Soins de Suite et de Réadaptation Respiratoire – Evaluation ... - SPLF

Soins de Suite et de Réadaptation Respiratoire – Evaluation médico-économiqueAvertissement au lecteur :J. TALMUD, A. BERNADY, E. KLAHR, R. MENIER,P. PIGNEDE, J.M. QUERBES , J. MUGICACentre Médical TOKI-EDER – 64250 CAMBO LES BAINSTous les sigles et abréviations sont colligés dans le lexique figurant en fin d’article.INTRODUCTIONTraiter de l’évaluation médico-économique d’une unité de moyen séjour respiratoire,c’est parler du PMSI SSR appliqué à notre Spécialité, tout le monde l’avait compris.Ce fameux PMSI !Dont le « Respiratoire » est vraiment l’enfant pauvre, nous disons bien , pauvre.PMSI Obstructif pour les uns, PMSI Restrictif pur les autres, cet outil nous préoccupe etun Groupe Expert de la SPLF y travaille.Posons les données le plus objectivement possible.D’un côté, la Catégorie Majeure Clinique 11 du PMSI SSR, qui regroupe les patientscardio-respiratoires, est la 3 ème au classement national en nombre de journées. Cette CMC estdonc décrite et reconnue comme telle de façon importante.De l’autre, elle est bicéphale : cardiologique et pulmonaire. Mais aussi, et la définition duSSR l’indique bien, elle contient des Soins de Suite et de la Réadaptation. D’où, au total, unedilution de la Spécialité de Pneumologie. En effet, la Réadaptation cardio-respiratoire définie enCMC 11 ne représente que 1% de toute la rééducation - réadaptation en France, le reste étantLocomoteur Fonctionnel et Neurologique pour ainsi dire.Nous nous trouvons donc devant le paradoxe suivant : la Pneumologie est unespécialité à part entière, avec une composante de rééducation - réadaptation, mais ses actesspécifiques, qui sont l’Oxygénothérapie et la Réhabilitation se trouvent largement sous-cotés,voire toujours considérés comme en expérimentation. Il s’agit là du Code U 952 pourl’Oxygénothérapie, provisoire depuis 7 ans de PMSI !Par ailleurs , la sévérité de certaines pathologies (Asthme, BPCO) n’est pas prise encompte non plus, alors qu’induisant un coût variable selon leurs degrés .PMSI : Petits Moyens Sans Illusions pourrait pourtant devenir Pour Mieux SavoirInterpréter.Car c’est bien là l’objectif : connaître le coût à la pathologie.UNE EXPERIENCE UNIQUENous relaterons ici l’expérience d’un Etablissement sous Dotation Globale, fort de 144lits de SSR, spécialisé dans le traitement et la rééducation - réadaptation de patientscardiaques et respiratoires (100 lits de Pneumologie et 44 lits de Cardiologie). Une unité de 7lits MCO existe par ailleurs.TOKI-EDER, qui a adhéré au PMSI depuis le début des expérimentations, dispose, nonseulement d’un recul intéressant, mais aussi d’une base de données très importante, puisque

traitant près de 8.000 RHS SSR en CMC 11 à l’année, mais aussi représentant plus de 36% del’activité en CMC 11 pour la Région Aquitaine à lui seul !Dans cet ensemble ultra - spécialisé, 98% des patients sont d’emblée classés en CMC11, le code Z 501 représentant 61% des Finalités de Prise en Charge.Les résultats du PMSI, d’une stabilité remarquable d’une année sur l’autre, montrent larépartition des divers Groupes Homogènes de Journées :• PCL et PCTL = 12,57%,• Rééducation Complexe et autre = 47 ,80%,• Nouveau GHJ 280 = 8,41%.Le PMSI décrit donc l’activité des Etablissements. Mais quelle activité ? Et quelle chargede travail pour quelle activité ? et quel coût pour quelle activité ?Et ce sont là les propos d’un DIM motivé et engagé !Adhésion au PMSI ne signifie pas pour autant perte du sens critique. Et, à cet égard,nous avons toujours exprimé les plus grandes réserves quant au fait que la Pneumologie enparticulier était, et est toujours, mal représentée " PMSI-quement " parlant.Optimisation des traitements, amélioration de la Qualité de Vie et retour du patient àl’autonomie sont pourtant les axes principaux de notre activité, dont la spécificité n’est pas àdémontrer, et tout particulièrement dans le domaine de la Réhabilitation.A1DEFINITION ET EXEMPLES CONCRETSIl y a des lustres déjà que TOKI-EDER a présenté aux Instances Régionales la grille desinclusions des patients en SSR de Pneumologie, avec leurs divers stades évolutifs.Cette grille est toujours valable ( cf infra )Ainsi, et de façon non exhaustive, sont reçus en Soins de Suite des patients en postpathologieaigüe (poursuite d’antibiothérapie), y compris des personnes âgées, des patients enpost-opératoire, y compris en cancérologie, des patients en post-réanimation, etc…Tandis que le volet Réhabilitation (et nous refusons d’entrer ici dans des querellessémantiques) comprend la rééducation de la DDB, de l’asthme, des BPCO (merci le tabac !),mais aussi l’éducation à la ventilation, etc… de façon non exhaustive là encore.

Sans oublier l’éducation à la Santé, la prévention des facteurs de risques, l’aspecthygiéno - diététique, etc…, autant d’activités impliquant des acteurs de terrain différents, autantd’activités absolument fondamentales et chronophages, que le PMSI sous-estime parfois.A2CAS CLINIQUESITEMS PATIENT A PATIENT BClinique Homme Homme60 ans 60 ans70 kgs 70 kgsBPCO post-tabagiqueBPCO post-tabagique> 40 PA > 40 PAToux non productiveDyspnée stade IIIUne exacerbationinfectieuse par anExpectoration chroniqueDyspnée stade IVTrois exacerbationsinfectieuses par anBiologie ECBC : stérile ECBC: Pseudomonas(port.)Ac anti-exotonine Ade Pseudomonas > 40UIGazométrie et EFR PaO2 repos 70 mmHg PaO2 repos 62 mmHgVEMS obv/th = 0,50 VEMS obs/th = 0,30VR + 20 p 100 VR + 100 p 100Epreuve d’effort Périmètre Marche 6 mn : Périmètre Marche 6 mn :Saturation normaleaccentuation de l’hypoxémie> 10 mmHgintolérance légère àintolérance sévèremodérée à l’effortà l’effortVO2 = 14 ml.min-1.kg-1 VO2 = 10 ml.min-1.kg-1PMSI FPC = Z 501 FPC = Z 501MMP = J 961 + 0 MMP = J 961 + 0AE = J 448 AE = J 448Voici donc deux patients de même codage dans l’état actuel du PMSI.Pourtant leur prise en charge , à tous points de vue, est différente.Nous verrons en infra les propositions de modification du PMSI.Pourquoi est-il donc licite de reconnaître la Réhabilitation Respiratoire en PMSI ?Car elle est tout simplement unique et en même temps pluri-modale, regroupant laréadaptation au sens physique pur (cf Codes du Catalogue des Actes de Rééducation :Mécanique), au sens physio-pathologique (Codes CV/PP ), au sens préventif et éducatif (bilande Qualité de Vie).

BB1THEORIE ET PRATIQUE , ou Docteur JEKYLL et Mister HYDELes bilans sont indispensablesL’intérêt d’un Etablissement Spécialisé en Réhabilitation Respiratoire est lapersonnalisation du programme au patient, avec le meilleur rapport qualité/prix, en fait le « justeprix ».Pourquoi ? Parce que l’objectif est individuel à terme, respectant le contrat de soins,l’amélioration de la Qualité de Vie et le retour à l’autonomie, mais aussi les contrainteséconomiques (en effet, les économies à moyen et long terme justifient l’investissement à courtterme, sans conteste).Le bilan initial comprendra :• au repos : Gaz du sang artériel, Radiographie Thoracique, EFR avec Pléthysmographie• à l’exercice : Périmètre de Marche, Epreuve d’Effort Cardio-Respiratoire avec VO2 Max ouSL• au besoin : Oxymétrie nocturne, Holter oxymétrique, et Polygraphie du sommeil• enfin : évaluation de la résistance ou de la force maximale de différents groupesmusculaires, évaluation diététique, évaluation du tabagisme et des autres facteurs derisque, évaluation de l’observance thérapeutique.Ce bilan sera reproduit à la sortie, et en tout ou partie en tant que de besoin lors del’hospitalisation.Certes, il a un coût, mais il détermine, sauf complications intercurrrentes, le processusoptimal et personnalisé de la Réhabilitation. Son apport est primordial dans la déterminationde la charge d’entraînement hebdomadaire et la mise en œuvre des diverses procédures(dont la kinésithérapie) appliquées quotidiennement en semaine, et éventuellement le weekend.B2Le portage de germesA l’heure du CLIN, des infections nosocomiales et de l’identification des patients àrisques ou des pratiques médicales à risque, les porteurs de germes (Staphylocoque,Pseudomonas,…) ne sont pas intégrés dans le PMSI.A noter cependant la charge de travail induite et les coûts générés :• identification par bactériologie, sérologie…• isolement du patient• kinésithérapie de ventilation individuelle en box isolé• port de casaque et de gants à usage unique pour les intervenants• produits et matériels divers• éducation du patient et conseils personnalisésB3 Et l’hygiène dans tout ça ?De la même façon, et tout aussi impérativement, les mesures d’hygiène s’imposent.Chronophage au possible, l’hygiène coûte très cher en personnel (qu’il faut former aupréalable), en matériel, en éducation du patient…

maladie (avec ou sans hospitalisation), d’améliorer la Qualité de Vie. Tout le monde se ditd’accord là-dessus, à tous niveaux (en théorie du moins).Or, en pratique, le code U 952 (qui a cependant le mérite d’exister) ne rend pasexactement compte de la réalité de terrain. Notre expérience nous permet de l’affirmeraujourd’hui.Ce code est insuffisant, car il ne prend en compte qu’une Oxygénothérapie de plus de12 heures.Insuffisant en ce sens que certains patients ne nécessitent qu’une Oxygénothérapietemporaire, mais indispensable.La durée de cette oxygénothérapie, directement liée aux programmes de rééducation –réadaptation, varie entre 3 et 5 heures par jour ; il s’agit d’un traitement de « déambulation »pour ces patients qui désaturent à l’exercice. Selon les Etablissements (influence de l’altitude)et les pathologies, ces patients représentent de 25 à 50% de la population hospitalisée, ce quin’est pas négligeable (en termes de coût non plus pour l' Etablissement ).Ainsi, par exemple :Un patient qui désature au-dessous de 90% dès une puissance développée de 20 watts(marche simple) a bien besoin d’Oxygénothérapie de déambulation durant 8 heurs par jour,mais pas nécessairement la nuit. Quid de ce patient et comment le coder ?Le code expérimental U 952 montre bien son insuffisance sur le terrain.L’Oxygénothérapie doit être classante, car sur le fond, c’est bien de sareconnaissance qu’il s’agit et de sa prise en compte réelle par le PMSI SSR, au même titre quele fauteuil roulant, voire les cannes anglaises, des patients rééduqués au plan locomoteur.La dépense initiale en Oxygène est largement compensée ensuite par le retour àl’autonomie et l’amélioration de la Qualité de Vie du patient, et par la diminution desdécompensations ultérieures, avec diminution de l’antibiothérapie, voire des hospitalisations.Tous les travaux le démontrent (cf Bibliographie).Plutôt que d’imaginer un autre code toujours aussi expérimental U 953 pourl’Oxygénothérapie de moins de 12 heures, nous préconisons la mise en œuvre officielle d’uncodage classant pour toute Oxygénothérapie, ou de codages séparés selon la durée del’Oxygénothérapie , la pathologie déclarée pouvant servir de moyen de contrôle.C2CODAGE DES ACTES DE REEDUCATION PMSI SSR EN PNEUMOLOGIELe groupe Expert PMSI SSR propose deux évolutions du Catalogue des Actes deRééducation.1)- adaptation du Code RR 05 existant, ou création d’un code nouveau :L’exemple typique est celui d’un patient obstructif obèse à qui l’on applique le code RR05 en l’état actuel : il est mis en hypoventilation par extension large de son effet shunt, carventilant dans son volume de fermeture ; il désature donc !Et à l’inverse, autre exemple : celui du patient restrictif, qui est incapable d’appliquer RR05, car ne pouvant que ventiler à petite amplitude et à grande fréquence (cas descyphoscolioses , des séquelles pleuro-parenchymateuses de tuberculose par exemple).En pratique, le RR 05 actuel ne sert qu’à drainer les petites obstructions hypersécrétanteset à mobiliser les bases pulmonaires.

La nécessité s’impose de créer un « RR 05 bis » décrivant les techniques spécifiquescar adaptées aux pathologies dont les modes thérapeutiques sont eux-mêmes spécifiques.Ce nouveau code pourrait être rédigé de la façon suivante :« adaptation du mode ventilatoire aux anomalies fonctionnelles de type obstructif ou restrictif »,ce qui est à la fois suffisamment large pour éviter de devoir créer 2 codes (l’un pour lesobstructifs et l’autre pour les restrictifs) et suffisamment précis pour inclure les patients ignoréspar le RR 05 actuel.2)- création d’un code de « surveillance de l’Oxygénothérapie à l’effort » :Pourquoi la surveillance de l’Oxygénothérapie lors de la rééducation respiratoire à l’effortn’est-elle pas décrite ?Le code RC 02 actuel ne le précise en rien ; or, il s’agit bien d’une surveillance de lasaturation artérielle et d’une correction éventuelle.Il pourrait être envisagé de décrire séparément les actes de rééducation respiratoire àl’effort et ceux sous oxygénothérapie surveillée.C3LE CODE Z 501 N’EST PAS SPECIFIQUELe Code Z 501 de la CIM 10 qui sert à définir toute rééducation autre que celleCardiologique (Code Z 500 spécifique), doit être amélioré.Nous proposons de rajouter les digits suivants : 1Ainsi, le PMSI prendrait mieux en compte la spécificité de la rééducation Respiratoire,sous la forme de Z 5011.C4ADAPTATION DES CODES J SELON LA SEVERITE DES PATHOLOGIESAsthme et BPCO peuvent revêtir des degrés de gravité variables.Les classifications NHLBI/WHO indiquent bien pour ces deux types de pathologies qu’ilexiste des niveaux différents de sévérité.Nous proposons ainsi :1)- pour l’asthme, de rajouter les digits de 1 à 4 pour les codes J 450 et suivants en CIM 10Ref. : Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO, Jan 1995 n° 95,36 – 59.

Classification de la sévérité de l’asthmeNiveau 1 : Asthme intermittent * Symptômes rares = asthme contrôléSymptômes brefs < 1 fois/semaineAsthme nocturne < 2 fois/moisSujet asymptomatique et fonction normale entre les crisesVEMS ou DEP > 80 p. 100 théoriqueVariabilité < 20 p. 100Niveau 2 : Asthme persistant léger * Symptômes hebdomadairesSymptômes > 1 fois/semaine mais < 1 fois/jourLes symptômes peuvent affecter les activités et le sommeilAsthme nocturne > 2 fois/moisVEMS ou DEP > 80 p. 100 théoriqueVariabilité 20-30 p. 100Niveau 3 : Asthme persistant modéré * Symptômes quotidiensSymptômes > 1 fois/jourLes symptômes affectent les activités et le sommeilAsthme nocturne > 1 fois/semaineVEMS ou DEP 60-80 p. 100 théoriqueVariabilité > 30 p. 100Niveau 4 : Asthme persistant sévère * Symptômes permanentsSymptômes permanents, aggravations fréquentesAsthme nocturne fréquentActivités physiques limitées par les symptômes de l’asthmeVEMS ou DEP < 60 p. 100 théoriqueVariabilité > 30 p. 100

2)- pour les BPCO, il peut en être de même pour le code J 448 en CIM 10Ref. : GOLD, global initiative for COLD. NHLBI/WHO, publication n° 2701A, Mar 2001Classification des BPCO selon la sévéritéNiveauO : Risque faibleI : BPCO minimeII : BPCO modérée :III : BPCO sévère :Caractéristiques*Spirométrie normale*Symptômes de chronicité (toux, mucus)*VEMS / CV < 70%*VEMS > ou = 80%*avec ou sans symptômes de chronicité (toux,mucus)*VEMS / CV < 70 %*30 % < VEMS à 80 % (IIA : 50% < VEMS

LEXIQUEAEBOBPCOCVCLINCode RR 05Code RC 02CIM 10Code J 448Code J 450 et s.Code Z 501Code U 952CMCCMC 11DIMECBCEFRFPCGHJMCOMMPPCLPCTLPPPMSIRHSRHASSRSPLFVO2 SLAffection Etiologique à indiquer sur le RHS en PMSI SSRBulletin OfficielBroncho Pneumopathie Chronique ObstructiveCardio - VasculaireComité de Lutte contre les Infections NosocomialesCode de Rééducation Respiratoire : ventilation dirigéeCode de Rééducation cardio-vasculaire à l’effort, sans surveillancetélémétriqueClassification Internationale des Maladies, 10 ème révisionCode CIM 10 des maladies pulmonaires obstructives chroniques , dontBPCOCode CIM 10 des asthmesCode CIM 10 : autres thérapies physiques ( que Z 500 : rééducation descardiaques )Code à relever en descriptif d’actes médicaux sur le RHS en casd’oxygénothérapie de plus de 12 heures en PMSI SSRCatégorie Majeure Clinique en PMSI SSRCatégorie Majeure Clinique Cardio-vasculaire et RespiratoireDépartement d’Information MédicaleExamen Cyto - Bactériologique des CrachatsEpreuve Fonctionnelle RespiratoireFinalité de Prise en Charge, à indiquer sur le RHS en PMSI SSRGroupe Homogène de Journée en PMSI SSRMédecine – Chirurgie – Obstétrique (PMSI Court Séjour)Manifestation Morbide Principale à indiquer sur le RHS en PMSI SSRPrise en charge Clinique Lourde (codes à indiquer sur le RHS en PMSISSR)Prise en charge Clinique Très Lourde (codes à indiquer sur le RHS enPMSI SSRPleuro - PulmonaireProgramme de Médicalisation des Systèmes d’InformationRésumé Hebdomadaire Standardisé en PMSI SSRRésumé Hebdomadaire Anonymisé en PMSI SSRSoins de Suite ou de Réadaptation (Moyen Séjour)Société de Pneumologie de Langue FrançaiseConsommation maximale d’Oxygène Symptôme Limité

GOLD, global initiative for COLDNHLBI/WHO, publication n° 2701A, Mar. 2001Hygiène en Rééducation Fonctionnelle.CCLIN Sud-Ouest. Jan 2001BIBLIOGRAPHIEOxygénothérapie de longue durée dans l’insuffisance respiratoire chroniqueWEITZENBLUM E., CHAOUAT A. , KESSLER R., CHARPENTIER C., BEAU-FALLER M. etSCHOTT R.Encycl Méd Chir (Ed. Elsevier, Paris), Pneumologie, 6 – 040 – L – 50, 2001, 5 p.La réhabilitation respiratoire. Guide Pratique.ALVEOLE. Groupe de Travail « Exercice et réhabilitation » de la SPLF, sous la direction de D.PIPERNO. Imothep. Maloine. Paris, Mar 2000.La qualité de vie des bronchiteux chroniques obstructifs ; à propos de 954 cas .TALMUD J., QUERBES J.M. et MENIER R.4 ème Congrès SPLF, Nice, Jan. 2000Maîtrise de la diffusion des bactéries multi - résistantes aux antibiotiques. Recommandationsaux Etablissements de Santé.Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d’Etat à la Santé et à l’Action Sociale. 1999.Les BMR et leur maîtrise : une ambition nationale pour les années à venir.CCLIN Sud-Ouest 1999Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 1999 – 2004ARH Aquitaine , Sep. 1999La rééducation – réadaptation des insuffisants respiratoires chroniquesMENIER R., TALMUD J., KLAHR E., PIGNEDE P. et QUERBES J.M.3 ème Congrès SPLF, Paris, Jan. 1999Pulmonary Rehabilitation – 1999AMERICAN THORACIC SOCIETYAm. J. Respir. Crit. Care Med. 1999, 159 : 1666 – 82Skeletal Muscle Dysfonction in Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseAMERICAN THORACIC SOCIETY/EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETYAm. J. Respir. Crit. Care Med. 1999 – 159 : S1 – S140Exercise Rehabilitation and Chronic Obstructive Pulmonary Disease StageBERRY M.J., REJESKI W.J., ADAIR N.E., ZACCARO D.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999, 160 : 1248 – 53Le PMSI SSR : l’expérience aquitaine d’un Etablissement de Santé Privé, des origines à nosjours.TALMUD J., SERRES J.P., QUERBES J.M. et MUGICA J.Journées EMOIS 1998, Nancy, Mai 1998La rééducation – réadaptation des insuffisants respiratoires chroniquesMENIER R., TALMUD J., KRUSE J., KLAHR E. et MUGICA J.Bull. Acad. Natle Méd. 1997, 181, n° 3, 539 – 554 , séance du 11 Mars 1997

Recommandations pour la prise en charge des Bronchopneumopathies ChroniquesObstructives.SPLF.Revue des Maladies Respiratoires , Vol 14, Fev. 1997, Suppl. 2. Masson, ParisPulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVRP Evidence –Based GuidelinesACCP/AACVRPChest 1997, 112 : 1363 – 96Guide d’utilisation de la Classification Internationale des Handicaps dans les séquellesd’atteintes cardiaques et respiratoiresTALMUD J.Rapport AUNIS, Groupe de travail sur l’utilisation de la C.I.H. et la mise en place du PMSI dansles Soins de Suite et de Réadaptation , Paris, Fev. 1996Predictors of survival in patients receiving domiciliary oxygen therapy or mechanical ventilation.A 10-year analysis of ANTADIR ObservatoryCHAILLEUX E., FAUROUX B., BINET F., DAUTZENBERG B., POLU J.M.Chest 1996 : 109 : 741-9Global strategy for asthma management and preventionNHLBI/WHO, Jan. 1995, n° 95, 36 – 59Le PMSI en Service de Soins de Suite et de Réadaptation spécialisée en Cardiologie et enPneumologieTALMUD J.Rapport à la Mission PMSI et à la DRASS Aquitaine, Oct. 1995Benefits of a Multidisciplinary Pulmonary Rehabilitation Programm.MENIER R. et TALMUD J.Chest, Vol. 105, p. 640 – 641, Feb. 1994La Rééducation – Réadaptation RespiratoireTALMUD J.Rapport d’Expertise à la DRASS Aquitaine (SROS), Mai 1993Les techniques de rééducation des insuffisants respiratoires chroniques en établissementspécialiséTALMUD J., QUERBES J.M. et MENIER R.Vèmes Journées Annuelles SPLF, Nice, Jan. 1992International Quality of Life Assessment (IQOLA) ProjectAARONSON N.K. et al.Quality Life Res. 1992, 1 : 349 – 51Sleep-related oxygen desaturation and daytime pulmonary haemodynamics in COPD patientsLEVI – VALENSI P., WEITZENBLUM E., RIDA Z. et al.Eur Respir J 1992 . 5 / 301 6 7Exercise in Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseBELMAN M.J.Clin. Chest Med 1986, 7 : 585 – 97The Prevalence and Determinants of Nutritional Changes in Chronic Obstructive PulmonaryDiseaseBRAUN S., KEIM N., DIXON R., CLAGNAZ P., ANDEREGG A., SCHRAGO E.Chest 1984 , 86 : 558 – 63

Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronicbronchitis and emphysemaMEDICAL RESEARCH COUNCIL WORKING PARTYLancet 1981 ; 1 : 3681 – 6Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease.A. clinical trial.NOCTURNAL OXYGEN THERAPY TRIAL GROUPAnn Intern Med 1980 ; 93 : 391 – 8