section G - Ordre National des Pharmaciens

Demande d’inscription ou de modificationd’inscription au tableau de la Section G del’Ordre des pharmaciensPharmaciens biologistesArt. L. 4221-1 et suivants du code de la santé publiqueVotre état civilRemplir en majuscules accentuéesNom de naissance : ............................................................................................................................Nom d’usage : .....................................................................................................................................Nom utilisé pour la correspondance. Il peut s’agir du nom d’épouse pour les femmesNom d’exercice : .................................................................................................................................Nom utilisé dans le cadre de votre profession, lequel figurera sur les documents officielsPrénoms : ............................................................................................................................................Dans l’ordre de l’état civil et séparés par un point-virgule. Exemple : MARIE ; JEAN-CHARLES ; NAM TUPrénom d’usage : ................................................................................................................................Prénom utilisé pour la correspondanceSexe : □ Masculin □ FémininDate de naissance : ............................................................................................................................Lieu de naissance : ................................................................................. Département : ...............Pays de naissance : □ France □ Autre, précisez ....................................................Nationalité actuelle : □ Française □ Autre, précisez ....................................................Si vous avez obtenu la nationalité française depuis votre précédente inscription à l’Ordre despharmaciens, indiquez la date d’obtention : ........................................................................................ImportantLes informations recueillies dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement automatisé. Cesinformations sont destinées au Conseil de l’Ordre des Pharmaciens auprès duquel vous souhaitez vousinscrire et au Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) (1). Elles sont nécessaires àl’instruction de votre demande d’inscription à l’Ordre, conformément aux articles L. 4222-1 et suivants ducode de la santé publique. Lesdites informations serviront aussi à l’Ordre pour vous envoyer ses bulletins etautres informations professionnelles. Enfin, l’Ordre peut être amené à donner les coordonnées despharmaciens à certaines institutions (Ministère chargé de la santé, Afssaps, etc.) dans un intérêt de santépublique (messages d’alerte…). En aucun cas, il ne communiquera ces informations pour une utilisation àdes fins commerciales. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez, auprès du Conseil del’Ordre qui a recueilli votre demande d’inscription, d’un droit d’accès et, le cas échéant, d’un droit derectification des informations vous concernant. En outre, vous pouvez vous opposer à ce que lesinformations vous concernant fassent l’objet d’un traitement destiné à vous adresser des informations àcaractère professionnel ou soient transmises à des tiers quels qu’ils soient, à l’exception du RPPS. Il vousappartient alors de signaler par écrit cette opposition au Conseil auprès duquel vous êtes inscrit.(1) Conformément à l’article D. 4221-23 et suivants du code de la santé publique le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens esttenu de mettre à jour le RPPS. Ces informations sont destinées notamment au Ministère chargé de la santé, aux Agences régionales desanté, aux Caisses primaires d’assurance maladie et à l’Agence des systèmes d’information partagés de santé dans un but desimplification des démarches administratives. Elles permettent notamment l’établissement de statistiques démographiques, lafabrication des cartes de professionnel de santé (CPS) et le traitement des adhésions aux conventions nationales de sécurité sociale.Pour tout renseignement contacter le Conseil central de la section G4 av Ruysdaël – TSA 800 39 – 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 42 – Télécopie : 01 56 21 34 49http://www.ordre.pharmacien.fr 1/6

Vos coordonnées de correspondanceAdresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Pays : ..................................................................................................................................................Téléphone fixe : .............................................. Téléphone portable : ............................................Courriel : .............................................................................................................................................Vos diplômes et compétencesDiplôme, certificat ou titre de formation de pharmacien, mentionnés aux articlesL. 4221-2 à L. 4221-5 du code de la santé publiqueN° de diplôme : ............................................... Date d’obtention : .................................................Nom sous lequel le diplôme vous a été attribué : ...............................................................................Intitulé du diplôme : .............................................................................................................................Pays de délivrance : ............................................................................................................................Ville : ...................................................................................................................................................Université : ..........................................................................................................................................Pour les autres titres universitaires, scientifiques ou hospitaliers, merci de joindre lescopies de vos diplômes.Autorisation d’exercer la pharmacieAvez-vous obtenu une autorisation d’exercer la pharmacie en France délivrée par le Ministèrechargé de la santé ? Art. L. 4221-9, L 4221-12, L. 4221-14-1, L. 4221-14-2 du code de la santé publique.□ Oui□ NonDate d’obtention : ................................................................................................................................Activités particulièresExercez-vous une activité particulière en plus de votre profession ?□ Oui□ NonSi oui, indiquez laquelle ?□ Expert près les tribunaux depuis le : .............................................................□ Expert auprès des assurances depuis le : .............................................................□ Autre, précisez .............................................. depuis le : .............................................................Pour tout renseignement contacter le Conseil central de la section G4 av Ruysdaël – TSA 800 39 – 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 42 – Télécopie : 01 56 21 34 49http://www.ordre.pharmacien.fr 2/6

Langues parléesLa maîtrise de la langue française est nécessaire à l’exercice de votre profession.Art. L. 4222-6 du code de la santé publique : « Le pharmacien qui demande son inscription à un tableau doit faire lapreuve d'une connaissance suffisante de la langue française. En cas de doute, le président du conseil régional oucentral de l’ordre ou son représentant peut entendre l’intéressé. Une vérification peut être faite à la demande du conseilde l’ordre ou de l’intéressé par l’autorité administrative compétente ».Art. R. 4112-1-7 du code de la santé publique : « Tous éléments de nature à établir que le demandeur possède lesconnaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de la profession ».□ Autres langues maîtrisées, préciser lesquelles .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Diplôme de biologiste médical□ Diplôme d’études spécialisées de biologie médicaleN° de diplôme : ................................................. Date d’obtention : .................................................□ Certificat d’études spécialesEquivalenceDispense□ Biochimie clinique □ □□ Bactériologie et virologie cliniques □ □□ Diagnostic biologique parasitaire □ □□ Hématologie □ □□ Immunologie générale □ □Autorisation d’exercer la biologie médicale□ Droits acquis : exercice avant le 13 juillet 1975□ Dérogation prévue à l’article L. 6213-3 du code santé publique□ Qualification ordinale obtenue le : ..................................................................................................□ Autres formations, préciser lesquelles ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Autre diplômeIntitulé du diplôme :.........................................................................................................................................................N° de diplôme : ................................................. Date d’obtention : .................................................Pour tout renseignement contacter le Conseil central de la section G4 av Ruysdaël – TSA 800 39 – 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 42 – Télécopie : 01 56 21 34 49http://www.ordre.pharmacien.fr 3/6

Votre inscriptionSi un numéro du Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) vous a déjà été attribué,indiquez-le ci-après :| | | | | | | | | |Avez-vous été ou êtes-vous inscrit(e) à l’Ordre des pharmaciens ? □ Oui □ NonFonction / StatutFonction□ Biologiste médical□ Biologiste-responsable□ Biologiste co-responsableStatut□ Salarié□ Collaborateur libéral□ Professionnel libéral□ Temps plein□ Temps partiel□ Pharmacien biologiste remplaçant□ Autre□ Praticien hospitalier□ Praticien attaché□ Praticien contractuel / adjoint contractuel□ Assistant en biologie médicale□ Responsable EFS□ Responsable adjoint EFS□ Autre, précisez ...............................................................Lieu d’exerciceSi vous exercez dans un LBM privé, remplir la partie A, dans un LBM hospitalier public,remplir la partie B. Pour les autres cas, remplir la partie C.A - LBM privéForme juridique de l’entreprise□ SELARL-SELEURL □ SELAFA □ SELCA □ SELAS□ Société coopérative □ SCP □ Autre forme, précisez ...............................................Désignation de l’entrepriseDénomination sociale de la société : ...............................................................................................................................................................................................................................................................Adresse du siège social : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Téléphone : ..................................................... Télécopie : ............................................................Courriel : .............................................................................................................................................Pour tout renseignement contacter le Conseil central de la section G4 av Ruysdaël – TSA 800 39 – 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 42 – Télécopie : 01 56 21 34 49http://www.ordre.pharmacien.fr 4/6

Numéro FINESS : ........................................... Code NAF : ..........................................................FacultatifEtes-vous associé ou actionnaire de la société ? □ Oui□ NonSi oui, êtes-vous détenteur d’un mandat social ? □ Oui□ NonSi oui, lequel ? .....................................................................................................................................Adresse des sites où est implanté le LBMIndiquer les adresses supplémentaires sur papier blanc....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................B - LBM hospitalier publicStatut de l’établissement□ CHU □ CHR □ CHG □ CH□ CHS □ CHRU □ AutresDésignation de l’établissementNom de l’établissement : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................Adresse de l’établissement : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Téléphone : ..................................................... Télécopie : ............................................................Courriel : .............................................................................................................................................Numéro FINESS : ........................................... Code NAF : ..........................................................FacultatifAdresse des sites où est implanté le LBMIndiquer les adresses supplémentaires sur papier blanc..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Pour tout renseignement contacter le Conseil central de la section G4 av Ruysdaël – TSA 800 39 – 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 42 – Télécopie : 01 56 21 34 49http://www.ordre.pharmacien.fr 5/6

C - Autre LBMStatut de l’établissement□ Mutualiste □ Organisme de sécurité sociale □ Centre anticancéreux□ LBM de société de secours minier □ Centre médical □ EFS□ Autre, préciser ..............................................................................................................................................................Désignation de l’établissement où est implanté le laboratoireNom de l’établissement : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................Adresse de l’établissement : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Téléphone : ..................................................... Télécopie : ............................................................Courriel : .............................................................................................................................................Numéro FINESS : ........................................... Code NAF : ..........................................................FacultatifVotre signatureJe soussigné(e), .......................................................................................... , certifie sur l’honneurl’exactitude des déclarations portées sur la présente demande d’inscription.Fait à ........................................................................................................... , le .................................SignaturePour tout renseignement contacter le Conseil central de la section G4 av Ruysdaël – TSA 800 39 – 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 42 – Télécopie : 01 56 21 34 49http://www.ordre.pharmacien.fr 6/6