Les neuropathies dysimmunitaires - Société d'Electromyographie ...

Les neuropathiesdysimmunitaires35ème Congrès AnnuelSOCIETE D'ELECTROMYOGRAPHIE CLINIQUE21-22 Octobre 2011Centre Chirurgical Emile Gallé – NANCYSarah Léonard-Louis, service de neurologie, CHU de Nancy1

Définition• Ensemble d’ atteintes acquises du SNpériphérique,impliquant des réactionsimmunitaires dirigées contre lesconstituants myéliniques.• De fait, il s’agit de neuropathiesdémyélinisantes dysimmunitaires.2

• Plusieurs entités :– La forme aigue, syndrome de Guillain et Barré,– Les formes chroniques :• Polyradiculoneuropathies inflammatoires chroniques(PIDC), ou PRNC,• La neuropathie motrice multifocale à blocs deconduction (NMMBC),• La polyneuropathie associée à une gammapathiemonoclonale IgM à activité anti-MAG3

Cas clinique n°1• Homme âgé de 40 ans, électricien• Pas d’antécédent particulier,• Hospitalisé le 11/10/2010 pour l’apparitionprogressive et depuis 4 jours, de paresthésiesdes pieds, bilatérales et symétriques, d’évolutionascendante,• A l’examen d’entrée :– Démarche ataxique ++, hypoesthésie au tact despieds et mains,– Abolition de tous les ROT,– Déficit moteur proximal des MI avec des difficultés àmonter les escaliers,– Pas d’atteinte des paires crâniennes, pas de signe4dysautonomique.

• PL : discrète dissociation albuminocytologiqueavec protéinorachie à 0,56 g/l,• Biologie normale, notamment pas desyndrome inflammatoire, pas degammapathie monoclonale, sérologiescampylobacter jejuni,Lyme, VIH négatives.Pas de dysthyroïdie, glycémie normale.• ENMG,5

NerfsmoteursLatencedistale(ms)Amplitude(mV)Vitesse(m/s)Latenceondes F(ms)SPE GNFCheville7,7 2,5Col236Creux poplité232,7SPI GChevilleCreux poplitéMédian GPoignetCoudeCubital GPoignetSous-Coude6Sus-coude8,3 22 39,85,6 5,24,7 53,43,7 6,96,650,66,645,363NF32,7

• Les réponses sensitives musculo-cutanéG et saphène externe D restent dans lesnormes en amplitude comme pour lesvitesses de conduction sensitive,• Détection à l’aiguille : pas d’activitéanormale de repos. Tracés neurogènes encontraction volontaire dans les musclesjambier antérieur D et G, 1er IO D etdeltoïde D.7

Diagnostic• Syndrome de Guillain et Barré• Le patient est traité par immunoglobulinespolyvalentes iv (0,4 g/kg/j pendant 5J) etrécupère partiellement (amélioration destroubles sensitifs++).8

Le syndrome de Guillain-Barré• Décrit en 1916 (George Guillain, Jean-AlexandreBarré et André Strohl) : tableau de paralysiearéflexive résolutive. Hyperprotéinorachie etcellulorachie normale à la PL.• Incidence : 1.2-1.9 pour 100000. Augmente avecl’âge. Légère prédominance masculine.• Forme classique (95%) : polyradiculoneuropathieinflammatoire démyélinisante aigue.– Tableau de déficit sensitivo-moteur, distal et proximalavec aréflexie ou hyporéflexie généralisée installé enmoins de 4 semaines.9

Traitement• Échanges plasmatiques (5 pendant 1 à 2 semaines),• Immunoglobulines polyvalentes iv (0,4 g/kg/j pendant5J),• Efficacité égale des EP et des immunoglobulines avecune réduction de moitié des patients nécessitant uneventilation.• La recommandation actuelle est de traiter quand lepatient n’est plus en mesure de marcher.• 25% de complications respiratoires : mesuresréanimatoires,10

• Formes particulières parfois associées àdes activités auto-immunes spécifiques :– Neuropathie sensitivo-motrice axonale aigue(AMSAN) et anticorps anti-GM1, GM1b,GD1a.– Neuropathie motrice axonale aigue (AMAN) etanti-GM1, GM1b, GD1a.– Neuropathie sensitive aigue et anti-GD1b.– Syndrome de Miller Fischer et Ac anti GQ1b.11

Diagnostic ENMG• Polyradiculoneuropathie inflammatoire démyélinisanteaigue :– Au moins l ’un de ces critères, sur au moins 2 nerfs, ou deux deces critères sur 1 nerf si les autres sont inexcitables :• VCM110% de la limite supérieure de la normale (LSN),• Ratio Amplitude proximale/amplitude distale 120% LSN.• AMSAN aucun des critères précédents, sauf un critèrede démyélinisation si Amplitude distale

Cas clinique n°1bis• Le même patient revient le 09/12/2010 pourréaggravation de la symptomatologie depuis le 22/11,• Après la cure d’immunoglobulines en Octobre, il acontinué à récupérer puisqu’il pouvait marcher 1 heure. Ilpersistait encore des troubles sensitifs distaux,• L’aggravation est survenue 5 semaines après lapremière cure d’immunoglobulines,• Cliniquement :– Démarche ataxique, hypœsthésie tactile jusqu’aux genoux auxMI, aux avants-bras aux MS,– ROT abolis,– Aggravation motrice++ Mingazzini non tenu,• PL : protéinorachie 0,79 g/l13

NerfsmoteursLatencedistale(ms)Amplitude(mV)Vitesse(m/s)Latenceondes F(ms)SPE GNRCheville13,15 1,2Col1,133Creux poplité0,815SPI GNFChevilleCreux poplité15,55 2231,7Médian GNFPoignetCoude7,3 2,52,446,4Cubital G70Poignet6,4 3,9Sous-Coude3,942,7Sus-coude3,534,114

• Stimulo-détection, réponses sensitives : pas deréponse musculo-cutanée G;surale et radiale Gd’amplitude distale diminuée,• Dispersion temporelleVC MOTRICES G MEDIANVC MOTRICES G MEDIAN2213Poignet 150ms 5mV 20mA13Poignet 150ms 2mV 8,1mA2213Coude 250ms 5mV 30mA13Coude 250ms 2mV 20mA1er ENMG152ème ENMG

Diagnostic• PIDC à rechutes. Le patient est traitémensuellement par immunoglobulinespolyvalentes iv toutes les 4-5 semainesavec un réel besoin clinique de la curesuivante.16

PRNC• Description princeps par Dyck et col. en 1975 :rapportent 53 patients qui présentent un déficitsensitivo-moteur, distal et proximal, évoluant defaçon progressive ou à rechutes depuis aumoins 6 mois, amélioré par la corticothérapieorale.• Incidence : 0,15 à 1,6 pour 100000 habitants.Légère prédominance masculine.• Critères diagnostiques cliniques,électrophysiologiques, biologiques voirehistologiques.17

Critères diagnostiques• Cliniques : tableau de déficit sensitivo-moteur,distal et proximal avec aréflexie ou hyporéflexiegénéralisée installé sur 8 semaines au moins.– Formes à rechutes (30%) : plus fréquentes chez lesujet jeune,– Formes progressives.• Biologiques : dissociation albumino-cytologiquedans 80 à 90% des cas selon les séries.• Electrophysiologiques : cf diapo suivante• Histologiques : la biopsie nerveuse est indiquéeen cas de discordance clinique, biologique etélectrophysiologique. On recherche des lésionsde démyélinisation-remyélinisation.18

Critères diagnostiques ENMG• Plusieurs critères élaborés depuis ceux de 1975 (ComitéAd’Hoc).• Les derniers : European Federation of NeurologicalSocieties and Peripheral Nerve Society (2010).• Il est recommandé d’étudier 8 nerfs différents,• Les signes de démyélinisation sont :– Un allongement des latences distales,– Un allongement ou une absence des ondes F,– Un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse,– L’existence de BC (diminution >30% de l’amplitude du potentielmoteur distal entre la stimulation distale et proximale), ou dedispersion temporelle,– Critères plus stricts si perte axonale secondaire (amplitudedistale < de 80%de la LIN).19

PRNA ou PRNC?• Comment les distinguer en phase précoce? Notammentconcernant les formes à rechutes?• Ruts et col.: étude prospective de 170 patientsdiagnostiqués GB :– 5% évoluent vers une CIDP (A-CIDP) et 10% des GB présententune rechute…(GBS-TRF)– La réaggravation apparaît plus précocement dans le syndromede Guillain Barré (toujours avant 8 semaines) et il n’y a pas plusde 2 rechutes,– Moins d’atteinte des paires crâniennes et aucune insuffisancerespiratoire dans le groupe des PRNC d’installation aigue,– Activité auto-immune antiganglioside plus fréquente dans legroupe des GBS-TRF,– Pas de différence significative entre les 2 groupes concernantles anomalies EMG même si la perte axonale était plusfréquente dans le groupe de GBS-TRF20

Traitements• Trois traitements ont démontré leur efficacité :– La corticothérapie orale : 1mg/kg/j pendant 6semaines puis maintenu selon l’évolution clinique,– Les immunoglobulines iv : 1 à 2 g/kg/cure. Posologie,intervalle à définir selon l’évolution clinique,– Les échanges plasmatiques : 6 EP sur 2 semainespuis un EP hebdomadaire pendant 3 semaines puisadaptation selon l’évolution.AUCUN de ces TRAITEMENTS ne semble PLUS efficace que l’AUTRE21

Cas clinique n°2• Homme âgé de 25 ans,• Pas d’antécédent,• Décrit depuis 3 ans un déficit de la logeantérieure de jambe G, isolé.• En 2011, il voit s’installer un déficit des musclesintrinsèques des mains.• Cliniquement :– amyotrophie du 1er espace interosseux à droitecomme à gauche avec déficit moteur associé; lamarche sur le talon G est impossible.– pas de trouble sensitif,– ROT absents aux MI et en cubito-pronateur22

NerfsmoteursLatencedistale(ms)Amplitude(mV)Vitesse(m/s)Latenceondes F(ms)Cubital G32,6Poignet2,55 9,2Sous-Coude2,745Sus-coude2,749Médian GPoignetCoudeMédian DPoignetCoudeCubital DPoignetSous-CoudeSus-coude233,05 12,311,4642,95 7,17,3 652,55 100,8450,84625,826,333,6

Bloc de conduction moteurVC MOTRICES G CUBITAL213Poignet150ms 5mV 19mA213Sous Coude250ms 5mV 53mA213Sus Coude 350ms 5mV 53mA24

• En stimulo-détection :– S auf ralentissement de la VCM SPE G à 35 m/s au col, pasd’anomalie des conductions motrices SPE, SPI D et G(amplitudes distales, latences distales et vitesses).– Réponses sensitives d’amplitude distale normale (musculocutanéD et G, médian et cubital D et G)• EMG à l’aiguille : fibrillations au repos dans le 1er IO G et tracésneurogènes en contraction volontaire dans les muscles 1er IO Det G mais aussi JA G.EMG AIGUILLE Horizontal G 1er INTEROSSEUXEMG AIGUILLE Horizontal G JAMBIER ANTERIEUR2.2500ms 1mV2.325

Biologie• PL : protéinorachie 0,46 g/l, < 5 cellules,• Biologie :– Normale,– Anticorps anti-GM1 négatifs26

Diagnostic• Neuropathie motrice multifocale à blocs deconduction,• Le patient est traité par cures mensuellesd’immunoglobulines polyvalentes iv.27

Neuropathie motrice multifocale àblocs de conduction• 1982, Lewis et Sumner rapportent 5 cas de PRNC qui sedistinguaient des autres par une atteinte asymétrique,d’allure tronculaire, prédominant aux MS, caractériséepar des BC moteurs persistants,• 4 ans plus tard, Roth et Magistris rapportent le cas d’unpatient présentant une atteinte motrice pure, des MS etmimant une atteinte de corne antérieure, avec à l’ENMGdes anomalies des seules conductions motrices à typede BC moteurs persistants.• Incidence et prévalence non connues, rare++• Nette prédominance masculine,• Début avant 50 ans28

Critères diagnostiques(EFNS/PNS 2010)• Cliniques :– Obligatoires :• atteinte lentement progressive ou évoluant par poussées, tronculaire,motrice pure et asymétrique sur au moins deux nerfs, évoluant depuis plusd’1 mois,• Pas d’atteinte sensitive objective• Biologiques (non obligatoires) :– PL : protéinorachie en général < 1g/l,– Anticorps anti-GM1 de type IgM : positivité variable selon les séries, enmoyenne dans 2/3 des cas.• Electrophysiologiques (obligatoires) :– BC moteur défini(médian, cubitale, SPE) : diminution de plus de 50% del’amplitude du potentiel moteur lors de la stimulation proximale parrapport à la stimulation distale, en l’absence d’allongement de la duréedu potentiel de plus de 30% et si l’amplitude distale >20%LIN,– Potentiels sensitifs normaux dans le territoire atteint et aux MS.29

Traitements• Un seul validé et efficace :immunoglobulines polyvalentes iv, 0,4g/kg/j pendant 5 jours, mensuellement 6mois. Puis, le délai de survenue d’unerechute fixe le délai entre les perfusions.• 70% des patients environ a besoin d’untraitement au long cours.30

Cas clinique n°4• Homme âgé de 67 ans,• Pas d’antécédent notable,• Depuis une dizaine d’années, troublessensitivo-moteurs de territoire tronculairecubital prédominant à droite,• A l’examen, amyotrophie 1er IO D avecdéficit moteur du territoire cubital.Acroparesthésies de la main D. ROTnormaux et symétriques.31

NerfsmoteursMédian DPoignetCoudeMédian GPoignetCoudeCubital DPoignetSous-CoudeSus-coudeAxillaireErbCubital GPoignetSous-CoudeSus-coude32Latencedistale (ms)5,15 74,65 9,1Amplitude(mV)5,8 51,59,14,1 9,98,47,91,71,13,25 1312,211,39,75,6Vitesse (m/s) Latenceondes F (ms)53,149471211565064,46836,6NF34,432,65

Nerf sensitifAmplitude(µV)Vitessem/sMédian G,orthodromiqueCubital G,orthodromique2,6 365,1 47Médian D 2,7 34,9Cubital D 1,8 36Les réponses sensitives musculo-cutané et saphène externe D et G sont normales,Différentiel de latence médio-cubital significatif à droite.EMG à l’aiguille : au repos, quelques fibrillations et fasciculations 1er IO D avec destracés neurogènes 1er IO D et G ,court abducteur pouce D.33

Diagnostic• PL : protéinorachie 0,44 g/l,• Anticorps GM1 faiblement positifs en IgM,• Pas de gammapathie monoclonale.• Il s’agit donc d’un tableau de neuropathie sensitivomotriceà blocs de conduction ou syndrome de Lewis etSumner,• Le patient a fait une poussée avec atteinte tronculaireradio-cubitale G en Janvier 2009, d’évolutionspontanément favorable• En 2010-2011, aggravation motrice progressive dans leterritoire cubital D et amyotrophie; troubles sensitifs plusmarqués. Début d’immunoglobulines polyvalentes,efficaces.34

Cas clinique n°5• Femme âgée de 58 ans,• Adressée pour avis thérapeutique en Juin 2010 devant une PRNCprogressant sous traitement,• Antécédents : carcinome endométrial traité en 2002 parhystérectomie, radiothérapie.• Histoire de la maladie :– Janvier 2009, troubles sensitifs quadridistaux, rapidement suivis d’uneataxie proprioceptive,– Biologie : protéinorachie à 1,7 g/l à la PL, pas de gammapathiemonoclonale, pas de chaîne légère libre urinaire, anticorps antigangliosideset anti-MAG négatifs. Bilan exhaustif négatif.– ENMG : diagnostic de PRNC.• Traitement :– Perfusions d’immunoglobulines polyvalentes 8 mois : progressionclinique et ENMG,– Corticothérapie orale 1 mg/kg/j pendant 2 mois : pas d’amélioration.35

• Examen clinique :– Troubles sensitifs au premier plan++ :• Ataxie sévère nécessitant une aide bilatérale pour lesdéplacements extérieurs,• Apallesthésie jusqu’aux genoux aux MI, diminution de lapallesthésie distale aux membres supérieurs,• Déficit complet de la sensibilité protopathique aux membresinférieurs,• ROT abolis aux MI, présents en bicipital, tricipital aux MS,– Discret déficit moteur sur l’extension des orteils et lesmuscles intrinsèques des mains.• ENMG :– A l’aiguille : pas d’activité anormale de repos. Encontraction volontaire, les tracés sont discrètementneurogènes dans les muscles JA D et G.36

NerfsmoteursLatencedistale(ms)Amplitude(mV)Vitesse(m/s)Latenceondes F(ms)Cubital G36Poignet4,45 6,2Sous-Coude5,848Sus-coude5,830Creux axillaire5,460Erb5,260Médian G39Poignet8,35 7,851Coude7,3SPE GNFCheville7,5 2,7Col2,439Creux poplité2,450SPI G60,7ChevilleCreux poplité377,35 6,65,938,7

Nerf sensitifMédian G,orthodromiqueCubital G,orthodromiqueRadial G,antidromiqueMusculocutanéG,antidromiqueSaphèneexterne G,antidromiqueAmplitude Vitesse(µV) m/s1,3 253,5 4313,8 50NRNR38

Commentaires ENMG• Polyneuropathie démyélinisante, longueur dépendante,sensitivo-motrice mais à prédominance sensitive, avecsurtout des latences distales très allongées en faveurd’une démyélinisation distale prédominante,• Index de latence terminale(Kaku et col., BrainOct.1994) :Distance distale (mm)/ LD(ms) (1/VCM)

Diagnostic• On dose de nouveau les anticorps anti-MAG,positifs faiblement,• Pas de pic monoclonal d’immunoglobulines,dosage pondéral Ig normal,• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : pasd’adénopathies,• Le diagnostic est celui de PN démyélinisanteassociée à une activité anti-MAG,• Un traitement par Rituximab est proposé…40

Polyneuropathie démyélinisante sensitivomotriceassociée à une activité anti-MAG etGM IgM• 1980, Latov et col. : un patient présentantune neuropathie périphérique associée àune GM IgM avec à la biopsie nerveusedes lésions de démyélinisationremyélinisation.Mise en évidence 1 anplus tard de l’activité spécifique anti-MAGde la GM.41

Critères diagnostiques• Cliniques : déficit sensitivo-moteur, àprédominance sensitive et distale, chronique (>6mois), symétrique, lentement progressif. Ataxiesensitive et tremblement fréquents.• Electrophysiologiques : critères de PIDC maisavec une démyélinisation particulièrementdistale (ILT) sans bloc de conduction. Potentielssensitifs très altérés, de façon plus marquée auxMI.• Biologiques :– Anticorps anti-MAG +,– GM IgM (Kappa>Lambda)42

Traitements• Si hémopathie sous-jacente : traitementspécifique,• Si GM IgM de signification indéterminée :– Pas la corticothérapie orale,– Peut-être les échanges plasmatiques, lesimmunoglobulines iv,– Anticorps monoclonal anti-CD20 (Mabthera):séduisant et logique…375 mg/m2 hebdomadairependant 4 semaines. Résultats contradictoires(Dalakas et col.2009). A réserver aux formesévolutives avec répercussion sur les activitésquotidiennes.43

Avec mes remerciements.44