Le glaucome aigu - Association pour la Formation en Ophtalmologie ...

A.F.O.V. samedi 20 novembre 2010Urgences ophtalmologiques:Le glaucome « aigu »Guillaume PayenCHUVA - Praticien HospitalierCHV Frégis - Consultant

Qu’est-ce que le glaucome aigu?• élévation rapide et souvent brutale de la pression intraoculaire(généralement en quelques heures) à un niveauincompatible avec le fonctionnement du nerf optiqueouneuropathie optique associée à une élévation anormalede la P.I.O.• accumulation de l’humeur aqueuse dans l’œil par suite…… d’une difficulté d’élimination hors de l’œilou… d’une gêne à sa circulation (bloc pupillaire)

Physiopathogénie• Lésions des cellules ganglionnaires de la rétine etde leurs axones sous l’effet de l’hypertension:– Structure la plus sensible: la tête du nerf optique– compression des vaisseaux de la papille(ischémie de la microcirculation)– Perturbation du flux axoplasmique intraneuronal Atteinte de la papille en quelques heures :enfoncement de la papille, déformation de la lame criblée, étirementet écrasement des fibres visuelles

• Conséquences :Physiopathogéniealtération du champ visuel, c.à.d. cécité irréversible, totaleou partiellePIO = 25 mm Hg / 8h: modification du flux axoplasmiquedans 10% des axones du NOPIO = 50 mm Hg: modification du flux axoplasmique dans100% des axones du NOsensibilité accrue des axones « sains » à d’autres picsd’hypertensionTous les moyens susceptibles de contribuer à la baisse rapidede la pression intra-oculaire doivent être mis en œuvre !

Production & circulation de l’humeur aqueuseComposition:concentration en protéines : 0.2 à 0.3 g/L(en cas de rupture de la barrière hémato-oculaire : concentration 100fois plus importante: effet tyndall, hypopion)Production de l’humeur aqueuse :– épithélium des corps ciliaires– diffusion passive, filtration, ultrafiltration et sécrétion:système de l’anhydrase carbonique (ions HCO 3 -)pompe Na+/K+ ATPase dépendantesystème des amino-acidessystème des récepteurs β-adrénergiques

Production & circulation de l’humeur aqueuseMouvements de l’humeur aqueuse :1. production par les corps ciliaires2. mouvements de convexion à travers l’iris3. drainage par l’angle irido-cornéendrainage par la voie uvéo-sclérale

Drainage de l’humeur aqueuse• voie trabéculaire (majoritaire) :à travers le ligament pectiné, le plexus trabéculaire, puis des porestranscellulairespassage dans le plexus veineux trabéculaire puis le système veineuxépiscléralA.I.C. normal en SEM(d’après Chaudieu)

Drainage de l’humeur aqueuse• voie uvéo-sclérale (ou supra-choroïdienne)rejoint la circulation générale par les veines vorticineusesreprésente 15% chez le chien, 3% chez le chat, 20% chez le cheval, 30à 65% chez les primates, 4 à 14% chez l’homme, 13% chez le lapin)démonstration chez le Beagle (années 80 par Cruise et Gelatt) :utilisation de traceurs (fluorescéine, dextrans, sphères de Latex)passage à travers le corps ciliairediffusion vers la choroïdeespace supra-choroïdienpassage à travers la sclèrevaisseaux extra-oculaires et lymphatiques

La voie uvéo-sclérale(schéma humain)

ProblématiqueLes glaucomes, 5 stades:a) évènement initial portant atteinte aux voies de drainagede l’humeur aqueuseb) modifications physiques provoquant une obstruction duflux d’humeur aqueusec) augmentation de la PIO entraînant une interruption duflux axoplasmique dans le NO et une ischémie de savascularisationd) dégradation du fonctionnement des cellulesganglionnaires: dégénérescence puis atrophie du NOe) perte progressive du champ visuel, cécitéL’augmentation de la pression intra-oculaire est considérée comme lepremier facteur de risque identifié dans le glaucome pour expliquerl’atteinte du nerf optique et des cellules ganglionnaires de laneurorétine.

• Glaucomes congénitaux:Étiologie– Rares chez le chien et le chat– Conséquences d’anomalies graves des structures dedrainage– Âge: 2 à 6 mois– Présentation clinique: buphtalmie, œdème de cornée– Atteinte uni ou bilatérale– Possible association avec d’autres anomalies

Étiologie• Glaucomes primaires:– Lignées de race pure, atteignant les individus d’âgemoyen à avancé (moyenne 6 ans)– Trouble constitutionnel bilatéral– Goniodysgénésie (glaucome à angle fermé)• Dysplasie du ligament pectiné• Angles étroits (Cocker américain) à fermés (Welsh Springer)• Races les plus touchées:Chow Chow, Shar Pei, Cocker américain, Basset Hound, BostonTerrier– Goniodystrophies (glaucome chronique à angle ouvert)• métabolisme anormal des cellules trabéculaires• lignée de Beagles, type représenté chez l’homme• très rare chez les carnivores domestiques

• Glaucomes secondaires:Étiologieluxation de cristallinuvéite / iridocyclitecataractetraumatismetumeur intra-oculairetumeur intra-oculairedécollement de rétinehyphémacomplication post-op. de la chirurgie de la cataracte

• Glaucomes secondaires:Étiologiea) gêne à la circulation de l’humeur aqueuse le plus souvent au niveaude la pupille : séclusion pupillaire

• Glaucomes secondaires:Étiologieb) obstacle à l’élimination de l’humeur aqueuse : luxation de cristallineffet mécanique du cristallin, issue de vitré, iridocyclite• Luxation antérieure: 73% de complication de glaucome (CN)• Subluxation: 43% de complication de glaucome (CN)• Luxation postérieure: 38% de complication de glaucome (CN)

• Glaucomes secondaires:Étiologieb) obstacle à l’élimination de l’humeur aqueuse: Intumescencedu cristallin

Étiologie• Glaucomes secondaires:b) obstacle à l’élimination de l’humeur aqueuse:complication post-opératoire à long terme d’une chirurgiede la cataracte: incidence 3%? synéchies antérieurespériphériqueshypertension oculaire aiguë post-op.: pic entre 2 et 5hypertension oculaire aiguë post-op.: pic entre 2 et 5heures après la chirurgie49% > 25 mm Hg34% > 30 mm Hg20% > 40 mm Hg6% > 50 mm Hg

• Glaucomes secondaires:Étiologieb) obstacle à l’élimination de l’humeur aqueuse: Uvéite(iridocyclite)

• Glaucomes secondaires:Étiologieb) obstacle à l’élimination de l’humeur aqueuse: tumeur intraoculaire

• Glaucomes secondaires:Étiologieb) obstacle à l’élimination de l’humeur aqueuse: envahissementde l’angle irido-cornéen par des cellules pigmentées (glaucomemélanocytaire)Cairn Terrier

Diagnostic• Recueil des commémoratifs:– Épisode de blépharospasme– Gêne visuelle– Abattement, anorexie– Durée d’évolution de ces signes• Signes fonctionnels non caractéristiques:– Procidence de la membrane nictitante (blépharospasme)– Épiphora modéré

Diagnostic• Signes ophtalmologiques:– Rougeur oculaire: congestion épisclérale– Œdème cornéen– Mydriase aréflective– Test de clignement à la menace déficient

Diagnostic• Signes ophtalmologiques:– Rougeur oculaire: congestion épiscléralenettement visible à 45-50 mm Hg

Diagnostic• Signes ophtalmologiques:– Œdème cornéen: saturation des capacités del’endothélium cornéen à déshydrater le stroma cornéen

Diagnostic• Signes ophtalmologiques:– Mydriase aréflective: paralysie du muscle sphincteririen• (sauf uvéites, tumeurs…)• Effet sur l’iris et/ou le NO

Diagnostic• Signes ophtalmologiques:– Test de clignement à la menace déficient: dépend del’intensité et de la vitesse d’installation del’hypertension

Diagnostic• Signes ophtalmologiques:– Mode aigu: pour des élévations brutales de la PIO > 45-50 mm Hg

Diagnostic• Signes ophtalmologiques:– Mode aigu: pour des élévations brutales de la PIO > 45-50 mm Hg:Les signes cliniques, fonctionnels et ophtalmologiquespeuvent être très évocateurs…

Diagnostic• Signes ophtalmologiques:– Mode subaigu: pour des élévations moins brutales de la PIO…– Certains cas de glaucomes secondaires…• Absence de mydriase• Congestion épisclérale masquée par l’hyperhémie conjonctivaleprofonde (origine ciliaire)

Diagnostic• Signes ophtalmologiques: Un glaucome unilatéral, avec une élévation modérée de laPIO, passe souvent inaperçu. La plupart des animaux est donc présentée lorsque leslésions sont très avancées, la PIO très élevée, et parfois lafonction visuelle abolie.

Mode d’évolution des glaucomes primaires• Les glaucomes primaires à angle étroit/fermé semanifestent souvent par des élévations brutales etmajeures de la PIO.• Des élévations transitoires brutales de la PIO sontfréquentes (environ 30 mm Hg): stade latent• Après plusieurs pics d’hypertension, la PIO atteindre 50mm Hg et plus et motiver la présentation clinique: stadeaigu: 50% de ces yeux ne sont pas visuels et le pronosticest très réservé…• Mécanisme supposé:– Blocage de l’HA au niveau de la pupille entre la chambrepostérieure et la chambre antérieure– Déplacement antérieur de la base de l’iris– Rétrécissement/fermeture de l’AIC et de la fente ciliaire– Formation possible de synéchies antérieures périphériques« bridant » l’AIC

Diagnostic différentielRougeur et douleur oculaire :conjonctivite, kératite, sclérite, uvéiteBuphtalmie / Exophtalmie :abcès, tumeur orbitaires …Œdème cornéen :kératite, ulcère, dégénérescence endothéliale, uvéiteMydriase aréflective :atrophie rétinienne, atrophie irienne, névrite optique …

Diagnostic• CONCLUSION:Tout œil rouge présenté en urgence doit être considérécomme une hypertension oculaire aiguë jusqu’à preuvedu contraire!Sinon…

• CONCLUSION:Diagnostic différentielTout œil rouge présenté en urgence doit être considérécomme une hypertension oculaire aiguë jusqu’à preuvedu contraire!

Examen ophtalmologique• Objectif: potentiel / fonction visuelle:– Test de clignement à la menace– Réflexe photomoteur– Réflexe de clignement à l’éclair lumineux (Dazzle reflex)Une étude récente montre que des yeux atteints deglaucome aigu pouvaient recouvrer une fonction visuellemême en cas de réponse négative à ces test/réflexes Traitement médical/chirurgical agressif

Examen ophtalmologique• Mesure de la pression intra-oculaire (tonométrie):éviter une contention « forte » (région cervicale)équipement onéreux pour des réponses fiables– Indentation: tonomètre de Schiötzvaleur lue convertie en tension oculaire (table de conversionhumaine)– Applanation: Tonopen VET (Reichert)– Tonométrie par rebond: TonoVet (Icare):Pas d’instillation d’anesthésique topique préalable Valeurs « fiables » avec les tonomètres par applanation et par rebond Sous-évaluation par la technique par applanation aux valeurs élevées Valeurs « normales » de PIO (applanation et rebond): [ 7 – 24 mm Hg]

Examen ophtalmologique• Mesure de la pression intra-oculaire (tonométrie):

• Examen gonioscopique:Examen ophtalmologique– Glaucomes aigus rarement symétriques– Glaucomes primaires: affection bilatérale– Une atteinte de l’AIC de l’œil adelphe permet de distinguer (danscertains cas) un glaucome primaire d’un glaucome secondaire…– Lentilles de Barkan, lentilles de Koeppe, verres de GoldmannLentille de Barkan

• Examen gonioscopique:Examen ophtalmologique– Glaucomes aigus rarement symétriques– Glaucomes primaires: affection bilatérale– Une atteinte de l’AIC de l’œil adelphe permet de distinguer (danscertains cas) un glaucome primaire d’un glaucome secondaire…– Lentilles de Barkan, lentilles de Koeppe, verres de GoldmannLentille de Koeppe

• Examen gonioscopique:Examen ophtalmologique– Glaucomes aigus rarement symétriques– Glaucomes primaires: affection bilatérale– Une atteinte de l’AIC de l’œil adelphe permet de distinguer (danscertains cas) un glaucome primaire d’un glaucome secondaire…– Lentilles de Barkan, lentilles de Koeppe, verres de Goldmann

• Objectifs:Traitements– Préserver / rétablir la fonction visuelle en baissant laPIO. Objectif : < 30 mm Hg voire < 20 mm Hg– Soulager l’animal de la douleur– Traiter agressivement et précocement, même …… en cas de doute quant au potentiel « visuel »… en l’absence de confirmation tonométrique d’unehypertension oculaire– Discours / propriétaire:• Les glaucomes primaires ne sont pas curables(maintien de la fonction visuelle et contrôle de la PIO pourune durée variable)• Les glaucomes secondaires peuvent parfois être « guéris » etla fonction visuelle préservée

• Principes généraux:Traitements– déshydrater les milieux intra-oculaires / diminuer levolume intra-oculaire– Réduire la sécrétion d’humeur aqueuse– Augmenter le drainage de l’humeur aqueuse

Traitements systémiques• Agents osmotiques: le Mannitol– Principe: déshydratation rapide du vitré– administré par voie intraveineuse, 1 à 1.5 g/kg– Perfusion lente (20 à30 min.)– solutions à 10 ou 20%– action puissante et rapide– effet en 30 à 60 min. pour environ 5 - 6 h.– Peut être répété touts les 6 heures– Perte d’efficacité à partir de la 2 ème et 3 ème perfusion– Indiqué pour toute forme de glaucome– Contrindications: affections rénales et cardiaques, déshydratation– Problème: disponibilité!!! (usage hospitalier)

Traitements systémiques• Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique:l’acétazolamide– Principe: bloque l’activité enzymatique à l’origine de la réaction:H 2 O + CO 2 ↔ H+ + HCO 3 - Diminution de la sécrétion d’humeur aqueuse– Forme injectable (I.V.) lente, 5 mg/kg– Effet en 1 heure– Effet maximal: 4 - 6 h.– Diminution de la PIO de 20 – 30%– Peut être répété toutes les 8 -12 h.– Indiqué pour toute forme de glaucome– Contrindications: hypokaliémie, acidose métabolique

Traitements systémiques• Les anti-inflammatoires stéroïdiens: Protection de la vascularisation rétinienne– Effets controversés, non évalués

Traitements topiques: lesquels sont efficaces?• Les β-bloquants: les antagonistes β-adrénergiques Diminution de la production d’humeur aqueuse– Exemple: le maléate de Timolol (Timoptol, Chibret)– Indiqués pour toute forme de glaucome– Effet additif aux agents osmotiques et aux inhibiteurs del’anhydrase carbonique– Effet limité: baise de la PIO de 5 – 10 mm Hg– Contrindications: insuffisance cardiaque, respiratoire

Traitements topiques: lesquels sont efficaces?• Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique:– Exemples:• Dorzolamide (Trusopt, Merck)• Brinzolamide (Azopt, Alcon)• Dorzolamide & maléate de Timolol (Cosopt, Merck)– Indiqués pour toute forme de glaucome– Efficacité montrée dans certains cas de glaucome chez le chien etle chat– Effet hypotenseur comparable aux formes systémiques sur œilsain– Effet hypotenseur moindre sur œil glaucomateux– Absence d’effet synergique ou additif entre les deux formes– Contrindication: aucune– Instillation toutes les 8 h. Probablement pas d’intérêt dans la gestion du glaucome aigu!

Traitements topiques: lesquels sont efficaces?• Les analogues de prostaglandine:– Exemples:• Latanoprost 0.005% (Xalatan, Pfizer)• Travoprost 0.004% (Travatan, Pfizer)• Bimatoprost (Allergan)– Augmentation du drainage par la voie uvéo-sclérale– Demi-vie dans l’humeur aqueuse: 2 – 3 h.; effet: 8 – 10 h.– Traitement du glaucome à angle ouvert chez le Beagle (Gelatt & col.):valeurs initiales de 30 à 50 mm Hgdiminution de 50 % de la P.I.O. de manière graduelle en 24 h.stabilité du résultat sur 4 j.effet myotique en 2 h.moins de fluctuations avec deux instillations quotidiennesdisparition du myosis 32 h. après instillation– Effet sur des yeux « sains » (Studer & col.)

Traitements topiques: lesquels sont efficaces?• Les analogues de prostaglandine:– fixation aux récepteurs FP aux prostanoïdes de manière plusspécifique que PGF2α (irritation oculaire et hyperémie médiéespar d’autres récepteurs)moins d’effets secondaires– augmentation de synthèse de métalloprotéinasesréduction de composants de la matrice extracellulaire dans lemuscle ciliaire, la racine de l’iris et la sclère( induction de facteurs de transcription nucléaire c-fos et c-jun)– relaxation du muscle ciliaire– modification de forme des cellules (altérations cytosquelettiques)– compaction de la matrice extracellulaire dans les tissus impliquésdans la voie uvéo-sclérale pas d’action sur la voie trabéculaire pas d’effet sur la vascularisation de l’uvée antérieure(pas de vasodilatation)

Traitements topiques: lesquels sont efficaces?• Les analogues de prostaglandine:– Effet potentiellement spectaculaire: « normalisation »de la PIO en 1 – 2 h.– Utilisation seule ou en association (mannitol,inhibiteurs de l’anhydrase carbonique)– Contrindications:• Relative: utilisation chez le chat: effet aléatoire (probabledifférence de récepteurs)• Forte:glaucome secondaires à une uvéiteluxation antérieure du cristallin (effet myotique)

Traitements topiques: lesquels sont efficaces?• Les agents cholinergiques (myotiques): Augmentation du drainage par la voie trabéculaire(contraction de la musculature ciliaire et ouverture de lafente ciliaire)– Exemple: la pilocarpine 1 ou 2% (Pilo, Chauvet)– Indications:• Glaucome primaire à angle ouvert (exceptionnel chez le chien)• Glaucomes primaires à angle fermé (efficacité aléatoire)– Contrindications:• Glaucomes secondaires à une uvéite (majoration del’inflammation)• Luxation antérieure du cristallin (effet myotique) Utilisation minoritaire en urgence (pas d’effet lorsque PIO > 45-50 mm Hg) Irritant pour les surfaces oculaires (effet pro-inflammatoire)

Traitements médicaux: quelles perspectives?• Neuroprotection:– Lésions du NO et des cellules ganglionnaires:• Excito-toxicité• Privation en neurotropine• Accumulation de calcium intra- neuronal• Libération de radicaux libres– Le rétablissement rapide d’une PIO « normale » nepermet pas de stopper les lésions neuronales:• Relargage de glutamate par les cellules ganglionnairesendommagées et contamination des cellules adjacentes• Lésions de reperfusion des cellules ganglionnaires ischémiées

Traitements médicaux: quelles perspectives?• Neuroprotection: Récepteurs antagonistes du glutamate N-méthyl- D -Aspartate (NMDA): Dextrometorphan Mémantine: prévention de lésions de la coucheplexiforme interne et des cellules ganglionnaireschez des rats atteints d’hypertension oculaire aiguë

Traitements médicaux: quelles perspectives?• Neuroprotection: Inhibiteurs des canaux calciques: Induction d’une vasodilatation rétinienne Protection de la neurorétine du vasospasme induitpar l’hypoperfusion du NO Possible réduction du taux de calcium intraneuronal Évaluation en cours de l’amlodipine pour des cas deglaucome canin

Traitements chirurgicaux: quelle place en urgence?• Pas de consensus sur le moment «idéal »:– Soit échappement au traitement médical• Techniques chirurgicales onéreuses• Complications possibles• Prolonger la fonction visuelle– Soit intervention précoce:• Diminution de la thérapeutique médicale• Prolonger le pronostic visuel• « traiter » l’affection

Traitements chirurgicaux: quelle place en urgence?• La ponction d’humeur aqueuse: …Controversée– Effets très fugaces (moins de deux heures)– Contrindiquée en cas de glaucome secondaire:• Majore l’inflammation endo-oculaire• Hyphéma– Intérêt dans le cadre de l’hypertension oculairepost-opératoire d’une chirurgie de la cataracte– Intérêt faible à nul en cas de glaucomeprimaireB. Clerc

Traitements chirurgicaux: quelle place en urgence?• Iridencleisis• Trépanation cornéo-sclérale• Cyclodialyse• Sclérectomie postérieure Traitements devenus obsolètes:inefficacité à moyen terme

Traitements chirurgicaux: quelle place en urgence?• La cyclophotocoagulation transsclérale:– Principe: destruction d’une partie des corpsciliaires– Peu utilisée seule sur œil à fonction visuelleconservée, car:• Récidive rapide du glaucome• Pics d’hypertension oculaire post-laser• Formation de cataractes secondaires• Développement d’ulcères cornéens• Inaptitude à évaluer la destruction des corpsciliaires

Traitements chirurgicaux: quelle place en urgence?• La cyclophotocoagulation transsclérale:alternatives…– Combinée à un gonioimplant:58% d’yeux visuels à un an– Cyclophotocoagulation par sonde endoscopique:• Visualisation des corps ciliaires• Nécessite une extraction extracapsulaire du cristallinconcomitanteSur 106 yeux à un an: contrôle de la PIO: 93% Fonction visuelle conservée: 77%

Traitements chirurgicaux: quelle place en urgence?• Techniques fistulisantes: les gonioimplants– Valve d’Ahmed: modèle le plus utilisé• Valve unidirectionnelle• Passage de l’HA au-delà d’une PIO de [8-12 mm Hg]• Évite l’hypotonie post-opératoire (fibrine, hyphéma,décollements de rétine, …)• Fixation de la base en position sous-conj. à lacapsule de Tenon en arrière de l’insertion desmuscles extra-oculaires• Tubulure placée dans la CA juste en arrière du limbe

Traitements chirurgicaux: quelle place en urgence?• Techniques fistulisantes: les gonioimplants– Valve d’Ahmed: complications…• Iridocyclite immédiate facilement gérable• Obstruction post-op. immédiate: injection de TPA• Échec à long terme très fréquent:formation d’une capsule fibrotique imperméable àla base épisclérale de l’implantMitomycine C / 5-FU: administration topique /sous-conj. jusqu’à deux mois après la chirurgie(effet cytotoxique et anti- fibrotique)

Traitements chirurgicaux: quelle place en urgence?• Techniques fistulisantes: les gonioimplants– Valve d’Ahmed: résultats…Étude récente de 19 yeux glaucomateux:valve d’Ahmed combinée à unecyclophotocoagulation:– 60% des yeux visuels à un an– 14 / 19 yeux: PIO < 25 mm Hg à un an

Traitements chirurgicaux: quelle place en urgence?• Extraction du cristallin:– En cas d’instabilité du cristallin– Gestion la plus efficace pour:• Préserver la vision• Prévenir/guérir un glaucome secondaire• Diminuer l’inflammation endo-oculaire– Techniques: extracapsulaire ou intracapsulaireen fonction du degré d’instabilité

Les glaucomes aigus: quel pronostic?• Contrôle efficace de la PIO et de la vision … pour unepériode donnée:– Pronostic à moyen terme fonction de la réponseinitiale au traitement envisagé en urgence!– Fonction visuelle conservée souvent à plusieurs moisavec une thérapeutique agressive d’emblée!• Pronostic visuel à long terme réservé à sombre:le glaucome est souvent une maladie progressive etincurable: glaucomes primaires, glaucomes secondaires àune uvéite chronique (chat notamment)

Les glaucomes aigus: prévention pour l’œil adelphe?• Les glaucomes primaires ont toujours le potentield’atteindre l’œil adelphe:– Développement d’un glaucome dans plus de 50% descas dans les 6-12 mois qui suivent l’œil atteint• Traitement prophylactique de l’œil sain (β-bloquants,myotiques):– Retarde l’épisode de glaucome (médiane de 8 mois vs31 mois)– Ne prévient pas la survenue du glaucome sur l’œiladelphe à long terme