angle ponto-cerebelleux

TUBERCULOMES D’ASPECT DET DELOCALISATION RARES :ANGLE PONTO-CEREBELLEUXM Benrami, I Nassar, , S Bouklata,L Hammani, , F ImaniService de Radiologie centrale,CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc

INTRODUCTIONLes tuberculomes cérébraux traduisent l’atteintetuberculeuse au niveau du système nerveux central.Leur symptomatologie clinique est peu spécifique.Le siège au niveau de la fosse cérébrale postérieureest rare.Nous rapportons une observation de tuberculomesd’aspect et de localisation inhabituelle au voisinagede l’angle ponto-cerebelleux pour illustrer l’apportde l’imagerie dans leur diagnostic et leur suivi postthérapeutique.

OBSERVATION11 ansDepuis 3 mois: céphalées occipitales, sueurs nocturnes,amaigrissement et fièvre.Depuis 20 jours: baisse brutale de l’acuité visuelle.Fond d’œil: œdème papillaire bilatéral. TDM (fig.1) Deux volumineuses masses tissulaires isodenses, siégeantau niveau de l’hémisphère cérébelleux gauche : une auniveau de l’angle pontocerebelleux, occupe la région dusinus latéral gauche, mesure 3,5 cm de diamètre. L’autreplus médiane, mesure 4 cm de diamètre.

L’ensemble est entouré d’un œdèmeperilésionnel. Effet de masse sur le V4 laminé, sur lessillons cérébelleux effacés, sur la régionvermienne et la ligne médiane déviées àgauche (fig.2). Importante hydrocéphalie triventriculaired’amont avec signes de résorption transépendymaire.

(a)(b)Fig.2 : coupes axiales avant (a) et après contraste (b) :effet de masse sur V4 avec hydrocéphalie active etrehaussement méningé

Radiographie du poumonObjective une opacité apicale gauche ( ) avecémoussement du cul de sac pleural homolatéral.

Le diagnostic de tuberculomes cérébraux fut évoquédevant la multiplicité des lésions et les images sur laradiographie pulmonaire.L’enfant fut pris en charge en urgence avecréalisation d’un drainage ventriculaire externe etabord direct de l’angle ponto-cérébelleux gauche oùune biopsie a été réalisée vu la difficulté d’exérèsechirurgicale.L’histologie a confirmé le diagnostic de tuberculomesnon abcédés.

Un contrôle TDM après 3 semaines de traitementantituberculeux (fig.3) révèle la régression de la prisede contraste perilésionnelle et méningée ainsi qu’unerégression de l’hydrocéphalie et des effets de massede voisinage.Fig.3 : TDM coupe axiales c+ aprèstrois semaines de traitement

DISCUSSIONLes tuberculomes constituent à côté de la méningiteles principales manifestations de la tuberculose duSystème nerveux central.Représentent 1 à 4 % des processus intracrâniensdans les pays développés, et 25 % dans les pays envoie de développement.Affection de l’adulte jeune qui peut siéger enn’importe quel point du cerveau.La localisation au niveau de la fosse cérébralepostérieure est rare, et dans l’angle ponto-cérébelleuxest exceptionnelle.

CLINIQUESignes neurologiques focalisées.HTIC.Crises épileptiques.IMAGERIEPoser le diagnostic.Réaliser un bilan lésionnel précis.Meilleur suivi post-thérapeutique.

TDM Masses bien limitées, isodenses ou légèrement hyperdenses,parfois calcifiées, arrondies ou polycycliques, avec prise decontraste en anneau. L’aspect tissulaire non abcédé ainsi que le volume importantdes tuberculomes observé chez notre patient est exceptionnel. Certains tuberculomes ont un contenu kystique, d’autres sontentourés d’un œdème perilésionnel assez importantresponsable d’un effet de masse sur les structures voisines. La lésion peut être unique ou multiple. Rarement,évolution vers abcès tuberculeux.

IRMLésions isointenses T1, discrètement hyperintensesT2 avec rehaussement annulaire après injection deGadolinium.Meilleure délimitation de l’œdème périphérique. La biopsie neurochirurgicale avec étudehistologique reste l’élément clé pour confirmer lediagnostic.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Abcès à pyogène banal. Toxoplasmose. Lymphome cérébral. Gliome malin. TRAITEMENT Médical. chirurgie en cas d’échec.

EVOLUTION Spontanément vers l’apparition de calcificationsen motte qui permettent de faire la différence avecl’abcès à pyogène banal. Sous traitement antituberculeux, l’évolution estfavorable dans plus de 85 % des cas, avecrégression nette et progressive du volume destuberculomes jusqu’à disparition complète.

CONCLUSIONLes tuberculomes cérébraux représentent ladeuxième localisation de la tuberculose après lepoumon.Leur diagnostic doit être fait précocement afind’instaurer rapidement le traitement médical,avant le stade de complications qui peuvent mettreen jeu le pronostic vital.L’imagerie à travers la TDM et l’IRM joue unrôle primordial dans le diagnostic et dans le suiviPost-thérapeutique.

REFERENCES1- Emerson LG, Priscilla T, Arnolfo de Carvalho N. Disseminated tuberculosisin a pregnant women presenting with numerous brain tuberculomas : casereport. Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.61 no.3B S Paulo Sept. 2003.2 - Noriega L, Villarreal F. Multiple cerebral tuberculomas.Rev Neurol. 2003Sep 16-30;37(6):531-5.3 - Fredj M, Mrabet H, Gouider R, Mrabet A. Cerebral tuberculomas.RevNeurol (Paris). 2003 Sep; 159(8-9):795-8.4 - Gotoh k, Nishiura I, Nagata N, Yamamoto A, Kawanichi M, Handa H.Multiple cerebral tuberculomas presenting with paradoxical expansion: a casereport.No Shinkei Geka. 2001 Nov;29(11):1075-9.5 - Sakao S, Sazaki Y, Yamagishi F, Yagi T, Mizutani F, Tada Y. A case ofmiliary tuberculosis with multiple cerebral tuberculoma and spinaltuberculosis owing to total delay.Kekkaku. 1998 Aug;73(8):519-23.6 - Bonacina R, Vercesi A, Caania G, Privitera O. A rare case of cerebraltuberculomas associated with genitaltuberculosis.JUrol.1998.Apr;159(4):1304-5.

TUBERCULOMES D’ASPECT DETDE LOCALISATION RARES :ANGLE PONTO-CEREBELLEUXM Benrami, I Nassar, , S Bouklata,L Hammani, , F ImaniService de Radiologie centrale,CHU Ibn Sina, Rabat