staff du Dr. Samuel Dehez - virtanes

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Poids idéal: taille - 100 () & - 105().L’obésité peut aussi être définie comme un excèsde plus de 20% par rapport à ce poids idéal.Index tricipital > 30 mm (utilisation peu courante).Androïde-centrale (distribution abdominale) ougynoïde (fesses, cuisses et hanches) ➪ WHR(waist/hip ratio) : rapport entre tour de taille ettour de hanches < 0.85& < 1.0 .

QUELQUESCHIFFRES32% surcharge pondérale12% obèsesperte de 5-10%effet netUSA obésité & co-morbidité = première cause de décès2-8% du budget total de la santépleine croissance

ETIOLOGIEapport calories excède consommationcauses génétiques, environnementales,psychologiques, médicales, drogues,comportementales.

CONSEQUENCESmoindre qualité de viedécès prématuréco-morbidité “énorme”perte de poids 10% impact non négligeable

prevalence chez l’hommeBMI 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 > 40Diabètetype IICoronaropathies2,03 4,93 10,10 10,658,84 9,60 16,01 16,97HTA 23,47 34,16 48,95 64,53Osteoarthrite2,59 4,55 4,66 10,04Source : NHANES III, 1988-1994

Prévalence chez la femmeBMI 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 > 40Diabètetype IICoronaropathie2,38 7,12 7,24 19,896,87 11,13 12,56 19,22HTA 23,26 38,77 47,95 63,16Osteoarthrite5,22 8,51 9,94 17,19Source : NHANES III, 1988-1994

Evaluation préopératoireCo-morbidité multipleSystème respiratoireSystème cardio-vasculaireDiabèteRisque thrombo-emboliqueDésordres gastro-intestinauxDrogues, pharmacodynamique et -cinétiqueConcrètement

CO-MORBIDITEarthrite, PAR, canal carpien, douleurs dorsalescancer : poumons, oesophage, cardia, colorectal, endomètre, rénalmaladies cardio-vasculaire : hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie, coronaropathies,HTA, insuffisance cardiaque, infarctusinsuffisance veineuse chronique, thrombose veineuse profondediabète type II, IRC, IRT, immunodéficience, maladie vésicule, goutte, troubles de l’équilibrethermique, troubles hépatiques, pancréatites, douleurs, RGOtroubles gynéco-obstetricaux : NTD, infertilité, césarienne, diabète gestationnel, prééclampsie,incontinence urinaire, ...troubles respiratoires : SAS, asthme, diminution des volumes, augmentation des résistances, ...complications chirurgicales, dépressions, hernies, troubles dermatologiques, hirsutisme,paniculites, ...

SYSTEMERESPIRATOIRE5% SAS (hypoxie, hypercapnie, HTA, HTAP, ICD,polycythémie, hypoxic drive)difficultés de ventilation, 13% intubation difficile (coucourt, larynx antérieur, extension limitée, gras)altération du volume pulmonaire, ➘ CRF, atélectasies,shunts, mauvaises tolérances aux apnées, réservesfaibles et ➚ consommation O2compliances ➘ (surtout en décubitus)30% ➚ travail respiratoire

SYSTEMECARDIO-VASCULAIREHTAvolume extracellulaire ➚ CO ➚ (20-30 cc/Kg)hypertrophie concentrique VG insuffisance cardiopathies ischémiquesarythmiesfaible tolérance à l’effort

DIABETE TYPE IIrisque augmenté de 2% à 20%obésité complique le managementpeu de compliance face aux mesuresd’hygiène de vierésistance à l’insuline plus importante

RISQUETHROMBO-EMBOLIQUEdeux fois le risqueimmobilisation prolongéestase veineusepolycythémiepression abdominale élevéeactivité fibrinolytique faible et ➚ fibrinogène

TROUBLESGASTRO-INTESTINAUXpression abdominale élevéecontenu gastrique important (+ 75%)et pH faiblevidange gastrique retardéeRGO

DROGUESPHARMACO-CINETIQUEPHARMACO-DYNAMIQUEalteration distribution, liaison et éliminationprudence si index thérapeutique faibledoses adaptées : IBW + (EW X 0,4)

CONCRETEMENTintérêt EPIprédiction risque lié à l’intubationévaluation fonction pulmonaire et cardiaquesi SAS C-PAPéquilibration diabète et TAprémédication : RANITIDINE 150 mg PO soiret matin, METOCLOPRAMIDE 10 mg POmatin, citrate de soude 30 cc avant induction.

PER-OPERATOIREprévoir intubationdifficile avec SELLICK,bien préoxygéner, PEEP,position assise ou DLG sinécessaire, tablesadaptées, ECG 5D, LA,VC, péridurale, PNP, ...quelles drogues ?ventilationextubation

QUELLES DROGUES ?produits de cinétique courtepeu d’accumulation dans les graissesbalancéequalité de réveil

AGENTS DE CHOIXPROPOFOL us DESFLURANEPROPOFOL : 1/2 tps élimination pas significativement modifiépas d’accumulationpropriétés anti-NVPODESFLURANE : coefficient de partition sang/lipides faiblepeu d’accumulationonset/offset courtNVPOpeu importe deux agents de choix pour la maintenance

AUTRES DROGUESUTILESKETAMINECLONIDINE

EXTUBATIONpatient éveillé, alertecomplètement décurarisé (TOF, DBS, tétanos,tenir tête fléchie > 5”, antagoniser)volume courant > 5cc/Kgstabilité hémodynamiqueanalgésie correcte

POST-OPmortalité-morbidité accrues (respiratoirecardiaque-infection)séjour prolongé-coût important

ANALGESIECLONIDINE-KETAMINEinfiltration de la plaie AL longue duréed’actionpériduralePCA (éviter les opioïdes IM ou SC)

CONCLUSIONgrosse carrosserie -petit moteurinsomniaques -somnolentsévaluation pré-opminutieuseprudence intubationextubationanalgésie de qualité