BILI-IRM ET CHIRURGIE BILIAIRE

BILI-IRM ET CHIRURGIE BILIAIREC. Hoeffel – L. Azizi – M. Lewin – A.Belkacem – L. Arrivé – JM. TubianaRadiologie – Hôpital Saint-Antoine – Paris 12

INTRODUCTIONLa cholangio-IRM est devenue le meilleur examend'exploration des voies biliaires (VB), en dehors del'échographie, pour l'étude de la vésicule biliaire. Elle ala même valeur que la cholangiographie transhépatique (CTH) ou le cathétérisme rétrograde desvoies biliaires par duodénoscopie (CPRE) sans lesinconvénients de ces techniques invasives. De plus,elle est rapide, peut être réalisée en urgence et nedonne pas de complications. En cas d'obstruction, ellemontre les voies biliaires au-dessus et en dessous del'obstacle, ce que ne fait ni la CPRE ni la CTH. Elle estparticulièrement intéressante en post opératoire,précoce ou tardive.

LA CHOLANGIO-IRMPréparation• Aucune préparation n'est nécessaire.• Lorsque l'estomac et le duodénum sont préservéslors de l'intervention, nous faisons absorber deuxverres de Lumirem® juste avant la réalisation del'examen.• En cas de recherche de fistule biliaire, la perfusionde Teslascan® (mangafodipir) produit de contrasteparamagnétique hépato-spécifique dont l'éliminationest principalement biliaire, permet par l'hypersignalen pondération T1 au sein d'une collection intra ouextra hépatique de suspecter une fuite biliaire.

LA CHOLANGIO-IRMTechnique1. Utilisation d'une antenne en réseau phasé.2. Etude du parenchyme hépatique en pondération T2 :- La séquence True Fisp avec trigger respiratoire donne une vision anatomique.- La séquence TSE T2 avec trigger respiratoire permet l'analyse du parenchymehépatique.- La séquence SS-TSE (Haste) avec des coupes d'épaisseur de 6 mm et triggerrespiratoire ou diaphragmatique renforce l'hypersignal de l'ensemble des voiesbiliaires.3. Etude des voies biliaires avec des séquences fortement pondérées en T2 :- La séquence SS-TSE (Rare) avec des coupes d'épaisseur de 20 mm tous les10 mm dans un plan coronal oblique et axial. On effectue une étude radiaireautour de la voie biliaire principale en réalisant une coupe par apnée (environ 20coupes).- Une séquence en 3D-TSE-Restore avec synchronisation respiratoire parnavigateur placé sur le diaphragme (PACE). Elle a comme avantage une hauterésolution, un meilleur rapport signal/bruit et l'accès à une reconstructionmultiplanaire (voxel iso volumétrique 1 mm 3 ).

CHOLECYSTECTOMIE• Elle est réalisée le plus souvent pour lithiase vésiculairesymptomatique ou compliquée (cholécystite, migrationde calcul dans la voie biliaire principale, angiocholite oupancréatite).• C'est l'intervention sur les voies biliaires la plusfréquente, réalisée dans la grande majorité des cassous laparoscopie.• Elle est parfois associée à une anastomose cholédocoduodénaleou cholédoco-jéjunale ou hépatico-jéjunaleen cas d'empierrement de la voie biliaire principale.

DIFFERENTS ASPECTS DES VB APRESCHOLECYSTECTOMIEA. Voies biliaires fines. Implantation haute du cystique ().B. Canal hépatique et voies biliaires à la convergence légèrementdilatée. Implantation basse du cystique ().C. Dilatation modérée des voies biliaires intra et extra hépatiques.La dilatation des voies biliaires après cholécystectomie est variable enfonction de l'âge, de l'ancienneté de la cholécystectomie, de l'existenced'une pancréatite associée récente ou chronique.A B C

ANASTOMOSE BILIO-BILIAIRE• Elle est réalisée dans la transplantation hépatique,dans les réparations des voies biliaires aprèstraumatisme.• Il s'agit d'anastomose cholédoco-cholédocienne ouhépatico-cholédocienne.

ANASTOMOSE APRES TRANSPLANTATIONHEPATIQUE CHOLEDOCO-CHOLEDOCIENNE• En post-opératoire précoce. Visibilité d'un drain de Kehr introduitpar le canal cystique du donneur (). Implantation en dessous ducystique du receveur.• Même patient, 3 mois plus tard, après ablation du drain de Kehr.L'anastomose cholédoco-cholédocienne est à peine visible ().• Autre patient. Anastomose cholédoco-cholédocienne normale ().A B C

ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE• Elle est réalisée au cours de la duodénopancréatectomiecéphalique (DPC) dans les plaiesdes voies biliaires, dans l'empierrementcholédocien, dans la transplantation hépatique.• Il s'agit d'anastomose cholédoco-duodénale terminoou latéro-latérale ou d'implantation d'un ou de deuxcanaux biliaires principaux sur une anse jéjunale entermino-terminal ou termino-latéral ou d'anastomosehépatico ou cholédoco-jéjunale.

ASPECT NORMAL APRESANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVEA. Anastomose de 3 canaux biliaires séparés (gauche, postérieur droit,antérieur droit) sur une anse jéjunale, réalisée dans l'enfance pour un kystedu cholédoque.B. Anastomose hépatico-jéjunale sur le canal droit réalisé pour sténose ducanal droit post-cholécystectomie. Aspect normal du canal gauche, du canalhépatique et du cholédoque.C. Anastomose hépatico-jéjunale, lors d'une cholécystectomie, pourobstruction calculeuse du canal hépatique. Le cholédoque est normal.ABC

SPHINCTEROTOMIE• Elle est réalisée pour calcul enclavé ou nondans la voie biliaire principale (VBP) le plussouvent chez les patients âgés.• Elle est effectuée par voie endoscopique ouchirurgicale.

ASPECT NORMAL APRESSPHINCTEROTOMIEPrésence d'images lacunaires, vides de signal, dans la VBP et dans les voiesbiliaires intra hépatiques (VBIH) correspondant à des bulles d'air aprèssphinctérotomie.Elles se distinguent de calculs car situées à la partie supérieure des voies biliairesen coupes axiales.

HEPATECTOMIES• Elle est réalisée pour ablation des tumeursmalignes ou bénignes, pour transplantationd'hémi-foie.• Il s'agit d'hépatectomie droite, gauche,lobectomie droite (ou hépatectomie droiteélargie au segment IV), lobectomie gaucheou encore de segmentectomie.

ASPECT NORMAL DES VB APRESHEPATECTOMIEA. Hépatectomie droite non réglée. Visibilité des VB () gauches et des VBsegmentaires antérieures droites ().B. Récidive de kystes hydatiques après hépatectomie droite. Hypertrophie dufoie et bascule du foie gauche. La VBP droite est liée à la convergence.AB

COMPLICATIONS DESINTERVENTIONS SUR LES VB• Elle sont dominées par les plaies biliaires survenantau cours des cholécystectomies par laparoscopie.• Leur incidence est de 0,25 à 0,74 % pour les lésionsmajeures et de 0,28 à 1,70 % pour les lésionsmineures.• Les facteurs favorisant une lésion opératoire sontl'obésité, les antécédents d'intervention chirurgicale,la cirrhose, la cholécystite aiguë, l'expérience del'opérateur, la technique chirurgicale et des facteursdépendant des variations de l'anatomie du pédiculehépatique, en particulier du canal droit ou ducystique.

ANOMALIES D'IMPLANTATION DESVOIES BILIAIRES POUVANT EXPLIQUERUNE PLAIE BILIAIRE PER OPERATOIREA. Glissement du canal biliaire postérieur droit implanté séparément et bas ().Le canal cystique s'implante sur cette VB droite.B. Implantation basse de la convergence biliaire. Implantation du cystique surles voies droites ().C. Implantation très basse du canal cystique sur le cholédoque ().A B C

PLAIES DES VOIES BILIAIRES• Les plaies des voies biliaires associent à des degrésvariables :• Une sténose de la VBP par ligature, clip ou lésioncicatricielle secondaire à la thermo-coagulation.• Une section partielle ou totale de VBP.• Des lésions ischémiques secondaires à uneinterruption de la vascularisation artérielle parélectrocoagulation ou lésion artérielle pédiculaire.• Une réaction inflammatoire secondaire à une fuitebiliaire ou un bilome.

LA CLASSIFICATION DE BISMUTHElle permet de déterminer la longueur de la voie biliaire intacte etde guider l'intervention chirurgicale : anastomose cholédoco ouhépatico-jéjunale, reconstruction de la convergence ouréimplantation des canaux biliaires.Type I : plaie à > 2 cm de la convergence.Type II : plaie à < 2 cm de la convergence.Type III : plaie à la convergence.Type IV : plaie de la convergence.Type V : plaie d'une variante segmentaire droite et ou non la VBP.

COMPLICATIONS PRECOCES DESINTERVENTIONS SUR LES VB• Elle sont dominées par collections et les fistulesbiliaires. Celle-ci proviennent :– D'un moignon cystique incomplètement obturé parun clip.– De la section partielle ou totale non identifiée enper opératoire d'un canal biliaire segmentaire ousous segmentaire d'implantation inhabituelle, ducanal hépatique ou du cholédoque.– Du "lâchage" d'une anastomose bilio-digestive.– D'une ischémie de la VBP du greffon malvascularisé au niveau de l'anastomose.– D'une migration partielle ou totale d'un drain deKehr.

FUITE BILIAIRETransplantation hépatique avec anastomose bilio-biliaire. Drain de Kehrintroduit dans le canal cystique restant du receveur. Fuite de bile le longdu drain de Kehr qui est déplacé.

FUITE BILIAIRESection du canal hépatique 1 cm sous la convergence (Bismuth 2).Drainage en aval du cholédoque par un drain de Kehr qui s'est déplacé.Bilome (). Implantation du canal segmentaire postérieur droit dans lecanal principal gauche.

FUITE BILIAIREEpanchement biliaireintra péritonéal dû àun "clip" mal posé surle canal cystique ().

FUITE BILIAIREPlaies des VB : section du canal hépatique antérieur droit s'abouchantdans le canal cystique () (Bismuth V). Le canal postérieur droit se drainedans le canal principal gauche.

FUITE BILIAIREBi-segmentectomie VI-VII pour métastases. Bilome au contact de latranche de bi-segmentectomie () par plaie du canal biliaire segmentairedu VIII.

COMPLICATIONS RETARDEES DESINTERVENTIONS SUR LES VB• Il s'agit de sténose de la VBP, d'un canal segmentaireou d'une anastomose bilio-digestive.• Le mécanisme de cette sténose est variable :– Traumatique : ligature, clip, thermo-coagulation.– Ischémique : interruption de la vascularisationartérielle par électro-coagulation ou lésion artériellepédiculaire.– Fibrose due à une réaction inflammatoiresecondaire à une fuite biliaire ou un bilome.

PLAIES DU CANAL HEPATIQUEau cours d'une cholécystectomie souslaparoscopie pour cholécystite aiguëDeux patients différents.Dilatation des VBIH en amont d'une sténose complète sous laconvergence () (Bismuth III). Vide de signal du canal hépatique.Cholédoque normal.

PLAIES DES VBau cours d'une cholécystectomie sous coeliopour cholécystite aiguëA. Ligature du canal hépatique à la convergence () (Bismuth III), celui-ciétant confondu avec l'artère cystique. Vide de signal du canalhépatique (). Aspect normal du cholédoque.B. La CPRE objective une sténose du cholédoque avec une fuite decontraste s'extériorisant par le drain.AB

STENOSE FIBREUSEpost cholécystectomie pour cholécystite aiguëSténose complète du canal hépatique () remontant jusqu'à laconvergence (Bismuth II). Dilatation des VBIH en amont. A la nouvelleintervention, fibrose importante du pédicule hépatique).

PLAIE DES VOIES BILIAIRESLigature du canal segmentaire postérieur droit qui a "glissé" ().Dilatation des VBIH droites postérieures en bili-IRM [A] et en coupesaxiales T2 [B].AB

STENOSE D'UNE ANASTOMOSE BILIO-BILIAIREaprès transplantation hépatiqueDilatation de la VBP et desVBIH du donneur en amontde l'anastomose ().Bilome se projetant sur cetteVBP ().A l'intervention, nombreusesadhérences. Fistule del'anastomose bilio-biliaire.

COMPLICATIONS TARDIVES DESINTERVENTIONS SUR LES VB• Il s'agit de sténose de la VBP ou d'une anastomosebilio-digestive. Le mécanisme de cette sténose estvariable :– Ischémique, cicatricielle, récidive tumorale,carcinose pédiculaire.– Obstruction des VB par : des calculs, débrismuqueux, compression extrinsèque (mucocèlecystique), plicature de la VBP en raison d'un excèsde longueur (anastomose bilio-biliaire dans unetransplantation hépatique), débris alimentaires oulithiasiques dans le segment distal d'uneanastomose bilio-duodénale.– Anomalie fonctionnelle de la papille.

STENOSE ISCHEMIQUE DES VBaprès cholécystectomie sous cœlioscopieSténose courte du canalhépatique (). Sténosecourte associée de laterminaison du canalbiliaire principal gauche().Absence de dilatation desVBIH.

STENOSE ISCHEMIQUE DES VBaprès transplantation hépatiqueSténose courte () de laconvergence et descanaux biliaires droitstrifurqués.VIIVVVIIIDilatation modérée desVBIH droites.VI

STENOSE ISCHEMIQUEaprès cholécystectomie sous cœlioscopie pourcholécystiteTrois ans après cholécystectomie, on voit une atrophie du foie gaucheavec une dilatation des VBIH gauches. [A] : coupe axiale T1 Gadolinium.La cholangio-IRM [B] montre une sténose courte à la partie terminale ducanal principal gauche ().AAB

STENOSE ISCHEMIQUEaprès transplantation hépatiqueA. Sténose courte du canal principal gauche. Zone vide de signal enamont (moule biliaire ). Dilatation des VBIH gauches. L'anastomosebilio-biliaire est normale.B. Cholangiographie transhépatique. Sténose courte (). Calcul mou enamont ()C. Drainage biliaire. Le calcul mou à changé de forme (). La sténose aété dilatée. L'anastomose est normale.

STENOSE D'UNE ANASTOMOSEHEPATICO-JEJUNALEDPC. Fuite biliaire surl'anastomose ligaturée del'artère hépatique.Sténose courte du canalhépatique () associée àune sténose courte descanaux droit et gauche().Dilatation modérée desVBIH.

STENOSE D'UNE ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVEAnastomose réalisée pour rupture traumatique du cholédoque, ligaturede l'artère gastro-duodénale. Angiocholite à répétition. Anse en "Y" tropcourte.Sténose courte du canal hépatique au niveau de l'anastomose ().[A] : Bili en 3D.[B] : Bili séquence rare.[C] : Cholangiographie transhépatique.ABC

STENOSE D'UNE ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVEAnastomose hépatico-jéjunale réalisée pour plaie des voies biliaires aucours d'une cholécystectomie sous cœlioscopie. Angiocholites àrépétition.Sténose de l'anastomose () et des voies biliaires droites antérieures etpostérieures.

STENOSE D'UNE ANASTOMOSE BILIO-BILIAIREaprès transplantation hépatiqueSténose de l'anastomosebilio-biliaire ().Dilatation des voies biliairesen amont.Calcul en amont de lasténose ().

STENOSE D'UNE ANASTOMOSECHOLEDOCO-DUODENALESténose de l'anastomose ().Calcul en amont ().

STENOSE D'UNE ANASTOMOSEHEPATICO-JEJUNALECalcul () en amont de lasténose de l'anastomose().

EMPIERREMENT LITHIASIQUE DE LACONVERGENCE BILIAIRE SUPERIEURE SURANASTOMOSE HEPATICO-JEJUNALEZones arrondies, vides designal, correspondant auxcalculs ().Dilatation des voies biliairesintra hépatiques.Anastomose de calibrenormal ().

STENOSE D'UNE ANASTOMOSE HEPATICO-JEJUNALEDPCRécidive d'un cancer dupancréas : sténose del'anastomose ().Carcinose péritonéale :dilatation des ansesjéjunales ().