Requête en délivrance - Inpi

15 rue des Minimes - CS 50001 - 92677 COURBEVOIE CedexPour vous informer : INPI Direct 0820 210 211Pour déposer par télécopie : +33 (0)1 56 65 86 00REMISE DES PIÈCESDATELIEURéservé à l’INPIBREVET D’INVENTIONCERTIFICAT D’UTILITéCode de la propriété intellectuelle - Livre VIREQUÊte en délivranceN° 111354*07Veuillez remplir ce formulaire à l’encre noire1 NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIREÀ QUI LA CORRESPONDANCE DOIT ÊTRE ADRESSÉEnPage 1/2DB 540-1/10-2014nN° D’ENREGISTREMENTNATIONAL ATTRIBUÉ PAR L’INPIDATE DE DÉPÔT ATTRIBUÉEPAR L’INPIVos références pour ce dossier(facultatif)Confirmation d’un dépôt par télécopie N° attribué par l’INPI à la télécopie2 NATURE DE LA DEMANDECochez l’une des 4 cases suivantesDemande de brevetDemande de certificat d’utilitéDemande divisionnaireDemande de brevet initiale N° Dateou demande de certificat d’utilité initiale N° Date3Transformation d’une demande debrevet européen Demande de brevet initialeTITRE DE L’INVENTION (200 caractères ou espaces maximum)nN° Daten456DÉCLARATION DE PRIORITÉOU REQUÊTE DU BÉNÉFICEDE LA DATE DE DÉPÔT D’UNEDEMANDE ANTÉRIEURE FRANÇAISERENVOI À UNE DEMANDEDÉPOSÉE ANTÉRIEUREMENTDEMANDEUR (Cochez l’une des 3 cases)Nom ou dénomination socialePrénomsForme juridiqueN° SIRENCode APEPays ou organisationDate N°Pays ou organisationDate N°S’il y a d’autres priorités, cochez la case et utilisez l’imprimé «Suite»Le renvoi à la demande indiquée ci-après remplace la description et, le cas échéant, les dessinsPays ou organisationDate N°(copie de cette demande, accompagnée le cas échéant de sa traduction en français, à fournirdans les deux mois du dépôt)Personne moraleà compter de 1000 salariésPersonne moralede moins de 1000 salariésPersonne physiqueDomicileousiègeRueCode postal et villePaysNationalitéN° de téléphone (facultatif) N° de télécopie (facultatif)Adresse électronique (facultatif)S’il y a plus d’un demandeur, cochez la case et utilisez l’imprimé «Suite»Remplir impérativement la 2 eme page

BREVET D’INVENTIONCERTIFICAT D’UTILITéCode de la propriété intellectuelle - Livre VIREQUÊte en délivrancePage 2/2REMISE DES PIÈCESDATELIEURéservé à l’INPIN° D’ENREGISTREMENTNATIONAL ATTRIBUÉ PAR L’INPIMANDATAIRE (s’il y a lieu)7NomPrénomCabinet ou SociétéN °de pouvoir permanent et/oude lien contractuelDB 540-2/10-201489101113AdresseRueN° de téléphone (facultatif)N° de télécopie (facultatif)Code postal et villePaysAdresse électronique (facultatif)INVENTEUR (S)Le(s) demandeur(s) et l’(les)inventeur(s)sont la (les) même(s) personne(s)BÉNÉFICIAIRE DE LA RÉDUCTIONDU TAUX DES REDEVANCESSÉQUENCES DE NUCLEOTIDESET/OU D’ACIDES AMINÉSMATIÈRE BIOLOGIQUELes inventeurs sont nécessairement des personnes physiquesOuiNon : dans ce cas remplir le formulaire de Désignation d’inventeur(s)Personne(s) physique(s)Entreprise de moins de 1000 salariés et dont 25% au plus du capital est détenu par une autreentité ne remplissant pas la même condition (attestation à fournir dans le mois du dépôt)Organisme à but non lucratif dans le domaine de l’enseignement ou de la recherche(attestation à fournir dans le mois du dépôt)Cochez la case si la description contient une liste de séquencesLe support électronique de données est jointLa déclaration de de conformité de la liste de séquences sur support papier avec le supportélectronique de données est jointe12 EXTENSION DE LA PROTECTIONEn cochant la (les) case(s) ci-après, le(s) demandeur(s) manifeste(nt) l’intention d’étendre les effets de la demande de brevet et du brevet délivré surla base de cette demande au(x) territoire(s) indiqué(s) avec le(s)quel(s) des accords d’extension sont en vigueur à la date du dépôt de la demande.Nouvelle - CalédoniePolynésie françaiseSi vous avez utilisé l’imprimé «Suite», indiquez le nombre de pages jointesSIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRENom : Signature :Qualité :Cochez la case si de la matière biologique a été déposée auprès d’une autorité de dépôtNom de cette autorité :Numéro(s) du (des) dépôt(s) :En cochant la case ci-après, le(s) demandeur(s) indique(nt) que seul un expert peut avoir accèsà la matière biologique déposéeSi la (les) redevance(s) d’extension n’est (ne sont) pas acquittée(s) en même temps que la redevance de dépôt, la demande d’extension est réputée retirée.VISA DE L’INPIConformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification pour les donnéesvous concernant auprès de l’INPI.

BREVET D’INVENTIONCERTIFICAT D’UTILITéCode de la propriété intellectuelle - Livre VIREQUÊte en délivranceN° 11354*07Page suite .../...REMISE DES PIÈCESDATERéservé à l’INPILIEUN° D’ENREGISTREMENTNATIONAL ATTRIBUÉ PAR L’INPIVos références pour ce dossier (facultatif)Veuillez remplir ce formulaire à l’encre noireDB 540-3/10-20144DÉCLARATION DE PRIORITÉOU REQUÊTE DU BÉNÉFICE DELA DATE DE DÉPÔT D’UNEDEMANDE ANTÉRIEURE FRANÇAISEPays ou organisationDate N°Pays ou organisationDate N°Pays ou organisationDate N°6DEMANDEUR (Cochez l’une des 3 cases)Personne moraleà compter de 1000 salariésPersonne moralede moins de 1000 salariésPersonne physiqueNom ou dénomination socialePrénomsForme juridiqueN° SIRENCode APEDomicileousiègeRueCode postal et villePaysNationalitéN° de téléphone (facultatif)N° de télécopie (facultatif)Adresse électronique (facultatif)6DEMANDEUR (Cochez l’une des 3 cases)Personne moraleà compter de 1000 salariésPersonne moralede moins de 1000 salariésPersonne physiqueNom ou dénomination socialePrénomsForme juridiqueN° SIRENCode APEDomicileousiègeRueCode postal et villePaysNationalitéN° de téléphone (facultatif)N° de télécopie (facultatif)Adresse électronique (facultatif)13SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRENom : Signature :Qualité :VISA DE L’INPIConformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification pour les donnéesvous concernant auprès de l’INPI.

REQUÊTE EN DÉLIVRANCE DE BREVETANNEXEDB 540-A/01-2014Détail des redevances verséesà remplir par le demandeurRedevances Tarif Quantité Montantdépôtdépôt à taux réduitRapport de rechercheRapport de recherche à taux réduitRevendication, à partir de la onzièmeRevendication, à partir de la onzièmeà taux réduitRapport de recherche sous priorité étrangèrereconnu équivalentExtension à la Nouvelle-CalédonieExtension à la Polynésie françaiseTOTAL À PAYEREurosMode de règlementMandat Chèque Virement Autres :Autorisation de prélèvementsur le compte client ouvert à l’INPISignature du représentant autorisantle prélèvement sur compte clientN° du compte :Nom Prénom du signataireVos références pour ce dossier(facultatif)1 NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIREnnNOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE À QUI DOIT ÊTRE ADRESSÉLE REÇU DE PAIEMENT (si différent du cadre 1)nnnnnnNom ou dénomination socialedu demandeur