Neurochirurgie - virtanes

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Figure 34 : Appareil d’échographie TitanFigure 35 : Matériel de protection de la sonde d’échographieAnesthésie- anesthésie totale IV (propofol-remifentanil) ou par inhalation (iso/sevosufentanil)!! si monitoring neuro-physio- curarisation pour l’intubation et durant l’échographie TE. Après à adapter sitest neurophysiologiques associées à la procédure- ventilation contrôlée O 2 /air. Légère hyperventilation. PAS DE N 2 O- PEEP (controversée !) à adapter mais petite PEEP à 4 mmHg peut aider (le butétant de minimiser le risque d’embolie sans compromettre l’hémodynamique etl’acte chirurgical)- remplissage : compenser le déficit liquidien du jeûne, cristalloïdes isotoniqueset colloïdes (entretien avec Hartman-glucosé chez les enfants). Evitersolutions hypotoniques- viser normo-volémie , normo-tension et normo-thermie88
Test aux bulles – Exlure PFO-Dès patient endormi et "équipé", l’écho cardiaque permettra d’exclure unshunt droit-gauche par le test de contraste aux micro-bulles-Injection par la voie centrale via robinets proximaux d’un mélange deNaCl + un peu de sang du patient + du physiologique + 0.5 ml d’air + un peude propofol (cela augmente le contraste) sous valsalva-Si apparition du contraste dans les cavités gauches moins de 5battements après injection, il y a shunt et donc contre-indication à laposition semi-assise-Si le contraste n’apparaît pas dans les cavités gauches, on peut installeren semi-assis. La sonde d’écho restera en place pendant toute la procédureavec une image en 4 cavités. L’écho cardiaque nous renseignera nonseulement sur l’hémodynamique du patient et son remplissage mais surtoutla survenue d’une embolie gazeuse peropératoire : IMAGE EN TEMPETEDE NEIGE !Embolie gazeuse per-opératoire-La sensibilité de l’écho (=100%) est nettement supérieure à celle del’ETCO 2 (la chute de l’ETCO 2 est plus tardive…)-L’embolie gazeuse est toujours quasi inévitable. TEE = très sensible. Onvoit toujours passer quelques bulles… notons que ce risque n’est pastotalement éliminé par le décubitus ventral mais il est nettement plusréduit.-Cela peut survenir à tout moment de l’intervention : de l’incision à lafermeture, souvent à la craniotomie-Provient de la circulation veineuse, sinus veineux, veines intra-osseuses :pas d’élasticité, ne peuvent pas se collaber-Par gradient hydrostatique : pression de ces veines < pression OD Air Vx VCS OD VD AP Poumon-Le diagnostic précoce d’embolie gazeuse peropératoire est essentiel pour1. Le signaler rapidement aux chirurgiens2. Eviter qu’elle ne devienne massive- Les conséquences dépendent de la quantité et de la vitesse d’entrée del’air- Lentement: poumon = filtre89
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POSOLOGIES UTILES- Schéma de BRAKE
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Idéalement perfusée dès admissio
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