Le concept de rétablissement en santé mentale - aeesicq

AEESICQ 2009 (Atelier)Saint-Jean-sur-Richelieu© François GendreauInf. M.A., M.Sc. (Inf.)

BUTS DE L’ATELIER Un exposé/forum et non pas une formation sur unconcept qui tient de l’innovation complémentaire aumonde traditionnel médical dans le domaine de lapsychiatrie; Une sensibilisation du concept du rétablissement et deses impacts possibles sur la pratique et la formationinfirmières dans le domaine de la psychiatrie; Une réflexion à poursuivre dans nos localités.

NOS POSTULATS Un bref rappel sur les définitions L’encadrement philosophique L’encadrement juridique

SANTÉ MENTALE « La santé mentale est la capacité qu’achacun d’entre nous de ressentir, de penseret d’agir de manière à améliorer notreaptitude à jouir de la vie et à relever les défisauxquels nous sommes confrontés. Il s’agit d’un sentiment positif de bien-êtreémotionnel et spirituel qui respectel’importance de la culture, de l’équité, de lajustice sociale, des interactions et de ladignité personnelle. »(Gouvernement du Canada, 2006:2)

MALADIE MENTALE « Les maladies mentales sont caractérisées pardes altérations de la pensée, de l’humeur ou ducomportement (ou une combinaison des trois)associées à un état de détresse et à undysfonctionnement marqués. Les symptômes de la maladie mentale varientde légers à graves, selon le type de maladiementale, la personne, la famille et le contextesocioéconomique. »(Gouvernement du Canada, 2006:2)

EXPRESSIONS COURANTES On substitue souvent librement les expressions« problèmes de santé mentale », « maladie mentale »et « troubles mentaux » l’un à l’autre. Ce ne sont toutefois pas des termes équivalents. Alors que « problème de santé mentale » désigne toutécart par rapport à l’état de bien-être mental oupsychologique, les termes « maladie » et « trouble »renvoient à des affections reconnues cliniquement, etelles donnent à entendre qu’il y a soit détressesignificative, soit dysfonctionnement, ou un risquetangible de résultats néfastes ou indésirables.(Gouvernement du Canada, 2006:2)

CADRE PHILOSOPHIQUE L’Organisation mondiale de la santé (OMS:2005)plaide pour doter les personnels de santé decompétences plus étendues les rendant aptes à faireface à des situations de plus en plus complexes afind’assurer des soins efficaces aux malades; Le plaidoyer se base sur la montée de l’importance dela maladie chronique dans notre population.

CADRE JURIDIQUE 2005-2010 Le MSSS du Québec dépose en octobre 2005 sonPlan d’action en santé mentale 2005-2010 « Laforce des liens ». Ce plan vise à doter le Québec d’un systèmeefficient de santé mentale qui reconnaît le rôledes personnes utilisatrices et qui offre l’accès àdes services de traitement et de soutien pour lesenfants, les jeunes et les adultes de tout âge ayantun trouble mental, ainsi que pour les personnesprésentant un risque suicidaire.(Projet clinique, 2006:15)

LES ENJEUX Sur la base des constats effectués quant aux difficultés etaux progrès réalisés dans la dernière décennie, certainsenjeux émergent : • le rétablissement de la personne dans sa globalité; • les investissements importants pour contrer les tabous et lastigmatisation; • l’amélioration de l’accessibilité aux services de 1re ligne; • une meilleure utilisation des services existants arrimés entre euxafin de répondre, dans la continuité, à la diversité des besoins; • la disponibilité de l’expertise des services de 2e ligne auprès de la1re ligne; • la bonification des services de santé mentale auprès des jeunes; • la réduction des suicides en ciblant les personnes à risque élevé,particulièrement les hommes.(Projet clinique, 2006:15)

LES PRINCIPES DE BASELa « Force des liens » 2005-2010 du MSSS du Québecbase son plan d’action sur les principes suivants:1. Le pouvoir d’agir des personnes atteintes et de leurs proches;2. Le rétablissement;3. L’accessibilité locale de services de 1 ière ligne de qualité;4. Le partenariat entre les dispensateurs de services et lesressources de la communauté;5. L’efficience.(MSSS, 2005)

COMMENT DÉFINISSEZ-VOUS LERÉTABLISSEMENT ? Exercice en commun: Donnez votre définition personnelledu rétablissement en quelques lignes.C’est quoi se rétablir ? Comparons nos définitions.

COMPARONS CES CONCEPTS1- LA CAPACITÉ D’ENDURANCE2- LA RÉSILIENCE3- LE RÉTABLISSEMENT

DÉFINITION DECAPACITÉD’ENDURANCE- théorie(Clémence Dallaire, 2005)

CAPACITÉD’ENDURANCEÀ partir de ses études sur le confort,l’endurance et l’espoir, l’infirmièrecanadienne Janice Morse définitl’endurance comme étant la capacitéinnée des humains de passer à traversdes circonstances d’assautsphysiologiques et psychologiquesextraordinaires ou de conditionsstressantes et de demeurer intactémotionnellement.(Clémence Dallaire, 2005)

CAPACITÉD’ENDURANCECaractéristiques: 1- Préfère utiliser le concept de capacité plutôt quecelui de stratégie afin de décrire les façonsd’endurer de fait; 2- La capacité semble être innée et non pratiquéeou apprise; 3- Les façons d’endurer sont plus de l’ordre duréflexe que du choix délibéré; 4- C’est une réponse non préméditée, même si uneraison fondamentale soutient ou motivel’endurance (Ex: Je le fais pour ma famille).(Clémence Dallaire, 2005)

CAPACITÉD’ENDURANCEQualités: 1- Capacité de se centrer sur le présent; 2- Capacité de maintenir sa concentrationcognitive. Cette distraction cognitive sert à supprimerl’insoutenable passé ou anticipé en tant queconséquence de la situation actuelle, ce quiaccroît la capacité d’endurer.(Clémence Dallaire, 2005)

DÉFINITION DERÉSILIENCE- théorie - théorie(Marie Anaut, 2004)

IL Y A DEUX ÉLÉMENTSFONDAMENTAUX QUI NOUSPERMETTENT DE PARLER DERÉSILIENCE … NOUS DEVONSOBLIGATOIREMENT AVOIR LAPRÉSENCE DE:

TRAUMA PHYSIQUEOUTRAUMA PSYCHOLOGIQUE

CONFRONTATION À SAMORT

LA RÉSILIENCE SE BASE SURL’APPLICATION DESMÉCANISMES DE DÉFENSE ETDE LEURS CONSÉQUENCESPOUR UN TRAUMATISMEENGENDRÉ CHEZ LAPERSONNE.

PREMIER TEMPS DE LARÉSILIENCE:La confrontation au trauma et larésistance à la désorganisationpsychique.Ce temps de rencontre avec letrauma, ou le contexte aversif, vapasser par la déconstruction d’unfragment de réalité intolérable et lerecours à des mécanismes défensifs.Mécanismes: Déni, humour,projection, déplacement, imaginaire,sublimation, répression des affects …

DEUXIÈME TEMPS DE LARÉSILIENCE:L’intégration du choc et la réparation(ou auto-réparation) et l’abandon decertains mécanismes de défensed’urgence (comme le déni ou laprojection) pour privilégier desformes de protection plus souples etdes défenses plus adaptées.C’est l’étape où l’on confère un sensau trauma, c’est-à-dire l’activation duprocessus de mentalisation. On sereconstruit.

DéfinitionL’art de s’adapter aux situations adverses(conditions biologiques et sociopsychologiques)en développant des capacités en lien avec desressources internes (intrapsychique) et externes(environnement social et affectif), permettantd’allier une construction psychique adéquate etl’insertion sociale (Anaut, 2004).

L’application clinique estl’accompagnement1- Prendre en compte et mobiliserles capacités des personnes2- Aider les personnes à trouver desressources en eux et autour d’eux

Différentes formesd’accompagnement1- Estime de soi et l’insertion sociale2- Analyse et mise en évidence des ressourceset compétences familiales comme un pendantaux constats de défaillance3- Counselling4- Groupes de soutien5- etc.

DÉFINITIONS DEL’APPROCHE DURÉTABLISSEMENT- théorie

RÉTABLISSEMENTSelon les intervenantsRETOUROPTIMALCONTRÔLECRISE OUTRAUMATISMEDIAGNOSTIC

RÉTABLISSEMENTSelon les personnesSANS LAPRISE DERxRETOURÀ LAMAISONDIAGNOSTIC

RÉTABLISSEMENTQue ce soit l’intervenant et/ou la personne, il est indéniable deconstater que le concept du rétablissement possède en soiune notion de finalité (but/résultat) reliée soit à un problème,soit à une pathologie diagnostiquée (objet).Que ce soit l’intervenant et/ou la personne, la finalité duconcept du rétablissement vise la guérison (traitements) duproblème ou de la pathologie diagnostiquée. Mais cetteguérison n’est pas interprétée de la même façon (chronologie /hiérarchie / symptomatologie / fonctionnalité / etc.).Que ce soit l’intervenant et/ou la personne, le concept durétablissement vise un résultat dont les critères ou lesindicateurs orientent la pratique et/ou les interventions.

Spaniol (1994)Le rétablissement est un processus parlequel la personne reconstruit etdéveloppe des nouvellesinterdépendances personnelle, sociale,environnementale et spirituelle dans leursvies. C’est un processus d’ajustementsde leur propres attitudes, sentiments,perceptions et buts dans la vie, et, unprocessus d’autodécouverte,d’autorenouveau et de transformation.(Davidson, 2005)

Mot-clé Le mot-clé est « processus » De quel processus est-il faitmention?

VisionINTERVENANT

LE RÉTABLISSEMENT COMMEUN PROCESSUS Vue par les yeux des intervenants, le processusréfère à une notion étapiste Le Dx conduit à traiter en vue de l’élimination ou àl’éradication d’une pathologie L’ensemble des Tx est compris dans un contexte Chronologique Hiérarchique Le but est le retour à la normale de l’individu

LE RÉTABLISSEMENT COMMEUN PROCESSUS Le rétablissement est identifié comme unprocessus dynamique vers une finalité qui estassociée à la normalité de l’individu. À ce titre, lerétablissement est associé à la guérison commeétant un retour des capacités optimales del’individu confirmées par une absence desymptômes.

Vision LA PERSONNE

LE RÉTABLISSEMENTCOMME UN PROCESSUS Vu par les yeux de la personne ayant untrouble de santé mentale Les symptômes sont permanents On ne parle plus de guérisonpuisqu’immuable Doit-on parler de fonctionnement global del’individu aux prises avec une SM ? Processus: Guérison, rémission,réadaptation, ou … ?

Hélène Provencher (2002)L’expérience du rétablissement consisteen la transcendance des symptômes, desdéficits fonctionnels et des handicapssociaux rattachés au trouble mental. Ceprocessus s’appuie sur destransformations se produisant dansplusieurs sphères, soit la redéfinition etl’expansion du soi, la relation à l’espacetemporel, le pouvoir d’agir et les relationsavec les autres.(Provencher, 2002)

Mot-clé Le mot-clé est « expérience » De quelle expérience parle-t-on ?

VisionINTERVENANT

LE RÉTABLISSEMENT ENTREEXPERTISE ET EXPÉRIENCE À partir d’un ensemble d’indicateurs à atteindrepar les intervenants: Symptômes (présence ou absence) Résultats qui déterminent la guérison Confirment la démarche d’interventions Protocoles (Guidelines) pour une finalité préétablie

LE RÉTABLISSEMENT ENTREEXPERTISE ET EXPÉRIENCE À ce titre, le rétablissement est associé une autrefois à la guérison, mais, selon le choix duprofessionnel dans sa démarche pour atteindreles capacités physiques optimales de l’individu. L’intervenant est soit expert, soit expert-conseil.

Vision LA PERSONNE

LE RÉTABLISSEMENTENTRE EXPERTISE ETEXPÉRIENCE Vu comme un processus de rémission etde rechutes Une rechute implique un recommencement Un recommencement implique également qu’ily aurait eu rétablissement au préalable Comment la personne intègre son expérience,son vécu ? Et dans quel but ? Devons-nous parler de finalité dans le sens deguérison, ou comme une rémission, ou … ?

LE RÉTABLISSEMENTENTRE EXPERTISE ETEXPÉRIENCE Vu comme un processus de rémission etde rechutes Les critères d’évaluation se définissent: Dans le bien-être tel que dépeint par la personne Dans la fonctionnalité globale recouvrée au sein de lasociété (rôle; estime de soi; etc.) telle que dépeinte parla personne Dans la difficulté de déterminer ce qu’est une guérisond’une pathologie considérée comme irrémédiable etd’une dégénérescence inéluctable

LE RÉTABLISSEMENTENTRE EXPERTISE ETEXPÉRIENCE À mon avis: Vu comme un processus derémission et de rechutes En somme pour la personne, le rétablissement En somme pour la personne, le rétablissementen santé mentale devient un processus infinid’interventions continuellement confronté auxconcepts de guérison et de rémission pour ledéfinir dans la pratique, selon un continuumpassé/présent/futur personnel à chaqueindividu ayant un problème, ou un trouble, ouune maladie.

Charles A. Rapp (2004)L’approche du rétablissementvise l’autoprise en charge(empowerment) de la personneayant un trouble de SM, pourlaquelle son autonomie semanifeste par le recouvrementde son interdépendance entrecelle-ci et son environnement.(Rapp, 2004)

Mot-clé Le mot-clé est « empowerment » L’on vise l’interdépendance entrela personne et son environnementinterne et externe

VisionINTERVENANT

LE RÉTABLISSEMENT COMMEEMPOWERMENT Selon les intervenants ou personnels desanté: Contrôle d’une crise ou d’un trauma, identifié parl’absence ou la diminution de symptôme Le retour à la vie normale de façon optimaleévalué par une compliance aux traitementsprescrits

Vision LA PERSONNE

LE RÉTABLISSEMENTCOMME EMPOWERMENT Selon la personne ayant un troublede Santé Mentale (SM): Le retour à la maison Le fait de fonctionner normalement sansl’apport de la médication

VisionCLINIQUE

LE RÉTABLISSEMENT Vu comme un processus de réadaptation selonun paradigme différent Le rétablissement peut être une base philosophiquequi comprend la réadaptation La réadaptation possède: Processus Modèle de fonctionnement Approche multimodale de la personne Le recouvrement considère: L’expérience de la personne et son vécu avec sa maladie L’expérience de la personne comme soutien à l’orientation desdémarches cliniques

LE RÉTABLISSEMENT Vu comme un processus de réadaptationselon un paradigme différent Ainsi, comme on ne peut plus s’orienter vers uneguérison, il faut « changer son fusil d’épaule » etpenser plus au bien-être des personnes ayant untrouble de SM, à leur fonctionnalité. L’on doit se fier à l’expérience de la maladie par lapersonne comme experte de sa condition. L’intervenant est perçu comme un expert conseilaccompagnateur.

Selon notre vision clinique, l’importance est-elle liée à la destination ?Dans notre vision, l’importance est-elle liée la destination

Au voyage que nous entreprenons ?Aux Ou trajectoires au voyage des que personnes nous ayantentreprenons un trouble de ? santé mental ?

LES SERVICESIDÉAUX

Interventions psychiatriquesGène déficientMédicationDébalancementchimiqueLe maintien dela réduction dessymptômesLiées au modèle traditionnel médical de la santé mentale(Selon le Tableau de Daniel B. Fisher, www.power2u.org, 2006)

PARTAGE DES CLIENTÈLES(Projet clinique, 2006:15)

CriseCroissancepersonnelleTraitementEnrichissementClientBien-être /PréventionRéadaptationSupport de baseCasemanagementDéfense desdroits(Diagramme inspiré des servicesselon W.A. Anthony, 2004)

LES COMPÉTENCESRECHERCHÉES POURTOUT INTERVENANTOEUVRANT EN SANTÉMENTALE SELONL’APPROCHE DURÉTABLISSEMENT

LES 12 COMPÉTENCES CLÉS DECOURSEY (2000)1- Considérer les adultes aux prises avec des troublesmentaux comme des personnes dignes et compétentes etles engager comme des collaborateurs à part entière dansla planification et la prestation des services2- Impliquer la famille et les autres personnes significativesdans la planification, la prestation et l’évaluation desservices, lorsque c’est pertinent3- Connaître les enjeux actuels face à la maladie mentale4- Connaître les aspects biologiques de la maladie mentale5- Développer, fournir et documenter des services etsoutiens individualisés 6- Connaître et utiliser les « meilleures pratiques »d’intervention et de soutien

LES 12 COMPÉTENCES CLÉS DECOURSEY (2000)7- Accéder aux ressources dans la communauté et lesutiliser8- Démontrer son savoir en matière d’enjeux juridiques etde droits civils9- Travailler en collaboration dans le système et enintersectorialité10- Intervenir de façon professionnelle et éthique11- Intervenir de façon à respecter la culture des personnesdesservies12- Connaître et appliquer des méthodes évaluatives poursa propre pratique(Rosanne Émard, 2004)

EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCESUR LE RÉTABLISSEMENT

EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCESUR LE RÉTABLISSEMENTÀ QUOI PEUT-ON S’ATTENDRE ENAYANT UN MANQUE DECOMPÉTENCES DANS NOTREORGANISATION EN RAPPORT AVECLA PERSONNE EN PROCESSUS DERÉTABLISSEMENT?ET L’INVERSE ?

EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCESUR LE RÉTABLISSEMENT SERVICES DE SANTÉ MENTALEInfluences négativesManque de choix de traitementManque d’information à propos du TxOrdonnance de Tx ou d’hospitalisationMédication forcéeContrôle et abus par le système et lepersonnel en S.M.(Ruth O. Ralph, 2004)

EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCESUR LE RÉTABLISSEMENT SERVICES DE SANTÉ MENTALEInfluences positivesFournisseurs écoutent et collaborentau TxEfforts pour un Tx efficace etdisponibleMéthodes de santé alternativeRespect des croyances et des finalitésculturellesInformations pour le Tx et la RxRespect du choix de la personne

EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCESUR LE RÉTABLISSEMENT SUPPORT SOCIALInfluences négativesPauvretéItinéranceRéduction ou absence de support à lamaisonEmploi limité par une coupure deprestationDiscrimination culturelle et raciale

EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCESUR LE RÉTABLISSEMENT SUPPORT SOCIALInfluences positivesRevenus de soutien adéquatsAssistance à la maison incluant lesréunions de famille et les opportunitésd’employabilité et de scolarisation.

EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCESUR LE RÉTABLISSEMENT SUPPORT PAR LES PAIRSInfluences négativesManque de compréhension de lamaladieManque de ressources et descolarisationSurprotectionPrendre le blâme sur soi (self-blame)DéniÊtre en compétition avec les pairsplutôt qu’en collaboration

EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCESUR LE RÉTABLISSEMENT SUPPORT PAR LES PAIRSInfluences positivesUne porte ouverte à la famille et auxamis sans coercition et donnant dusupport spirituel et émotifAssistance financièreAssistance à la maison au besoinCollaboration, support émotif etphysique, et défense des droits

EN RÉSUMÉ

Le concept du rétablissementest un paradigme différent et complémentaire au modèle médicaltraditionnel en psychiatrieest accessible par le paradigme de la simultanéité en sciencesinfirmières et répond à l’ouverture sur le monde de la professionest un processus qui donne de l’espoir et permet à la personneayant des troubles de santé mentale de s’approprier sa santépermet aux intervenants de mettre en pratique des compétencesaxées sur l’orientation vers la personne, sur l’amélioration de lapersonne, pour favoriser le choix / l’autodétermination et pourpermettre le potentiel de croissance de la personnepermet d’évaluer en complémentarité la personne, les intervenantset les dispensateurs de services de santé mentale

MOT DE LA FINLE PRINCIPE DU RÉTABLISSEMENT, N’EST-IL PAS UNE CONDITIONESSENTIELLE À LA COMPÉTENCE D’UNE RELATION THÉRAPEUTIQUE?

Références bibliographiques• Anaut, Marie (2004). La résilience en situations de soins : approche théorico-clinique, Recherche en SoinsInfirmiers. ARSI, 77, 9-19.• Anthony, William, Cohen, Mikal, Farkas, Marianne, Gagne, Cheryl (2004). La réhabilitation psychiatrique.Socrate-Réhabilitation, Belgique, 443p• CSSS St-Léonard et St-Michel (2006). Santé mentale, clientèle adulte. Document préliminaire. Document detravail, Version 8, Montréal, 61p• Dallaire, Clémence (2005). Le développement de la pensée scientifique et de la pensée infirmière. Extrait d’uneconférence donnée à Fribourg (Suisse) le 12 Avril 2005. FSI Université Laval, Canada.• Davidson, Larry, Harding, Courtenay, Spaniol, LeRoy (2005). Recovery from severe mental illness: Researchevidence and implications for practice. Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston, Vol 1, 484p.• Émar, Rosanne (2004). Développement des compétences des intervenants en suivi communautaire. Le suivicommunautaire en santé mentale. Les Presses de l’Université d’Ottawa, pp. 225-254• Fisher, Daniel B. (2004). Recovery and rehabilitation of the client with psychosis: Evidence-based practices.Conference for VA and non-VA clinicians and administrators. National Empowerment Center Inc., SiteWeb visité en 2006: http://www.power2u.org/• Gouvernement du Canada (2006). Aspect humain de la santé mentale et de la maladie mentale au Canada 2006.Ministre de travaux publics et Services gouvernementaux Canada, 2006, 188p.• MSSS (2005). Plan d’action en santé mentale 2005-2010: La force des liens. Guide de planification du MSSS.Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. 97p. www.msss.gouv.qc.ca• Provencher, Hélène (2002). L’expérience du rétablissement: Perspectives théoriques. Santé mentale au Québec,27(1):35-64• Ralph, Ruth O., Corrigan, Patrick W. (2004). Recovery in mental illness. Broadening our understanding ofwellness. American Psychological Association, Washington DC, 282p.• Rapp, Charles A. (2004). Le suivi communautaire: approche axée sur les forces. Le suivi communautaire en santémentale. Psychologie. Presses de l’Université d’Ottawa, pp. 31-65