De l'impuissance aux dysfonctions sexuelles masculines, la ... - FF3S
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<strong>De</strong> l’impuissance à une révolutioninattendue des <strong>dysfonctions</strong> <strong>sexuelles</strong>ou…pourquoi il n’est plus acceptable de nepas dépister l’insuffisance érectileprématurée (IEP) en 20136 e Assises françaises de sexologieet de santé sexuelleDr Pierre BONDILUrologue-oncologue-sexologueCH Chambéry 73011
ou… comment comprendrele passage d’une «dureté de confort»à de <strong>la</strong> «médecine dure»...…ou le passage d’une dysfonction érectile (DE), symptôme fonctionnelbanal, et d’un Viagra R dangereux pour le cœur (AMM 1998) à…… <strong>la</strong> DE dangereuse pour le cœur puis pour <strong>la</strong> santé globale del’homme à ... il faut dépister <strong>la</strong> DE ou plus précisément l’insuffisanceérectile prématurée (IEP) car ne fait pas une IEP qui veut !
1 ère révolution (années 1990-2000)le « tout vascu<strong>la</strong>ire » ou le concept DE²• Accumu<strong>la</strong>tion preuves (épidémiologiques, cliniques, expérimentales) liensétroits entre présence / survenue DE et ma<strong>la</strong>dies CV connues ousymptomatiques• Corps érectile = nouvel organe cible d’athérosclérose• DE² (Dysfonction Erectile = Dysfonction Endothéliale) = dénominateur commun ++• Définir bi<strong>la</strong>n CV et précautions avant tout traitement de <strong>la</strong> DE (CIactivité physique et médicamenteuses)• DE = marqueur clinique pertinent– qualité de vie / bien-être / estime de soi (concept DE ma<strong>la</strong>die si altérée)– mais aussi de santé CV (DE symptôme) +++
Troubles sexuels et ma<strong>la</strong>diescardiovascu<strong>la</strong>ires (CV) sont fréquemment liés• Les re<strong>la</strong>tions entre T.E. et ma<strong>la</strong>dies CV sont multiples– Les T.E. peuvent être des marqueurs sentinelles de ma<strong>la</strong>diesCV (1,2)In « Sexe et cœur » Pfizer 2002Dans une popu<strong>la</strong>tionde 66 patients* ayant des T.E.consultant en cardiologie (2)Facteur de risqueCardiovascu<strong>la</strong>ire% patientsTabagisme 68 %Dyslipidémie 70 %Hypertension 50 %Diabète 21 %Age moyen 60 ans (27-74)* Patients asymptomatiques pour l'artériopathie périphériqueDépistage d'artériopathiespériphériques par Doppler artériel (2)(carotidien, sous-c<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>ire, membres inférieurs)Sténose% patientsSévère (> 70 %) 12 %Modérée (20-70 %) 24 %Légère (< 20 %) 42 %Pas de sténose 21 %** 75 % de ces patients avaient au moins 2 des 4 facteurs de risquecardiovascu<strong>la</strong>ire**1. FELDMAN HA et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors : prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Prev Med 2000 ; 30 : 328-38.2. SOLOMON H et al. Erectile dysfunction is a marker of asymptomatic peripheral vascu<strong>la</strong>r disease. 10 th World Meeting of the International Society for Sexual and Impotence Research(ISSIR), Montreal, Canada, septembre 2002. Int J Impot Res 2002 : 14 (suppl. 3) : S20 (C2.3).
EpidémiologieDE = plus fréquente si ma<strong>la</strong>die / facteurs risque CV présentsDE = témoin et marqueur clinique de mauvaise santé sexuelle et CV- facteurs risque partagés +++- popu<strong>la</strong>tions superposables après 50 ans +++Risque re<strong>la</strong>tif______________________________________________________• Age > 60 ans 3,2• Hypertension 2,7• Tabagisme 2,0• Surpoids 1,5• Traitement anti-HTA 2,0Massachusetts Male Aging Study Boston Am J Epidemiol 2000;152:533
« DE ma<strong>la</strong>die » = réalité épidémiologiquequalité de vie altérée = 80% popu<strong>la</strong>tion ciblée de médecine générale (50% diabétique)100(% de réponses)806050,1DE « ma<strong>la</strong>die »79,5 %DE « symptôme »4019,129,4Q : « Ce trouble est-ilpour vous ?... »200Peu gênant Assez gênant Très gênant1845 MG, 7698 patients (âge moyen 59 +-9 ans) vivant en couple > 6 mois: 87,4%, HTA: 51,5%,diabète: 32,2%, HTA+ diabète: 16,3% Leriche, Jaudinot et al. Congrès AFU 2000
L'activité sexuelle est bénéfiquepour <strong>la</strong> santé globale• Une activité physique légère à modéréeDangereuse ?Monter 2 étages==Activité sexuelle(1,2,3)Marcher pour jouerau golf==Ramasser des feuillesmortes avec un râteauDanser le fox-trot(danse au tempo modéré)=In « Sexe et cœur »Pfizer 20024 x regarder <strong>la</strong> télé1. Sex and the heart : new guidelines for men. Harv Mens Health Watch 2002 ; 6 (10) : 6-8. (http://www/health.harvard.edu/medline/Men/N0502b.html)2. JACKSON G. Sildenafil (Viagra ® ) : new data, new confidence in treating erectile dysfunction in the cardiovascu<strong>la</strong>r patient. Int J Clin Pract 2002 ; 56 (2) : 75.3. FALK RH. The cardiovascu<strong>la</strong>r response to sexual activity : do we know enough ? Clin Cardiol 2001 ; 24 : 271-75.
Traitement : "Quand l'amour va mieux, <strong>la</strong> vie aussi"On peut traiter les troubles sexuels chez les patients ayantune ma<strong>la</strong>die CV (Consensus de Princeton)• Algorithme de prise en charge (1) patients ayant une ma<strong>la</strong>die CV,selon leur risque cardiaque lors d'une activité sexuelleInterrogatoire sur <strong>la</strong> sexualitéÉvaluation cliniqueIn « Sexe et cœur »Pfizer 2002RisquefaibleRisque indéterminé/intermédiaireRisqueélevéDébut ou reprised'une activité sexuelle± traitement du trouble sexuelEvaluationcardiovascu<strong>la</strong>ireet rec<strong>la</strong>ssificationDifférer l'activité sexuellejusqu'à <strong>la</strong> stabilisation de<strong>la</strong> fonction cardiaque1. DEBUSK R et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascu<strong>la</strong>r disease : recommendations of the Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000 ; 86 : 175-81.
2 e révolution (années 2000-2005)DE marqueur clinique morbi-mortalité CV• Prévalence DE = significativement Blumentals Int J Impotence Res 2004; Boccio J Urol 2005;– corrélée MCV / situations à risque CV (niveau 1, grade A)– élevée +++ (près de 50% hommes hypertendus /coronariens) Montorsi P et al. Eur Urology, 2003• Sévérité DE = marqueur indépendant de sévérité MCV• DE = nouveau mode d’entrée dans MCV symptomatique (notammententre 35 et 65 ans) Ponholzer Eur Urol 2005; Shabsigh J urol 2005; Gazzaruso Circu<strong>la</strong>tion 2004; 110; V<strong>la</strong>chopoulos Eur urol 2005;48;• Changement de paradigme = DE ni anodine ou fortuite Bondil Prog Urol 2005; RoumeguèreEur Urol 2003• Concept du triple ED (Erectile dysfunction = Endothelial Dysfunction = Early <strong>De</strong>tection)• Concerne tous les médecins +++ = DE toujours «symptôme» +souvent « ma<strong>la</strong>die » Bondil 2003
Concept de l’angor de verge(angina virga)• Angor de verge = insuffisance érectile prématurée (IEP) vascu<strong>la</strong>ire• Valeur a<strong>la</strong>rme et de gravité– révé<strong>la</strong>teur de MCV ou de leur aggravation– prodrome d’accidents aigus CV +++ (fenêtre d’opportunité)« ce qui est simple est souvent f<strong>aux</strong>, cequi est compliqué est inutilisable »• Idée force = Identification plus précoce hommes à risque CV significatif– Dé<strong>la</strong>i utile 2 à 5 ans avant survenue autres accidents CV (niveau 2 grade B)• Objectif prioritaire = réduire morbi-mortalité CV via prévention Iaire et IIaire• Popu<strong>la</strong>tions cibles = homme entre 30 et 65 ans à risque CVPaul Valéry• Valeur prédictive simi<strong>la</strong>ire tabagisme chronique, HTA traitée, hyperlipidémie etantécédents famili<strong>aux</strong> IdMBondil P et <strong>De</strong>lmas V; Progrès en Urologie (2005), 15, 1030-1034
Incidence of coronary artery diseasewith respect to age and ED status.Intérêt de l’angor de verge = IEP vascu<strong>la</strong>ireCible = hommes jeunes (X 50 à 40_50 ans)Inman et al. Mayo Clin Proc. 2009
Probabilité d’IEP selon le risquecardiovascu<strong>la</strong>ire de Framingham et l’âgeObjectif angor deMortalitéverge = réduireprématurée(morbi)mortalité= 65 ansprématurée
Hypothèse « c<strong>la</strong>ssique » de taille des artèresMontorsi P, Montorsi F, Schulman C. Is erectile dysfunction the tip of the iceberg of a systemic vascu<strong>la</strong>rdisorder ? Eur. Urol 2003; 44:352-4
Concept « éponge active » Prog Urol 1992Clé de démarrage = NO, essence = sang, moteur de l’érection est aussi tissu<strong>la</strong>ireImportance de préserver le « myocarde pénien" ++
Rôle oxygénateur trophique érections nocturnes« jogging nocturne cœur érectile ! »Érections nocturnes androgénodépendantes +++Adulte sain = 1h30 à 3 h d’érectionsRôle trophique et oxygénateur +++Impact majeur troubles sommeil (dépression., hygiène vie, SBAU, MCV, diabète, apnées sommeil..)Intérêt potentie<strong>la</strong>dministration 100 mgsildénafil au couchersur érections nocturnesMontorsi et al 2000Intérêt potentie<strong>la</strong>ndrogénothérapie ++
Évaluation risque cardiaque avant toute prescriptionGRADE A Princeton II 2005Anamnèse sexuelle et CV+ andrométabolique2010ÉvaluationcliniqueRisque faibleRisque intermédiaireRisque élevéPas de problème pour activitésexuelle (AS) et initier traitementAucun AS ou aucuntraitement visant àcorriger <strong>la</strong> DE avantréévaluation /stabilisation de l’étatCVRéaliser des explorationscomplémentaires pour situer lepatient dans l’un des 2 groupes;pendant ce temps, pas d’AS ni detraitement correcteur de <strong>la</strong> DEÉvaluation des facteurs de risque de ma<strong>la</strong>die CV,traitement et suivi de tous les patients avec DERBPKostis JB et al. American J Cardiology July 05
3 e révolution (années 200O-2005)DE aussi marqueur clinique pertinent de morbi-mortalité non CVSANTEMENTALEHYGIENE / MODE DE VIE(inadéquats/ mauvais / insuffisants...)Bi<strong>la</strong>n DE = globalIatrogénieSANTE SOMATIQUEsanté endocrinienneFACTEURS RISQUE SANTE (sexuelle ounon): addictions, stress, sommeil,surpoids…Pathologies sommeilsanté métaboliquesanté uro-andrologiqueQUALITE DE VIEDE « ma<strong>la</strong>die » ou symptôme ?Comorbidités chroniques +++Prévalence élevée + impact délétère majeur sur DE et QdV EBMsanté neurologiquesanté cardio-vascu<strong>la</strong>ireHackett G. The burden and extent of comorbid conditions in patients with erectile dysfunction. Int J Clin Pract 2009; 63:1205-13.
DE = MORTALITE X 2 quel que soit lesATCD CV vs. absence DE• Etude prospective n = 95 038 hommes sans cancer (« the 45 and up study »)d’âge moyen 62 +-10.5• Suivi 1.9 ans pour hospitalisation pour MCV (n= 7855) et 2.2 pourmortalité (n = 2304)• Prévalence DE = 45-54 = 2.2 %, 55-64 = 6.8 % vs. 65-74 (20.2 %), 75-84(50%), > 85 (75.4%)• RR mortalité toute cause = 2.62 (45-54) et 2.06 (55-64)• RR accidents CV aigus = 1.5 à 2• Sévérité DE = facteur très significatif ++• DE = marqueur clinique ma<strong>la</strong>die CV et aussi risque CV +++Banks et al Plos Medicine janvier 2013 www;plosmedicine.org
Principales morbidités chroniques et / ou situations àrisque à dépister proactivement en cas de DEPrioritaires * Moins prioritaires **Pathologies et situations à risque CVDiabèteMauvaise observance / iatrogénieHypogonadismes acquisTroubles anxiodépressifsTroubles du sommeilObésité et surpoidsInsuffisance rénaleMa<strong>la</strong>dies neurologiquesPathologies appareil locomoteurTroubles urinaires du bas appareilBroncho-pneumopathies obstructivesSyndromes douloureux chroniquesTroubles dermatologiques chroniques** problématique prépondérante de qualité de vieCancersHygiène de vie déficiente* problématique prépondérante de santé carpronostic vital potentiellement engagé à court etmoyen terme + problématique complémentaire de qualité de vie,RBPBondil : Méd Repro Gyn Endocri 2011, 13 (suppl 1) : 13-23
4 e révolution (années 2005-2010)Dépistage ciblé et opportuniste de l’IEP = exigenceéthique et… médico-légale chez tout homme à risqueNe pas dépister l’IEP relève d’unemauvaise pratique médicale et d’uneperte de chance pour le ma<strong>la</strong>de avec unrisque médicolégal ++<strong>De</strong>ux popu<strong>la</strong>tions cibles : a) ma<strong>la</strong>dieschroniques, b) hommes 30 à 65 ans non,mal ou peu suivis quel que soit le motif(hors DE)IEP = outil pertinent danspopu<strong>la</strong>tions ciblées. Par ex. demédecine générale au Canadaavec diabète et / ou ma<strong>la</strong>die CV
L’IEP répond-elle <strong>aux</strong> critères du marqueurde risque idéal CV ?• Fiable dans sa prédiction non• Non invasif oui• Indépendant des autres facteurs connus oui• Standardisé oui mais• Facile à mettre en œuvre oui• Peu coûteux oui• Valeurs de référence dans popu<strong>la</strong>tion oui• Ne s’adressant qu’à popu<strong>la</strong>tions sélectionnées oui• Largement disponible oui
“Princeton III”diabète et âge < 60 ans = bi<strong>la</strong>n spécifiqueED 5 = Erectile dysfunction = Endothelial Dysfunction = Early <strong>De</strong>ath = Early <strong>De</strong>tection = EDucationH < 60 anset/ou diabèteSévère ?Ancienneté ?DE ma<strong>la</strong>die et/ou symptôme ?H > 60 ansBi<strong>la</strong>n dans5 ansShamloul Lancet 2013; Miner Am Heart J 2012Mayo Clin Proc. 2012 August; 87(8): 766–778.Nehra et al. Consensus de Princeton III
5 e révolution (années 2007-2012)Guérir et prévenir <strong>la</strong> DE n’est plus une utopie• Rappel– histoire naturelle Travison J Urol 2007– diagnostic souvent que probabiliste Cour 2005, Shamloul 2013– IIC + iPE5 = que symptomatique ++– efficacité prouvée traitement(s) étiologique(s) Cour 2005, Esposito JAMA 2004, Shamloul Lancet 2013– Importance « écologie » et … activité sexuelle régulière Lindau BMJ 2010• AMM en 2007 pour Cialis R en prise quotidienne 2.5 ou 5 mg• Nouvelle approche plus personnalisée des iPDE5 = choixtraitement demande vs. continu (quotidien ou tous les 2 jours) ++++
Traitement continu vs. à <strong>la</strong>demande : quels avantages ?• Stratégie thérapeutique optimisée– meilleure acceptabilité +++ (patient / médecin / partenaire)• prescription facilitée ++• observance et sevrage simplifiés– impact positif (amélioration érections spontanées et re<strong>la</strong>tionnelles ++)• anxiété• partenaire• dynamique couple– efficacité souvent supérieure (indiqué si échec OD) +++– meilleure tolérance +++• Objectif très différent ++– OD = uniquement symptomatique (long cours)– continu (quotidien ou alterné) = ambition de guérison si possible ma<strong>la</strong>dieet symptôme (encore non validé)
20 mg in alternative days for 4 weeksVisée de “guérison”
Traitement personnalisé à visée de « guérison »du concept à <strong>la</strong> réalitéExemple répartition et évolution de mes prescriptions d’iPDE51 er trimestre / 2008 1 er trim. / 200 1 er trim. / 201311.4 hebdomadaires 11 hebdomadaires 13 hebdomadaires_________________________________________________________________Total (n) 137 (100%) 132 (100%) 145 (100%)TD 66 (48) 55 (42) 3 (2)TA* 23 (7) 44 (33) 87 (60)TQ** 48 (35) 34 (26) 55 (38) =_________________________________________________________________* Tada<strong>la</strong>fil 10 ou 20 mg, ** tada<strong>la</strong>fil 5 mgTD = traitement à <strong>la</strong> demande; TA = alterné (1j/2); TQ = quotidienQuasi disparition du traitement à <strong>la</strong> demande !=Bondil P : Daily treatment with PDE5 inhibitor (PDE5i) for erectile dysfunction (ED): what impact in the real-life practice of an experienced andro- urologist after one year ? CongrèsESSM Lyon J Sex Med 2009
Conclusions ou 6 e révolution à venirLes médecins ne peuvent (ne doivent) plus être un frein• Six constats en 20131. DE = symptôme de santé masculine sans équivalent car avertisseur desituations dangereuses +++ à court, moyen et long terme.2. IEP concerne environ un homme sur 5 de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion générale (30-65 ans)3. IEP = toujours symptôme (bi<strong>la</strong>n étiologique) et souvent ma<strong>la</strong>die (QdV)4. DE encore problème médical «peu sérieux » pour trop de médecins et…patients5. Toute survenue IEP chez un ma<strong>la</strong>de chronique (mieux suivi que popu<strong>la</strong>tiongénérale) doit obligatoirement attirer l’attention• Manque de connaissance, de temps ou… d’intérêt = plus une excuse ou unalibi en 2013.• Ne pas dépister proactivement et prendre en charge IEP dans popu<strong>la</strong>tions àrisque = perte de chance et faute professionnelle.