Prévention et prise en charge du risque cardiovasculaire

samedi 14 mai 2011 

Prévention et prise en 

charge du risque 

cardiovasculaire 

Dr Jean-Christophe Carvalho 

20 mai 2011


• Abbott 

Déclaration 

• Boehringer-Ingelheim


Plan 

• Stratification cardiaque chez le 

patient à risque élevé. 

• Échographie cardiaque chez le patient 

avec facteurs de risque de MCVAS. 

• Statines en prévention secondaire. 

• Utilisation des hypolipémiants autres 

que les statines. 

• IECA et ARA en prévention 

cardiovasculaire.


Stratification chez le 

patient à risque élevé


Patient asymptomatique


Patient asymptomatique 

• Considérations importantes dans l’évaluation 

du risque cardiovasculaire: 

• Efficacité du test pour prédire le risque à 

court et à long terme. 

• Amélioration statistique significative de 

l’évaluation du risque par rapport aux 

méthodes traditionnelles. 

• Précision et reproductibilité du test. 

• Nécessité de répéter le test de façon sériée.

I IIa IIb III 

B 


Recommendations for General 

Approaches to Risk Stratification 

Global risk scores (such as the Framingham Risk 

Score [FRS]) that use multiple traditional 

cardiovascular risk factors should be obtained for 

risk assessment in all asymptomatic adults 

without a clinical history of CHD. These scores 

are useful for combining individual risk factor 

measurements into a single quantitative estimate 

of risk that can be used to target preventive 

interventions.

B 

Recommendations for Family History 

and Lipoprotein and Apolipoprotein 

Assessments 

I IIa IIb III 

I IIa IIb III 


Family history of atherothrombotic cardiovascular 

disease (CVD) should be obtained for 

cardiovascular risk assessment in all 

asymptomatic adults. 

Measurement of lipid parameters, including 

lipoproteins, apolipoproteins, particle size, and 

density, beyond a standard fasting lipid profile is 

not recommended for cardiovascular risk 

assessment in asymptomatic adults.

Recommendations for Measurement 

of C-Reactive Protein (CRP) 

I IIa IIb III 

B 


In men 50 years of age or older or women 60 

years of age or older with LDL cholesterol less 

than 130 mg/dL; not on lipid-lowering, hormone 

replacement, or immunosuppressant therapy; 

without clinical CHD, diabetes, chronic kidney 

disease, severe inflammatory conditions, or 

contraindications to statins, measurement of 

CRP can be useful in the selection of patients for 

statin therapy.

I IIa IIb III 

B 

I IIa IIb III 


B 

Recommendations on testing for 

Microalbuminuria 

(Urinary Albumin Excretion) 

In asymptomatic adults with hypertension or 

diabetes, urinalysis to detect microalbuminuria is 

reasonable for cardiovascular risk assessment. 

In asymptomatic adults at intermediate risk 

without hypertension or diabetes, urinalysis to 

detect microalbuminuria might be reasonable for 

cardiovascular risk assessment.

I IIa IIb III 

I IIa IIb III 


Recommendations for Resting 

Electrocardiogram 

A resting electrocardiogram (ECG) is 

reasonable for cardiovascular risk assessment 

in asymptomatic adults with hypertension or 

diabetes. 

A resting ECG may be considered for 

cardiovascular risk assessment in 

asymptomatic adults without hypertension or 

diabetes.

Recommendation for Measurement of 

Carotid Intima-Media Thickness 

I IIa IIb III 

B 


Measurement of carotid artery intima-media 

thickness is reasonable for cardiovascular risk 

assessment in asymptomatic adults at 

intermediate risk. Published recommendations 

on required equipment, technical approach, and 

operator training and experience for 

performance of the test must be carefully 

followed to achieve high-quality results.

Recommendation for Measurement of 

Ankle-Brachial Index 

I IIa IIb III 

B 


Measurement of ankle-brachial index is 

reasonable for cardiovascular risk 

assessment in asymptomatic adults at 

intermediate risk.

I IIa IIb III 


B 

Recommendation for Exercise 

Electrocardiography 

An exercise ECG may be considered for 

cardiovascular risk assessment in intermediaterisk 

asymptomatic adults (including sedentary 

adults considering starting a vigorous exercise 

program), particularly when attention is paid to 

non-ECG markers such as exercise capacity.

I IIa IIb III 


Recommendations for Myocardial 

Perfusion Imaging 

Stress MPI may be considered for advanced 

cardiovascular risk assessment in asymptomatic adults 

with diabetes or asymptomatic adults with a strong family 

history of CHD or when previous risk assessment testing 

suggests high risk of CHD, such as a coronary artery 

calcium (CAC) score of 400 or greater.

Recommendations for Calcium Scoring 

Methods 

I IIa IIb III 

B 


Measurement of CAC is reasonable for 

cardiovascular risk assessment in asymptomatic 

adults at intermediate risk (10% to 20% 10-year 

risk.

Recommendation for Coronary 

Computed Tomography Angiography 

I IIa IIb III 


Coronary computed tomography angiography is 

not recommended for cardiovascular risk 

assessment in asymptomatic adults.

I IIa IIb III 


Recommendation for Magnetic 

Resonance Imaging of Plaque 

Magnetic resonance imaging for detection of 

vascular plaque is not recommended for 

cardiovascular risk assessment in asymptomatic 

adults.

Risk Assessment Considerations for 

Patients with Diabetes Mellitus 

I IIa IIb III 

B 


In asymptomatic adults with diabetes, 40 years of age 

and older, measurement of CAC is reasonable for 

cardiovascular risk assessment.


Patient asymptomatique 

• Donc: 

1. Déterminer le risque CV (simple et peu coûteux). 

2. Si faible risque: Pas d’autre test nécessaire. 

3. Si risque élevé: Traitement agressif des facteurs de 

risque. Pas d’autre test nécessaire. 

4. Si risque intermédiaire: 

• Niveau IIa: Bénéfice > risque et coût 

• Niveau IIb: Bénéfice < risque et coût 

• Niveau III: Contre-indiqué


Patient symptomatique


Patient symptomatique 

• Épreuve d’effort: 

• Classe I: 

• Patient symptomatique chez qui l’on suspecte 

MCAS, même si BBD ou sous-décalage chronique 

ST de moins de 1 mm. 

• Patient connu MCAS avec changement des 

symptômes. 

• Classe IIb: 

• Patient symptomatique avec BBG ou préexcitation 

ou sous-décalage ST chronique > 1 

mm ou pacemaker.



• Mibi d’effort: Chez les patients capables de faire un effort et 

d’atteindre 85% de leur fréquence cardiaque maximale 

prédite pour l’âge. 

• Classe I: 

• Patients avec anomalies sur ECG (HVG, lanoxin, ssdécalage 

ST > 1 mm chronique) (sans BBG ou pace). 

• Patients avec score de Duke intermédiaire. 

• Patients avec lésion coronarienne intermédiaire (25 

à 70%) chez qui l’on désire évaluer si cette lésion 

engendre ou non de l’ischémie. 

• Étude comparative si symptômes progressent.



• Mibi d’effort: Chez les patients capables de 

faire un effort et d’atteindre 85% de leur 

fréquence cardiaque maximale prédite pour 

l’âge. 

• Classe IIa: Comme investigation initiale 

chez le patient (sans BBG ou pacemaker) 

à risque CV élevé (> 20% à 10 ans).



• Mibi à la stimulation pharmacologique: Les 

indications sont les mêmes que pour le Mibi 

d’effort, mais chez les ci-dessous. 

• Classe I: 

• Patient avec BBG ou pacemaker. 

• Patient incapable de faire exercice ou 

d’atteindre 85% de sa FC maximale 

prédite pour l’âge.







• Écho stress à l’effort ou à la stimulation 

pharmacologique 

• En évaluation CV, mêmes recommandations que 

pour le Mibi. 

• Permet d’évaluer la physiologie valvulaire et ne 

nécessite pas d’irradiations. 

• Techniquement plus demandant et moins 

accessible. 

• Inférieur au Mibi persantin en BBG et en pacing.


Conclusion 

• Toujours approcher le patient selon son 

risque CV d’abord. 

• Pas d’indication franche solide de 

stratifier les patients asymtomatiques. 

• Toujours considérer d’abord l’épreuve 

d’effort standard si le patient est 

symptomatique. 

• Le Mibi ou l’écho stress sont des options 

utiles dans certaines situations.


Échographie 

cardiaque


Échographie cardiaque







Recommendation for Transthoracic 

Echocardiogram 

I IIa IIb III 

B 

I IIa IIb III 


Echocardiography to detect left ventricular 

hypertrophy may be considered for cardiovascular 

risk assessment in asymptomatic adults with 

hypertension. 

Echocardiography is not recommended for 

cardiovascular risk assessment of CHD in 

asymptomatic adults without hypertension.


Conclusion 

• Pas d’indication de faire une 

échographie cardiaque en l’absence de 

symptômes et/ou de signes cliniques 

d’appel. 

• Fiez-vous à votre évaluation clinique 

du patient.


Statines en 

prévention secondaire


Statines 

Can J Cardiol 2009; 25 (10): 567-579


Statine 

• Cholesterol Treatment Trialists 

• Méta-analyse de 26 études (incluant 

170 000 patients). 

• Lancet 2010 Nov 13;376(9753): 

1670-81

samedi 14 mai 2011

samedi 14 mai 2011

samedi 14 mai 2011

samedi 14 mai 2011

samedi 14 mai 2011

samedi 14 mai 2011

samedi 14 mai 2011

samedi 14 mai 2011


Statine 

• Cholesterol Treatment Trialists 

• Seulement 4:10000 

rhabdomyolyses dans les groupes 

avec une forte dose de statine.

• Nouvelles études sur les statines en insuffisance cardiaque et 

en insuffisance rénale terminale. 

• Il se peut que les statines ne réduisent pas le risque chez les 

patients présentant une insuffisance cardiaque avancée 

(CORONA, GISSI HF) 

• Résultats similaires chez les patients sous hémodialyse 

(essais AURORA et 4D) : aucun effet sur les MCV 

Exercer son jugement clinique 


Statine 

A 

A


Conclusion 

• En prévention secondaire: 

• Assurez-vous d’atteindre les cibles du consensus 

canadien. 

• Si les LDL de votre patient diminuent davantage 

sans effet secondaire: Réjouissez-vous. 

• Chez les patients avec une condition terminale, 

faites confiance à votre jugement.


Autres 

hypolipémiants


Risque résiduel  

(lorsque la cible de C‐LDL est a6einte) 

Paramètre 

Cibles Secondaires FACULTATIVES 

Valeur motivant un 

traitement 

CT/C-HDL > 4,0 

C non-HDL > 3,5 mmol/L 

Apo B/AI > 0,8 

Triglycérides > 1,7 mmol/L 

hs-CRP > 2,0 mg/L 

Intervention 

• Niacine 

• Fibrate 

• Niacine 

• Fibrate 

• Niacine 

• Ézétimibe 

• Fibrate 

• Niacine 

• Statine 

• Ézétimibe

Cibles facultatives 

(autres que le C-LDL ou l’apo B) 

Une fois les cibles principales (C-LDL ou apo B) atteintes : 

• Un C-HDL élevé est un prédicteur de régression de 

l’athérosclérose 

• Un C-HDL bas est un prédicteur de mortalité, même si le C-LDL 

est < 1,8 mmol/L 

• Aucune cible particulière pour le C-HDL ou les triglycérides 


Rien ne prouve que l’atteinte des cibles secondaires facultatives 

réduit le risque, mais il existe quand même quelques indices. 

À envisager chez les patients à risque élevé.

Pharmacothérapie (triglycérides) 

� Aucune cible établie pour les sujets à risque élevé 

� Des études ont montré que le gemfibrozil réduit les MCV 

� Le gemfibrozil est contre-indiqué en présence de statines 

� Traitement de première intention de l’hypertriglycéridémie : 

régime alimentaire approprié et changements au mode de vie 

� Les fibrates préviennent la pancréatite (dans les cas 

d’hypertriglycéridémie très grave) 

� Les effets des fibrates sur la mortalité attribuable aux MCV 

ne sont pas prouvés 

samedi 14 mai 2011


Pharmacothérapie (C-HDL) 

� L’adoption d’un mode de vie sain augmente le C-HDL 

� Une controverse entoure le recours au traitement pour 

augmenter le C-HDL 

� Un faible C-HDL génétique ne présente souvent aucun 

risque 

� Les médicaments existants ne sont pas efficaces 

� Les statines et les fibrates ont peu d’effet 

� Nouvelles études cliniques en cours


Innocuité et épreuves de laboratoire 

� Mesurer les taux de lipoprotéines, de CK et d’ALT avant 

d’amorcer la pharmacothérapie. 

� Faire un suivi tous les six mois ou lors des modifications 

de traitement. 

� Surveiller les effets indésirables des statines : myalgie, 

myosite, rhabdomyolyse. 

� La niacine peut élever la glycémie et le taux d’ALT. 

� Faire un suivi des paramètres pertinents et modifier la 

posologie ou enlever un médicament au besoin. 

� Les fibrates peuvent élever la créatinine plasmatique: 

éviter chez les insuffisants rénaux. 

� Réévaluer la fonction rénale et les paramètres 

lipidiques.


Conclusion 

• Les autres hypolipémiants sont surtout utiles en 

combinaison et il faut d’abord prioriser la cible des 

LDL. 

• Ensuite, ajuster selon la cible: 

• Tg: Fibrate ou niacine 

• HDL: Niacine ou fibrate ou omega-3 

• LDL (quand statine à dose max): Ezetemibe, 

niacine ou fibrate


IECA et ARA


IECA et ARA 

• Prévention secondaire 

• Beaucoup de données. 

• En général, envisager IECA avant 

ARA. ARA toutefois utile et non- 

inférieur si IECA non-toléré. 

• En maladie anévrismale de l’aorte, 

l’ARA semble toutefois supérieur.


End points of meta-analysis (HOPE, EUROPA, 

and PEACE) 

End point ACEinhibitor 

group (%) 

Dagenais GR et al. Lancet 2006; 368:581-88. 

Control 

group 

(%) 

All-cause mortality 7.8 8.9 0.86 

Nonfatal MI 5.3 6.4 0.82 

Fatal and nonfatal stroke 2.2 2.8 0.77 

Hospital admission for 

heart failure 

2.1 2.7 0.77 

Revascularization (PCI) 7.4 7.6 0.97 

Revascularization (CABG) 6.0 6.9 0.87 

Odds ratio 

(95% CI) 

(0.79-0.94) 

(0.75-0.91) 

(0.66-0.89) 

(0.67-0.90) 

(0.89-1.06) 

(0.79-0.96)


ONTARGET: Key results 

Outcome Risk ratio (95% CI), 

telmisartan vs 

ramipril 

CV death/MI/ 

stroke/ CHF 

hospitalization a 

Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559. 

Risk ratio (95% CI), 

combination therapy 

vs ramipril 

1.01 (0.94–1.09) 0.99 (0.92–1.07) 

CV death/MI/stroke b 0.99 (0.91–1.07) 1.00 (0.93–1.09) 

MI 1.07 (0.94–1.22) 1.08 (0.94–1.23) 

Stroke 0.91 (0.79–1.05) 0.93 (0.81–1.07) 

CHF hospitalization 1.12 (0.97–1.29) 0.95 (0.82–1.10) 

CV death 1.00 (0.89–1.12) 1.04 (0.93–1.17) 

Any death 0.98 (0.90–1.07) 1.07 (0.98–1.16) 

Renal impairment 1.04 (0.96–1.14) 1.33 (1.22–1.44) 

a. Primary end point 

b. Primary end point in the HOPE trial


ONTARGET: Reasons for permanent 

discontinuations 

Outcome Ramipril 

(%) 

Hypotensive 

symptoms 

Telmisartan 

(%) 

Combination 

(%) 

p, telmisartan vs 

ramipril 

1.7 2.7 4.8


VI. Traitement de l’hypertension chez les 

patients atteints d’une cardiopathie 

Angor stable 

1. Bêtabloquant 

2. ICC à action prolongée 

Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints de 

coronaropathie.* 

Les ARA sont non-inférieurs aux IECA dans la 

coronaropathie ischémique 

*Le traitement par les IECA peut ne pas procurer de bienfaits particuliers aux personnes peu 

prédisposées chez qui les facteurs de risque sont bien maîtrisés. 

Nifédipine à 

action brève 

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2010 63

VI. Traitement de l’hypertension chez les 

patients ayant subi récemment un infarctus du 


myocarde avec ou sans sus-décalage du 

Infarctus du 

myocarde récent 

segment ST 

Bêtabloquant et 

IECA ou ARA 

Si les bêtabloquants sont 

contre-indiqués ou 

inefficaces 

NON 

Insuffisance 

cardiaque ? 

ICC à action 

prolongée 

OUI 

ICC 

dihydropyridinique 

à action prolongée 

*Éviter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil). 



VII. Traitement de l’hypertension chez les 

patients atteints de dysfonctionnement 

Dysfonctionnement 

systolique 

ICC non 

dihydropyridinique 

ventriculaire gauche 

• IECA et bêtabloquant 

• ARA en cas d’intolérance aux IECA 

Ajuster la posologie des IECA et des ARA en fonction de celle utilisée 

dans les essais cliniques. 

Si un traitement d’appoint est nécessaire : 

• Diurétique (thiazidique pour l’hypertension; de l’anse pour le maintien 

de la charge volumique) 

• Diurétique anti-aldostérone en cas d’insuffisance cardiaque de classe 

III ou IV 

En cas de contre-indication des IECA ou des ARA : association 

d’hydralazine et de dinitrate d’isosorbide 

Traitement antihypertenseur additionnel, si nécessaire : 

• IECA et ARA en association 

• ICC dihydropyridinique à action prolongée (amlodipine, félodipine) 

Les bêtabloquants utilisés dans les essais cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol 

et le métoprolol. 



VIII. Traitement de l’hypertension chez les 

patients atteints d’une maladie 

cérébrovasculaire 

Envisager sérieusement la réduction de 

la pression artérielle chez tous les 

patients après la phase aiguë d’un AVC 

ou d’un AIT. 

AVC 

AIT 

L’association d’un IECA et 

d’un diurétique est 

privilégiée. 

L’association d’un IECA et d’un ARA n’est pas recommandée. 



IX. Traitement de l’hypertension chez les 

patients atteints d’hypertrophie 

ventriculaire gauche 

Les patients hypertendus atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche 

devraient recevoir un traitement antihypertenseur afin de diminuer le 

taux d’événements cardiovasculaires ultérieurs. 

Hypertrophie 

ventriculaire 

gauche 

- IECA 

- ARA 

- ICC 

- Diurétique thiazidique 

- BB (chez les moins de 60 ans)* 

Vasodilatateurs : 

L’hydralazine et le minoxidil peuvent 

aggraver l’hypertrophie ventriculaire gauche. 


Diabète 

XII. Traitement de l’hypertension chez les 

patients atteints de diabète - Résumé 

Seuil : ≥ 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg 

avec 

néphropathie 

sans 

néphropathie 

IECA ou ARA (si 

intolérant aux IECA) 

1. IECA ou ARA 

ou 

2. Diurétique 

thiazidique ou 

ICC DHP 

Association de deux 

médicaments ou 

plus 

Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d’une néphropathie chronique 

et traités par un IECA ou un ARA. 

L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence d’une protéinurie. 

L’association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques. 

En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait 

remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge volumique. 


L’association de deux médicaments de 

première intention peut être envisagée 

comme traitement initial si la PA 

systolique excède de 20 mm Hg ou plus 

la valeur cible ou si la PA diastolique 

excède de 10 mm Hg ou plus la valeur 

cible. 



IECA et ARA 

• La majeure partie du bénéfice en 

prévention primaire dérive 

essentiellement du contrôle de 

l’hypertension artérielle. 

• D’autres effets, notamment sur la 

protéinurie, s’ajoutent à l’effet anti- 

hypertenseur. 

• Attention chez les femmes en âge de 

procréer.

V. Traitement de l’hypertension systolo-diastolique 

sans autre indication formelle - Résumé 

Points à considérer 

• Inobservance du traitement 

• HTA secondaire 

• Médicaments ou habitudes 

de vie susceptibles 

d’entraver le traitement 

• Syndrome de la blouse 

blanche 


Diurétique 

thiazidique 

IECA 

CIBLE < 140/90 mm Hg 

Modification des habitudes de vie 

ARA 

Traitement initial 

Bithérapie 

ICC à action 

prolongée 

Trithérapie ou 

quadrithérapie 

L’association de deux médicaments 

de première intention peut être 

envisagée comme traitement initial 

si la PA systolique excède de 20 

mm Hg ou plus la valeur cible ou si 

la PA diastolique excède de 10 mm 

Hg ou plus la valeur cible. 

Bêtabloquant 

* 

*Non indiqué en traitement 

de première intention chez 

les plus de 60 ans. 



V. Traitement de l’hypertension systolique isolée sans 

autre indication formelle - Résumé 

Points à considérer 

• Inobservance du traitement 

• HTA secondaire 

• Médicaments ou habitudes de 

vie susceptibles d’entraver le 

traitement 

• Syndrome de la blouse 

blanche 

Diurétique 

thiazidique 

CIBLE < 140 mm Hg 

Modification des habitudes de vie 

ARA 

Bithérapie 

Trithérapie 

ICC DHP 

à action 

prolongée 

* Si la pression artérielle n’est toujours 

pas maîtrisée ou si des effets 

indésirables se manifestent, il est 

possible d’associer d’autres classes 

d’antihypertenseurs (inhibiteurs de 

l’ECA, alphabloquants, médicaments à 

action centrale, inhibiteurs des canaux 

calciques non dihydropyridiniques). 



ARA et cancer 

• Méta-analyse récente (12 mai 2011) 

• 140 000 patients 

• Pas d’augmentation des cas de cancer 

chez les patients sous ARA (RR 1,00 

(IC 0,95-1,04)) après un suivi de 2 à 5 

ans. 

• J Hypertens. 2011 Apr;29(4):623-35.


ARA vs IECA


ARA vs IECA


Conclusion 

• Parmi les options thérapeutiques en 

prévention secondaire et primaire de 

maladie cardiovasculaire, les IECA et 

les ARA sont des outils utiles et 

intéressants. 

• Adapté la prescription en fonction des 

caractéristiques du patient et de sa 

tolérance à la médication.


Merci!


Questions?


Références 

• 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic 

Adults: Executive Summary. 

• Programme éducatif canadien sur l’hypertension - Recommandations 2010 

• Lignes directrices 2009 pour le diagnostic et le traitement de la dyslipidémie et de la 

prévention de la maladie cardiovasculaire, Société canadienne de cardiologie 

• Guertin et coll. The potential economic impact of restricted access to angiotensin-receptor 

blockers. CMAJ; 183(3), 22 février 2011. 

• Dagenais GR et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease 

without left ventricular systolic dysfunction or heart failure. Lancet 2006; 368:581-88. 

• Yusuf S et al. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. 

N Engl J Med 2008: 358:1547-1559. 

• Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of more intensive 

lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 

randomised trials. Lancet 2010 Nov 13;376(9753):1670-81 

• ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use 

Criteria for Echocardiography. 

• ARB Collaboration Trialists. Effects of telmisartan, irbesartan, valsartan, candesartan, 

and losartan on cancers in 15 trials enrolling 138,769 individuals. J Hypertens. 2011 

Apr;29(4):623-35.

Prévention et prise en charge du risque cardiovasculaire

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