Formulaire de remboursement relatif au Rappel ... - Mazda Canada

PLAN DE REMBOURSEMENTExigences relatives au remboursementSi vous répondez à tous les critères suivants, vous êtes admissibles à recevoir un remboursement en vertu de ce plan.1. Vous possédez ou avez possédé un véhicule Mazda3 ou Mazda5 2007-2009, fabriqué entre le 2 avril 2007 et le 30novembre 2008.2. Vous avez payé pour l’inspection, la réparation ou le remplacement du système de servo-direction suite à unedéfectuosité de ce dernier.3. Vous avez l’original ou une copie lisible du bon de réparation payé ou un reçu de facture indiquant :• La description du problème reporté• L’inspection, la réparation ou le remplacement du système de servo-direction• Le modèle et l’année du véhicule, ainsi que son numéro d’identification (NIV)• Votre nom et votre adresse au moment de la réparation4. Postez ce formulaire de demande de remboursement à :Mazda Canada Inc.Att. : Remboursement de rappel55 Vogell RoadRichmond Hill, OnL4B 3K5Procédure de demande de remboursementSi vous avez précédemment fait réparer votre système de servo-direction par un concessionnaire Mazda agréé suite àune défectuosité de ce même système, vous pouvez effectuer une demande de remboursement de la façon suivante:1. Remplissez le Formulaire de demande de remboursement au verso de cette page.2. Postez le Formulaire de demande de remboursement en même temps qu’une copie lisible du bon de réparationpayé et/ou de la facture à l’adresse donnée ci-dessus.3. Conservez des copies du bon de réparation payé ou de la facture ainsi que de ce Formulaire de demande pourvos dossiers.4. Vous serez remboursé du montant déboursé pour la réparation ou le remplacement du système de servo-directionsuite à une défectuosité de ce dernier.Si vous désirez correspondre avec Mazda au sujet de ce plan de remboursement, veuillez écrire à l’adresse ci-dessusen faisant référence au numéro d'identification de votre véhicule (NIV).Toute demande de remboursement qui sera reçue incomplète, illisible ou sans une copie lisible du bon de réparationpayé ou de la facture sera retourné pour être complété. Si Mazda a des questions concernant votre demande deremboursement, nous pourrions communiquer avec vous. Veuillez allouer de 6 à 8 semaines pour traitement.

FORMULAIRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENTRappel de sécurité volontaire de servo-direction Mazda3 et Mazda5 2007-2009 6010H(Lettres moulées ou dactylographiées)Nom :Prénom Second prénom Nom de familleAdresse :Numéro et rueVille Province Code postalN os de téléphone :Résidence :Travail :Numéro d’identification du véhicule (NV)(17 caractères)Montant total du remboursement demandé : .DollarsCentsINSTRUCTIONS RELATIVES À LA RENONCIATION GÉNÉRALE DÉCRITE CI-DESSOUS :• Veuillez lire attentivement• Indiquez le numéro d’identification du véhicule• Signez la renonciation générale (ci-dessous)Renonciation généraleJe transmets à Mazda Motor Corporation (« Mazda ») une demande de remboursement pour tous les remplacementsou réparations effectués au système de servo-direction jusqu'à maintenant, suite à une défectuosité de ce mêmesystème. Le numéro d’identification du véhicule (NIV) est :NIV :En retour du paiement de cette réclamation par Mazda, je libère Mazda, ses agents et entités reliées de toute réclamationconcernant les coûts de cette inspection/réclamation. Cette renonciation concerne Mazda et son agent agréé, Mazda CanadaInc., ses succursales et distributeurs (étrangers et domestiques), ses établissements concessionnaires agréés, leurs directeurs,officiers, employés, divisions, filiales et compagnies affiliés respectifs. Cette renonciation lie aussi mes héritiers, successeurs etayant droit.Date : Signature :