2-я сессия Рекомендации по применению антибиотиков и ... - UCL

2-я сессияРекомендации по применениюантибиотиков и клиническая практикалечения респираторных инфекцийПредседатель: Пол Тулкенс (Бельгия)

Рекомендации по инфекциямдыхательных путей: от многообразия клогикеПол ТулкенсКлеточная и молекулярная фармакологияи Центр клинической фармацииИнститут исследования лекарственных препаратов ЛувенаКатолический университет Лувена, Брюссель, Бельгияahttp://www.facm.ucl.ac.beINSPIRATION: 22-23 сентября 2012 г., Киев, УкраинаОдобрено Комитетом по этике Бельгии – Виза № 12/V1/4123/04566823/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 3

• Финансовая поддержка:Кофликт интересов– Бельгийский фонд научных исследований – основныеисследования фармакологии антибиотиков и связанных тем– Католический университет Лувена – личная поддержка• Коммерческие связи:– Компании AstraZeneca, GSK, Sanofi-Aventis, Bayer HealthCare,Cempra Pharamceuticals, The Medicines Company, NorthernAntibiotics• Другие связи по данному докладу:– Бельгийская комиссия по координации политики в областиантибиотиков– Комитеты по вопросам прозрачности и возмещения затрат Бельгии– Участие в экспертных собраниях Европейского агентствалекарственных средств (EMA) по новым антибиотикам и какподдерживающего эксперта промышленности при оценкетоксичности старых антибиотиков23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 4

О чем будет данная лекция?• Почему рекомендации?• Являются ли рекомендации единодушнымипо определенным темам?• Каково качество рекомендаций?• Какими могут быть их возможности вежедневной клинической практике?• Заключение…На примеререкомендаций понегоспитальнойпневмонии23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 5

Рекомендации: происхождение,основа и применение• Клинические рекомендации нацелены на руководстворешениями и критериями относительно диагноза, контроляи лечения• Рекомендации использовались со времен зарождениямедицины• Современные медицинские рекомендации должныосновываться на критическом исследовании имеющихсядоказательств, с акцентом на доказательной медицине, ане на личном мнении• Работники здравоохранения должны не только знать орекомендациях, но и использовать их, или обосновывать,почему они их не придерживаются в каждом конкретномслучае23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 6

Рекомендации: содержание и цели• Современные клинические рекомендации должны содержатьнаиболее ценные доказательства и интегрировать данныезнания для построения алгоритма решений, которое можетприменяться для большинства пациентов, и одновременнобыть гибким для индивидуального подхода• Однако рекомендации также часто рассматривают каксредство стандартизации медицинской помощи с 2потенциальными результатами/целями:– Повышение качества помощи наряду со снижением риска дляпациентов– Достижение оптимального баланса между стоимостью имедицинской эффективностью23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 7

Рекомендации: кто и где?• Рекомендации экспертов и ассоциаций на национальном илимеждународном уровне, которые должны представлять не толькопрофессионалов, но и пациентов (индивидуальный уровень), и общество(общественный уровень), опубликованные в различных формах…• Международная сеть рекомендаций – Guidelines International Network(G-I-N) является наибольшей основанной на интернет-технологии базойданных медицинских рекомендаций во всем мире23/09/2012 IINSPIRATION - Киев, Украина 8

Как оценить рекомендации?• Рекомендации должны принимать во внимание достаточнопараметров (качественно и количественно) для применимости• Рекомендации должны связываться со специфическими переменнымисреды, в которой они будут применяться• Рекомендации должны быть применимыми и регулярно обновляться• Рекомендации не должны быть рецептамиGrol R et al. Br J Cancer. 2003;89 (Suppl 1):S4−S823/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 9

Опросник AGREE• Впервые разработан с финансовой помощью ЕвропейскогоСоюза• Опубликован в 1 редакции в 2001 г. (данная редакция доступна нарусском языке)• Обновлена как 2 редакция в 2010 г. (идет перевод на русский язык)23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 10

Шесть основных разделовРаздел 1. Цель и задачиРаздел 2. Вовлеченность заинтересованных сторонРаздел 3. Точность разработкиРаздел 4. Ясность и прозрачностьРаздел 5. Возможность примененияРаздел 6. Независимость авторов*Appraisal of Guidelines Research and Evaluation – разработан в рамках исследовательскогопроекта, спонсированного Европейским Союзом, и доступен на http://www.agreetrust.org/23/09/2012 СТИМУЛ - Киев, Украина 11

Основные разделы• Цель и задачи1. Общая цель рекомендаций2. Вопросы здравоохранения, которые описаны врекомендациях.3. Популяция пациентов, к которым относится применениерекомендацийЗдесь все ясно и понятно!23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 12

Основные разделы• Вовлеченность заинтересованных сторон1. Группа по разработке рекомендаций включает людейиз всех заинтересованных профессиональных групп.2. Описаны виды и потребности целевой аудитории(пациентов, общества и т.д.)3. Четко определены пользователи рекомендаций.Вы действительноучли потребностипациента?23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 13

• Точность разработкиОсновные разделы1. Для поиска доказательств используются систематическиеметоды2. Описаны критерии отбора доказательств.3. Описаны сильные и слабые стороны доказательств.4. Описаны правила формулировки доказательств.5. Кроме клинической эффективность при формулировкерекомендаций также должны быть учтены побочныеэффекты и риски6. Существует корреляция между рекомендациями иподтверждающими их доказательствами.7. Рекомендации подвергаются внешней проверке экспертамидо публикации.8. Обеспечена процедура обновления рекомендаций.Вероятно, наиболееважный момент…23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 14

Основные разделы• Возможность применения1. Рекомендации описывают ограничения для ихприменения.2. Рекомендации даю т практические алгоритмы и/илиинструменты, при помощи которых рекомендации можноприменить на практике.3. Учитываются возможные последствия использованиярекомендаций.4. Рекомендации представляют собой критерии длямониторинга и/или анализа.Насколькособлюдается это ввашихрекомендациях?23/09/2012 СТИМУЛ - Киев, Украина 15

Основные разделы• Независимость редакции1. Позиции финансирующих организаций не оказываютвлияния на содержание рекомендаций.2. Конфликт интересов членов группы по разработкерекомендаций был зафиксирован и принят вовнимание.Это может бытьболее тонко исложно, чем выдумаете…23/09/2012 СТИМУЛ - Киев, Украина 16

Используют ли рекомендации?• Мы знаем, что даже простым рекомендациям клинической практики следуютне в той мере, как могли бы, что вызывает вопрос об их применимости…Пример 1: семейная медицинаHeselmans A et al. BMC Fam Pract. 2009;10:6423/09/2012 СТИМУЛ - Киев, Украина 17

Используют ли рекомендации?Пример 2: госпитальная практикаCortoos PJ et al. J Antimicrob Chemother. 2008;62:189−9523/09/2012 СТИМУЛ - Киев, Украина 18

Рекомендации: являются ли ониоднородными?• Они не должны быть таковыми в следующих случаях:– Заболевания отличаются в разных географических зонах илигруппах пациентов– Для инфекционных заболеваний, если эпидемиология отличается вразных зонах– Если доступность лекарственных средств не являетсяодинаковой…– Если медицинские и фармацевтические ресурсы отличаются• Однако вариации часто являются гораздо большими, чемможно предположить из соображений, изложенных выше…23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 19

Рекомендации по ВП: много вариацийCanadaUnited StatesEuropeBrazilLatin AmericaScotlandRussiaGreat BritainchoiceSaudi Arabia1 st 2 ndβ-lactammacrolidetetracyclinequinoloneSouth Africastreptograminlincosamideβ-lactam + macrolideβ-lactam + tetracyclineβ-lactam + quinolonequinolone + macrolidequinolone + lincosamideCarbonnelle et al., inpreparation23/09/2012 СТИМУЛ - Киев, Украина 20

(Краткое)* описание вариаций в Европе…(ВП средней тяжести; эмпирический подход)+ = первая линия (+) = альтернативаОрганизация a(страна или регион)β-лактам b макролид тетрацикл. хинолон c стрептограминdβ-лактам+макролидβ-лактам+тетрацикл.ERS/ESCMID 1Европа+ (+) (+) + (+)AFSSAPS 2 Франция + (+) + (+) (+) + (+)BTS 3Великобритания+ (+) (+)PESC 4 Германия + (+) (+) (+) (+) (+)SEPAR 5 Испания (+) + (+) (+)SPP 6 Португалия + (+) (+) (+) (+)* Полный перечень (30 рекомендаций) 1.http://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/2News_Discussions/2Position_Papers/ICM_Article_HAP_v35_2009.pdfдоступен под запрос2. http://www.em-consulte.com/showarticlefile/143561/pdf_51690.pdfaсм. резервные слайды для3. http://www.thepcrj.org/journ/vol19/19_1_21_27.pdfопределения акронимов4. http://media.econtext.de/v1/stream/16-236/acbdd299911a2e9c099c465d9d011062/1274968644/16/236.econtextbамоксициллин цитируют наиболее5. http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=40&ident=13075322часто6. http://www.sppneumologia.pt/sites/sppneumologia.pt/files/pdfs/RPP_2005_3_243_Praticas.pdfcлевофлоксацин или моксифлоксацинdпристинамицин23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 21

КлиническаяситуацияРекомендации, разделенные океаномРекомендации Северной АмерикиРекомендацииВеликобританииCтартовый выборантибиотика длявзрослых,госпитализированныхснетяжелой/умереннойтяжести ВП, лечениеамбулаторноеСтартовый выборантибиотика длявзрослых,госпитализированныхс тяжелой ВП• Избранные пациенты с отсутствиемкардиопульмонарного заболевания илимодифицирующих факторов только макролид*• Амбулаторные больные с кардиопульмонарнымзаболеванием или ‘модифицирующим фактором’:– Монотерапия с хинолоном– Комбинация β-лактама (в высоких дозах) +макролид или тетрациклинПри отсутствии факторов риска Pseudomonas :• β-лактам + макролид или• Антипневмококковый хинолон(гемифлоксацин [пероральный] > моксифлоксацин[пероральный/ в/в] > левофлоксацин[пероральный/в/в])Примечание: хинолон > макролиды, если подозреваетсяили доказана инфекция LegionellaПри наличии факторов риска Pseudomonas :• Антипневмококковый β-лактам + ципрофлоксацин /высокие дозы левофлоксацина• Комбинация аминогликозида + макролид илиантипневмококковый хинолонБольшинство пациентов могут получатьадекватное лечение пероральнымиантибиотикамиПероральная терапия с применениемамоксициллина предпочтительнаВ случае противопоказанияпероральной терапии,рекомендованн парентерально в/вамоксициллин илибензилпенициллин, иликларитромицинв/в β-лактамаз-защищенный β-лактам(амоксициллин/клавуланат) +кларитромицинУ пациентов с аллергией напенициллин, 2/3 поколение цкефалоспорина +кларитромицинВ случае основательного подозренияLegionella, рассматриваютвозможность добавлениялевофлоксацинаАдаптировано из NM.S. Niederman Community-acquired pneumonia. In Infectious Diseases (3d edition; J. Cohen, W. Powderly & S. Opal, eds),chap. 27 Elsevier/Mosby, 2010 (ISBN 978-0-323-04579-7). Доступно online наhttp://www.expertconsult.com23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 22

Вопросы, которые следует задать приприменении рекомендаций для инфекционныхзаболеваний (применительно к ВП)• Насколько вы уверены в диагнозе?• Какие основные патогены и современные тенденцииих резистентности?• Как следует начинать терапию (эмпирически илицеленаправленно)• Какой уровень нежелательных явлений являетсяприемлемым?• Каких пациентов вы в основном лечите?• Имеют ли значение затраты?• Каков ваш выбор?23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 23

Основные патогены (кратко)Патоген Частота (%)Патогены не выявлены 49.8Streptococcus pneumoniae 19.3Вирусы 11.7Mycoplasma pneumoniae 11.1Chlamydia pneumoniae 8.0Haemophilus influenzae 3.3Legionella spp. 1.9Другие организмы 1.6Chlamydia psittaci 1.5Coxiella burnetii 0.9Moraxella catarrhalis 0.5Грамотрицательные кишечныебактерии0.4Staphylococcus aureus 0.2Верно ли это для странСНГ?Woodhead M. Eur Respir J Suppl. 2002;36:20s−7s23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 24

PEN-IРезистентностьS. pneumoniae*EARSSTRUSTUKNL ATDESECHBEITSI ESTRUSFRGLOBALEUR US LAm ZAAsia*Анализ резистентности кпенициллинам (с ВП какосновным показанием кприменению) в системахмониторинга или публикациях(S. pneumoniae)• EARSS: система противомикробногонадзора в Европе (EuropeanAntimicrobial Surveillance system)• TRUST: Отслеживание резистентностив США сегодня (Tracking Resistance inthe United States Today)• GLOBAL: Глобальная картинабактерицидной активностилевофлоксацина (Global Landscape Onthe Bactericidal Activity of Levofloxacin)• ECCMID: выдержки из 18-20-гоЕвропейского конгресса по клиническоймикробиологии и инфекционнымзаболеваниям (European Congress ofClinical Microbiology and InfectiousDiseases)S. pneumoniae: Streptococcus pneumoniaeECCMIDEARSSTRUSTGLOBALECCMIDBE EUR EURGR0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50% of isolatesCHSEITPTUKFRBEATNL SIDEEURLAm ZA23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 25ESTRUSUSPEN-RBE EUR EURGRTR0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50% of isolatesAsiaTRCarbonnelle et al., в разарботке

ERY-RРезистентностьS. pneumoniae *EARSSPROTEKTDESENL UKATCHTRESSISENL ATTRBE IT FRAUUK BE USDE CH ESIT GR FRZAJPCNTW* Анализ резистентности кпенициллинам (с ВП как основнымпоказанием к применению) всистемах надзора или публикациях(S. pneumoniae)• EARSS: система противомикробногонадзора в Европе (European AntimicrobialSurveillance system)• PROTEKT: Проспективное отслеживаниерезистентных организмов и эпидемиологиидля кетолида телитромицина (ProspectiveResistant Organism Tracking andEpidemiology for the Ketolide Telithromycin)• TRUST: Отслеживание резистентности вСША сегодня (Tracking Resistance in theUnited States Today)• GLOBAL: Глобальная картинабактерицидной активности левофлоксацина(Global Landscape On the Bactericidal Activityof Levofloxacin)• Riedel: Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007Jul;26(7):485-90.• ECCMID: выдержки из 18-го Европейскогоконгресса по клинической микробиологии иинфекционным заболеваниям (EuropeanCongress of Clinical Microbiology andInfectious Diseases)Carbonnelle et al., в разработкеTRUSTGLOBALRiedelECCMIDTRUSTRiedelECCMIDSENLLAm ZANL UKSE DEUKSIDEATUSUSEUREUR ESEURTRES BEBEGRFRFRIT0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% of isolatesDKUKSEDENLSIUSSIEURTET-R0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50% of isolatesITESSKAsiaITTRGRFR23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 26

Идея: проводить и использоватьрезультаты мониторинга резистентностиСтраны должны знать СВОИ показатели резистентности!23/09/2012 СТИМУЛ - Киев, Украина 27

Что является контрольными точками?Если честно, мне всегда было интересно...хорошоплохо23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 28

МПК – непрерывная переменная…10090amoxicillin80cumulative percentage (%)706050403020МПК: минимальная подавляющая концентрация1002.0×10 -033.9×10 -037.8×10 -030.0156250.031250.06250.1250.250.51MIC (mg/L)2481632Данные бельгийских источников:Lismond A et al. Int. J. Antimicrob Agents. 2012;39:208−1623/09/2012 INSPIRATION- Киев, Украина 29

МПК – непрерывная переменная…на которую вы можете добавитьинформацию…1009080amoxicillincumulative percentage (%)706050403020дикий типпопуляции1002.0×10 -033.9×10 -037.8×10 -030.0156250.031250.06250.1250.250.51MIC (mg/L)2481632Данные бельгийских источников:Lismond A et al. Int. J. Antimicrob Agents. 2012;39:208−1623/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 30

МИК – непрерывная переменная…на которую вы можете добавитьинформацию…Контрольные точкиЕUS ≤ 0.5 – R > 2 *100Контрольные точкиCLSIS ≤ 2 – R ≥ 8 *90amoxicillin80cumulative percentage (%)706050403020дикий типпопуляции1002.0×10 -033.9×10 -03CLSI: Институт клинических и лабораторных стандартов(Clinical and Laboratory Standards Institute)7.8×10 -030.0156250.031250.06250.1250.250.51MIC (mg/L)2481632* не-менигнитДанные бельгийских источников:Lismond A et al. Int. J. Antimicrob Agents. 2012;39:208−1623/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 31

Предостережение относительно контрольныхточек (EUCAST в сравнении с CLSI)для S. pneumoniae (не-менингит)• Согласно новой контрольной точке CLSI для S. pneumoniae (МИК ≥ 8мг/л), очень немногие изоляты будут определяться какрезистентные….• В действительности многие эксперты полагают, что ВП, вызваннаяорганизмами с МИК пенициллина 4 мк/мл или выше (все ещередко), может привести к повышенному риску смертности 1• В связи с этим Европа сохранила свою контрольную точку R науровне > 2 мг/л 2• Корректировка дозы свыше исходной 250 мг BID являетсянеобходимой для изолятов с МИК > 0,125 ( 0,5 г TID, 1 г TID…)EUCAST: Европейский комитет по испытаниямпротивомикробной чувствительности (EuropeanCommittee on Antimicrobial Susceptibility Testing);BID: два раза в день; TID: три раза в день1. Feikin DR et al. Am J Public Health. 2000;90:223−9;2. EUCAST clinical breakpoints (http://www.eucast.org)23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 32

Работая c МИК…: подход EUCASTЦелевой уровень достижения амоксициллина для f T >МИК= 40%0.5 g 3x 1g 3x 2g 4xtarget attainment rate (%)10075502500.5 1 2 4 8 16 32MICПовышая дозу и частоту введения можно добиться эрадикации бактерий сдиапазоном МИК от 2 мг/л (R x 0,5 г каждые 8ч) до 8 мг/л (R x 2 г каждые 6ч)http://www.eucast.org23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 33

Побочные эффекты…терапия?побочные эффекты?пациентыПрепарат токсичен,но помогаетПрепарат токсичен, ноНЕ помогаетПрепарат НЕтоксичен иНЕ помогаетОдинаковый диагнози назначенияПрепарат НЕтоксичени помогает23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 34

Все противомикробные препаратыимеют связанный с ними риск*Класс Препараты Частые или серьезные побочные эффектыβ-лактамы амоксициллин • Анафилактические реакции• Колит, связанный с Clostridium difficile• ЖКТ: понос, тошнота• ЦНС: возбудимость, волнение, бессонница, спутанность сознания, судороги,изменения в поведении и/или головокружениеамоксициллинклавулановаякислотацефуроксимцефтриаксон• Анафилактические реакции• Колит, связанный с Clostridium difficile• Гепатотоксичность, в том числе гепатит и холестатическая желтуха• ЖКТ: понос, тошнота• ЦНС: возбудимость, волнение, бессонница, спутанность сознания, судороги,изменения в поведении и/или головокружение• Анафилактические реакции и кожная сыпь• Нефротоксичность (усиливается петлевыми диуретиками)• Гепатотоксичность• Колит, связанный с Clostridium difficile• Анафилактические реакции и кожная сыпь• ЖКТ: понос, тошнота• Колит, связанный с Clostridium difficile• Гематологические нарушения (эозинофилия, лейкопения, гранулопения,тромбопения)• Гепатобиллиарная токсичность (осаждение солей Ca ++ )• ЦНС: цефалгия, вертиго* Основываясь на анализе соответствующей маркировки (SmPC или эквивалент)Carbonnelle et al. "From Pharmacovigilance to RiskManagement", 9 th IsOP, 2009; и в стадии подготовки23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 35

Все противомикробные препаратыимеют связанный с ними риск *Класс Препараты Частые или серьезные побочные эффектыМакролиды кларитромицин • Анафилактические реакции• Колит, связанный с Clostridium difficile• Лекарственные взаимодействия (CYP450)• Гепатотоксичность, в том числе гепатит и холестатическая желтуха• Учащенное сердцебиение, аритмия, в том числе пролонгация QT• ЖКТ: понос, тошнота, рвота, нарушения вкуса• ЦНС: головная боль, спутанность сознания…азитромицинтелитромицин• Анафилактические реакции• Колит, связанный с Clostridium difficile• Лекарственные взаимодействия (CYP450), менее частые по сравнению сдругими макролидами• Гепатотоксичность, в том числе гепатит и холестатическая желтуха• ЖКТ: понос, тошнота, боль в животе• ЦНС: головокружение, слабость, вертиго…• Мочеполовые: нефрит, вагинит• Анафилактические реакции и кожные аллергические реакции• Колит, связанный с Clostridium difficile• Гепатотоксичность• Нарушения зрения• Потеря сознания• Дыхательная недостаточность у пациентов с миастенией гравис• Пролонгация QT• Лекарственные взаимодействия (CYP450)• ЖКТ: понос, тошнота, рвота, дисгевзия• ЦНС: головная боль, головокружение* Основываясь на анализе соответствующей маркировки (SmPC или эквивалент)Carbonnelle et al. "From Pharmacovigilance to RiskManagement", 9 th IsOP, 2009; и в стадии подготовки23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 36

Все противомикробные препаратыимеют связанный с ними риск *Класс Препараты Частые или серьезные побочные эффектыфторхинолоны левофлоксацин • Анафилактические реакции и кожные аллергические реакции• Колит, связанный с Clostridium difficile• Гематологическая токсичность• Гепатотоксичность• ЦНС: головная боль, бессонница, головокружение, судороги• Опорно-двигательные: тендинопатии• Периферическая невропатия• Пролонгация интервала QT и отдельные случаи трепетания-мерцания• ЖКТ: понос, тошнотамоксифлоксацин* Основываясь на анализе соответствующей маркировки (SmPC или эквивалент)• Анафилактические реакции и кожные аллергические реакции• Колит, связанный с Clostridium difficile• Опорно-двигательные: тендинопатии• Периферическая невропатия• Пролонгация интервала QT• ЦНС: головная боль, бессонница, головокружение, судороги• ЖКТ: понос, тошнотаCarbonnelle et al. "From Pharmacovigilance to RiskManagement", 9 th IsOP, 2009; и в стадии подготовки23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 37

Все противомикробные препаратыимеют связанный с ними риск *Промежуточные выводы:• Все противомикробные препараты, которые используются для леченияинфекций дыхательных путей, связаны с известными видами токсичности• Основным моментом будет выявление пациентов, которые находятся в группахриска (исключения)• Следующим моментом будет правильная оценка соотношения выгода / риск вконкретных условиях и для конкретного пациентаНеговори…НЕ БОЙТЕСЬ!Carbonnelle et al. "From Pharmacovigilance to RiskManagement", 9 th IsOP, 2009; и в стадии подготовкиЭто не больно!23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 38

Анализ 30-тирекомендаций поВП при помощиопросника AGREE1.000.75ab/c/d/ec/d/eac/d/ec/d/eScore0.50• Средние показателипредставлены в видедиаграммы типа ящик с усами(минимальный домаксимального с 25−75% исредний)• Показатели доменов сразличными буквамизначительно отличаются друг отдруга (анализ Краскела —Уоллиса, критериймножественного сравненияДанна)0.250.00Scope and purposeStakeholder involvementRigour of developmentClarity of presentationApplicabilityEditorial independenceCarbonnelle et al., в стадии подготовки23/09/2012 СТИМУЛ - Киев, Украина 39

3 основных «критических точки» врекомендацияхРегулярно ли ониобновляются имодернизируются?Не слишком ли онидогматичны?Можно ли ихдействительноиспользоватьдлябольшинствапациентов?23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 40

Рекомендации: нам следует большечитать…«Год 6545 (от создания мира), Ярослав, сын Владимира, насытил книжными словамисердца верных людей. Велика польза бывает человеку от учения книжного.»23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 41

Выводы (и пища к размышлению)• Рекомендации являются интересными и, весьма вероятно,полезными• Их написание – это сложная работа, а их внедрение – долгий путь(что неудивительно)• Они ДОЛЖНЫ оставаться открытыми для адаптации под местныеи конкретные ситуации, с основным ударением наэпидемиологию• В конце концов, это выбор врача, но этот выбор ДОЛЖЕН бытьрациональным и основываться на лучших доказательствах,применимых к пациенту• Социальная ответственность (в данном случае, учетвозрастающей резистентности) не должна игнорироваться*• Экономическая ответственность также важна, хотя стоимостьприобретения антибиотиков ГОРАЗДО ниже по сравнению сдругими препаратами**не рассматривается в данной лекции, но можно задавать вопросы…23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 42

О результатах…Смертность в связи с ВП все еще высока (до15-30%). По вашемумнению, это связано с:1. Низкой активностью антибиотиков2. Факторами пациента (возраст, сопутствующие заболевания)3. Лечение неэффективно4. Ни одной из приведенных причинВыберите один ответ среди 4-х возможных, приведенных выше.23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 57

О выборе рекомендаций…Каким рекомендациям вы больше доверяете и используете:1. Ваши национальные рекомендации2. Британские рекомендации3. Рекомендации США4. НикакимВыберите один ответ среди 4-х возможных, приведенныхвыше.23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 58

О содержании рекомендаций…Рекомендации США и Британии и фторхинолоны:1. Все рекомендуют их2. Только США3. Ни США, ни Британия4. Я не знаюВыберите один ответ среди 4-х возможных, приведенныхвыше.23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 59

О резистентности к антибиотикам…Каково ваше восприятие резистентности к антибиотикам в вашейпрактике (как лица, назначающего лекарственные препараты):1. Я очень обеспокоен и уделяю максимальное внимание2. Я знаю об этом, но пусть рекомендации решают вместо меня3. Это оказывает незначительное влияние на мои назначения4. Я не вижу резистентности в моей практикеВыберите один ответ среди 4-х возможных, приведенныхвыше.23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 60

О ключевых точках…Каково ваше восприятие параметров чувствительности и того, ктопринимает решения по ним:1. По-моему, наилучшие параметры чувствительности уАмериканского CLSI2. Я узнал про EUCAST и могу учитывать их как полезнуюальтернативу CLSI для моей страны3. Я отдаю предпочтение национальным/Американским CSключевым точкам4. Я до сих пор не знаю, что такое параметры чувствительностии/или как их использоватьВыберите один ответ среди 4-х возможных, приведенных выше.23/09/2012 INSPIRATION - Киев, Украина 61