti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t une autre molécule. Des manipulations hasar<strong>de</strong>usesLes v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs ambulants transport<strong>en</strong>t leur marchandise <strong>en</strong> vrac <strong>dans</strong> un grand sacplastique. Sur <strong>les</strong> étals, <strong>les</strong> boites s’empil<strong>en</strong>t et <strong>les</strong> plaquettes <strong>de</strong> comprimés déconditionnés nesont pas toujours très bi<strong>en</strong> séparées. Les précautions nécessaires aux bonnes manipulations<strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts ne sont pas respectées. Alors, <strong>les</strong> confusions et erreurs survi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t, audétrim<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’acheteur… Certaines notices seront écrites <strong>dans</strong> une autre langue et ne serontpas lisib<strong>les</strong> par l’acheteur. Le déconditionnem<strong>en</strong>t largem<strong>en</strong>t pratiqué par <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rueaugm<strong>en</strong>te <strong>les</strong> sources d’erreur et le mélange <strong>de</strong> plusieurs médicam<strong>en</strong>ts. Des causes plus incriminées que d’autresEn terme <strong>de</strong> qualité, il semble que le non respect <strong>de</strong>s bonnes pratiques <strong>de</strong> fabricationainsi que la qualité <strong>de</strong>s matières premières utilisées soi<strong>en</strong>t plus particulièrem<strong>en</strong>t à la source <strong>de</strong>défauts <strong>de</strong> qualité [44]. Cep<strong>en</strong>dant <strong>les</strong> analyses montr<strong>en</strong>t qu’il est très difficile <strong>de</strong> détecter <strong>les</strong>sources <strong>de</strong> défauts. <strong>La</strong> nécessité <strong>de</strong> recourir à <strong>de</strong> plus amp<strong>les</strong> informations sur <strong>les</strong> lots <strong>de</strong>fabrication bloque <strong>les</strong> processus d’investigation.4.2.3 Un marché formel qui n’est pas épargné…Nous v<strong>en</strong>ons <strong>de</strong> le voir, le commerce <strong>illicite</strong> propose une proportion non négligeable<strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts dangereusem<strong>en</strong>t éloignés <strong>de</strong>s standards <strong>de</strong> qualité pour <strong>de</strong>s raisons qui luisont directem<strong>en</strong>t attribuées (conditions <strong>de</strong> stockage et délivrance). Cep<strong>en</strong>dant d’autresparamètres (non respect <strong>de</strong>s BPF) influ<strong>en</strong>t à la base du processus <strong>de</strong> garantie <strong>de</strong> la qualité dumédicam<strong>en</strong>t. Ceci suffit-il à expliquer le constat fait <strong>dans</strong> <strong>de</strong> nombreuses étu<strong>de</strong>s sur la qualité<strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts prélevés sur le secteur formel.Sept <strong>pays</strong> africains (Gabon, Ghana, K<strong>en</strong>ya, Mali, Mozambique, Soudan et Zimbabwe)ont participé à une étu<strong>de</strong> financée par l’OMS [46]. Des antipaludé<strong>en</strong>s (Chloroquine CQ etSulfadoxine/Pyriméthamine SP) ont été échantillonnés à tous <strong>les</strong> niveaux <strong>de</strong> la pyrami<strong>de</strong>53
sanitaire (hôpital national, hôpital <strong>de</strong> district, c<strong>en</strong>tre médical <strong>de</strong> district, c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> santé,pharmacie, v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur/boutique et ménage) <strong>de</strong> chacun <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> participants. Les analyses ontporté sur le dosage du principe actif et la dissolution. Les pourc<strong>en</strong>tages <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts nonconformes étai<strong>en</strong>t respectivem<strong>en</strong>t 38,3%, 23,0% et 7,6% pour <strong>les</strong> dosages <strong>de</strong> CQ (<strong>en</strong>comprimé et <strong>en</strong> sirop) et <strong>de</strong> SP ; 12,2% et 91,1% pour la dissolution <strong>de</strong> CQ et SP. Cesrésultats montr<strong>en</strong>t que le problème <strong>de</strong> la qualité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts n’est pas exclusif au marché<strong>illicite</strong> 30 .De nombreuses étu<strong>de</strong>s confirm<strong>en</strong>t cette observation : au Nigeria 48% <strong>de</strong>s 581échantillons (regroupant <strong>de</strong>s antibiotiques, antiparasitaires et antifongiques) prélevés sur <strong>les</strong>ecteur pharmaceutique privé ne répondai<strong>en</strong>t pas aux critères <strong>de</strong> qualité définis par lapharmacopée [47]. Des chiffres similaires (40,5% <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts à base d’Amodiaquine et<strong>de</strong> Sulphadoxine/Pyriméthamine) apparaiss<strong>en</strong>t au K<strong>en</strong>ya [48].Lorsque le mala<strong>de</strong> achète un « médicam<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la rue », <strong>les</strong> chances <strong>de</strong> guérisonrelèv<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la loterie puisque l’utilisation <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts est très aléatoire et que leur qualitéest souv<strong>en</strong>t insuffisante. Nous v<strong>en</strong>ons <strong>de</strong> voir que le manque <strong>de</strong> qualité n’est pas uneparticularité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts du marché <strong>illicite</strong> et que <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>ts sur le circuitofficiel prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t aussi <strong>de</strong>s écarts par rapport aux standards internationaux. Cep<strong>en</strong>dantl’utilisation irrationnelle <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts sur le marché <strong>illicite</strong> est un danger réel du marché<strong>illicite</strong> qui expose la santé <strong>de</strong>s individus à <strong>de</strong>s risques très graves pour leur santé, c’est ce qu<strong>en</strong>ous allons voir à prés<strong>en</strong>t.30 Pour la CQ, le pourc<strong>en</strong>tage <strong>de</strong> non conformité <strong>en</strong> t<strong>en</strong>eur <strong>de</strong> principe actif, observé <strong>dans</strong> la catégorie« v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur/boutique » arrive <strong>en</strong> troisième position (50%) <strong>de</strong>rrière <strong>les</strong> hôpitaux <strong>de</strong> district (70%) et <strong>les</strong> magasinsmédicaux <strong>de</strong> districts (58,3%). Le classem<strong>en</strong>t est le même pour <strong>les</strong> tests <strong>de</strong> dissolution. Les résultats quiconcern<strong>en</strong>t la SP sont similaires.54
5 Les dangers du marché <strong>illicite</strong><strong>La</strong> qualité <strong>de</strong>s soins obt<strong>en</strong>us auprès du marché <strong>illicite</strong> est très <strong>en</strong> <strong>de</strong>ssous <strong>de</strong>s exig<strong>en</strong>cesqui permett<strong>en</strong>t une efficacité optimale, c’est à dire une amélioration maximale <strong>de</strong> l’état <strong>de</strong>santé. Les conséqu<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> l’anarchie <strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>te</strong>s <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t sur le marché <strong>illicite</strong> sontautant d’ordre sanitaire que économique ; ce sont ces <strong>de</strong>ux composantes que nous allonsdévelopper successivem<strong>en</strong>t…5.1 Des risques graves pour la santéL’échec thérapeutique, <strong>les</strong> phénomènes <strong>de</strong> résistance, <strong>les</strong> intoxications et latoxicomanie sont autant <strong>de</strong> conséqu<strong>en</strong>ces directes <strong>de</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> du médicam<strong>en</strong>t comme un bi<strong>en</strong><strong>de</strong> consommation banal (sans contrôle ni réglem<strong>en</strong>tation).Le marché parallèledu médicam<strong>en</strong>t<strong>La</strong> qualité incertainedu médicam<strong>en</strong>tL’automédication« anarchique »L’abus <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>tEchecthérapeutiqueRésistanceauxantibiotiquesIntoxicationset effetsiatrogènesToxicomanieFigure 5 : Schéma sur <strong>les</strong> dangers du marché <strong>illicite</strong> du médicam<strong>en</strong>t55
Les défauts <strong>de</strong> qualité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts qui sont distribués sur le marché <strong>illicite</strong>,accompagnés d’un usage irrationnel <strong>de</strong> ceux-ci, expos<strong>en</strong>t la santé <strong>de</strong> chacun <strong>de</strong>s individus quiy ont recours – mais aussi <strong>de</strong> manière plus globale, la santé publique – à <strong>de</strong>s dangers (voir lafigure 7).5.1.1 Echec thérapeutiqueL’échec thérapeutique est très probable lorsque le mala<strong>de</strong> a recours au médicam<strong>en</strong>t <strong>de</strong> larue mais ne sera pas forcém<strong>en</strong>t visible aux yeux du consommateur. L’usage irrationnel etinadapté pénalisera le rétablissem<strong>en</strong>t du mala<strong>de</strong> puisque le choix du médicam<strong>en</strong>t serararem<strong>en</strong>t approprié : par exemple, un traitem<strong>en</strong>t symptomatique sera souv<strong>en</strong>t administré audép<strong>en</strong>d du traitem<strong>en</strong>t curatif. L’échec thérapeutique se traduira par une aggravation <strong>de</strong> l’étatgénéral <strong>de</strong> la personne au cours du temps, <strong>en</strong>trecoupée par <strong>de</strong> brèves pério<strong>de</strong>s <strong>de</strong> soulagem<strong>en</strong>tdu fait <strong>de</strong> la prise d’un traitem<strong>en</strong>t symptomatique. Le mala<strong>de</strong> va mobiliser <strong>de</strong>s sommesimportantes pour apaiser sa douleur ou se redonner <strong>de</strong>s forces au cours <strong>de</strong> sa maladie sans quela cause <strong>de</strong> son mal soit réellem<strong>en</strong>t traitée et prise <strong>en</strong> charge.On imagine comm<strong>en</strong>t l’utilisation inappropriée <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts peut avoir <strong>de</strong>sconséqu<strong>en</strong>ces dramatiques <strong>en</strong> matière <strong>de</strong> santé publique mais aussi sur la situation socioéconomique<strong>de</strong>s individus. Parfois c’est la posologie choisie qui sera inadaptée. <strong>La</strong> doseadministrée ne sera pas suffisante (par soucis d’économie ou du fait <strong>de</strong> l’ignorance duv<strong>en</strong><strong>de</strong>ur et <strong>de</strong> l’acheteur) et ne permettra pas d’éradiquer complètem<strong>en</strong>t la maladie. Dans lecas extraordinaire où le traitem<strong>en</strong>t serait correctem<strong>en</strong>t « prescrit » et administré, la qualitéintrinsèque du médicam<strong>en</strong>t acheté sur le marché <strong>illicite</strong> n’est pas garantie, pouvant am<strong>en</strong>er <strong>de</strong>la même manière à un échec thérapeutique. Le développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> résistances auxantibiotiques est aussi une forme d’échec thérapeutique.5.1.2 Résistance aux anti-infectieux5.1.2.1 Le phénomène <strong>de</strong> résistanceSous l’effet du phénomène <strong>de</strong> « pression sélective » exercée par l’antibiotique, <strong>les</strong>bactéries sont soit élimées par le traitem<strong>en</strong>t, soit sélectionnées. Cel<strong>les</strong> qui s’adapt<strong>en</strong>t et56
surviv<strong>en</strong>t, port<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s gênes <strong>de</strong> résistance qu’el<strong>les</strong> peuv<strong>en</strong>t <strong>en</strong>suite transmettre. <strong>La</strong> sélection <strong>de</strong>ces germes est favorisée lorsque <strong>les</strong> doses d’antibiotique sont insuffisantes ou administréessur une trop courte pério<strong>de</strong>. Toute utilisation inadéquate <strong>de</strong>s antimicrobi<strong>en</strong>s r<strong>en</strong>forceconsidérablem<strong>en</strong>t la probabilité que <strong>les</strong> micro-organismes s’adapt<strong>en</strong>t et se multipli<strong>en</strong>t au lieu<strong>de</strong> disparaître ; ce qui explique le rôle pot<strong>en</strong>tiel majeur du marché <strong>illicite</strong>, d’autant plus que<strong>les</strong> antibiotiques sont prés<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> gran<strong>de</strong> quantité sur <strong>les</strong> étalages.5.1.2.2 <strong>La</strong> situation <strong>en</strong> AfriqueLes <strong>pays</strong> africains (et <strong>les</strong> <strong>pays</strong> tropicaux <strong>en</strong> général) se distingu<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>pays</strong>occi<strong>de</strong>ntaux par leur taux <strong>de</strong> préval<strong>en</strong>ce élevé <strong>en</strong> souches faiblem<strong>en</strong>t s<strong>en</strong>sib<strong>les</strong> à la pénicilline,12 à 15 % <strong>dans</strong> certains <strong>pays</strong> africains contre 5 à 10 % <strong>en</strong> Europe. Plus inquiétantes <strong>en</strong>coresont <strong>les</strong> souches sécrétrices <strong>de</strong> pénicillinases comme la NGPP 31 , el<strong>les</strong> représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t 20 à 50 %<strong>de</strong>s souches <strong>de</strong> gonocoques observées actuellem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> Afrique [49]. Parmi <strong>les</strong> exemp<strong>les</strong> plusimportants, on retrouve le Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline, <strong>les</strong><strong>en</strong>térocoques résistants à la vancomycine, le staphylocoque doré résistant à la méthicilline et<strong>les</strong> salmonel<strong>les</strong> polypharmacorésistantes.Bi<strong>en</strong> sûr il ne faut pas oublier d’ajouter à cette liste <strong>les</strong> trois pandémies qui font le plus<strong>de</strong> morts <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t et pour <strong>les</strong>quel<strong>les</strong> <strong>les</strong> résistances aux traitem<strong>en</strong>tssont nombreuses : le paludisme (chloroquino résistance <strong>dans</strong> <strong>de</strong> nombreuses régions et parfoisrésistances multip<strong>les</strong>), la tuberculose (multi résistance et parfois « ultra résistance » auxtraitem<strong>en</strong>ts classiques 32 ) et le VIH.5.1.2.3 Consommation importante et inappropriée d’antibiotiquesL’<strong>en</strong>quête réalisée au Bénin <strong>en</strong> mai 1993 incluait 67 v<strong>en</strong><strong>de</strong>uses du marché <strong>de</strong>Dantokpa afin d’étudier <strong>les</strong> pratiques <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> d’antibiotiques sur le marché <strong>illicite</strong> [15]. Ellea pu démontrer qu’une gran<strong>de</strong> variété d’antibiotiques y était disponible, puisque 80% <strong>de</strong>s31 Les souches NGPP (Neisseria Gonorrhoeae Productrices <strong>de</strong> Pénicillinases) sont connues <strong>de</strong>puis 1970.Découvertes à Singapour, el<strong>les</strong> ont fait leur apparition quelques années plus tard au Nigeria, au Cameroun et <strong>en</strong>Côte d’Ivoire pour s’ét<strong>en</strong>dre <strong>en</strong>suite à l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> d’Afrique.32 Certaines formes ultra résistantes <strong>de</strong> la tuberculose ne sont mêmes plus s<strong>en</strong>sib<strong>les</strong> au traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> base :rifampicine + isoniazi<strong>de</strong>.57
spécialités <strong>de</strong>mandées aux v<strong>en</strong><strong>de</strong>uses, ont pu être délivrées. <strong>La</strong> partie la plus intéressante <strong>de</strong>l’étu<strong>de</strong> concerne <strong>les</strong> prescriptions faites par 38 <strong>de</strong> ces v<strong>en</strong><strong>de</strong>uses face à un tableau clinique quicorrespondait à une infection gonococcique masculine (brûlures mictionnel<strong>les</strong> et écoulem<strong>en</strong>turétral purul<strong>en</strong>t). <strong>La</strong> majorité <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>uses connaissai<strong>en</strong>t un traitem<strong>en</strong>t approprié puisque82% d’<strong>en</strong>tre el<strong>les</strong> ont proposé <strong>de</strong>s produits susceptib<strong>les</strong> d’agir sur une gonococcie masculine.En revanche, sur <strong>les</strong> 34 posologies suggérées, seulem<strong>en</strong>t 15% (5) <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>uses ont proposé<strong>de</strong>s quantités suffisantes et une seule v<strong>en</strong><strong>de</strong>use a conseillé le traitem<strong>en</strong>t concomitant <strong>de</strong> lapart<strong>en</strong>aire. Ces résultats fur<strong>en</strong>t confirmés par une autre <strong>en</strong>quête à Dakar lors <strong>de</strong> laquelle 94%<strong>de</strong>s posologies proposées étai<strong>en</strong>t incorrectes [39].Les v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs non autorisés ne connaiss<strong>en</strong>t pas mieux que <strong>les</strong> acheteurs <strong>les</strong> précautionsd’emploi <strong>de</strong> cette classe pharmacologique. Les antimicrobi<strong>en</strong>s s’achèt<strong>en</strong>t à la dose et <strong>les</strong>pati<strong>en</strong>ts ne <strong>les</strong> pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t plus dès qu’ils se s<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t mieux… Ils sont souv<strong>en</strong>t consommés sansjustification, pour un simple mal <strong>de</strong> tête, ou pour <strong>de</strong>s toux et <strong>de</strong>s rhumes dont l’origine estparfois virale.Il est fondam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> préciser à la suite <strong>de</strong> cette liste <strong>de</strong> résistances, l’influ<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> laqualité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts <strong>dans</strong> l’évaluation <strong>de</strong>s résistances. En effet, on peut se <strong>de</strong>man<strong>de</strong>rcombi<strong>en</strong> d’épiso<strong>de</strong>s infectieux traités ont été interprétés comme résistants alors que la cause<strong>de</strong> l’échec était l’abs<strong>en</strong>ce ou un sous dosage <strong>de</strong> principe actif <strong>dans</strong> le médicam<strong>en</strong>t ou <strong>en</strong>coreune mauvaise libération du principe actif. Les chiffres publiés sur la résistance sontdép<strong>en</strong>dants <strong>de</strong>s qualités pharmacologiques <strong>de</strong>s produits employés.5.1.2.4 Un processus aux répercussions sanitaires et économiquesL’évolution <strong>de</strong>s résistances aux antibiothérapies <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t a unimpact majeur sur la santé publique <strong>de</strong>s populations et l’économie du <strong>pays</strong>. Dans le cas d’uneinfection à un germe résistant, l’état morbi<strong>de</strong> <strong>de</strong> la personne est prolongé et le risque <strong>de</strong> décèsest augm<strong>en</strong>té. Les échecs thérapeutiques allong<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t la pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> contagiosité, lors<strong>de</strong> laquelle le mala<strong>de</strong> pourra contaminer d’autres individus. Les antimicrobi<strong>en</strong>s <strong>de</strong> premièreint<strong>en</strong>tion <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t inefficaces et il faut alors passer à <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> <strong>de</strong>uxième, voire<strong>de</strong> troisième int<strong>en</strong>tion, qui sont plus chers et plus toxiques.58
C’est le cas <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts nécessaires au traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s tuberculoses à bacil<strong>les</strong>multi résistants qui doiv<strong>en</strong>t être administrés sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux ans et dont le prix est 100fois plus élevé que <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> première int<strong>en</strong>tion [50]. Aujourd’hui la prise <strong>en</strong> charge<strong>de</strong>s tuberculeux pose <strong>de</strong> graves problèmes notamm<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> <strong>les</strong> infections associées au VIH.5.1.3 IntoxicationIl est difficile <strong>de</strong> récupérer <strong>de</strong>s informations précises sur <strong>les</strong> effets iatrogènes produits<strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t. Le travail réalisé par Hamado SAOUADOGO – sur <strong>les</strong>dossiers cliniques <strong>de</strong>s personnes hospitalisés au service <strong>de</strong>s urg<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> C<strong>en</strong>tre HospitalierNational « Yalgado Ouédraogo » à Ouagadougou pour intoxication – s’est confronté à <strong>de</strong>nombreuses contraintes dont la principale est la difficulté d’accès à l’information [22]. Lesmédicam<strong>en</strong>ts du marché parallèle ne figur<strong>en</strong>t pas systématiquem<strong>en</strong>t sur le dossier clinique et<strong>les</strong> antécé<strong>de</strong>nts ne sont pas systématiquem<strong>en</strong>t <strong>en</strong>registrés. Le mala<strong>de</strong> ne va pas forcem<strong>en</strong>treconnaître qu’il s’est fourni sur le marché <strong>illicite</strong> et il sera peu évi<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> récupérer <strong>de</strong>sinformations claires et précises sur <strong>les</strong> produits qu’il aura ingéré. Pourtant <strong>de</strong> nombreusespersonnes sont reçues <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>ce pour <strong>de</strong>s insuffisances réna<strong>les</strong> aiguës. Les troub<strong>les</strong>cardiaques, respiratoires et psychiques sont aussi nombreux puisque <strong>les</strong> consommateursassoci<strong>en</strong>t parfois café, alcool et plusieurs médicam<strong>en</strong>ts…T<strong>en</strong>tons cep<strong>en</strong>dant <strong>de</strong> citer quelques exemp<strong>les</strong> d’effets iatrogènes couramm<strong>en</strong>tobservés <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t pour <strong>les</strong>quels le rôle du marché parallèle semblefortem<strong>en</strong>t incriminé. Les <strong>en</strong>fants constitu<strong>en</strong>t <strong>les</strong> principa<strong>les</strong> victimes puisque leur organismeest plus s<strong>en</strong>sible et que <strong>les</strong> doses qui leur sont réservés vari<strong>en</strong>t <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> leur âge et <strong>de</strong>leur poids 33 . Les femmes <strong>en</strong>ceintes constitu<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t une cible principale <strong>dans</strong>l’apparition d’intoxications qui pourront <strong>en</strong>traîner d’év<strong>en</strong>tuel<strong>les</strong> malformations du foetus…5.1.3.1 Intoxication aux antalgiques et antipyrétiquesLes antalgiques sont largem<strong>en</strong>t distribués par le marché parallèle : <strong>les</strong> plus répandussembl<strong>en</strong>t <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts à base <strong>de</strong> paracétamol seuls ou <strong>en</strong> association [17]. L’effet direct33 Les intoxications induites par un comportem<strong>en</strong>t toxicomaniaque seront traités <strong>dans</strong> le chapitre suivant : 5.1.4.59
<strong>de</strong> ceux-ci sur toutes sortes <strong>de</strong> maux, grâce à la propriété antidouleur, explique qu’ils soi<strong>en</strong>tutilisés <strong>en</strong> gran<strong>de</strong> quantité. Les antipyrétiques occup<strong>en</strong>t aussi une large place du fait qu’ilssoulag<strong>en</strong>t <strong>les</strong> maux <strong>de</strong> tête lors <strong>de</strong>s crises <strong>de</strong> paludisme. Une étu<strong>de</strong> réalisée au K<strong>en</strong>ya a montréque <strong>les</strong> antipyrétiques/analgésiques sont <strong>de</strong> loin la première catégorie <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>temployée lors <strong>de</strong> la surv<strong>en</strong>ue d’une fièvre chez l’<strong>en</strong>fant <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 5 ans, loin <strong>de</strong>vant <strong>les</strong>antipaludé<strong>en</strong>s [40]. Ce sont <strong>les</strong> <strong>en</strong>fants qui sont <strong>les</strong> plus gravem<strong>en</strong>t touchés par <strong>les</strong> effetssecondaires puisque <strong>les</strong> posologies pédiatriques calculées <strong>en</strong> fonction du poids sontrégulièrem<strong>en</strong>t dépassées.Les intoxications aux salicylates (aspirine) provoqu<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s intoxications sévères(acidoses métaboliques, hypoglycémies, léthargies). Ces effets toxiques graves s’associ<strong>en</strong>taux symptômes <strong>de</strong> la crise malarique pour provoquer <strong>de</strong>s détresses respiratoires pouvant<strong>en</strong>traîner la mort [51]. L’ingestion répétée d’antalgiques tel que le paracétamol peutprovoquer une insuffisance hépatique dont <strong>les</strong> premiers signes sont <strong>les</strong> nausées et <strong>les</strong> troub<strong>les</strong>digestifs. Parfois aucun signe n’apparaît <strong>les</strong> premiers jours alors que l’insuffisance hépatiquese déclarera au bout <strong>de</strong> quelques jours.5.1.3.2 Intoxication aux amino-4-quinoléinesSur 92 hospitalisations aiguës (hors intoxications alim<strong>en</strong>taires) <strong>en</strong>registrées <strong>en</strong> 1995 et1996 au CHU <strong>de</strong> Yopougon <strong>en</strong> Côte d’Ivoire, 14% étai<strong>en</strong>t dues à une intoxication aux amino-4-quinoléines 34 et 10% aux psychotropes [52]. Ces intoxications sont imputab<strong>les</strong> à une gran<strong>de</strong>consommation médicam<strong>en</strong>teuse du fait <strong>de</strong> l’épidémie paludé<strong>en</strong>ne. Les mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> cet hôpitalcondamn<strong>en</strong>t l’automédication auprès <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs qui ne connaiss<strong>en</strong>t ni <strong>les</strong> posologies ni <strong>les</strong>effets indésirab<strong>les</strong>. L’intoxication qui suit l’ingestion d’une gran<strong>de</strong> quantité <strong>de</strong> chloroquinepeut provoquer <strong>de</strong> graves troub<strong>les</strong> cardio-vasculaires et év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>t la mort. Un surdosaged’amodiaquine <strong>en</strong>traînerait une syncope, <strong>de</strong>s convulsions et <strong>de</strong>s mouvem<strong>en</strong>ts involontaires.Des cas <strong>de</strong> complications rétini<strong>en</strong>nes avec apparition <strong>de</strong> maculopathies (prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> lésions<strong>en</strong> « œil <strong>de</strong> bœuf »), ont aussi été signalés à la suite d’un phénomène d’imprégnation [53].34 77% <strong>de</strong>s intoxications aux amino-4-quinoléines (10 cas sur 13) ont été le fait d’ingestion d’Amodiaquine(Flavoquine® et Camoquin®) et <strong>de</strong> Chloroquine <strong>dans</strong> uniquem<strong>en</strong>t 3 cas (Nivaquine®).60
5.1.3.3 Les produits dépigm<strong>en</strong>tantsL’utilisation cosmétique <strong>de</strong>s produits dépigm<strong>en</strong>tants <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> d’Afriquesubsahari<strong>en</strong>ne est une pratique courante chez <strong>les</strong> fêmmes, et cela <strong>de</strong>puis <strong>de</strong> nombreusesannées 35 . Les produits actifs <strong>les</strong> plus employés sont aujourd’hui <strong>les</strong> <strong>de</strong>rmacorticoï<strong>de</strong>s etl’hydroquinone, isolém<strong>en</strong>t ou <strong>en</strong> association. Leur utilisation sur <strong>de</strong> longues pério<strong>de</strong>s estresponsable <strong>de</strong> nombreux effets indésirab<strong>les</strong> <strong>de</strong>rmatologiques : acné, troub<strong>les</strong> pigm<strong>en</strong>taires,vergetures et <strong>de</strong>rmatoses infectieuses sévères et/ou disséminées. D’autres lésions moinsfréqu<strong>en</strong>tes se caractéris<strong>en</strong>t par <strong>de</strong>s <strong>de</strong>rmatoses dyschromiantes définitives [54].5.1.4 Toxicomanie et amphétaminesLe marché parallèle <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts favorise l’apparition <strong>de</strong> comportem<strong>en</strong>tstoxicomaniaques du fait <strong>de</strong> la déréglem<strong>en</strong>tation <strong>de</strong> certains produits pot<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>tdangereux et pouvant <strong>en</strong>traîner une accoutumance. Le danger est d’autant plus grand que <strong>les</strong>consommateurs et <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs sont rarem<strong>en</strong>t consci<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la toxicité <strong>de</strong> ces produits. Afin <strong>de</strong>mieux compr<strong>en</strong>dre le rôle que peut avoir le marché parallèle <strong>dans</strong> <strong>les</strong> comportem<strong>en</strong>tstoxicomaniaques, nous allons décrire <strong>les</strong> différ<strong>en</strong>ts types <strong>de</strong> toxicomanies existant <strong>dans</strong> <strong>les</strong><strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t, et dont <strong>les</strong> produits serai<strong>en</strong>t issus du marché pharmaceutiqueparallèle. Nous <strong>les</strong> séparerons <strong>en</strong> <strong>de</strong>ux catégories bi<strong>en</strong> distinctes que nous appellerons <strong>les</strong>toxicomanies volontaires et <strong>les</strong> toxicomanies involontaires.5.1.4.1 <strong>La</strong> toxicomanie involontaire par <strong>les</strong> amphétaminesL’Organisation Internationale <strong>de</strong> Contrôle <strong>de</strong>s Stupéfiants édite <strong>de</strong>s rapports annuelssur la situation mondiale : <strong>les</strong> régions Afrique et Asie sont très concernées par la circulation<strong>de</strong>s amphétamines. <strong>La</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts figure comme une voix <strong>de</strong> distributionprivilégiée pour <strong>les</strong> trafiquants [55]. Les amphétamines sont classées comme substancesinterdites, dites stupéfiantes, par <strong>les</strong> différ<strong>en</strong>tes conv<strong>en</strong>tions sur <strong>les</strong> substances psychotropes ;35 Cet usage semble dater <strong>de</strong>s années 1960. Il pr<strong>en</strong>d <strong>les</strong> noms <strong>de</strong> « xessal » au Sénégal ou <strong>en</strong>core « tcha » auMali. L’utilisation <strong>de</strong>s dérivés mercuriels était très répandue autrefois, mais actuellem<strong>en</strong>t plus limitée du fait <strong>de</strong>leur interdiction à la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>dans</strong> <strong>de</strong> nombreux <strong>pays</strong>.61
c’est pour cela qu’el<strong>les</strong> font l’objet d’une surveillance internationale 36 . Nous allons voir que laqualification « involontaire » <strong>de</strong> cette catégorie <strong>de</strong> toxicomanie semble appropriée pourl’usage « professionnel » décrit <strong>dans</strong> plusieurs locutions ou rapports, notamm<strong>en</strong>t chez <strong>les</strong>chauffeurs <strong>de</strong> taxis et <strong>les</strong> <strong>pays</strong>ans.5.1.4.1.1 Les <strong>pays</strong>ansLe film Tiim 37 , représ<strong>en</strong>te l’une <strong>de</strong>s rares sources d’information sur l’usage <strong>de</strong>sdérivés amphétaminiques <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t [25]. Des médicam<strong>en</strong>ts portant <strong>les</strong>noms tout à fait innoc<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> « 14 » ou « bleu-bleu » sont très connus <strong>en</strong> Afrique <strong>de</strong> l’Ouest etsont largem<strong>en</strong>t distribués par <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rue. Les utilisateurs trouv<strong>en</strong>t <strong>en</strong> ces produits unsouti<strong>en</strong> physique à la réalisation <strong>de</strong> leurs tâches quotidi<strong>en</strong>nes et un souti<strong>en</strong> moral face à laprécarité <strong>de</strong> leur situation financière. Les principaux effets produits par <strong>les</strong> amphétamines sontl’excitation et la satiété ; le consommateur peut ainsi travailler <strong>de</strong>s heures durant. Le « retoursur investissem<strong>en</strong>t » est donc immédiat puisque l’achat <strong>de</strong>s comprimés est très largem<strong>en</strong>tremboursé par l’augm<strong>en</strong>tation du rev<strong>en</strong>u. <strong>La</strong> s<strong>en</strong>sation <strong>de</strong> robustesse physique et l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>fatigue ress<strong>en</strong>tie permett<strong>en</strong>t au travailleur d’augm<strong>en</strong>ter son rev<strong>en</strong>u et d’améliorer ainsi sareconnaissance sociale <strong>dans</strong> la communauté.5.1.4.1.2 Les chauffeurs <strong>de</strong> taxis<strong>La</strong> toxicomanie par <strong>les</strong> amphétamines aurait débuté <strong>dans</strong> <strong>les</strong> gran<strong>de</strong>s vil<strong>les</strong>, puisquel’observatoire géopolitique <strong>de</strong>s drogues signale une consommation importante <strong>dans</strong> <strong>les</strong> années1980 par <strong>les</strong> chauffeurs <strong>de</strong> taxis (aussi appelés <strong>les</strong> « américains » à Bamako) [13]. Lesconducteurs avai<strong>en</strong>t couramm<strong>en</strong>t recours aux amphétamines lors <strong>de</strong> leurs longues journées <strong>de</strong>travail. <strong>La</strong> distribution <strong>de</strong>s amphétamines s’est <strong>en</strong>suite ét<strong>en</strong>due aux vil<strong>les</strong> provincia<strong>les</strong> pourtoucher <strong>en</strong>fin <strong>les</strong> campagnes. Les noms donnés à ces produits sont aussi divers que36 Des conv<strong>en</strong>tions sur <strong>les</strong> substances psychotropes ont été promulguées par l’ONU <strong>en</strong> 1961, 1971 et 1981. El<strong>les</strong>vis<strong>en</strong>t à limiter la production et le commerce <strong>de</strong> substances interdites <strong>en</strong> établissant une liste <strong>de</strong> ces substances,qualifiées <strong>de</strong> stupéfiants. Les mises à jour permir<strong>en</strong>t <strong>de</strong> combler <strong>les</strong> lacunes quant à la réglem<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>snouvel<strong>les</strong> substances synthétiques. El<strong>les</strong> reconnaiss<strong>en</strong>t <strong>les</strong> besoins sur le plan médical et mett<strong>en</strong>t <strong>en</strong> œuvre unepolitique <strong>de</strong> prév<strong>en</strong>tion et <strong>de</strong> soins. Ces conv<strong>en</strong>tions comport<strong>en</strong>t <strong>en</strong>viron 180 signataires.37 Le film Tiim a été réalisé au Burkina Faso par l’association CINAMED, avec le souti<strong>en</strong> <strong>de</strong> l’ONGPharmaci<strong>en</strong>s Sans Frontières.62
« <strong>de</strong>nkélédéméba » au Mali (qui signifierait « le souti<strong>en</strong> du fils unique »), ou« sékoutouré » <strong>en</strong> Guinée.5.1.4.1.3 Les conséqu<strong>en</strong>ces sur la santé<strong>La</strong> consommation répétée d’amphétamines produit rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t un phénomène <strong>de</strong>dép<strong>en</strong>dance pouvant recouvrir plusieurs aspects. Les toxicomanes développ<strong>en</strong>t premièrem<strong>en</strong>tune dép<strong>en</strong>dance « financière » : le <strong>pays</strong>an qui témoigne <strong>dans</strong> le film Tiim évoque cescomprimés – qu’il montre avec beaucoup d’orgueil à la caméra – comme une porte d’accès àune certaine asc<strong>en</strong>sion sociale. L’ai<strong>de</strong> économique apportée par ce produit est cruciale pour<strong>de</strong>s agriculteurs qui doiv<strong>en</strong>t toujours produire <strong>en</strong> plus gran<strong>de</strong> quantité ; l’apparition <strong>de</strong> cesmédicam<strong>en</strong>ts <strong>dans</strong> leur vie s’appar<strong>en</strong>te alors à un refuge contre la misère.Malheureusem<strong>en</strong>t la toxicité <strong>de</strong> ces produits est chronique : c’est à dire qu’el<strong>les</strong>’installe progressivem<strong>en</strong>t au cours <strong>de</strong> la pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> consommation. Un phénomène <strong>de</strong>tolérance se développe <strong>dans</strong> l’organisme ; il se traduit par une dép<strong>en</strong>dance physique etpsychique. L’absorption répétée d’amphétamines accélère à long terme le processus <strong>de</strong>vieillissem<strong>en</strong>t, l’organisme s’affaiblit progressivem<strong>en</strong>t jusqu’à <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ir sujet à d’év<strong>en</strong>tuel<strong>les</strong>infections <strong>en</strong> tout g<strong>en</strong>re. Des intoxications aiguës sont susceptib<strong>les</strong> d’apparaître <strong>en</strong> casd’abus : troub<strong>les</strong> psychiques importants (délires, hallucinations, paranoïa…) et arythmiecardiaque pouvant <strong>en</strong>traîner la mort. A long terme, la consommation <strong>de</strong>s amphétamines nepeut avoir que <strong>de</strong>s conséqu<strong>en</strong>ces désastreuses sur l’individu <strong>en</strong> terme <strong>de</strong> santé et <strong>de</strong> pauvretépuisqu’elle ne fera qu’affaiblir irrémédiablem<strong>en</strong>t l’individu sur le plan physique comme sur leplan moral.5.1.4.2 Les toxicomanes volontairesLes sédatifs, <strong>les</strong> sirops à base <strong>de</strong> codéine et le phénobarbital sont au nombre <strong>de</strong> cessubstances qui sont consommées seu<strong>les</strong> ou <strong>en</strong> association [55]. Ces cocktails ont pour effet <strong>de</strong>pot<strong>en</strong>tialiser <strong>les</strong> effets neurologiques <strong>de</strong>s stupéfiants comme le cannabis ou l’alcool. <strong>La</strong>consommation abusive <strong>de</strong> somnifères Rohypnol® fut relevée <strong>en</strong> 1994 : ils sont parfois mêmev<strong>en</strong>dus comme aphrodisiaques. Les jeunes sans emploi ayant une activité <strong>dans</strong> le secteurinformel et résidant <strong>en</strong> ville représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t une couche sociale vulnérable susceptible <strong>de</strong> se63
droguer, même si peu d’informations sont disponib<strong>les</strong> à ce sujet. Ces produits serai<strong>en</strong>tcouramm<strong>en</strong>t associés à la consommation <strong>de</strong> marijuana ; <strong>les</strong> toxicomanes trouverai<strong>en</strong>t doncchez certains v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>s fournisseurs opportuns <strong>de</strong> psychotropes.5.2 Des conséqu<strong>en</strong>ces économiques5.2.1 De l’ineffici<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s dép<strong>en</strong>ses <strong>de</strong> santé à la paupérisation <strong>de</strong>sménagesLe marché <strong>illicite</strong> contribue, nous l’avons vu précé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t, à fournir <strong>de</strong>s soinsinefficaces voire à mettre <strong>en</strong> danger la santé <strong>de</strong>s individus. Donc, <strong>les</strong> dép<strong>en</strong>ses <strong>de</strong> santéconcédées par <strong>les</strong> ménages – qui ont recours à ce secteur – ne permett<strong>en</strong>t pas d’obt<strong>en</strong>ir uneamélioration optimale <strong>de</strong> leur état <strong>de</strong> santé (usage inapproprié ou piètre qualité dumédicam<strong>en</strong>t). Le coût immédiat du traitem<strong>en</strong>t est plus faible mais <strong>les</strong> rechutes à moy<strong>en</strong> oulong terme représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s dép<strong>en</strong>ses supplém<strong>en</strong>taires : achat répété <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts pluscoût d’opportunité lié à l’état morbi<strong>de</strong> persistant 38 … On imagine que d’év<strong>en</strong>tuel<strong>les</strong>complications invalidantes auront <strong>de</strong>s conséqu<strong>en</strong>ces désastreuses, du fait <strong>de</strong>s journées passéeschez lui ou à l’hôpital et non à travailler. Les journées <strong>de</strong> salaire perdues r<strong>en</strong><strong>de</strong>nt la situationéconomique <strong>en</strong>core plus difficile.Donc, selon ce raisonnem<strong>en</strong>t, l’inefficacité <strong>de</strong>s soins obt<strong>en</strong>us sur le marché <strong>illicite</strong>agirait comme un facteur <strong>de</strong> la pauvreté ou plutôt <strong>de</strong> la paupérisation <strong>de</strong>s ménages. <strong>La</strong>situation sera d’autant plus dramatique voire irréversible que l’individu ou le ménage serapréalablem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> situation <strong>de</strong> pauvreté. Ce paragraphe illustre bi<strong>en</strong> l’hypothèse dressée <strong>dans</strong>le chapitre sur l’équité (voir 3.4.2).L’échec thérapeutique, <strong>les</strong> résistances aux anti-infectieux, <strong>les</strong> intoxications, latoxicomanie sont autant <strong>de</strong> composantes du marché parallèle qui amèn<strong>en</strong>t à conclure à unimpact négatif du marché parallèle sur la santé <strong>de</strong>s individus : l’ineffici<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> ces soins estassimilable à un gaspillage d’une partie du rev<strong>en</strong>u <strong>de</strong>s ménages, <strong>en</strong> plus <strong>de</strong> l’expositionperman<strong>en</strong>te à d’év<strong>en</strong>tuels acci<strong>de</strong>nts provoqués par <strong>les</strong> effets iatrogènes.38 En effet l’état <strong>de</strong> morbidité plus ou moins avancé <strong>de</strong> la personne diminuera – à court, moy<strong>en</strong> ou long terme –son temps <strong>de</strong> travail et donc son salaire.64
5.2.2 Un secteur non imposé<strong>La</strong> prés<strong>en</strong>ce d’un marché parallèle est synonyme <strong>de</strong> manque à gagner pour l’Etatpuisque <strong>les</strong> taxes et impôts ne sont pas perçus sur ce secteur. Cette perte sèche d’<strong>en</strong>tréefinancière est <strong>en</strong>core plus élevée si on y ajoute la part <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> qui est détournée dusecteur officiel. Cette hypothèse se justifie par la position concurr<strong>en</strong>tielle du marché <strong>illicite</strong>face aux autres structures <strong>de</strong> santé officiel<strong>les</strong>. Si nous poussons le raisonnem<strong>en</strong>t un peu plusloin, on voit que ce déficit <strong>de</strong> matières imposab<strong>les</strong> peut avoir <strong>de</strong>s répercussions néfastes sur lacontrainte budgétaire et donc <strong>de</strong> manière indirecte sur <strong>les</strong> fonds qui seront alloués à la santé.Cep<strong>en</strong>dant le raisonnem<strong>en</strong>t portant sur l’économie informelle est plus compliqué quecela, puisque <strong>en</strong> outre, la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t participe à l’activité <strong>de</strong> certainesstructures officiel<strong>les</strong> auprès <strong>de</strong>squel<strong>les</strong> elle se réapprovisionne ; elle représ<strong>en</strong>te aussi un apportfinancier lorsque <strong>les</strong> commerçants <strong>de</strong> l’informel pai<strong>en</strong>t une pat<strong>en</strong>te aux municipalités… Encontre partie la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> contribue aux coulages <strong>de</strong>s stocks <strong>dans</strong> <strong>les</strong> c<strong>en</strong>tra<strong>les</strong> d’achat, <strong>les</strong>hôpitaux… Il est donc très complexe d’évaluer l’impact réel <strong>de</strong> ce secteur sur cet aspectéconomique.5.2.3 Une concurr<strong>en</strong>ce déloyaleLe recours d’une part non négligeable <strong>de</strong> la population au marché parallèle estsynonyme d’une plus faible fréqu<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>s structures <strong>de</strong> santé du <strong>pays</strong>. <strong>La</strong> logique <strong>de</strong>recouvrem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s coûts est directem<strong>en</strong>t mise à mal. <strong>La</strong> diminution <strong>de</strong> fréqu<strong>en</strong>tation baisse lebudget <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> santé qui comman<strong>de</strong>ront <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> plus faible quantité. <strong>La</strong>baisse <strong>en</strong> volume <strong>de</strong>s comman<strong>de</strong>s augm<strong>en</strong>tera la proportion <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> transaction <strong>dans</strong> lebudget ; l’insuffisance <strong>de</strong>s fonds réunis exercera à son tour une contrainte sur leréapprovisionnem<strong>en</strong>t et sur le prix <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts. Les structures <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> santé primaireet <strong>les</strong> pharmacies privées sont logiquem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> plus concernées. <strong>La</strong> diminution <strong>de</strong> lafréqu<strong>en</strong>tation <strong>dans</strong> <strong>les</strong> structures officiel<strong>les</strong> <strong>de</strong> santé aura donc <strong>de</strong>s répercussions sur la qualité<strong>de</strong>s services (mauvaise disponibilité <strong>de</strong>s produits) et sur l’élévation du prix <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts(accessibilité financière réduite).65
Ces effets pernicieux <strong>de</strong> la concurr<strong>en</strong>ce du marché parallèle pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t leur source <strong>dans</strong>le déséquilibre exercé par la déréglem<strong>en</strong>tation, c’est à dire que <strong>les</strong> contraintes à la <strong>v<strong>en</strong>te</strong>(<strong>v<strong>en</strong>te</strong> sur ordonnance) prés<strong>en</strong>tes <strong>dans</strong> le secteur officiel – ou plutôt cel<strong>les</strong> qui ne s’exerc<strong>en</strong>tpas sur la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> – déséquilibr<strong>en</strong>t le rapport <strong>de</strong> force. Autrem<strong>en</strong>t dit, l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>réglem<strong>en</strong>tation donne un avantage « déloyal » au marché informel.5.2.4 Diminution <strong>de</strong> l’impact <strong>de</strong>s structures officiel<strong>les</strong> <strong>de</strong> santéSi la fréqu<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> santé diminue, on compr<strong>en</strong>d que <strong>les</strong> programmes <strong>en</strong>tout g<strong>en</strong>re (vaccination, prév<strong>en</strong>tion, s<strong>en</strong>sibilisation…) – qui s’appui<strong>en</strong>t sur <strong>les</strong> professionnels<strong>de</strong> santé du secteur privé et public <strong>de</strong> tous <strong>les</strong> niveaux <strong>de</strong> la pyrami<strong>de</strong> sanitaire – auront unimpact beaucoup moins important du fait qu’une part non négligeable <strong>de</strong> la population ne serapas atteinte. L’éducation <strong>en</strong> santé <strong>de</strong>s populations ne pourra s’effectuer efficacem<strong>en</strong>t et<strong>de</strong>man<strong>de</strong>ra <strong>de</strong>s moy<strong>en</strong>s beaucoup plus importants afin <strong>de</strong> faire passer l’information àl’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong> la population. Ces car<strong>en</strong>ces <strong>dans</strong> le fonctionnem<strong>en</strong>t du système <strong>de</strong> santé sont lefruit d’un manque <strong>de</strong> maîtrise <strong>de</strong>s itinéraires thérapeutiques suivis par la population. Lesmala<strong>de</strong>s, <strong>en</strong> se r<strong>en</strong>dant sur le marché parallèle, échapp<strong>en</strong>t à toute initiative <strong>de</strong> SantéPublique…Nous avons précé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t décrit le li<strong>en</strong> implicite <strong>en</strong>tre pauvreté et achat <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>t sur le marché <strong>illicite</strong> (voir chapitre 3.4.2) ; nous sommes donc <strong>en</strong> mesure <strong>de</strong> nousinterroger ici sur le fait que la part <strong>de</strong> population la plus démunie – et qui aurait donc le plusrecours au marché parallèle – représ<strong>en</strong>te l’échantillon <strong>de</strong> population le plus <strong>en</strong> marge <strong>de</strong>sinitiatives nationa<strong>les</strong> <strong>de</strong> santé. Bi<strong>en</strong> sûr cette déduction n’est pas inébranlable puisque <strong>de</strong>sactions ciblées utilisant <strong>de</strong>s moy<strong>en</strong>s spécifiques permett<strong>en</strong>t d’atteindre prioritairem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>scatégories socia<strong>les</strong> pauvres. Cep<strong>en</strong>dant ce raisonnem<strong>en</strong>t nous montre bi<strong>en</strong> comm<strong>en</strong>t le marchéparallèle du médicam<strong>en</strong>t aurait t<strong>en</strong>dance à scin<strong>de</strong>r la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong>ux <strong>en</strong>tités, fragilisant ainsi<strong>les</strong> initiatives nationa<strong>les</strong> sur la santé.66
6 Lutte contre le marché parallèle : contexte et stratégiesLes conséqu<strong>en</strong>ces très négatives <strong>de</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts sur ledéveloppem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t nous amène indiscutablem<strong>en</strong>t à traiter <strong>de</strong> la luttecontre ce fléau. Les proportions que pr<strong>en</strong>d ce marché parallèle sont inquiétantes. Lesrépercussions, tant sur la santé <strong>de</strong>s individus que sur le plan économique, appell<strong>en</strong>t <strong>les</strong>responsab<strong>les</strong> politiques, <strong>les</strong> professionnels <strong>de</strong> santé mais aussi l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong> la communautéinternationale à m<strong>en</strong>er un combat radical pour rétablir le contrôle intégral du circuit dumédicam<strong>en</strong>t.Nous allons extraire <strong>dans</strong> cette partie <strong>les</strong> actions prioritaires <strong>de</strong> cette lutte qui serésum<strong>en</strong>t <strong>en</strong> trois points : s<strong>en</strong>sibiliser <strong>les</strong> consommateurs, réduire l’offre du marché <strong>illicite</strong> etr<strong>en</strong>dre le médicam<strong>en</strong>t <strong>en</strong>core plus accessible sur le marché licite. Ces actions prioritairess’inscriv<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> un cadre beaucoup plus large <strong>dans</strong> lequel intervi<strong>en</strong>t : la volonté politique,l’élaboration et l’application d’une réglem<strong>en</strong>tation pharmaceutique, le financem<strong>en</strong>t durable,mais aussi l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s programmes <strong>de</strong> lutte contre la pauvreté… On imagine qu’unsystème <strong>de</strong> soin efficace et <strong>de</strong> qualité dont la structure est basée sur un système <strong>de</strong>financem<strong>en</strong>t équitable ne laissera pas la place à un marché parallèle qui n’intéressepersonne…D’autre part, le succès <strong>de</strong> ce marché parallèle reflète <strong>en</strong> certains points <strong>les</strong> défaillancesdu secteur officiel. Selon ce point <strong>de</strong> vue la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> licite <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t pourrait s’inspirer <strong>de</strong>certains aspects <strong>de</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> afin d’<strong>en</strong>courager l’adhésion du public, et d’améliorer ladistribution <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts.Enfin, nous nous p<strong>en</strong>cherons sur l’obligation d’élaborer un réseau international <strong>de</strong>contrôle et <strong>de</strong> surveillance <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts. Actuellem<strong>en</strong>t, l’OMS impulse l’établissem<strong>en</strong>td’une cellule internationale (« IMPACT ») basée sur la coopération <strong>de</strong>s organisations nongouvernem<strong>en</strong>ta<strong>les</strong>, <strong>de</strong>s ag<strong>en</strong>ces nationa<strong>les</strong> du médicam<strong>en</strong>t, <strong>de</strong>s firmes pharmaceutiques et <strong>de</strong>sinstitutions gouvernem<strong>en</strong>ta<strong>les</strong> qui permettrait <strong>de</strong> combattre efficacem<strong>en</strong>t le commercepharmaceutique <strong>de</strong> contreban<strong>de</strong> et <strong>les</strong> contrefaçons <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts.67
6.1 Des actions prioritaires6.1.1 Agir sur <strong>les</strong> consommateurs : s<strong>en</strong>sibiliser et éduquer<strong>La</strong> s<strong>en</strong>sibilisation, l’information et l’éducation <strong>de</strong>s populations sur ce problème majeur<strong>de</strong> santé publique sont <strong>les</strong> piliers <strong>de</strong> toute interv<strong>en</strong>tion nationale. <strong>La</strong> campagne doit s’adresserà toutes <strong>les</strong> générations, elle doit inclure <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions <strong>dans</strong> <strong>les</strong> éco<strong>les</strong>, <strong>de</strong>s messagesdiffusés par <strong>les</strong> médias (télévision, radio) et sur <strong>les</strong> emplacem<strong>en</strong>ts publicitaires. Lespharmaci<strong>en</strong>s, qui ont sur leurs épau<strong>les</strong> la sauvegar<strong>de</strong> <strong>de</strong> la sécurité <strong>de</strong> l’usage du médicam<strong>en</strong>t,sont au c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> tels projets : leur rôle est <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibiliser <strong>les</strong> responsab<strong>les</strong> politiques afin que<strong>les</strong> campagnes s’inscriv<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> la durée. L’information doit être transmise par tous <strong>les</strong>professionnels <strong>de</strong> la santé (mé<strong>de</strong>cins, infirmiers…) et par <strong>de</strong>s acteurs principaux <strong>de</strong> la société(comme « <strong>les</strong> zemidjans » 39 <strong>de</strong> Cotonou) afin que toute la société soit conviée au débat.Dans cette démarche communautaire, l’éducation <strong>de</strong>s <strong>en</strong>fants dès le plus jeune âge estprimordiale. Il est urg<strong>en</strong>t que <strong>les</strong> populations soi<strong>en</strong>t informées que le médicam<strong>en</strong>t n’est pas unbi<strong>en</strong> <strong>de</strong> consommation comme <strong>les</strong> autres et que sa <strong>v<strong>en</strong>te</strong> doit être réservée à <strong>de</strong>s acteursspécialisés. Aucun changem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> comportem<strong>en</strong>t ne peut être induit sans la participation <strong>de</strong>toutes <strong>les</strong> couches <strong>de</strong> la société et l’<strong>en</strong>couragem<strong>en</strong>t à une réflexion générale. En Afriquefrancophone, plusieurs <strong>pays</strong> se sont <strong>en</strong>gagés <strong>dans</strong> la lutte <strong>de</strong>puis plusieurs années.6.1.1.1 <strong>La</strong> journée internationale <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilisationDepuis 2002, une journée <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilisation <strong>de</strong>s populations se déroule au mois <strong>de</strong> mai<strong>dans</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> d’Afrique francophone. A l’initiative <strong>de</strong> l’Inter Ordre <strong>de</strong>sPharmacies d’Afrique, <strong>de</strong> l’Inter Syndicat, <strong>de</strong> l’Association <strong>de</strong>s C<strong>en</strong>tra<strong>les</strong> d’Achat <strong>de</strong>Médicam<strong>en</strong>ts Ess<strong>en</strong>tiels, et du Réseau Médicam<strong>en</strong>t et Développem<strong>en</strong>t, <strong>les</strong> activités organiséessont prés<strong>en</strong>tées lors d’un forum pharmaceutique international annuel. Une affiche fut créée àl’occasion <strong>de</strong> cette mobilisation ; <strong>ReMeD</strong> participa <strong>de</strong> manière active à sa conception, à son39 Les « Zemidjans » sont <strong>les</strong> taxis motos circulant <strong>dans</strong> la ville <strong>de</strong> Cotonou. C’est aussi le nom donné aussi auxmédicam<strong>en</strong>ts à base <strong>de</strong> paracétamol qui « permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong> faire un trajet même quand on ne se s<strong>en</strong>t pas bi<strong>en</strong> ».Depuis octobre 2005, tous <strong>les</strong> zemidjans <strong>de</strong> Cotonou ont reçu une blouse portant <strong>les</strong> inscriptions <strong>de</strong> la campagne<strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilisation sur <strong>les</strong> mdicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue.68
édition et à sa distribution. Plusieurs formats fur<strong>en</strong>t distribués <strong>dans</strong> <strong>les</strong> différ<strong>en</strong>ts <strong>pays</strong>participants (voir Figure 6).Figure 6 : Affiche utilisée pour <strong>les</strong> campagnes <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilisation sur<strong>les</strong> « médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue » <strong>en</strong> Afrique francophone6.1.1.2 Le projet « Fondation Pierre Fabre - Ministère <strong>de</strong> la santé duBénin »<strong>La</strong> Direction <strong>de</strong>s Pharmacies (Ministère <strong>de</strong> la santé du Bénin), avec l’appui <strong>de</strong> lafondation Pierre Fabre, a mis <strong>en</strong> œuvre <strong>en</strong> 2002 un programme <strong>de</strong> communication sur 3 ans.L’objectif était <strong>de</strong> m<strong>en</strong>er <strong>de</strong>s campagnes <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilisation autour <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux messages clés :« <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue ça tue ! » et « <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts génériques, j’ai confiance ».Trois<strong>en</strong>quêtes <strong>de</strong> terrain, réalisées à chaque fois auprès <strong>de</strong> 600 ménages <strong>de</strong> la ville <strong>de</strong> Cotonou,permir<strong>en</strong>t successivem<strong>en</strong>t : 1) d’évaluer la situation <strong>de</strong> départ (mars 2003), 2) <strong>de</strong> mesurer <strong>les</strong>effets <strong>de</strong> la première campagne <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilisation afin <strong>de</strong> réajuster <strong>les</strong> interv<strong>en</strong>tions pour la<strong>de</strong>uxième campagne (septembre 2004), 3) puis d’évaluer l’impact final du programme(octobre 2005) [9].69
En résumé : ce sont <strong>de</strong>ux campagnes <strong>de</strong> prév<strong>en</strong>tion distinctes (2003-2004 puis 2004-2005) qui ont été évaluées par le biais <strong>de</strong> ces trois <strong>en</strong>quêtes. Les principaux canauxd’information utilisés fur<strong>en</strong>t <strong>les</strong> médias (télévision, radio), <strong>les</strong> collèges et <strong>les</strong> taxis-motos.<strong>La</strong> représ<strong>en</strong>tativité <strong>de</strong>s <strong>en</strong>quêtes m<strong>en</strong>ées permit d’apporter <strong>de</strong>s données crucia<strong>les</strong> sur<strong>les</strong> pratiques d’achat <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t, sur la situation du recours au marché <strong>illicite</strong> et sur laperception <strong>de</strong>s messages transmis par la campagne. Les résultats obt<strong>en</strong>us servir<strong>en</strong>t à faireévoluer <strong>les</strong> supports et <strong>les</strong> métho<strong>de</strong>s pour la s<strong>en</strong>sibilisation : <strong>de</strong>puis la mi-octobre 2005, 600conducteurs <strong>de</strong> taxis motos port<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s blouses avec le slogan « <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts génériques,j’ai confiance ».Ces résultats sont <strong>en</strong>courageants, ils prouv<strong>en</strong>t que <strong>les</strong> actions d’éducation doiv<strong>en</strong>ts’inscrire <strong>dans</strong> la durée <strong>en</strong> utilisant <strong>de</strong>s supports diversifiés 40 . <strong>La</strong> vigilance <strong>de</strong>s responsab<strong>les</strong>politiques et <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> la santé ne doiv<strong>en</strong>t pas faiblir, il <strong>en</strong> va <strong>de</strong> la protection <strong>de</strong> lasociété et du rétablissem<strong>en</strong>t d’un système <strong>de</strong> soin cohér<strong>en</strong>t et fiable.Cep<strong>en</strong>dant <strong>de</strong>s limites apparaiss<strong>en</strong>t lorsqu’un tel projet n’est pas intégré <strong>dans</strong> unprogramme concerté multisectoriel qui vise à donner aux populations <strong>les</strong> « moy<strong>en</strong>s d’unchangem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> comportem<strong>en</strong>t ». <strong>La</strong> s<strong>en</strong>sibilisation <strong>de</strong>s populations ne suffit pas si <strong>de</strong>salternatives fiab<strong>les</strong>, accessib<strong>les</strong> et durab<strong>les</strong> ne sont pas disponib<strong>les</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors du marchéparallèle. En effet, la fuite <strong>de</strong>s structures officiel<strong>les</strong> au profit du marché parallèle doit am<strong>en</strong>er<strong>les</strong> autorités à se questionner sur <strong>les</strong> lacunes du système <strong>de</strong> soins mis <strong>en</strong> place ;principalem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> terme d’accessibilité géographique et d’accessibilité financière <strong>de</strong>s soins.6.1.2 R<strong>en</strong>dre le médicam<strong>en</strong>t plus accessible financièrem<strong>en</strong>tDans <strong>les</strong> <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t – où, à cause <strong>de</strong> la pauvreté, un tiers <strong>de</strong> la populationn’a pas <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s d’acheter <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts – il arrive que le même produit soit plus cherque <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> industrialisés. Or la majorité <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ces <strong>pays</strong> ne bénéfici<strong>en</strong>t pasd’assurance et <strong>les</strong> dép<strong>en</strong>ses <strong>en</strong>courues sont <strong>en</strong>tièrem<strong>en</strong>t à leur charge. Le prix du médicam<strong>en</strong>tdoit être au c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong>s préoccupations ; sa réduction passe par une multitu<strong>de</strong> d’initiatives :40 <strong>La</strong> <strong>de</strong>rnière <strong>en</strong>quête montre que la couverture était très bonne (99% <strong>de</strong>s ménages ont reçu <strong>les</strong> messages) et quel’impact <strong>de</strong> la campagne sur le recours au marché <strong>illicite</strong> était <strong>de</strong>ux fois plus important la <strong>de</strong>uxième année que lapremière (34,8% versus 16,1% <strong>de</strong> diminution).70
promotion massive <strong>de</strong>s génériques, contournem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s « obstac<strong>les</strong> à l’accès auxmédicam<strong>en</strong>ts » comme <strong>les</strong> brevets, appels d’offre…Nous ne nous intéresserons ici qu’aux taches permettant une meilleure accessibilitéfinancière ; « améliorer l’accessibilité géographique » sera abordé <strong>dans</strong> un autre chapitre sur« la formalisation <strong>de</strong> l’informel » (voir chapitre 6.3).6.1.2.1 <strong>La</strong> transpar<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s prixPar exemple, au Pérou <strong>les</strong> majorations loca<strong>les</strong> faisai<strong>en</strong>t passer le prix <strong>de</strong> la ranitidinegénérique <strong>de</strong> US$2,90 pour 20 comprimés (prix à l’importation) à US$ 7,20 (prix au détail).Les paramètres qui agiss<strong>en</strong>t sur le prix (taxes, marges bénéficiaires…) doiv<strong>en</strong>t être reconnuset surveillés. L’établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s prix doit s’effectuer <strong>de</strong> manière coordonnée <strong>de</strong>puis lecontrôle <strong>de</strong>s coûts d’approvisionnem<strong>en</strong>t jusqu’à la fixation d’un prix stable pour leconsommateur. Un manuel a été élaboré par Health Action International et l’OMS <strong>en</strong> vued’apporter <strong>de</strong>s outils aux professionnels pour une meilleure maîtrise <strong>de</strong>s prix et un accès accruaux médicam<strong>en</strong>ts [56]. De nombreux c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> santé ne respecterai<strong>en</strong>t pas systématiquem<strong>en</strong>t<strong>les</strong> prix établis et le secteur privé s’offre <strong>en</strong>core plus <strong>de</strong> liberté… <strong>La</strong> confiance <strong>de</strong>s ménages<strong>en</strong>vers <strong>les</strong> pharmacies autorisées ne se gagnera qu’à travers une politique rigoureuse <strong>de</strong>stabilité et <strong>de</strong> transpar<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s prix, notamm<strong>en</strong>t par l’affichage perman<strong>en</strong>t.6.1.2.2 Les droits <strong>de</strong> propriété intellectuelleL’utilisation <strong>de</strong>s « lic<strong>en</strong>ces obligatoires » et <strong>de</strong>s « importations parallè<strong>les</strong> » a étéprévue, par <strong>les</strong> accords internationaux sur la propriété intellectuelle, afin <strong>de</strong> pouvoircontourner <strong>les</strong> obstac<strong>les</strong> dressés par <strong>les</strong> brevets <strong>dans</strong> l’accès <strong>de</strong>s plus pauvres auxmédicam<strong>en</strong>ts 41 . Ainsi <strong>les</strong> <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>vrai<strong>en</strong>t pouvoir importer (ou fabriquer)<strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts génériques à moindre coût, malgré la protection toujours <strong>en</strong> vigueur sur leprinceps (juridiquem<strong>en</strong>t possible <strong>de</strong>puis août 2003). Les <strong>pays</strong> exportateurs pot<strong>en</strong>tiels doiv<strong>en</strong>tà prés<strong>en</strong>t modifier leurs lois et réglem<strong>en</strong>tations pour que ce décret soit applicable : seul le41 <strong>La</strong> durée <strong>de</strong>s brevets (droits <strong>de</strong> protection intellectuelle) est fixée à 20 ans par <strong>les</strong> accords <strong>de</strong> l’OMC <strong>en</strong> 1994(ADPIC ou TRIPS <strong>en</strong> anglais). Cep<strong>en</strong>dant l’impact <strong>de</strong> ces accords sur <strong>les</strong> produits <strong>de</strong> santé, <strong>en</strong> termed’augm<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>s prix, est synonyme <strong>de</strong> diminution <strong>de</strong> l’accès aux médicam<strong>en</strong>ts pour <strong>les</strong> populations <strong>les</strong> pluspauvres. <strong>La</strong> Déclaration <strong>de</strong> Doha puis <strong>les</strong> accords d’août 2003 définiss<strong>en</strong>t <strong>les</strong> modalités d’application <strong>de</strong>s« flexibilités » (lic<strong>en</strong>ces obligatoires) permises pour <strong>les</strong> PMA (Pays <strong>les</strong> Moins Avancés) et <strong>les</strong> <strong>pays</strong> qui n’ont pas<strong>de</strong> capacités <strong>de</strong> fabrication.71
Canada, la Norvège et l’In<strong>de</strong> ont informé <strong>les</strong> membres <strong>de</strong> l’OMC <strong>de</strong> cette mise à jour (l’UnionEuropé<strong>en</strong>ne, la Suisse et la République <strong>de</strong> Corée ont indiqué qu’el<strong>les</strong> auront bi<strong>en</strong>tôt modifiéleur législation).Le Canada est <strong>en</strong> avance sur la mise <strong>en</strong> application <strong>de</strong> ces « exceptions ». Depuis mai2005, un « Régime d’accès aux médicam<strong>en</strong>ts » permet aux <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t d’importer<strong>de</strong>s produits <strong>de</strong> qualité et à faible coût (fabriqués au Canada) alors que la protection du brevetest toujours active 42 . C’est le premier <strong>pays</strong> à officialiser l’activation <strong>dans</strong> ses institutions <strong>de</strong>saccords signés <strong>en</strong> 2003 sur <strong>les</strong> modalités d’utilisation <strong>de</strong>s lic<strong>en</strong>ces obligatoires et <strong>de</strong>simportations parallè<strong>les</strong>. Les années à v<strong>en</strong>ir nous éclairciront sur l’impact réel <strong>de</strong> ces directivessur l’amélioration <strong>de</strong> l’accessibilité aux médicam<strong>en</strong>ts.A ce jour, la complexité <strong>de</strong>s procédures à suivre pour contourner un produit sousbrevet ainsi que <strong>de</strong> nombreux contrats bilatéraux 43 représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t un frein considérable àl’atteinte <strong>de</strong>s objectifs att<strong>en</strong>dus <strong>en</strong> terme d’accessibilité du médicam<strong>en</strong>t [57]. Les <strong>pays</strong> <strong>en</strong>développem<strong>en</strong>t ont besoin d’un appui <strong>de</strong> la part <strong>de</strong> la communauté internationale <strong>dans</strong> leprocessus d’acquisition <strong>de</strong>s capacités administratives et techniques suffisantes pour utiliser <strong>les</strong>recours légaux définis par l’OMS [58].6.1.2.3 Multiplicité <strong>de</strong>s facteurs qui agiss<strong>en</strong>t sur le prixDe très nombreux facteurs agiss<strong>en</strong>t sur le prix du médicam<strong>en</strong>t : ils doiv<strong>en</strong>t êtrei<strong>de</strong>ntifiés et surveillés…‣ Il faut <strong>en</strong>courager la concurr<strong>en</strong>ce <strong>en</strong>tre <strong>les</strong> fabricants <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts par <strong>les</strong>appels d’offre afin que <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts soi<strong>en</strong>t accessib<strong>les</strong> aux prixinternationaux fixés 44 (<strong>les</strong> informations impartia<strong>les</strong> sur le prix <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>tsdoiv<strong>en</strong>t être connues).42 En juillet 2006 est apparue le site Internet du Régime canadi<strong>en</strong> d’accès aux médicam<strong>en</strong>ts (disponible surhttp://camr-rcam.hc-sc.gc.ca)43 Les Etats-Unis ont signés <strong>de</strong> nombreux contrats bilatéraux dont <strong>les</strong> accords commerciaux vis<strong>en</strong>t à r<strong>en</strong>forcer laprotection <strong>de</strong>s droits <strong>de</strong> propriété intellectuelle <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts ; on <strong>les</strong> appelle aussi <strong>les</strong> ADPIC+.44 L’organisation MSH (Managem<strong>en</strong>t Sci<strong>en</strong>ces for Health) publie un gui<strong>de</strong> international sur le prix <strong>de</strong>smédicam<strong>en</strong>ts. L’édition 2004 <strong>de</strong> l’« International Drug Price Indicator Gui<strong>de</strong> » fut élaborée <strong>en</strong> collaborationavec l’OMS <strong>dans</strong> le cadre du programme SEAM (Strategies for Enhancing Access to Medicines).72
‣ <strong>La</strong> production locale <strong>de</strong> qualité vérifiée peut agir favorablem<strong>en</strong>t sur <strong>les</strong> prix : <strong>les</strong>transferts <strong>de</strong> technologie sont à développer.‣ Les médicam<strong>en</strong>ts ess<strong>en</strong>tiels doiv<strong>en</strong>t être exempts <strong>de</strong> taxes et <strong>de</strong> droits <strong>de</strong>douanes.‣ <strong>La</strong> substitution <strong>de</strong>s princeps par <strong>les</strong> génériques doit être promue <strong>dans</strong> le secteurprivé comme <strong>dans</strong> le secteur public. <strong>La</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>de</strong> princeps doit être interrompue<strong>dans</strong> le secteur public si un générique moins cher et <strong>de</strong> bonne qualité estdisponible…6.1.3 Réduire l’offre du marché parallèle6.1.3.1 <strong>La</strong> répression <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rue ne suffit pas à elle seuleNous l’avons vu <strong>dans</strong> <strong>les</strong> chapitres précé<strong>de</strong>nts l’offre du marché informel ne cesse <strong>de</strong>croître, exerçant <strong>de</strong> la sorte une pression concurr<strong>en</strong>tielle toujours plus importante sur <strong>les</strong>points <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> autorisés. Il est indisp<strong>en</strong>sable que <strong>les</strong> gouvernem<strong>en</strong>ts <strong>en</strong>gag<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s moy<strong>en</strong>s àla hauteur <strong>de</strong> l’ampleur <strong>de</strong> ce phénomène. <strong>La</strong> répression <strong>de</strong>s petits et <strong>de</strong>s gros v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs estindisp<strong>en</strong>sable mais pas suffisante. Ces actions ont un impact bénéfique pour la simple raisonqu’el<strong>les</strong> transmett<strong>en</strong>t un message juridique sur ce qu’il ne faut pas faire. Cep<strong>en</strong>dant <strong>les</strong> limites<strong>de</strong> la répression s’exprim<strong>en</strong>t par la faib<strong>les</strong>se <strong>de</strong>s moy<strong>en</strong>s policiers face à un commerce trèsorganisé et puissant.En 1999, l’anci<strong>en</strong> Directeur <strong>de</strong>s Pharmacies, le colonel Idrissou Abdoulaye a ordonnéune <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>te <strong>de</strong> police <strong>dans</strong> le grand marché <strong>de</strong> Dantokpa à Cotonou au Bénin. En l’espaced’une journée, une tonne <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts fut saisie et brûlée <strong>de</strong>vant <strong>les</strong> cameras <strong>de</strong> télévision.Et pourtant le marché ne mit que six mois pour repr<strong>en</strong>dre ses activités norma<strong>les</strong> <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong><strong>illicite</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts. En revanche, le directeur dut <strong>en</strong>gager <strong>de</strong>s gar<strong>de</strong>s du corps 45 . Ce futl’interv<strong>en</strong>tion la plus importante et la plus médiatisée.Des actions policières sont régulièrem<strong>en</strong>t m<strong>en</strong>ées <strong>dans</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> <strong>en</strong>développem<strong>en</strong>t mais l’impact réel <strong>de</strong> cel<strong>les</strong>-ci n’a jamais été observé. Les conflits d’intérêt45 Article paru <strong>dans</strong> Libération le 27 janvier 2006 : « la chasse aux médicam<strong>en</strong>ts contrefaits ».73
prédomin<strong>en</strong>t et <strong>les</strong> mécanismes <strong>de</strong> corruption sont beaucoup plus huilés que ceux <strong>de</strong> laréglem<strong>en</strong>tation.6.1.3.2 Contrôle <strong>de</strong>s frontières et <strong>de</strong>s fabricants : l’exemple du NigeriaLe contrôle <strong>de</strong>s frontières et la surveillance <strong>de</strong>s producteurs locaux sont <strong>de</strong>s axesd’interv<strong>en</strong>tions à privilégier : la législation <strong>en</strong> vigueur sur <strong>les</strong> autorisations d’importation doitêtre r<strong>en</strong>forcée, le respect <strong>de</strong>s bonnes pratiques <strong>de</strong> fabrication exige la réalisation <strong>de</strong> contrô<strong>les</strong>fréqu<strong>en</strong>ts, <strong>les</strong> sanctions péna<strong>les</strong> s’appliquant aux contrefacteurs doiv<strong>en</strong>t être dissuasives (voirchapitre 6.4.2).Le Nigeria représ<strong>en</strong>tait, il y a <strong>en</strong>core quelques années, une plaque tournante du trafic<strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts (contrefaçons, médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> qualité inférieure…). Selon l’ag<strong>en</strong>c<strong>en</strong>igériane nationale du médicam<strong>en</strong>t, la NAFDAC (National Ag<strong>en</strong>cy for Food and DrugAdministration and Control), ce trafic représ<strong>en</strong>tait 70% du marché national du médicam<strong>en</strong>t <strong>en</strong>2001. Le <strong>pays</strong> possè<strong>de</strong> <strong>de</strong> fortes capacités <strong>de</strong> production et <strong>de</strong> nombreux part<strong>en</strong>ariatscommerciaux avec l’In<strong>de</strong> et la Chine. Les importations illéga<strong>les</strong> prov<strong>en</strong>ant <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>ux <strong>pays</strong>se cumul<strong>en</strong>t aux productions illéga<strong>les</strong> <strong>de</strong>s fabricants nigérians pour alim<strong>en</strong>ter <strong>en</strong>suite lemarché pharmaceutique formel et informel national ainsi que toute la sous région africaine.L’arrivée <strong>de</strong> Mme Akunyili à la Direction <strong>de</strong> la NAFDAC <strong>en</strong> avril 2001 semble avoirbouleversé le développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> ce commerce prolifique. Les contrô<strong>les</strong> se sont multipliés <strong>dans</strong><strong>les</strong> usines <strong>de</strong> fabrication, cel<strong>les</strong> ne respectant pas la réglem<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>vai<strong>en</strong>t s’acquitter d’uneam<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> 28.500 euros [59]. L’activité <strong>de</strong> la NAFDAC est montée <strong>en</strong> flèche, passant <strong>de</strong> 68<strong>en</strong>quêtes pour <strong>les</strong> années 1999 et 2000 réunies, à plus <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux c<strong>en</strong>ts pour la seule année 2002.<strong>La</strong> part du commerce illégal <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts ne représ<strong>en</strong>tait plus que 30% du marché national<strong>en</strong> 2004 pour arriver à 8% <strong>en</strong> 2006 [60]. Le prési<strong>de</strong>nt du Nigeria, Olusegun Obasanjoaujourd’hui <strong>en</strong>core au pouvoir, a prolongé le mandat <strong>de</strong> Mme Akunyili, aussi appelée la« Dame <strong>de</strong> fer », jusqu’<strong>en</strong> 2007. Ce travail n’est pas exempt <strong>de</strong> risques : durant ces années <strong>de</strong>lutte, <strong>les</strong> attaqu<strong>en</strong>t personnel<strong>les</strong> se sont multipliées contre la Directrice <strong>de</strong> la NAFDAC et ellebénéficie à prés<strong>en</strong>t d’une protection rapprochée [61].74
6.2 Un cadre d’action plus large6.2.1 Augm<strong>en</strong>ter l’offre <strong>dans</strong> le secteur formel : <strong>La</strong> mé<strong>de</strong>cinetraditionnelleL’objectif <strong>de</strong> diminution <strong>de</strong> l’offre du marché parallèle doit s’accompagner d’uneaugm<strong>en</strong>tation <strong>de</strong> l’offre <strong>dans</strong> le secteur formel. <strong>La</strong> création d’associations secteur publicsecteurprivé-ONG doiv<strong>en</strong>t aboutir à un système d’approvisionnem<strong>en</strong>t efficace. De cetteefficacité dép<strong>en</strong>d la disponibilité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts pour <strong>les</strong> populations. Les laboratoires <strong>de</strong>contrôle <strong>de</strong> qualité ont pour mission <strong>de</strong> garantir l’efficacité, l’innocuité et la qualité <strong>de</strong>smédicam<strong>en</strong>ts. Aussi, la mé<strong>de</strong>cine traditionnelle est énormém<strong>en</strong>t sollicitée <strong>dans</strong> <strong>de</strong> nombreux<strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t et peut apporter <strong>de</strong>s complém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins efficaces, bon marché etproches <strong>de</strong>s populations.En Afrique, jusqu’à 80% <strong>de</strong> la population a recours à la mé<strong>de</strong>cine traditionnelle et elleest égalem<strong>en</strong>t très développée <strong>en</strong> Asie et Amérique du Sud. Des remè<strong>de</strong>s à base <strong>de</strong> plantes,minéraux et animaux sont employés. Parfois <strong>les</strong> soins sont administrés sans usage <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>t comme l’acupuncture ou <strong>les</strong> thérapies manuel<strong>les</strong> et spirituel<strong>les</strong>. Ces pratiques ontl’avantage d’être abordab<strong>les</strong> et accessib<strong>les</strong> aux populations, puisque <strong>les</strong> tradipratici<strong>en</strong>s 46 sontnombreux et que le coût <strong>de</strong>s soins est faible (le paiem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> nature est souv<strong>en</strong>t accepté).L’utilisation <strong>de</strong>puis <strong>de</strong>s millénaires <strong>de</strong> l’Artemisia annua (aujourd’hui utilisée <strong>dans</strong>l’élaboration <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> première ligne contre le paludisme) <strong>en</strong> Chine est un exempleéloqu<strong>en</strong>t du pot<strong>en</strong>tiel énorme du savoir médical traditionnel. Le Fagara xanthoxyloi<strong>de</strong>s et leCajanus cajan sont <strong>de</strong>s plantes utilisées <strong>en</strong> Afrique et <strong>dans</strong> <strong>les</strong> régions tropica<strong>les</strong> (Caraïbes)pour le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la drépanocytose [62].Depuis 2002, l’OMS a établi une stratégie d’action <strong>en</strong> vue d’intégrer la mé<strong>de</strong>cinetraditionnelle <strong>dans</strong> <strong>les</strong> politiques nationa<strong>les</strong> <strong>de</strong> santé [58]. Les objectifs sont <strong>de</strong> garantirl’innocuité, l‘efficacité et la qualité <strong>de</strong> cette catégorie <strong>de</strong> soins, <strong>de</strong> favoriser l’accès et l’usagerationnel. <strong>La</strong> production <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts traditionnels améliorés doit permettre d’améliorer46 En Ouganda, le ratio <strong>de</strong> tradipratici<strong>en</strong>s par population se situe <strong>en</strong>tre 1/2000 et 1/4000 alors que celui <strong>de</strong>sallopathes est <strong>de</strong> 1/20000.75
l’efficacité <strong>de</strong> ces remè<strong>de</strong>s ; cela nécessite un cadre juridique et réglem<strong>en</strong>taire. Lestradipratici<strong>en</strong>s et leurs pratiques doiv<strong>en</strong>t être reconnus afin <strong>de</strong> <strong>les</strong> intégrer au système <strong>de</strong> santénational et <strong>de</strong> mieux lutter contre <strong>les</strong> charlatans. L’élaboration d’une pharmacopéetraditionnelle représ<strong>en</strong>te une base sur laquelle certains <strong>pays</strong> comme le Burkina Faso 47travaill<strong>en</strong>t <strong>de</strong>puis plusieurs années.6.2.2 <strong>La</strong> volonté politiqueL’<strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t réel <strong>de</strong>s dirigeants politiques et <strong>de</strong>s institutions <strong>de</strong> l’Etat constitue unepièce maîtresse <strong>dans</strong> la lutte contre le marché parallèle du médicam<strong>en</strong>t. Les résultats très<strong>en</strong>courageants obt<strong>en</strong>us par le Nigeria <strong>de</strong>puis 2001 illustr<strong>en</strong>t parfaitem<strong>en</strong>t ces propos etmontr<strong>en</strong>t que cette lutte n’est pas aisée 48 . <strong>La</strong> pratique du pot-<strong>de</strong>-vin est une composante <strong>de</strong>srouages du marché <strong>illicite</strong> du médicam<strong>en</strong>t face à laquelle <strong>de</strong>s réponses adaptées doiv<strong>en</strong>t êtretrouvées.L’efficacité d’un projet visant à une meilleure utilisation <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts doit passerpar la constitution d’un programme à part <strong>en</strong>tière <strong>de</strong> lutte. Les activités prévues à court,moy<strong>en</strong> et long terme incluront <strong>de</strong>s évaluations régulières. Cette cellule d’action <strong>de</strong>vra êtreinscrite <strong>dans</strong> la politique nationale <strong>de</strong> santé afin <strong>de</strong> bénéficier <strong>de</strong>s ressources nécessaires.6.2.3 <strong>La</strong> réglem<strong>en</strong>tation pharmaceutique et l’autorité nationale <strong>de</strong>réglem<strong>en</strong>tationLe cadre législatif <strong>dans</strong> lequel doit s’inscrire touts travaux m<strong>en</strong>és sur le marchéparallèle doit être défini par la réglem<strong>en</strong>tation pharmaceutique. <strong>La</strong> réglem<strong>en</strong>tationpharmaceutique permet : 1) d’homologuer la fabrication, l’importation, l’exportation, ladistribution, la promotion et la publicité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts 2) d’évaluer, l’efficacité,l’innocuité et la qualité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts et <strong>de</strong> délivrer <strong>les</strong> autorisations <strong>de</strong> mise sur le marché3) d’inspecter et surveiller <strong>les</strong> fabricants, importateurs, grossistes et disp<strong>en</strong>sateurs <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>ts 4) <strong>de</strong> contrôler et suivre la qualité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>ts sur le marché 5) <strong>de</strong>47 Le Burkina Faso possè<strong>de</strong> un laboratoire produisant <strong>de</strong>s phytomédicam<strong>en</strong>ts (Phytofla), un c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong>pharmacopée traditionnelle située à Banfora, <strong>de</strong>s unités phytothérapeutiques <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s personnesvivant avec le VIH…48 Une forte baisse <strong>de</strong> la corruption doit semble se réaliser au Nigeria d’après le baromètre mondial sur lacorruption publiée par Transpar<strong>en</strong>cy International à travers <strong>de</strong>s rapports annuels.76
contrôler la promotion et la publicité <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts 6) <strong>de</strong> surveiller <strong>les</strong> réactionsindésirab<strong>les</strong> aux médicam<strong>en</strong>ts 7) <strong>de</strong> fournir aux professionnels et au public une informationindép<strong>en</strong>dante sur <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts.L’autorité nationale <strong>de</strong> réglem<strong>en</strong>tation est garante du respect <strong>de</strong> la réglem<strong>en</strong>tationpharmaceutique et d’un approvisionnem<strong>en</strong>t suffisant à prix abordable. Il est indisp<strong>en</strong>sablepour cela qu’elle dispose <strong>de</strong>s ressources humaines suffisantes (inspecteurs pharmaceutiques)et bi<strong>en</strong> formés. Dans le cas du marché parallèle, il est crucial que la réglem<strong>en</strong>tationpharmaceutique reçoive l’adhésion du public. Les alternatives proposées aux populations(recours au générique, micro assurance…) doiv<strong>en</strong>t satisfaire : c’est <strong>de</strong> la satisfaction <strong>de</strong>susagers que dép<strong>en</strong>d le succès <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble du programme. Parallèlem<strong>en</strong>t aux campagnes <strong>de</strong>s<strong>en</strong>sibilisation, et afin d’assurer la crédibilité <strong>de</strong>s messages, un appui technique apporté auxstructures <strong>de</strong> santé permettra d’améliorer la gestion et d’éviter <strong>les</strong> ruptures <strong>de</strong> stock. <strong>La</strong>coopération avec <strong>les</strong> autres organismes chargés <strong>de</strong> l’application <strong>de</strong> la loi doit être efficace etl’<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t politique doit favoriser l’indép<strong>en</strong>dance <strong>de</strong> la prise <strong>de</strong> décisions techniques.6.2.4 Assurer le recouvrem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s coûts par un financem<strong>en</strong>t durableDans la plupart <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> à rev<strong>en</strong>u élevé, la presque totalité <strong>de</strong> la population estcouverte par une assurance-maladie : <strong>en</strong> Amérique latine la couverture moy<strong>en</strong>ne est <strong>de</strong> 35%,<strong>en</strong> Asie <strong>de</strong> 10%, et <strong>en</strong> Afrique <strong>de</strong> 8%. Le prépaiem<strong>en</strong>t a l’avantage <strong>de</strong> faire subv<strong>en</strong>tionner <strong>les</strong>mala<strong>de</strong>s par la partie <strong>de</strong> la population qui est <strong>en</strong> bonne santé et, <strong>les</strong> primes étant fixées <strong>en</strong>fonction du rev<strong>en</strong>u, <strong>les</strong> pauvres par <strong>les</strong> riches. L’intérêt <strong>de</strong> ce mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> financem<strong>en</strong>t estdouble, puisqu’il favorise l’accès aux soins à travers un financem<strong>en</strong>t équitable.Malheureusem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> capacités fisca<strong>les</strong> et institutionnel<strong>les</strong> <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> pauvres sontgénéralem<strong>en</strong>t limitées, ce qui condamne la viabilité <strong>de</strong> structures aussi globa<strong>les</strong>.Des projets plus mo<strong>de</strong>stes <strong>de</strong> micro-assurances développés par <strong>de</strong>s organisationscommunautaires à plus petite échelle ont eu <strong>de</strong>s résultats intéressants <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> à rev<strong>en</strong>uintermédiaire et faible (Phillipines, Mali…). Ces systèmes <strong>de</strong> financem<strong>en</strong>t permett<strong>en</strong>t auxparticipants <strong>de</strong> se prémunir contre le risque d’apparition d’une maladie et <strong>de</strong>s dép<strong>en</strong>sesassociées par la constitution d’un fonds communautaire.77
6.3 S’inspirer <strong>de</strong> certaines composantes <strong>de</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong>6.3.1 Profiter <strong>de</strong>s atouts <strong>en</strong> terme d’accessibilité géographiqueIl faut reconnaître au marché parallèle ses qualités <strong>en</strong> matière <strong>de</strong> distribution dumédicam<strong>en</strong>t. Les réseaux <strong>de</strong> distribution font interv<strong>en</strong>ir une multitu<strong>de</strong> d’acteurs avec <strong>de</strong>sniveaux <strong>de</strong> spécialisation variab<strong>les</strong> et <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> adaptés qui permett<strong>en</strong>t unedistribution optimale <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts (et <strong>de</strong>s autres bi<strong>en</strong>s). L’accessibilité géographiqu<strong>en</strong>’est pas son seul avantage, même si l’infériorité du prix du médicam<strong>en</strong>t ne semble passystématique (voir chapitre 3.1.2.2), <strong>les</strong> facilités financières et la soup<strong>les</strong>se du commerce <strong>de</strong>rue arrang<strong>en</strong>t tout le mon<strong>de</strong>. Les populations rura<strong>les</strong> ou urbaines ont tissé <strong>de</strong>s relationsprivilégiées avec leur « docteur <strong>de</strong> rue ». Les avantages culturels et sociaux dont nous avonsdéjà parlé ont un poids <strong>dans</strong> le choix du ménage qu’il ne faut pas négliger. L’appropriation dumédicam<strong>en</strong>t par <strong>les</strong> populations a permis aux individus <strong>de</strong> trouver une réponse à leur maladieselon la représ<strong>en</strong>tation qu’ils s’<strong>en</strong> font. Cette appropriation passe par la proximité ress<strong>en</strong>tieavec le v<strong>en</strong><strong>de</strong>ur, <strong>les</strong> échanges <strong>dans</strong> le jargon local, la familiarisation <strong>de</strong>s acheteurs avec le lieuet le mo<strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong>.Les objectifs atteints par le marché parallèle <strong>en</strong> terme d’accessibilité aux médicam<strong>en</strong>ts,pour <strong>les</strong>quels le secteur officiel public et privé a échoué, ne doiv<strong>en</strong>t-ils pas être <strong>en</strong> partieutilisé ou copié, plutôt que supprimé ?Cette question ne semble pas avoir été posée <strong>dans</strong> <strong>les</strong> programmes <strong>de</strong> lutte contre lemarché parallèle comme <strong>dans</strong> <strong>les</strong> débats <strong>en</strong>tre pharmaci<strong>en</strong>s lors <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ts forumsafricains. Peut-être parce que l’impact et l’organisation même du marché parallèle n’ont pasété évalués <strong>dans</strong> <strong>de</strong> nombreux <strong>pays</strong> ou parce que cette question n’est pas déontologiquem<strong>en</strong>tacceptable… De plus elle remet <strong>en</strong> cause le monopole du pharmaci<strong>en</strong> qui est déjà largem<strong>en</strong>tpiétiné. Pourtant le choix <strong>de</strong>s populations <strong>en</strong> faveur <strong>de</strong> ces « pharmaci<strong>en</strong>s » <strong>de</strong> la rue doitquestionner. Des étu<strong>de</strong>s doiv<strong>en</strong>t être m<strong>en</strong>ées sur la place <strong>de</strong> ce marché <strong>dans</strong> la société pour<strong>les</strong>quel<strong>les</strong> <strong>les</strong> anthropologues ont un rôle à jouer. Essayons d’illustrer cette suggestion par <strong>de</strong>stravaux réaliser <strong>dans</strong> la lutte contre le paludisme.78
6.3.2 Exemple <strong>de</strong>s stratégies <strong>de</strong> lutte contre le paludisme6.3.2.1 Etu<strong>de</strong> <strong>de</strong> casLe paludisme causerait <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne un million <strong>de</strong> morts par an, dont 90% seproduirai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> Afrique. <strong>La</strong> plupart <strong>de</strong>s décès survi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> <strong>les</strong> 48 heures suivantl’apparition <strong>de</strong>s symptômes [63]. Or une proportion importante <strong>de</strong>s ménages <strong>de</strong>s <strong>pays</strong>concernés s’approvisionne – du moins <strong>en</strong> ce qui concerne le premier recours <strong>de</strong> l’épiso<strong>de</strong> –sur le marché informel [40]. Une étu<strong>de</strong> réalisée au K<strong>en</strong>ya a pu montrer qu’une formationminimale <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs sur <strong>les</strong> symptômes <strong>de</strong> la maladie, <strong>les</strong> catégories <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts àutiliser, <strong>les</strong> dosages à administrer <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> l’age <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant, permet d’observer <strong>de</strong>srésultats très <strong>en</strong>courageants <strong>en</strong> matière d’usage rationnel du médicam<strong>en</strong>t [41].6.3.2.2 Un cadre restreint à <strong>de</strong>s cib<strong>les</strong> précises<strong>La</strong> faisabilité <strong>de</strong> tels projets dép<strong>en</strong>dra du contexte et <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t : il sembleplutôt s’adapter au milieu rural, et au traitem<strong>en</strong>t du paludisme. L’approbation <strong>de</strong> lacommunauté et <strong>de</strong> ses responsab<strong>les</strong> est une obligation, la motivation <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs à <strong>en</strong>dosserune responsabilité <strong>de</strong> santé publique <strong>en</strong>vers la communauté <strong>de</strong>vra être éprouvée, <strong>les</strong>professionnels <strong>de</strong> la santé <strong>de</strong>vront participer activem<strong>en</strong>t au projet (formation, évaluation,contrôle) afin que celui-ci soit accepté. Une catégorie restreinte <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>vra êtresélectionnée et <strong>les</strong> sources d’approvisionnem<strong>en</strong>t contrôlées. <strong>La</strong> formation <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs nepeut être pratiquée à gran<strong>de</strong> échelle sous risque <strong>de</strong> perdre le contrôle <strong>de</strong> leurs activités.Cep<strong>en</strong>dant cette alternative peut apporter une réponse efficace à <strong>de</strong>s problèmes d’accès auxmédicam<strong>en</strong>ts <strong>dans</strong> <strong>de</strong>s zones précises et pour <strong>de</strong>s pathologies ciblées. Il est certain que laréalisation <strong>de</strong> projets pilotes apporterait <strong>de</strong>s indications pertin<strong>en</strong>tes.79
6.4 <strong>La</strong> lutte contre <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts contrefaits6.4.1 International Medical Products Anti-Counterfeiting Taskforce(IMPACT)En 2006, l’Organisation Mondiale <strong>de</strong> la Santé a r<strong>en</strong>forcé son <strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> la luttecontre <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts contrefaits. Du 16 au 18 février 2006 s’est déroulée la confér<strong>en</strong>ceinternationale <strong>de</strong> Rome au cours <strong>de</strong> laquelle l’OMS a déclaré sa volonté <strong>de</strong> constituer une« taskforce » composée d’institutions gouvernem<strong>en</strong>ta<strong>les</strong>, non gouvernem<strong>en</strong>ta<strong>les</strong> etinternationa<strong>les</strong>. <strong>La</strong> déclaration <strong>de</strong> Rome est le début d’un long processus visant à construireune collaboration internationale <strong>de</strong>s institutions pour une lutte plus efficace contre <strong>les</strong>contrefaçons, à fournir <strong>de</strong>s appuis techniques et administratifs, à s<strong>en</strong>sibiliser <strong>les</strong> populations,<strong>les</strong> professionnels <strong>de</strong> la santé et <strong>les</strong> acteurs politiques sur l’ét<strong>en</strong>due et la gravité <strong>de</strong> ce fléau.Une coopération au niveau international est nécessaire à l’élaboration <strong>de</strong> stratégies régiona<strong>les</strong>et nationa<strong>les</strong> plus efficaces. Les participants à cette « taskforce » se r<strong>en</strong>contr<strong>en</strong>t pour lapremière fois <strong>en</strong> Allemagne à la mi-novembre pour délibérer sur <strong>les</strong> projets concrets à m<strong>en</strong>er.Cette initiative « IMPACT » promulguée par l’OMS et ses <strong>pays</strong> membres s’inscrit<strong>dans</strong> une politique plus anci<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> lutte contre <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts contrefaits. En 1999 un« gui<strong>de</strong> pour l’élaboration <strong>de</strong> mesures visant à éliminer <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts contrefaits » vit lejour [65]. Un site Internet « RAS » (pour Rapid Alert System) a été créé <strong>dans</strong> le but <strong>de</strong>déclarer <strong>les</strong> nouveaux cas <strong>de</strong> contrefaçons 49 .6.4.2 R<strong>en</strong>forcer <strong>les</strong> sanctionsUne mobilisation internationale coordonnée pourra permettre <strong>de</strong> rétablir <strong>de</strong>s sanctionsproportionnel<strong>les</strong> aux crimes produits par <strong>les</strong> contrefacteurs. Les personnes agissant à la sourcedu trafic doiv<strong>en</strong>t être sévèrem<strong>en</strong>t punies et <strong>les</strong> exportations doiv<strong>en</strong>t être contrôlées. Dans <strong>de</strong>nombreux <strong>pays</strong> <strong>les</strong> sanctions péna<strong>les</strong> imposées aux producteurs locaux sont insuffisanteslorsqu’ils produis<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts non autorisés ou <strong>de</strong>s contrefaçons. En In<strong>de</strong>, principalproducteur <strong>de</strong> contrefaçons, l’am<strong>en</strong><strong>de</strong> est <strong>de</strong> 5.000 roub<strong>les</strong> (US$100) ou 3 ans49 Rapid Alert System a été mis <strong>en</strong> place par l’OMS, le site Internet est accessible à l’adresse suivante :http://218.111.249.28/ras/<strong>de</strong>fault.asp.80
d’emprisonnem<strong>en</strong>t, au Nigeria, l’am<strong>en</strong><strong>de</strong> est comprise <strong>en</strong>tre 5.000 et 10.000 nairas (40-80US$) ou 3 à 5 ans d’emprisonnem<strong>en</strong>t. <strong>La</strong> corruption <strong>de</strong>s inspecteurs pharmaceutiques, <strong>de</strong> lapolice et <strong>de</strong>s juges s’ajoute à ces lacunes et favorise la non application <strong>de</strong>s textes [66].6.4.3 Contrefaçons, médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue et propriété intellectuelle<strong>La</strong> mobilisation <strong>de</strong> la communauté internationale autour du fléau que représ<strong>en</strong>tel’expansion <strong>de</strong>s contrefaçons peut permettre <strong>de</strong> r<strong>en</strong>forcer <strong>les</strong> initiatives visant à mieuxcontrôler le marché informel du médicam<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t. Cetteapplication particulière dép<strong>en</strong>d <strong>de</strong> l’interprétation qui sera faite <strong>de</strong> la définition <strong>de</strong>scontrefaçons, d’autant plus que celle-ci n’inclut pas systématiquem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> malfaçons (actedélibéré et frauduleux). Pourtant une gran<strong>de</strong> partie <strong>de</strong>s contrefaçons (d’élaborationperfectionnée ou grossière, <strong>de</strong> bonne ou mauvaise qualité) arriv<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> <strong>les</strong> mains du mala<strong>de</strong>par le biais <strong>de</strong>s v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> la rue. <strong>La</strong> question est donc <strong>de</strong> savoir si la lutte va se diriger sur<strong>les</strong> violations <strong>de</strong>s doits <strong>de</strong> la propriété intellectuelle (pour <strong>les</strong>quels <strong>les</strong> clauses internationa<strong>les</strong>sont bi<strong>en</strong> définis, voir chapitre 6.1.2.2) ou si cette lutte visera plus généralem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> fabricants<strong>de</strong> faux médicam<strong>en</strong>ts (ce qui est à souhaiter).Il est à craindre que cette initiative <strong>de</strong> l’OMS soit accaparée par <strong>les</strong> firmespharmaceutiques <strong>en</strong> vue <strong>de</strong> déf<strong>en</strong>dre leurs brevets. <strong>La</strong> déf<strong>en</strong>se <strong>de</strong>s droits sur la propriétéintellectuelle (TRIPS) est nécessaire aux équilibres commerciaux mais ne représ<strong>en</strong>tecertainem<strong>en</strong>t pas une priorité <strong>dans</strong> la protection <strong>de</strong>s populations. Or nous avons vu que <strong>les</strong>fauteurs arriv<strong>en</strong>t à contourner la loi sur la protection intellectuelle <strong>en</strong> fabricant <strong>de</strong>s « lookalikes ». Ces copies partiel<strong>les</strong> échapperai<strong>en</strong>t à une lutte qui s’intéresserait uniquem<strong>en</strong>t à laviolation <strong>de</strong>s droits <strong>de</strong> propriété intellectuelle.Il est fondam<strong>en</strong>tal que la lutte contre <strong>les</strong> contrefaçons s’ét<strong>en</strong><strong>de</strong> à une lutte plusgénérale contre <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> mauvaise qualité ou faux médicam<strong>en</strong>ts. <strong>La</strong> protection <strong>de</strong>sdroits sur la propriété intellectuelle doit être une composante <strong>de</strong> la lutte contre <strong>les</strong>contrefaçons, mais le point <strong>de</strong> mire reste la protection <strong>de</strong>s populations contre <strong>de</strong>smédicam<strong>en</strong>ts dangereux et un r<strong>en</strong>forcem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s moy<strong>en</strong>s <strong>de</strong> réglem<strong>en</strong>tation.81
Conclusion<strong>La</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts constitue un véritable phénomène <strong>de</strong> société <strong>dans</strong>certains <strong>pays</strong> à rev<strong>en</strong>u intermédiaire et faible : le recours à ce marché est intégré aux mœurs,<strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs sont connus <strong>de</strong> la population et <strong>les</strong> zones concernées sont autant rura<strong>les</strong>qu’urbaines. Pour <strong>les</strong> plus démunis, l’achat facilité (crédits, <strong>v<strong>en</strong>te</strong> à l’unité) <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>tslivrés à domicile est une aubaine. Le marché informel distribue <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts jusque <strong>dans</strong><strong>les</strong> zones rura<strong>les</strong> isolées, autant par le biais <strong>de</strong>s marchés hebdomadaires que par <strong>les</strong> petitsv<strong>en</strong><strong>de</strong>urs ambulants qui parcour<strong>en</strong>t parfois plusieurs villages par journée. L’avantageéconomique <strong>de</strong> ce recours est considérable puisqu’il épargne <strong>de</strong>s coûts d’opportunité et <strong>de</strong>déplacem<strong>en</strong>t parfois très élevés ; surtout lorsque plusieurs dizaines <strong>de</strong> kilomètres sépar<strong>en</strong>t <strong>les</strong>villageois du c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> santé le plus proche.Cep<strong>en</strong>dant <strong>les</strong> dangers pour la santé – <strong>de</strong> ce que <strong>les</strong> <strong>pays</strong> d’Afrique francophone ontappelés « <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la rue » – sont considérab<strong>les</strong> : la consommation anarchique etdésordonnée <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts a <strong>de</strong>s répercussions dramatiques sur la santé <strong>de</strong>s individus, elle<strong>en</strong>courage le développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> résistances aux anti-infectieux, d’intoxications diverses,d’échecs thérapeutiques et <strong>de</strong> comportem<strong>en</strong>ts toxicomaniaques. En terme <strong>de</strong> développem<strong>en</strong>thumain, l’apparition du marché <strong>illicite</strong> est synonyme <strong>de</strong> régression puisque <strong>les</strong> dép<strong>en</strong>ses <strong>de</strong>santé <strong>de</strong>s ménages sont ineffici<strong>en</strong>tes et que <strong>les</strong> chances <strong>de</strong> voir sa santé s’améliorer revi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>tà acheter un coupon <strong>de</strong> loterie… Aussi, la concurr<strong>en</strong>ce acharnée imposée par le commerceillégal déstabilise <strong>les</strong> politiques nationa<strong>les</strong> <strong>de</strong> santé <strong>en</strong> affaiblissant <strong>les</strong> structures <strong>de</strong> santé déjàexistantes.Il est donc nécessaire et urg<strong>en</strong>t d’agir. Les gouvernem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>tconnaiss<strong>en</strong>t <strong>les</strong> mesures <strong>de</strong> base pour la lutte contre ce fléau : s<strong>en</strong>sibiliser <strong>les</strong> populations sur<strong>les</strong> risques <strong>en</strong>courus, promouvoir le générique et réprimer <strong>les</strong> v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs. <strong>La</strong> diminution <strong>de</strong>l’offre du marché informel <strong>de</strong>vra s’accompagner d’une démarche synergique d’amélioration<strong>de</strong>s services <strong>dans</strong> <strong>les</strong> structures officiel<strong>les</strong>. L’interv<strong>en</strong>tion <strong>de</strong>s responsab<strong>les</strong> politiques doit êtremultisectorielle <strong>en</strong> impliquant <strong>les</strong> ministères <strong>de</strong> la santé, <strong>de</strong> l’intérieur, <strong>de</strong> l’éducation etc…L’intégration <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cines traditionnel<strong>les</strong> au pool <strong>de</strong>s services reconnus (inscription <strong>de</strong>stradipratici<strong>en</strong>s à une liste officielle, établissem<strong>en</strong>t d’une pharmacopée…) ainsi que l’appui à<strong>de</strong>s systèmes <strong>de</strong> financem<strong>en</strong>t communautaires (micro finance, micro assurance, mutuelle <strong>de</strong>santé…) sont <strong>de</strong>s actions complém<strong>en</strong>taires qui permettront <strong>de</strong>s avancées notab<strong>les</strong> <strong>dans</strong>82
l’adaptation mesurée <strong>de</strong> l’offre à la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> et vers une plus gran<strong>de</strong> équité <strong>dans</strong> l’accès auxsoins <strong>de</strong> santé.<strong>La</strong> mobilisation <strong>de</strong> la communauté internationale et <strong>de</strong>s <strong>pays</strong> exportateurs <strong>de</strong>médicam<strong>en</strong>ts est indisp<strong>en</strong>sable pour une meilleure transpar<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s échanges commerciauxpharmaceutiques qui permettra d’i<strong>de</strong>ntifier <strong>les</strong> trafiquants. L’initiative « IMPACT » <strong>de</strong> l’OMS<strong>dans</strong> la lutte contre <strong>les</strong> contrefaçons <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts – même si elle ne concerne qu’<strong>en</strong> partiela problématique du marché <strong>illicite</strong> – doit servir à appuyer <strong>les</strong> opérations m<strong>en</strong>ées par <strong>les</strong> <strong>pays</strong><strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> leur combat contre la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts.<strong>La</strong> route vers la mise à disposition <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts dits ess<strong>en</strong>tiels – pour <strong>les</strong>quelsl’OMS propose une liste <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> 25 ans – est <strong>en</strong>core longue. Mais, si le constat estglobalem<strong>en</strong>t décourageant à travers cette analyse, l’étu<strong>de</strong> du recours au marché <strong>illicite</strong> apporteincontestablem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s données explicatives sur la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> ; <strong>les</strong> écarter du débat équivaudraità <strong>en</strong>tamer <strong>les</strong> chances <strong>de</strong> réussite. En terme d’accessibilité aux médicam<strong>en</strong>ts etd’appropriation <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cines mo<strong>de</strong>rnes par <strong>les</strong> communautés indigènes, ce recours« parallèle » donne <strong>de</strong>s réponses adaptées et rapi<strong>de</strong>s aux populations, que le secteur formeln’a pas <strong>en</strong>core trouvé. Il apparaît donc opportun <strong>de</strong> se <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r si, <strong>dans</strong> le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>certaines pathologies, le marché <strong>illicite</strong> (à condition qu’il soit contrôlé) ne serait pas plus apteà répondre aux besoins <strong>de</strong> santé qu’un secteur officiel aux moy<strong>en</strong>s limités ?<strong>La</strong> complexité <strong>de</strong>s échanges, la multiplicité <strong>de</strong>s acteurs et la diversité <strong>de</strong>s <strong>en</strong>jeuximpliqués <strong>dans</strong> la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts sont autant d’argum<strong>en</strong>ts qui justifi<strong>en</strong>tl’urg<strong>en</strong>ce d’une prise <strong>de</strong> consci<strong>en</strong>ce générale et <strong>de</strong> l’ouverture d’un débat qui amèneront àl’intégration <strong>de</strong> mesures spécifiques <strong>dans</strong> <strong>les</strong> politiques nationa<strong>les</strong> <strong>de</strong> santé et au r<strong>en</strong>forcem<strong>en</strong>t<strong>de</strong>s actions plus globa<strong>les</strong> vers « une santé pour tous ».83
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L’ISPB – Faculté <strong>de</strong> Pharmacie <strong>de</strong> Lyon et l’Université Clau<strong>de</strong> Bernard Lyon 1n’<strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>nt donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises <strong>dans</strong> <strong>les</strong> thèses ;ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.89
HAMEL Vinc<strong>en</strong>t<strong>La</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>dans</strong> <strong>les</strong> <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t : analyse <strong>de</strong> l’émerg<strong>en</strong>ced’un itinéraire thérapeutique à part <strong>en</strong>tière, situé <strong>en</strong> parallèle du recours classique auxstructures officiel<strong>les</strong> <strong>de</strong> santé.Th. D. Pharm., Lyon 1, 2006,RESUME<strong>La</strong> maîtrise du circuit du médicam<strong>en</strong>t (fabrication, distribution, <strong>v<strong>en</strong>te</strong>) doit garantirl’efficacité, la qualité et l’innocuité <strong>de</strong> ceux-ci. Or <strong>dans</strong> <strong>de</strong> nombreux <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t, touttype <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts est disponible <strong>dans</strong> la rue. Le recours aux v<strong>en</strong><strong>de</strong>urs <strong>de</strong> rue (économieinformelle) n’est pas une pratique marginale – puisqu’elle représ<strong>en</strong>te 40% du marchépharmaceutique <strong>dans</strong> certains <strong>pays</strong> – et son organisation est avancée : l’approvisionnem<strong>en</strong>t estassuré à la fois par le secteur licite et la contreban<strong>de</strong>. Les pratiques <strong>de</strong> <strong>v<strong>en</strong>te</strong> séduis<strong>en</strong>t parcequ’el<strong>les</strong> s’insèr<strong>en</strong>t <strong>dans</strong> <strong>les</strong> mœurs <strong>de</strong> la société (<strong>v<strong>en</strong>te</strong> ambulante, marchés…). Les incitations às’écarter du circuit officiel du médicam<strong>en</strong>t sont nombreuses pour <strong>les</strong> populations (prix, pénuries,éloignem<strong>en</strong>t…). Malheureusem<strong>en</strong>t, la qualité aléatoire et l’usage irrationnel <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>tsachetés <strong>dans</strong> la rue expos<strong>en</strong>t <strong>les</strong> consommateurs à <strong>de</strong>s risques <strong>de</strong> santé considérab<strong>les</strong> :intoxications, échec thérapeutique, résistance aux antibiotiques et toxicomanie. L’interv<strong>en</strong>tion <strong>de</strong>sautorités est donc une urg<strong>en</strong>ce. Parfois la réglem<strong>en</strong>tation pharmaceutique existe déjà et il« suffira » <strong>de</strong> la faire appliquer ; <strong>dans</strong> d’autres cas celle-ci nécessitera un r<strong>en</strong>forcem<strong>en</strong>t. <strong>La</strong> luttecontre la <strong>v<strong>en</strong>te</strong> <strong>illicite</strong> est une réalité pour <strong>de</strong> nombreux <strong>pays</strong> <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t : elle doit êtreintégrer aux politiques <strong>de</strong> santé et ne pas faire oublier que <strong>les</strong> mesures permettant un accès(financier et géographique) favorable aux médicam<strong>en</strong>ts <strong>dans</strong> le secteur officiel seront <strong>les</strong> plusefficaces (contrôle <strong>de</strong>s prix, approvisionnem<strong>en</strong>t régulier, appui aux mé<strong>de</strong>cines traditionnel<strong>les</strong>,développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> systèmes <strong>de</strong> financem<strong>en</strong>t durable comme <strong>les</strong> mutuel<strong>les</strong>…).MOTS CLESJURYPays <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>tMarché <strong>illicite</strong>Economie informelleContrefaçonMr LOCHER François, ProfesseurMr MATHONNAT Jacky, ProfesseurMme AUDIBERT Martine, ProfesseurMr BARBEREAU Serge, Pharmaci<strong>en</strong>DATE DE SOUTENANCEADRESSE DE L’AUTEUR29 Novembre 200614, rue <strong>de</strong> la Mollanche42290 SORBIERS90