Pierre sylvain Marcheix - desc orthopedie

UNIVERSITÉ DE LIMOGESFACULTE DE MEDECINEVENDREDI 4 SEPTEMBRE 2009FACTEURS D’INSTABILITE DES FRACTURES DU QUARTDISTAL DU RADIUS DE L’ENFANT.MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L’OBTENTION DU DESC DE CHIRURGIEORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUEPierre-Sylvain MarcheixNé le 28 septembre 1978 à LimogesMr le Professeur P. CHIRONMr le Professeur J.L. CHARISSOUXMr le Professeur T. FABREMr le Professeur D. MOULIES1

UNIVERSITÉ DE LIMOGESFACULTE DE MEDECINEVENDREDI 4 SEPTEMBRE 2009FACTEURS D’INSTABILITE DES FRACTURES DU QUARTDISTAL DU RADIUS DE L’ENFANT.MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L’OBTENTION DU DESC DE CHIRURGIEORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUEPierre-Sylvain MarcheixNé le 28 septembre 1978 à LimogesMr le Professeur P. CHIRONMr le Professeur J.L. CHARISSOUXMr le Professeur T. FABREMr le Professeur D. MOULIES2

PLANINTRODUCTIONGÉNÉRALITÉSI- LES DIFFERENTS TYPES DE FRACTURES DU ¼ DISTAL DE L’AVANT-BRASCHEZ l’ENFANTI-I Les fractures du radius sans lésion du cartilage de conjugaisonI-II Les fractures décollement épiphysairesII FACTEURS D’INSTABILITES DES FRACTURES DU ¼ DISTAL DU RADIUSII-I LES FACTEURS PREREDUCTIONNELSII-III LES FACTEURS POSTREDUCTIONNELSII-II LES FACTEURS POSTREDUCTIONNELSMATÉRIEL ET MÉTHODERÉSULTATSDISCUSSIONCONCLUSIONBIBLIOGRAPHIEANNEXES3

INTRODUCTION4

Les fractures du radius distal sont les fractures les plus fréquentes de l’enfant(20% à36% des fractures de l’enfant selon les séries) 1-4 . Dans 80% des cas, il s’agit de fracturesmétaphysaires touchant le radius isolément dans 50% des cas ou bien les deux os de l’avantbrasdans 50% des cas. Les autres fractures du radius distal de l’enfant sont représentées parles décollements épiphysaires (20% des cas).Les fractures du ¼ distal siègent au niveau de la jonction métaphyso-diaphysaire. Cesfractures représentent un intermédiaire entre les fractures décollement épiphysaire et lesfractures diaphysaires 2 . La prise en charge de ces fractures reste très discutée. Il s’agit defractures dont la réduction par manœuvre externe est relativement facile à réaliser mais ou sepose un problème de stabilité post-réductionnelle. Ainsi un certain nombres d’auteurspréconise une stabilisation chirurgicale par un embrochage systématique 1,2,5-7 .Cette étude rétrospective portant sur 60 fractures du ¼ distal du radius traitées parréduction – plâtre sous anesthésie générale, a pour but de définir les facteurs de risque dedéplacements secondaires en rapport avec la fracture elle-même ou l’insuffisance dutraitement orthopédique.5

GENERALITES6

I- LES DIFFERENTS TYPES DE FRACTURES DU ¼DISTAL DE L’AVANT-BRAS CHEZ l’ENFANTCes fractures sont représentaient par deux types de fractures différentes :- Les fractures sans lésion du cartilage de croissance- Les fractures décollement épiphysairesI-I Les fractures du radius sans lésion du cartilage deconjugaisonIl s’agit de fractures se situant à la jonction métaphyso-diaphysaire, là ou s’amincit lacorticale diaphysaire pour donner la corticale métaphysaire. Ces fractures peuvent êtreassociées ou non à une fracture de l’ulna distal.Suivant l’importance du déplacement de la fracture, on définit trois types de fracturesà bascule postérieures :- Les fractures en motte de beurre (Figure 1-C): principalement chez le petitenfant, il n’existe alors pas de rupture corticale. Le déplacement est engénéral faible et stable, imposant rarement une réduction sous anesthésiegénérale. Le retard diagnostic est fréquent en raison d’unesymptomatologie souvent modérée.- Les fractures en bois vert (Figure 1-B): il s’agit d’une rupture unicorticalesouvent à forte angulation nécessitant dans la majorité des cas uneréduction sous anesthésie générale. Leur potentiel d’instabilité estrelativement important. Il est nécessaire de bien les surveiller pendant lesquinze premiers jours.- Les fractures complètes (Figure 1-A): il s’agit, alors, d’une rupturebicorticale. Le déplacement est variable. Il s’étend de la fracture nondéplacée jusqu’au déplacement complet avec perte de contact entre lesfragments. Elles s’associent fréquemment à une fracture de l’ulna distal. Cesont des fractures potentiellement très instables.7

Figure 1 :A B CEn ce qui concerne les fractures à bascule antérieure : elles sont beaucoup plus raresque les fractures à bascule postérieure. Dans ce cas, les déplacements secondaires sontexceptionnels, la contention se fait soit en position, soit en légère hyperextension.I-II Les fractures décollement épiphysaireElles sont plus rares que les fractures précédentes (10 à 20% des fractures de l’avantbras).Le plus souvent, ce sont des fractures Salter II (Figure 2). L’ulna est la plus souventfracturé en position épiphysaire, traduisant systématiquement une lésion de l’articualtionradio-ulnaire distale.Dans les fractures décollement épiphysaire à bascule postérieure, la qualité du périostepostérieure fait que les hypercorrections n’existent pas. Par contre, les hypocorrections sontfréquentes. L’immobilisation se fera par un plâtre brachio-antébrachio-palmaire, coude à 90°.Le foyer de fracture est mis en flexion en se servant du périoste postérieur comme hauban.Alors que lorsque la bascule est antérieure, le foyer de fracture est mis en extension.Les fractures Salter III-IV sont théoriquement possibles, mais très rares.8

Figure 2 : Différents types de fractures épiphyso-métaphysaires selon Salter-HarrisType 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5Type I : Il s'agit d'un décollement épiphysaire pur, sans lésion épiphysaire ou métaphysaire.Ce type représente 6% à 8% de l'ensemble des lésions. Il s'observe plus fréquemment chez lenouveau né et le nourrisson ou bien au niveau des phalanges. Le diagnostic est difficile en casde déplacement peu important, il faut s'aider alors des signes indirects. Le pronostic estglobalement bon après traitement.Type II : Il s'agit d'un décollement épiphysaire associé à un fracture d'un fragmentmétaphysaire, avec ou sans déplacement. L'épiphyse est intacte. La taille du fragmentmétaphysaire est variable, des clichés en oblique peuvent être nécessaires pour mettre enévidence des petits fragments. Ce type est le plus fréquent de l'ensemble des fracturesépiphyso-métaphysaires, 73% à 75%, il est largement prédominant au delà de l'âge de 4 ans.L'extrémité inférieure du radius est particulièrement exposée à ce type de fracture, prés dutiers ou de la moitié de l'ensemble des fractures de type 2. L'extrémité inférieure du tibia et dupéroné (fibula) et les phalanges sont les autres sites les plus exposés. Les complications à longterme par épiphysiodèse partielle ou totale sont très rares.Type III : Il s'agit d'une fracture épiphysaire avec décollement épiphysaire du noyau fracturé.La métaphyse est normale. Le déplacement est habituellement peu important. Sa fréquence estfaible (6,5% à 8%). Les sites les plus exposés sont l'extrémité distale du tibia et desphalanges, plus rarement celle du fémur. Elle survient en fin de maturation osseuse, peu avantla fusion du cartilage.Type IV : Il s'agit d'une fracture orientée verticalement, traversant la ligne de cartilage etdétachant un fragment métaphysaire solidaire d'un fragment épiphysaire. Sa fréquence est9

évaluée à 10% à 12% de l'ensemble des lésions épiphyso-métaphysaires. Elle s'observesurtout au niveau du condyle huméral et de l'extrémité distale du tibia. Le risqued'épiphysiodèse est important dans ce type de fracture.Type V : Il correspond à une impaction du noyau épiphysaire dans la métaphyse avecécrasement du cartilage de croissance. Cette lésion est très rare (1%) et son diagnostic n'estévoqué que rétrospectivement devant le développement d'une épiphysiodèse dans les suitesd'un traumatisme pour lequel les clichés paraissaient normaux. Le site d'élection est le genou.II FACTEURS D’INSTABILITES DES FRACTURES DU¼ DISTAL DU RADIUSLes facteurs de risque de déplacement secondaire des fractures du ¼ distal du radiuschez l’enfant sont encore débattus.II-I LES FACTEURS PREREDUCTIONNELSLes fractures complètes sont des fractures instables par la perte d’une charnièreosseuse stabilisatrice de la fracture 2,3,8 .Le rôle d’une association à une fracture de l’ulna distal est très controversé. Pour lesauteurs Zamzam ou Bohn, cette association est un facteur de risque de déplacementsecondaire 3,9 . Pour les auteurs Alemdaroglu ou Proctor, cette association n’est pas un facteurà prendre en compte 4,8 . Quelque soit les auteurs, le risque de déplacement secondaire d’unefracture du radius distal associée à une fracture de l’ulna distal est en relation avecl’importance du déplacement secondaire.Les fractures à fort déplacement et les fractures avec perte de contact des deuxextrémités osseuses sont des fractures devant être surveillés étroite devant un risque importantde déplacement secondaire. L’importance du déplacement est souvent associé à une déchiruredu périoste de façon plus ou moins circonférentielle faisant perdre le rôle de hauban à cedernier 2-5,8 .Finalement, plus la fracture est éloigné de la physe plus le risque de déplacementsecondaire est important. En effet, il est alors difficile, par une simple immobilisation, demaintenir le foyer de fracture dans l’axe.10

Figure 4 :- Padding index (Figure 4) 12 : espace dorsal peau-plâtre (x) / espaceinterosseux maximum sur les clichés de face (y). La valeur moyenne de cetindex est de 0,3. Cette formule s’applique aux fractures en extension. Encas de fracture à bascule palmaire l’espace dorsal peau-plâtre doit êtremodifié par l’espace palmaire peau plâtre.- Canterbury index 12 : Cast index + padding index. La valeur moyennenormale est de 1,1.- Gap index 13 : [(espace peau-plâtre radial + espace peau-plâtre ulnaire) /diamètre intérieur du plâtre sur les clichés de face] + [(espace peau-plâtredorsal + espace peau-plâtre palmaire) / diamètre intérieur du plâtre sur lesclichés de profil]. La valeur moyenne normale de cet index est de 0,15.12

- Three point index (Figure 5) 4 : [(espace peau-plâtre à la partie distal duradius (a) + espace peau-plâtre ulnaire en regard de la fracture (b)+ espacepeau plâtre à la partie proximal du radius (c)) / espace de contact entre lesfragments osseux radiaux sur les clichés de face(x)] + [(espace peau-plâtreà la partie distal et dorsal du radius (d) + espace peau-plâtre à la partieantérieure de la fracture (e) + espace peau-plâtre à la partie proximal etdorsal du radius (f)) / espace de contact entre les fragments osseux radiauxsur les clichés de profil (y)]. La valeur moyenne normale de cet index estde 0,8.Figure 5 :Selon Alemdaroglu, l’index des trois points est le meilleur index pour juger de laqualité de l’immobilisation réalisé. En effet, cet auteur a comparé le risque de déplacementsecondaire du foyer de fracture en fonction de la valeur des différents index ci –dessus.L’index des trois points permet d’obtenir une sensibilité de 94.7% et une spécificité de 95.2%.Ces valeurs sont bien supérieures que celle des autres index (schéma 1).13

Schéma 1 :Sensibilité (%) Spécificité (%)Cast index 63.2 52.4Padding index 15.8 82.5Canterbury index 21.1 87.3Gap index 63.2 76.2Three point index 94.7 95.214

MATÉRIEL ETMÉTHODE15

Il s’agit d’une étude rétrospective, monencentrique, visant à répertorier lesfacteurs de risque de déplacement secondaire des fractures du ¼ inférieur du radius del’enfant.Cette étude a été menée au sein du service de chirurgie pédiatrique de l’hôpitalmère-enfant du CHU de Limoges entre janvier 2007 et janvier 2009.Critères d’inclusion :- enfants de moins de 16 ans.- fracture du ¼ distal du radius (moins de 4 cm de la physe) à bascule postérieurede plus de 20°, ou bien avec une perte de contact des fragments osseux- fracture de l’ulna associé- traitement orthopédique initial uniquement- fracture fermé uniquementCritères de non inclusion :- enfant de plus de 16 ans- fracture à bascule antérieure- fracture ouverte- fracture décollement épiphysaire- fracture nécessitant une ostéosynthèse d’emblée- enfant polyfracturéLe recrutement des patients de cette étude s’est fait par l’intermédiaire duservice des urgences pédiatriques du CHRU de Limoges.MODALITE DE SUIVILes consultations de contrôle postopératoires ont été réalisées Dans le service dechirurgie pédiatrique par trois seniors différents: Bernard Longis, Philippe Peyrou etPierre-Sylvain Marcheix.Chaque enfant était revu à 8 jours, 15 jours, 6 semaines, 3 mois et 6 mois postopératoire.Les dossiers, quand à eux, ont été revus par un chirurgien sénior unique : Pierre-Sylvain Marcheix.16

RECUEIL DES DONNÉESLes données suivantes ont été recueillies pour chaque patient :- Nom et prénom de l’enfant- Sexe- Âge- Date du traumatisme- Côté atteint et côté dominant- Type de fracture (complète ou non, angulation de la fracture en cas de fracturenon complète, distance de la fracture par rapport à la physe, fracture de l’ulna associée)- Qualité de la réduction : Anatomique, bonne si l’angulation post réductionnelleétait inférieure à 10° et la translation résiduelle inférieure ou égal à 2mm, mauvaise sil’angulation post réductionnelle était supérieure à 10° et la translation résiduellesupérieure à 2mm 4 .- Qualité du plâtre (index des trois points) et angulation du plâtre au poignet- La date de l’intervention, le type d’anesthésie- Les suites postopératoires à la recherche d’un déplacement secondaire et d’unereprise chirurgicale éventuelle. Les critères de reprise étaient un déplacement secondaireen angulation dorsal ou palmaire de plus de dix degrés et/ ou une translation de plus de3mm 4 .Á chaque consultation un examen clinique et radiologique était réalisé.L’examen radiologique était réalisé pour tous les patients dans les mêmesconditions : un cliché de profil strict, un cliché de face strict en prono-supination neutre.DONNEES EPIDEMIOLOGIQUESUn total de 60 enfants victimes d’une fracture déplacée du ¼ distal du radius ontrépondus au critère d’inclusion de notre étude. Il y a avait 14 filles (23.3%) pour 46garçons (76.7%), l’âge moyen au moment de l’accident été de 9.8 ans (5-15). 37fractures ont touchées le côté gauche (61.7%), contre 23 fractures du poignet droit(38.3%). L’ulna distal était fracturé dans 43 cas (71.7%). Tous les enfants ont été traitéspar un chirurgien sénior. Toutes les réductions ont été réalisées sous anesthésiegénérale.17

En préopératiore, nous retrouvions 32 fractures incomplètes (53.3%) et 28fractures complètes (46.7%). En cas de persistance d’un contact entre les fragmentsosseux, l’angulation dorsal préopératoire était en moyenne de 32° (σ : 7.9).La réduction initiale était anatomique dans 33 cas (55%), bonne dans 22 cas(36.7%) et mauvaise dans 5 cas (8.3%). Tous les enfants ont immobilisés dans un plâtrebrachio-antébrachio-palmaire en position de stabilité du foyer de fracture. La distancemoyenne de la fracture par rapport à la physe était de 1.7 mm (σ : 0.9). L’angulation dupoignet dans la plâtre était en moyenne de 55.5° (σ : 14.7).Nous avons observé 22 déplacements secondaires dans cette étude soit 36.7%.Ces déplacements secondaires se sont produits chez 17 garçons (77.3%) contre 5 filles(22.7%). 5 déplacements secondaires ont nécessités une reprise chirurgicale soit parreréduction soit par embrochage.Le suivi postopératoire était pour tous ces enfants de 6 mois. Avec, à l’issu decette période, une consolidation osseuse obtenue de façon systématique, et unedisparition totale des troubles de réduction par remodelage d’un foyer de fracture.CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPALLe critère de jugement principal reposait sur l’étude du déplacement secondaireen fonction de la qualité de l’immobilisation postopératoire.Par l’intermédiaire de l’étude des radiographies postopératoire, nousrecherchions à mettre en relation le risque de déplacement secondaire avec la qualité del’immobilisation par l’index des trois points.CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRELes critères de jugement secondaire recherchaient à mettre en relation lesdéplacements secondaires avec les critères d’instabilités pré et postopératoires.Critères préopératoires :- Fractures complètes- Angulation préopératoire de la fracture- Fracture de l’ulna associée18

- Fracture à distance de la physe- Mauvaise réduction postopératoire- Angulation du plâtre au poignet- Age, sexe et côté de la fracture.METHODES STATISTIQUELes données de cette étude ont été analysées à l’aide d’un test de Chi2 de Pearsnpour l’analyse univariée. Le degré de significativité retenu pour le risque global depremière espèce α a été fixé à 5% en situation bilatérale.Nous avons également réalisé une étude multivariée. Pour déterminer lesfacteurs associés avec un déplacement secondaire, les variables explicatives présentantun degré de significativité inférieur à 20 % à l’issue des analyses univariées ont étéinclues dans le modèle logistique initial. Le modèle a été alors simplifié selon laméthode pas à pas descendante, le degré de significativité d’entrée de la variable dans lemodèle étant de 20% et de 5% pour qu’elle reste.Le logiciel utilisé pour cette analyse statistique a été le logiciel SAS, version9.1.3, délivré par SAS Institute, Cary, Etats-Unis.19

RÉSULTATS20

Les tableaux 1et 2 rapportent le nombre de déplacements secondaires enfonction des facteurs de risque de déplacement secondaire d’une fracture du ¼ inférieurdu radius de l’enfant.Tableau 1 :Déplacementsecondaire :OUIDéplacementsecondaire :NONpREDUCTIONAnatomique 9 (40.9%) 24 (63.2%)Bonne 10 (45.5%) 12 (31.6%)Mauvaise 3 (13.6%) 2 (5.3%)p :0.199FRACTURERADIUSComplète 13 (59.1%) 15 (39.5%)Noncomplète9 (40.9%) 23 (60.5%)p : 0.142FRACTURENON 6 (27.3%) 11 (28.9%)ULNA OUI 16 (72.7%) 27 (71.1%)p : 0.88921

Tableau 2 :Moyenne(écart-type)ANGULATIONFRACTUREDU RADIUSDISTANCEFRACTURE-PHYSEANGULATIONPLATREINDEX DESTROISPOINTSDéplacementsecondaire :OUIDéplacementsecondaire :NONP-35° (σ : 9.4) -30.7° (σ : 7.1) p : 0.2961.8 cm (σ : 1.1) 1.6 cm (σ : 0.6) p : 0.90850.8° (σ : 17.5) 58.2° (σ : 12.3) p : 0.0571.8 (σ : 0.3) 0.8 (σ : 0.2) p < 0.0001L’analyse statistique a permis de mettre en évidence des fractures du ¼ distal du radiusplus fréquente chez les garçons que chez les filles avec 46 fractures survenues chez lesgarçons (76.7%) contre 14 fractures chez les filles (23.3%). Le côté gauche est plussouvent atteint avec 37 fractures du côté gauche soit 61.7% contre 23 fractures du côtédroit soit 38.3%).Il n’existe pas, dans notre étude, de différence statistiquement significative en cequi concerne le risque de déplacement de ces fractures en fonction du sexe de l’enfant,du côté fracturé et de l’âge de l’enfant (p < 0.5) (schéma 3).22

Tableau 3 :Déplacementsecondaire :OUIDéplacementsecondaire :NONpAGE 10.4 (σ : 3) 9.5 (σ : 3.3) p : 0.28SEXEF 5 (22.7) 9 (23.7)M 17 (77.3) 29 (76.3%)p : 0.932COTED 8 (36.4%) 15 (39.5%)G 14 (63.6%) 23 (60.5%)p : 0.811L’angulation de la fracture, la distance de la fracture par rapport à la physe ,ainsi que l’association de la fracture du radius à une fracture de l’ulna distal ne sont pas,dans notre étude, des facteurs de risque de déplacement secondaire du foyer de fracture.La perte de contact des fragments osseux, la qualité de la réduction etl’angulation du plâtre en postopératoire sont des facteurs à prendre en compte dans lesrisques de déplacement secondaire du foyer de fracture. Le degré de significativité n’estcependant pas atteint (0.05 < p < 0.2).Il existe un risque important de déplacement secondaire du foyer de fracturelorsque l’index des trois points est élevé (p

DISCUSSION24

Note étude rapporte 22 déplacements secondaires sur 60 fractures du ¼ distal duradius chez l’enfant soit 36.7%. Sur ces 22 déplacements secondaires, seulement 5 ontnécessité une reprise chirurgicale soit 8.3%. La littérature, quant à elle, rapporte un tauxde déplacement secondaire moyen de 29% (21% pour McLauchlan jusqu’à 39% pourMiller) 2,5,6,9,13 . La littérature, comme notre étude, rapporte un taux de reprisechirurgicale ou orthopédique moyen de 9% (4% pour Bohn jusqu’à 25% pourMalviya) 2,5,9,13-15 .Nous avons démontré que le facteur de risque principal dedéplacement secondaire de ces fractures est la qualité de l’immobilisation postopératoirereprésentée, dans notre étude, par l’index des trois points. Ainsi un index élevé est enfaveur d’une chambre entre la peau et le plâtre importante et d’un contact entre lesfragments osseux faible. Un index des trois points faible est la preuve d’uneimmobilisation bien réalisée avec une réduction satisfaisante facteur de stabilisation dufoyer de fracture 4 . Ainsi, afin de réaliser une immobilisation la plus adapté possible,nous préférons l’utilisation de trois jersey de protection plutôt que de la mousse,l’utilisation de résine, par son incapacité à donner un « bon moulage du bras », étantproscrite après réduction d’une fracture du ¼ distal du radius (cf : cas clinique 1).L’importance de l’angulation du poignet dans le plâtre semble, dans notre étude,être également un facteur de stabilisation du foyer de fracture en postopératoire. Plus lepoignet est fléchi dans le plâtre, moins le risque de déplacement secondaire estimportant. Ainsi la mise en flexion du poignet sur des fractures en extension provoquela mise en tension du périoste postérieur évitant tout déplacement de foyer de fractureen avant et évitant le risque de déplacement secondaire du foyer de fracture. Cependant,en cas de fractures complètes, le risque de déchirure du périoste est à craindre, la miseen tension de ce dernier est, par conséquence, impossible, la fracture est alorsparticulièrement instable. Pour Zamzam ce critère est le plus important 3 . Cet auteurexplique les déplacements secondaires des fractures complètes par un défaut de stabilitépost réductionnel de ces fractures. En effet l’importance du traumatisme et dudéplacement de la fracture provoque des lésions des tissus mous et notamment depérioste qui n’assure plus la stabilisation du foyer de fracture 3 . Devant ce risqueimportant de déplacement secondaire des fractures complètes lié aux lésions du périoste,un certain nombre d’auteurs préconisent la réalisation d’un embrochage des fractures à25

déplacement important. Cependant ces auteurs rapportent un taux de complications plusou moins réversibles allant de 5 à 38% des cas 1,5,6 : infections des broches, migration debroches, irritation voir rupture de tendon et irritation de la branche sensitive du nerfradial.La qualité de la réduction obtenue en préopératoire semble également être dansnotre étude un critère prédictif de déplacement secondaire du foyer de fracture. Ainsi60% des déplacements secondaires se produisent en cas de réduction considérée commenon anatomique. Pour Haddad et Williams, la réduction anatomique du foyer de fractureest le critère pronostique de stabilité le plus important pour les fractures déplacées du ¼distal du radius chez l’enfant 3 .Pour éviter le risque de déplacement secondaire de ces fractures, il est nécessairede réaliser un plâtre de bonne qualité avec une réduction la plus anatomique. Ces deuxobjectifs essentiels seront plus facilement atteints par un chirurgien expérimenté. PourHaddad et Williams, le manque d’expérience du chirurgien peut être considérer commeun facteur de risque de déplacement secondaire du foyer de fracture 10 .Notre étude ne nous permet pas de rapporter plus de déplacements du foyer defracture en cas de fracture de l’ulna distal associée. Pour McLauchlan et al, l’associationd’une fracture de l’ulna distal à une fracture du radius distal n’est pas un facteurprédictif de déplacement secondaire du foyer de fracture 5 . Pour Gibbons et al unefracture isolée du radius distal et une fracture hautement instable devant êtreembrochée 16 . Zamzam, quand à lui, retrouve dans son étude plus de déplacementssecondaires en cas de fracture des deux os de l’avant bras 3 . Ainsi pour cet auteur, laprésence d’une fracture des deux os de l’avant bras est souvent le signe d’untraumatisme important avec un déplacement initial important provoquant des lésionsdes tissus mous adjacents et notamment du périoste.Une facture éloignée de la physe n’est pour nous pas un facteur de risque dedéplacement secondaire. En effet la réalisation d’une immobilisation selon la règle destrois appuis est plus aisément réalisée en cas de fracture haute, la stabilisation étant alorsde meilleure qualité.Finalement notre étude ne met pas en évidence de relation entre le risque dedéplacement secondaire et l’importance de l’angulation du foyer de fracture enpréopératoire. Quelque soit l’angulation de foyer de fracture le périoste ne peut être lésé26

par le traumatisme initiale, il garde ainsi, après réduction, sa qualité de haubanstabilisateur du foyer de fracture.Pour Bohm et Webb il n’existe pas de déplacement secondaire plus important encas d’immobilisation des fractures du ¼ distal du radius par une manchette plâtréecomparé à l’utilisation d’un plâtre type brachio-antébrachio-palamire 9,17 . PourAlemdaroglu, la réalisation d’une manchette plâtrée facilite le moulage del’immobilisation 4 . En ce qui nous concerne, nous continuons à obéir à la règle del’immobilisation de l’articulation sus et sous-jacente. Nous commençons par réaliserune manchette plâtré afin d’obtenir un index des trois points le plus faible possible, puisnous finalisons l’immobilisation en plâtre brachio-antébrachio-palmaire. En effet laréalisation de ce genre d’immobilisation permet d éviter la mobilisation du plâtre autourde l’avant-bras lors de la fonte de l’hématome fracturaire.Cette étude peut subir plusieurs critiques. Il s’agit d’une étude rétrospectivedevant ouvrir sur la réalisation d’une étude prospective. Nos critères de déplacementssecondaires ont été appliqués quelque soit l’âge de l’enfant, or la capacité deremodelage osseux est variable en fonction de l’âge de l’enfant. Le seul facteur derisque de déplacement secondaire pouvant être affirmé avec certitude dans cette étudecorrespond à la qualité de l’immobilisation post-opératoire. Il paraît fondamentale deréalisé une étude avec un nombre de patients plus importants afin d’apporter desconclusions certaines en ce qui concerne les autres facteurs.27

CAS CLINIQUES28

Cas clinique 1 :Louis, 13 ans, chute au ski, fracture ¼ distal du radius gauche, bascule dorsal30°, fracture de la styloïde ulnaire associée :Réduction sous anesthésie locorégionale, réduction anatomique :29

Contrôle à 3 semaines dans notre service, déplacement secondaire, avec basculedorsale estimée à 25°:- Défaut d’ hyperflexion du poignet dans la résine (25°)- Index des trois points élevé (a+b+c)/x=0.43(d+e+f)/y=0.8Soit un index à 1.23L’index est alors supérieur à sa valeur moyenne de 0.8. Le risque dedéplacement secondaire est alors très imortant.30

xbc31

y32

CONCLUSION33

La prise en charge des fractures du ¼ distal des deux os de l’avant-braschez l’enfant reste avant tout orthopédique : réduction sous anesthésie générale puisplâtre. Cependant la décision définitive d’un traitement orthopédique se fait au blocopératoire devant l’obtention d’une fracture stable en flexion maximale du poignet pourune fracture à déplacement dorsal. Tout signe peropératoire, en faveur d’une fractureinstable par la perte du hauban périosté, doit amener le chirurgien à embrocher le foyerde fracture. Cependant une fois le traitement orthopédique décidé, l’enfant devra êtrerevu régulièrement afin de rechercher un déplacement secondaire : deux consultationssont nécessaires pendant les quinze premiers jours. Ce suivi est d’autant plus importantchez l’adolescent pour qui la capacité de remodelage est faible.34

BIBLIOGRAPHIE35

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