Adénocarcinomes rénaux et thrombose de la veine cave inferièure ...

Adénocarcinomesrénauxetthrombose de la veine cave inferièureureétudeIRM et cavographie-RMIoana Lupescu¹, , R. Capsa¹,I.Sinescu², , M. Mihai³, , S. Georgescu¹1 Service de Radiologie et Imagerie Medicale2 Service d`Urologie et de la transplantation renale3 Service histopathologiqueHopital Fundeni, Bucarest, Roumanie

ObjectifsPrésenter l'apport de l'imagerie par résonance rmagnétique (IRM) et de la cavographie-RM dans lebilan préththérapeutiquedes adénocarcinomesrénaux avec thrombose veineuse: veine rénaler(VR)et veine cave inférieure(VCI).

Matériels et méthodesm Etude rétrospectiversur 60 cas d'adénocarcinomesrénauxopérés s et confirmées histologiquement, dont10 cas (6 hommes et 4 femmes) âgées de 50à 76 ans avec envahissement de la veine rénale retde la veine cave inférieurerieure, , explorés s en IRM, entre2001 et 2006.

Matériels et méthodesmProtocole en IRMséquences en pondération:T2 FSE Fat Sat en plan axial et coronalT1 FSPGR sans injection en apnées ,acquisitions 3D FSPGR pré/postpost Gd-DTPA (0,2 ml /kg) avec reconstructionsmultiplanaires et MIP;T1 FSPGR après s injection en apnées ;uro-RM10 minutes après s l‘injectionlde Gd-DTPADTPA;séquences de cine-cœur(Fast card) ont été réalisées pour mieux préciser unéventuel passage transvalvulaire du thrombus au niveau du ventricule droit.On a comparé les données obtenues en IRM concernant l'extensionlocorégionale (le stade T-tumeur, TN-adNadénopathies,M-métastaseset V-extension veineuse) aux données chirurgicales et histologiques (stade ettype histologique).

RésultatsParmis les 60 cas de tumeurs Grawitz explorParmis lesexplorées esen IRM, opérées et confirmées en histologie.8 cas ont présentsentées un aspect d'envahissement de laveine rénale rhomolatérale et de la veine cave inférieure2 cas ont présentsentées un prolongement du thrombus auniveau de la veine rénale rcontrolatéralerale.L'IRM nous a permis de différencier la partie tumoralede la partie cruorique du thrombus.

Extension du thrombussous l’abouchementdes veines sus-hépatiques.atteignant l’oreillette droiteA B C D4 cassous l’abouchementdes veines rétro-hépatiques3 cas 1 cas 2 cassous l’oreillette.

RésultatsL’extensiontransdiaphragmatique du thrombus avecprolongement au niveau de l'oreillette droit a étéprésente dans 2 cas etune protrusion transvalvulaire dans le ventricule droitdans 1 cas.L'analyse du stade TNM et de l'extension veineuseobtenue en IRM a été en concordance 100 % avecl'aspect macroscopique postchirurgie.Du point de vue histologique les 10 tumeurs rénalesravec envahissement de la VR et VCI ont été desadénocarcinomesà cellules claires.

BILAN D’EXTENSIONDans la phase diagnostique préthérapeutique,les structures clés à analyser sont : la loge rénale et le fascia de Gérota ; la veine rénale et la veine cave inférieure ; les ganglions du hile rénal et des chaîneslombo-aortiques ; les surrénales, le foie et le thorax.

Tumeur primitive (T) :Classification TNMT0 : absence de tumeur primitive.T1 : tumeur ≤ 7 cm limitée au rein.T1a< 4 cmT1b: 4-7 cmT2 : tumeur > 7 cm limitée au rein.T3 : tumeur envahissant la loge rénale, la surrénale ipsilatérale ou les veinesmais sans franchissement du fascia de Gérota.T3a : invasion de la graisse péri rénale ou de la surrénale ipsilatérale.T3b : invasion de la ou des veines rénales ou de la veine cave inférieure sousdiaphragmatique.T3c : invasion de la veine cave sus diaphragmatique.T4 : tumeur dépassant le fascia de Gérota.Atteinte ganglionnaire (N) : ne concerne que les ganglions régionaux, lalatéralité n’intervient pas.N0 : absence d’atteinte ganglionnaire.N1 : un ganglion régional unique.N2 : ganglions régionaux multiples.Métastases à distance :M0 : absence de métastase à distance.M1 : présence d’une ou plusieurs métastases à distance.

Envahissement de la ou des veines rénales oude la veine cave inférieure sous diaphragmatiqueThrombosetumorale de la VRet VCIT3bT

Thrombose tumorale de la veine rénale gaucheet de la VCI-segment soushépatiqueT2 FSECas nr. 1T1 GDMIPIRMAdénocarcinome rénal gauche avec envhaissement de laveinerénalegaucheetde la VCI( )

Cas nr. 2Thrombose tumorale de la veine rénale droiteet de la VCI- segment rénal et susrénalT2 FSEAdénocarcinome rénal droit. Thrombose tumorale au niveau du segment rénalet susrénal de la VCI ( ); thrombose cruorique au niveau du segment sousrénalde la VCI ( )T1 FSPGR GdAspect normal de la VCI au niveau et sus l’abouchement des veines sus-hépatiques

Cas nr. 3T1 FSPGRT2 FSEThrombose tumorale de la veine rénale gauche et de la VCI-segment souset susrénal, sous l’abouchement des veines sus-hépatiquesVolumineux adénocarcinome rénal gauche avec envhaissement de la veine rénale gaucheet de la VCI, segment sus-/ et sousrénal ( )

Cas nr. 4TTTThrombose tumorale de la veine rénale droiteet de la VCI- segment rénal et susrénal ( )T1 GdTTAdénocarcinomes rénaux sincrones T3b au niveau du reindroit et T1b au niveau du rein gauche

Cas nr. 5T1 FSPGR GdThrombose tumorale de la veine rénale droiteet de la VCI- segment rénal et susrénal jusq‘au niveau diaphragmatiqueAdénocarcinome infiltrative rénal droit.Thrombose tumorale de la VR droite et VCI ( )

Invasion de la veine cave sus diaphragmatiqueExtension tumorale auniveau de la VCI et ODT3cT

Cas nr. 6T2 FSETTExtension du thrombus tumoral au niveau de l`oreillette droiteT1 FSPGRT1 Gd MPRPhase veineuseT1 Gd MPRPhase artérielleTTTAdénocarcinome rénal droit.Thrombose tumorale de la VR droite, VCI et extension dansl‘oreillette droite ( )

Extension du thrombus tumoral au niveau de l`oreillette droiteCas nr. 6Fast Card Cine

Cas nr .7Extension du thrombus tumoral au niveau de l`oreillette droiteTT

Extension du thrombus tumoral de l`oreillette droitetransvalvulaire dans le ventricule droitCas nr .7Cine SPGR

Thrombose de la VR droite, VCI et VR gaucheCas no 8Adénocarcinome rénal droit. Thrombose tumorale au niveau du segmentrénal et susrénal de la VCI ( ) ; thrombose cruorique ( ) au niveaudu segment sousrénal de la VCI. Invasion du parenchyme hépatique ( )T4

Aspect macroscopiqueAdénocarcinome rénal droit etthrombose tumorale de la VCI et VRD

Discussion (1)Le cancer du rein représente 2 à 3 % de l’ensemble des tumeurs malignes.La forme histologique la plus commune est l’adénocarcinome à cellules claires.L’adénocarcinome rénal est une lésion à point de départ cortical issue del’épithélium de tubules proximaux.L’extension lésionnelle locale et régionale s’effectue de proche en proche dans:- la graisse péri rénale pour atteindre le fascia de Gérota,- les organes environnants,- la veine rénale et la veine cave inférieure- les ganglions du hile rénal et des régions lombo-aortiques.L’adénocarcinome du rein reste la tumeur rétro-péritonéale la plusfréquemment associée à un envahissement tumoral cave (Coulange C. Prog. Urol,1997).Le diagnostic de plus en plus précoce des tumeurs du rein a fait nettementdiminuer l’incidence de ces thrombus caves; elle est estimée entre 7% et 20%.(Hatcher P.A. J. Urol., 1991). Dans notre étude l’incidence retrouve concernant lathrombose tumorale de la veine renale et veine cave inferieure a été de 10%.

Discussion (2)Dans le cadre du bilan d’extension le rôle principal de l’IRM d’une tumeurrénale est l’appréciation de l’envahissement veineux.L’avantage de l’IRM est de réaliser des séquences dans le plan frontal,éventuellement sagittal-oblique pour apprécier l’extension craniale d’unthrombus intra-cave avec une bonne résolution et un excellent contraste.Les séquences classiques en ponderation T2, éliminent incomplètement lesartefacts de flux et ont un temps d’acquisition relativement long.Les séquences d’angio IRM avec injection de produit de contraste,enacquisition 3D, avec une phase artérielle et veineuse sont actuellementutilisées avec des bonnes résultats à la fois pour les veines rénales et laveine cave inférieure (sensibilité et spécificité de 100 %).Le problème majeur est de localiser le pôle supérieur du thrombus(extension au-dessus des veines sushépatiques et en intracardiaque,extension rétrohépatique ou sous-hépatique).

Discussion (3)Ces séquences visualisent parfaitement la totalité de la veine cave inférieure.Dans notre étude on a trouvées que les reconstructions MIP dans le planaxial et surtout frontal ont été indispensables en association avec desreformations obliques utiles pour voir l’ensemble de la veine rénale gauchejusqu’à la veine cave inférieure aussi bien que la circulation collatérale.La qualité de l’examen a été limitée chez les patients en mauvais état généralne parvenant pas à tenir une apnée de quelques secondes (4 cas parmis les60 cas explorées).Le diagnostic d’envahissement de la veine rénale ou de la veine caveinférieure a été basé, dans notre étude, sur la découverte d’une lacuneintravasculaire avant et après injection de produit de contraste, lacune qui serehausse après injection quand le substrat est tumoral.Dans la litterature, l’augmentation du calibre de la veine rénale ou de la VCIest un signe beaucoup moins importante car il existe de nombreux fauxpositifs dus à l’accroissement du retour veineux lié au caractèrehypervasculaire des cancers du rein (10, 17,18).

Discussion(4)L’IRM permet de faire la difference entre un thrombus tumoral et un thrombuscruorique qui est fréquemment retrouvé en amont dans la veine cave inférieure sousrénale en cas de gros thrombus tumoral obstructif (4,7,9); dans notre étude, laconcordance a été de 100% avec les donées histopathologique.Les thrombus cruoriques sont de signal faible à intermédiaire et ne sont pasrehaussés après injection (4, 7, 10, 14, 15).La seule limitation de l’IRM est due aux thrombus de petite dimension, mobiles, quisont mal évalués même sur des séquences en apnée.Actuellement l’IRM est considere comme la meilleure méthode de détection etd’évaluation d’un thrombus veineux avec une efficacité extrêmement élevée et desvaleurs prédictives négatives qui sont voisines de 98-99 % (14,15,16,17,18, 22).Dans le cancer rénal, le thrombus veineux est fréquent mais il apparaît que cethrombus est peu métastasiant. La partie tumorale du bourgeon semble êtrerelativement solide alors que la partie distale cruorique peut paraître plusfragmentable, donnant lieu à des embolies pulmonaires sans métastases (11). Dans la littérature la survie à 5 ans, est comprise généralement entre 29% et 68%(1,2,3,5,6,11,19, 20).

Discussion(5)La thrombectomie cave concerne dans la grande majorité des cas unetumeur du rein droit. La tactique opératoire est fonction du niveau supérieurdu thrombus et dépend du caractère flottant ou adhérent à la paroi de VCIet de la taille du thrombus (en partie sa situation par rapport aux veineshépatiques et à l’oreillette droite).Dans les cas les plus favorables où thrombus n’est pas adhérent et nes’étend pas au-delà des veines hépatiques, l’intervention est menée parvoie abdominale.Sur le plan carcinologique, l’existence d’un tel thrombus est considéréecomme ayant une gravité pronostique inférieure à une atteinteganglionnaire.Quand le thrombus dépasse la veine hépatique, ou lorsqu’il envahitl’oreillette droite, le geste chirurgical devient lourd, nécessitant un abordthoracique et une équipe mixte, avec des chirurgiens cardio-thoraciques. Dans la littérature la survie à 5 ans, est comprise généralement entre 29%et 68% (1,2,3,5,6,11,19, 20).

Discussion (6)Le prognostique de l‘extension de la thrombose veineusechez les patients avec adénocarcinome rénal (n=153)nSurvie après10ansNivau rénal 46 66% p=0.0001Nivau I infra hépatique 68 29%Nivau II retro hépatique 17 19%Nivau III oreillette droit 22 29%Moinzadeh A, Libertino JA. J Urol. 2004;171:598-601.

ConclusionL'IRM et la cavographie-RM offrent une évaluation noninvasive précise des tumeurs rénales rde type Grawitzavec envahissement de la veine rénale ret de la veinecave inférieure, permettant de différencier le thrombustumoral du thrombus cruorique et d'apprécier uneextension tumorale transdiaphragmatique au niveau descavités s droites.

Bibliographie (1)1. CHERRIE R.J., GOLDMAN D.G., LINDNER A., de KERNION J.B. Prognostic implications ofvena caval extension of renal cell carcinoma. J . Urol., 1982, 128, 910-913.2. CHATELAIN C., JARDIN J., BITKER M.O., RICHARD F., HAMOUDY Y. Le traitement desthromboses néoplasiques de la veine cave inférieure secondaire aux adénocarcinomes du rein.Etude de 40 cas. Ann. Urol., 1986, 20, 129-135.3. CLAYMAN R.V., GONZALES R., FRALEY E.E. Renal cell cancer invading the inferior vena :clinical review and anatomical approach. J. Urol., 1980, 123, 153-157.4. CORNUD F., BRIS C. DISTEFANO D., HELENON O., CHRETIEN Y., CASANOVA J.M.Magnetic resonance imaging and pre-operative evaluation of cancer of the kidney. The results àpropos of 60 cases. Ann. Urol., 1991, 25, 11-27.5. COULANGE C., RAMBEAUD J.J. Cancer du rein de l’adulte. Rapport du 91è congrès de l’AFU.Prog. Urol., 1997, 7, 747-909.6. GLAZER A.A., NOVICK A.C. Long term followup after surgical treatment for renal cellcarcinoma extending into the right atrium. J. Urol., 1996, 155, 448-450.7. GOLDFARB D.AZ., NOVICK A.C., LORIG R., BRETAN P.A., MONTIE J.E., PONTES J.E.,STREEM S.B., SIEGEL S.W. Magnetic resonance imaging for assessment of vena cava tumorthrombi : a comparative study with vena cavography and computerized tomography scanner. J.Urol., 1990, 144, 1100-1103.8. GOLIMBU M., JOSHI P., SPERBER A., TESSLER A., AL-ASHARI S., MORALES P. Renal cellcarcinoma : survival and pronostic factors. Urology, 1986, 27, 291-294.9. KALLAMAN DA, KING BF, et al. Renal vein and inferior vena cava tumor thrombus in renal cellcarcinoma: CT, US, MRI, and vena cavagraphy. J Comput Assist Tomogr 1992;16:240-54.10. OTO.A. et al. Inferior Vena Cava Tumor Thrombus in Renal Cell Carcinoma: Staging by MRImaging and Impact on Surgical Treatment 1998, AJR:171, 1619-24.

Bibliographie (2)11. Lebert T et al. Tumeur rénale avec thrombus s’étendant à la totalité de la lumière de la veine caveinférieure : indication chirurgicale, technique et résultats. Progrès en Urologie;1998, 8, 352-35712. Ullrich G. Mueller-Lisse et al. Staging of renal cell carcinoma. Eur Radiol 2007, 17: 2268–2277.13. Rouvière O et al. Bilan d’extension et surveillance des tumeurs malignes du rein.J Radiol 2002;83: 805-82214. Bechtold RE, Zagoria RJ. Imaging approach to staging of renal cell carcinoma. Urol Clin North Am1997;24:507-22.15. Zagoria RJ, Bechtold RE, Dyer RB. Staging of renal adenocarcinoma: role of various imagingprocedures. AJR 1995;164:363-70.16. Reznek RH. Imaging in the staging of renal cell carcinoma. Eur Radiol 1996;6:120-8.17. McClennan BL, Deyoe LA. The imaging evaluation of renal cell carcinoma: diagnosis and staging.Radiol Clin North Am 1994;32:55-69.18. Choyke PL. Detection and staging of renal cancer. Magn Reson Imaging Clin N Am 1997;5:29-47.19. Guinan P, Sobin LH, Algaba F et al. TNM staging of renal cell carcinoma: Workgroup No. 3. UnionInternational Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer1997;80:992-3.20. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. JUrol 1969;101:297-301.21. Parks CM, Kellett MJ. Staging renal cell carcinoma. Clin Radiol 1994;49:223-30.22. Bechtold RE, Zagoria RJ. Imaging approach to staging of renal cell carcinoma. Urol Clin North Am1997;24:507-22.