Neurochirurgie - virtanes
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anévrysme, pommette au zénith. Parfois, un coussin sous l’épaule est nécessaireafin d’éviter une rotation exagérée de la tête.Réalisation d’une craniotomie fronto-ptérionale avec ouverture de la valléesylvienne pour accéder à l’anévrysme, sous microscope.Stratégie anesthésiqueEvaluation préop précise (antcdts et TA préop) car l’anesthésie pour anévrismeintracrânien comporte des risques importants surtout si rupture anévrysmale.Eviter toute poussée hypertensive (induction, installation, médicamenteuse…)Eviter toute PPC avec un risque d’aggraver le vasospasmeBilan pré-opératoire (électif versus urgence/rupture anévrysmale)-Seul l’hématome intracrânien avec un effet de masse est une urgence absoluequi doit être opérée dans les heures qui suivent le diagnostic. Sinon a le temps decorriger les problèmes médicaux les plus urgents et de compléter le bilan préopsi nécessaire.-Hémorragie méningée : plus l'intervention est différée, plus le risque de resaignerest grand. Idéalement dans les 72 heures avant l'installation d'unéventuel vasospasme. Si il existe un vasospasme clinique et/ou radiologique,l’intervention peut être différée jusqu’à levée du vasospasme.-Le bilan :(1) Bilan par imagerie : localisation de l’anévrysme (cfr angio CT 3D, angioIRM 3D ou angiographie par cathétérisme), caractère unique ou multiplede l’anévrysme, taille, présence ou non d’HM et d’un spasme vasculaire(2) Evaluation de l’état neurologique : niveau de vigilance, agitation,déficit moteur, présence d’une anisocorie, score de Glasgow Permet d’avoir une référence préop, intérêt pronostic et d’adapter lastratégie anesthésique(3) Bilan cardio-vasculaire !!-20% des patients sont HTA. Connaitre le niveau habituel de TA permetde fixer les limites acceptables en per- et post-op.-Electif : *Avoir stabilisation de cette TA*ECG préop obligatoire et bilan cardiaque que sinécessaire42
-HM : *ECG obligatoire. Des anomalies ECG sont fréquentes(troubles de la repolarisation) pouvant parfois donner lechange pour une ischémie myocardique. La plupart dutemps des anomalies sont sans conséquence mais 10 à20% des patients ont des troubles de la cinétiqueventriculaire gauche et une du taux de troponine. Ilexiste des cas exceptionnels de dysfonctionventriculaire sévère associé à œdème pulmonaire(tempête neurogénique)*Rechercher signes cliniques et biologiques dedéshydratation afin d’estimer la volémie du patient* !! Induction(4) Bilan biologiqueBilan de coagulation, hématocrite, rechercher hyponatrémie(5) Commande de sangElectif : RAIHM : min 2U globulaires concentrésPrémédicationDépend de l’état neurologique préop et état d’agitation du patient. Toutediminution du niveau de conscience est une contre-indication à une prémédicationanxiolytique excessive.Monitoring1. ECG 3 ou 5 dérivations selon patient2. VP 18 G (ou 16 G)3. LA4. VC (sous-clavière double voie) > drogues vaso-pressives et postop5. Sondage urinaire : mannitol et risque de diabète insipide6. SG > postop (souvent encore hypotherme en fin de procédure, pas de réveilenvisageable)7. Monitoring de curarisation (aux pieds)8. Drain lombaire si HM (anévrysme en urgence)9. Hypothermie 33°-A obtenir au moment de l’abord de l’anévrysme pour éventuel clippagetemporaire43
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-HM : *ECG obligatoire. Des anomalies ECG sont fréquentes(troubles de la repolarisation) pouvant parfois donner lechange pour une ischémie myocardique. La plupart dutemps des anomalies sont sans conséquence mais 10 à20% des patients ont des troubles de la cinétiqueventriculaire gauche et une du taux de troponine. Ilexiste des cas exceptionnels de dysfonctionventriculaire sévère associé à œdème pulmonaire(tempête neurogénique)*Rechercher signes cliniques et biologiques dedéshydratation afin d’estimer la volémie du patient* !! Induction(4) Bilan biologiqueBilan de coagulation, hématocrite, rechercher hyponatrémie(5) Commande de sangElectif : RAIHM : min 2U globulaires concentrésPrémédicationDépend de l’état neurologique préop et état d’agitation du patient. Toutediminution du niveau de conscience est une contre-indication à une prémédicationanxiolytique excessive.Monitoring1. ECG 3 ou 5 dérivations selon patient2. VP 18 G (ou 16 G)3. LA4. VC (sous-clavière double voie) > drogues vaso-pressives et postop5. Sondage urinaire : mannitol et risque de diabète insipide6. SG > postop (souvent encore hypotherme en fin de procédure, pas de réveilenvisageable)7. Monitoring de curarisation (aux pieds)8. Drain lombaire si HM (anévrysme en urgence)9. Hypothermie 33°-A obtenir au moment de l’abord de l’anévrysme pour éventuel clippagetemporaire43
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